Стандарт лечения межпозвоночной грыжи

Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при поражении межпозвонкового диска и других отделов позвоночника с радикулопатией (консервативное лечение)

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446)

приказываю:

Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи при поражении межпозвонкового диска и других отделов позвоночника с радикулопатией (консервативное лечение) согласно приложению.

Министр
В.И.Скворцова

Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
1 апреля 2013 года,
регистрационный N 27948

Приложение. Стандарт специализированной медицинской помощи при поражениях межпозвонкового диска и других отделов позвоночника с радикулопатией (консервативное лечение)

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 24 декабря 2012 года N 1547н

Категория возрастная: взрослые

Пол: любой

Фаза: первое или повторное обращение за медицинской помощью

Стадия: обострение

Осложнения: без осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: экстренная

Средние сроки лечения (количество дней): 21

Код по МКБ X*

_______________
* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Нозологические единицы

М51.1	Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией
М47.2	Другие спондилезы с радикулопатией
М54.1	Радикулопатия

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
_______________ Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.
В01.001.001	Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога первичный	0,5	1
В01.020.001	Прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре	1	1
В01.022.001	Прием (осмотр, консультация) врача мануальной терапии первичный	0,6	1
В01.023.001	Прием (осмотр, консультация) врача- невролога первичный	1	1
В01.023.001	Прием (осмотр, консультация) врача- невролога первичный	1	1
В01.024.001	Прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга первичный	0,2	1
В01.024.001	Прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга первичный	0,6	1
В01.047.001	Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный	0,4	1
B01.о53.001	Прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный	0,1	1
В01.054.006	Прием (осмотр, консультация) врача-рефлексотерапевта первичный	0,7	1

Лабораторные методы исследования
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
А09.05.023	Исследование уровня глюкозы в крови	1	1
А12.06.011	Проведение реакции Вассермана (RW)	1	1
А26.06.036	Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAg Hepatitis В virus) в крови	1	1
А26.06.041	Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis С virus) в крови	1	1
А26.06.048	Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови	1	1
А26.06.049	Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови	1	1
В03.016.003	Общий (клинический) анализ крови развернутый	1	1
В03.016.004	Анализ крови биохимический общетерапевтический	1	1
В03.016.006	Анализ мочи общий	1	1

Инструментальные методы исследования
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
А05.02.001.001	Электромиография игольчатая	0,1	3
А05.02.001.003	Электронейромиография стимуляционная одного нерва	0,6	6
А05.03.002	Магнитно-резонансная томография позвоночника (один отдел)	0,7	1
А05.03.002.001	Магнитно-резонансная томография позвоночника с контрастированием (один отдел)	0,05	1
А05.10.004	Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных	0,8	1
А05.10.006	Регистрация электрокардиограммы	0,8	1
А06.03.010	Рентгенография шейного отдела позвоночника	0,5	1
А06.03.016	Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника	0,5	1
А06.03.018	Рентгенография позвоночника, специальные исследования и проекции	0,2	1
A06.03.041	Рентгенография всего таза	0,05	1
А06.03.058	Компьютерная томография позвоночника (один отдел)	0,2	1
A06.03.058.002	Компьютерная томография позвоночника спиральная	0,1	1
А06.30.002	Описание и интерпретация рентгенографических изображений	1	1
А06.30.002.001	Описание и интерпретация компьютерных томограмм	0,3	1
A06.30.002.602	Описание и интерпретация магнитно-резонансных томограмм	0,75	1

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
А13.30.001	Обучение самоуходу	0,1	4
В01.020.005	Прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре повторный	0,5	1
B01.022.002	Прием (осмотр, консультация) врача мануальной терапии повторный	0,5	1
В01.023.003	Ежедневный осмотр врачом-неврологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара	1	20
В01.024.002	Прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга повторный	0,1	1
В01.034.002	Прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта повторный	0,3	9
В01.047.002	Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта повторный	0,1	1
В01.053.002	Прием (осмотр, консультация) врача-уролога повторный	0,005	1
В01.054.001	Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта	0,9	1
В01.054.007	Прием (осмотр, консультация) врача-рефлексотерапевта повторный	0,7	1

Лабораторные методы исследования
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
А09.05.023	Исследование уровня глюкозы в крови	1	2
В03.016.006	Анализ мочи общий	1	2

Инструментальные методы исследования
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
А05.02.001.001	Электромиография игольчатая	0,05	3
А05.02.001.003	Электронейромиография стимуляционная одного нерва	0,05	4
А05.10.004	Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных	0,8	1
А05.10.006	Регистрация электрокардиограммы	0,8	1
А05.23.005	Регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов коры головного мозга	0,05	2
А05.23.006	Чрезкожная магнитная стимуляция головного и спинного мозга	0,05	2
А06.23.009	Миелография	0,01	1
А07.03.001	Сцинтиграфия костей	0,05	1

Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
A13.29.008	Психотерапия	0,3	10
А17.24.001	Чрескожная электронейростимуляция при заболеваниях периферической нервной системы	0,2	10
А17.24.009	Воздействие магнитными полями при заболеваниях периферической нервной системы	0,3	10
А17.30.004	Воздействие синусоидальными модулированными токами (СМТ)	0,6	10
А17.30.005	Воздействие интерференционными токами	0,1	10
A17.30.006	Чрезкожная короткоимпульсная электростимуляция (ЧЭНС)	0,1	10
A17.30.007	Воздействие электромагнитным излучением сантиметрового диапазона (СМВ-терапия)	0,1	10
A17.30.016	Воздействие высокочастотными электромагнитными полями (индуктотермия)	0,1	10
A17.30.018	Воздействие электромагнитным излучением дециметрового диапазона (ДМВ)	0,3	10
A19.24.001	Лечебная физкультура при заболеваниях периферической нервной системы	0,5	10
A19.24.001.001	Индивидуальное занятие при заболеваниях периферической нервной системы	0,5	10
A19.24.001.027	Гидрокинезотерапия при заболеваниях периферической нервной системы	0,3	10
A20.24.001	Грязелечение заболеваний периферической нервной системы	0,1	10
A20.30.003	Ванны радоновые	0,1	10
A21.24.002	Рефлексотерапия при заболеваниях периферической нервной системы	0,1	10
A21.24.004	Массаж при заболеваниях периферической нервной системы	0,6	10
A22.24.001	Воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением при заболеваниях периферической нервной системы	0,6	10
A22.24.002	Воздействие ультразвуковое при заболеваниях периферической нервной системы	0,3	10
A23.30.006	Определение двигательного режима	1	1
A23.30.009	Составление плана проведения курса лечебной физкультуры	0,5	1
A23.30.011	Определение реабилитационного прогноза	1	1
A23.30.012	Проведение контроля эффективности проведения занятий лечебной физкультурой	0,5	2
A23.30.026	Составление медицинского заключения о допуске к занятиям физической культурой	0,5	1

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Код	Анатомо- терапевтическо- химическая классификация	Наименование лекарственного препарата**	Усред- ненный показа- тель частоты предо- ставления	Единицы изме- рения	ССД***	СКД****
_______________ Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата. * Средняя суточная доза. **** Средняя курсовая доза.
А02ВС	Ингибиторы протонового насоса	0,5
Омепразол	мг	40	400
A11DA	Витамин В1	0,2
Тиамин	мг	50	500
Бенфотиамин	мг	200	4200
A11DB	Витамин В1 в комбинации с витаминами В6 и/или В12	0,1
Бенфотиамин+ Пиридоксин	мг	600	12600
А11НА	Другие витаминные препараты	0,2
Пиридоксаль фосфат	мг	10	100
Пиридоксин	мг	50	500
A16AX	Прочие препараты для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта и нарушений обмена веществ	0,4
Тиоктовая кислота	мг	600	8400
B03BA	Витамин В12 (цианокобаламин и его аналоги)	0,2
Цианокобаламин	мг	500	5000
С03СА	Сульфонамиды	0,3
Фуросемид	мг	40	120
C03DA	Антагонисты альдостерона	0,2
Спиронолактон	мг	75	1500
C04AD	Производные пурина	0,1
Пентоксифиллин	мг	400	8000
Н02АВ	Глюкокортикоиды	1
Преднизолон	мг	60	1200
Бетаметазон	мг	7	21
Дексаметазон	мг	8	40
Метилпреднизолон	мг	64	1280
Гидрокортизон	мг	30	150
Триамцинолон	мг	40	80
M01AB	Производные уксусной кислоты и родственные соединения	0,45
Кеторолак	мг	60	300
Диклофенак	мг	150	1500
Индометацин	мг	75	750
Ацеклофенак	мг	100	2100
M01AC	Оксикамы	0,25
Лорноксикам	мг	16	224
Мелоксикам	мг	10	100
Пироксикам	мг	20	200
М01АЕ	Производные пропионовой кислоты	0,3
Ибупрофен	мг	600	6000
Кетопрофен	мг	200	2000
M01AH	Коксибы	0,1
Эторикоксиб	мг	60	600
Целекоксиб	мг	200	2000
M01AX	Другие нестероидные противовоспали- тельные и противоревмати- ческие препараты	0,15
Нимесулид	мг	100	1000
М03ВХ	Другие миорелаксанты центрального действия	0,9
Тизанидин	мг	12	120
Толперизон	мг	150	3150
Лидокаин+Толперизон	мг	150	3000
N01BA	Эфиры аминобензойной кислоты	0,6
Прокаин	мг	50	500
N01BB	Амиды	0,7
Лидокаин	мг	40	200
Тримекаин	мг	20	100
N02AX	Анальгетики со смешанным механизмом действия	0,2
Трамадол	мг	100	1000
N03AF	Производные карбоксамида	0,2
Карбамазепин	мг	600	12000
N03AX	Другие противоэпилепти- ческие препараты	0,5
Топирамат	мг	100	2000
Габапентин	мг	900	18000
Прегабалин	мг	600	12000
N05BA	Производные бензодиазепина	0,2
Диазепам	мг	5	25
N05CF	Бензодиазепино- подобные средства	0,05
Зопиклон	мг	7,5	75
N06AA	Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов	0,2
Амитриптилин	мг	150	3000
Имипрамин	мг	150	3000
Кломипрамин	мг	150	3000
N06AB	Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина	0,17
Флуоксетин	мг	20	400
Циталопрам	мг	40	800
Флувоксамин	мг	100	2100
Пароксетин	мг	20	280
N06AX	Другие антидепрессанты	0,25
Венлафаксин	мг	75	1575
Агомелатин	мг	25	525
Тразодон	мг	100	2100
Дулоксетин	мг	60	1200
N06DA	Антихолинэсте- разные средства	0,3
Галантамин	мг	15	300
N07AA	Антихолинэсте- разные средства	0,5
Ипидакрин	мг	80	1600
Неостигмина метилсульфат	мг	1	10
N07XX	Прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы	0,9
Пиридоксин+ Тиамин+ Цианокобаламин+ [Лидокаин]	мл	2	40
Инозин+ Никотинамид+ Рибофлавин+ Янтарная кислота	мл	10	100
Этилметилгидро- ксипиридина сукцинат	мг	200	2000

4. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Наименование вида лечебного питания	Усредненный показатель частоты предоставления	Количество
Основной вариант стандартной диеты	0,7	20
Вариант диеты с механическим и химическим щажением	0,3	20

Примечания:

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, N 48, ст.6724; 25.06.2012, N 26, ст.3442)).

Электронный текст документа
подготовлен ЗАО «Кодекс» и сверен по:
официальный сайт Минюста России
www.minjust.ru (сканер-копия)
по состоянию на 04.04.2013

Источник

Нивеличук Тарас

Автор статьи: Нивеличук Тарас, заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, стаж работы 8 лет. Высшее образование по специальности «Лечебное дело».

Дата публикации статьи: 19.05.2015

Дата обновления статьи: 01.02.2020

Содержание статьи:

Медикаментозная терапия
НПВС и обезболивающие – золотой стандарт
Миорелаксанты
Средства, улучшающие микроциркуляцию крови и лимфы
Местные средства: мази, гели, компрессы
Мануальная терапия
ЛФК
Иглоукалывание
Массаж
Инновационные методы
Стимуляция спинного мозга (SCS)
Чрескожная лазерная декомпрессия
Хемонуклиолиз
Лечение в домашних условиях
Заключение

Грыжа межпозвоночного диска – это патологическое выпячивание пульпозного ядра (желеобразной центральной части межпозвонкового диска), возникающее вследствие разрыва окружающего его фиброзного кольца.

грыжа поясничного отдела позвоночника

Алгоритм лечения межпозвонковой грыжи поясничного отдела позвоночника:

устранение болевого синдрома,
нормализация двигательной активности,
предотвращение дальнейшего развития заболевания.

Для достижения данных целей применяют традиционные консервативные методы и инновационные безоперационные способы лечения.

Консервативные методы – это:

медикаменты,
мануальная терапия
физиотерапия,
лечебная физкультура,
иглоукалывание,
массаж,
ношение мягкого корсета.

Подробнее о способах терапии и их применении – далее в статье.

Эффективность лечения поясничной грыжи в домашних условиях не доказана, однако некоторые процедуры могут облегчить состояние пациента.

Если консервативная терапия не приносит желаемых результатов, врач (вертебролог или невролог) может предложить пациенту современное малоинвазивное или радикальное хирургическое вмешательство. По мировой статистике, таких случаев не более 10%: в остальных 90% случаев позвоночную грыжу удается вылечить без операции.

целебная хвоя и масла

Грыжу позвоночника можно вылечить без операции

Медикаментозная терапия

НПВС и обезболивающие – золотой стандарт

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и обезболивающие – золотой стандарт в медикаментозном лечении межпозвонковых грыж. Они подавляют действия фермента, которые образуется в очаге воспаления и отвечает за формирование болевого импульса.

Классические (неселективные) НПВС снижают чувствительность нервных окончаний и интенсивность воспалительного процесса, улучшают текучесть крови. Для быстрого купирования болевого синдрома пациентам с грыжей поясничного отдела позвоночника назначают ибупрофен, диклофенак, лорноксикам, индометацин и др.

Также врачи широко применяют селективный НПВС мелоксикам (мовалис), который пациенты переносят лучше других.

Селективные НПВС действуют только в месте воспаления и практически не влияют и не оказывают побочных эффектов на другие органы. Неселективные средства лишены этих преимуществ.

При выборе медикаментозного средства доктор учитывает возраст больного, наличие сопутствующих патологий, оценивает риск развития желудочно-кишечных осложнений. Величина разовой дозы и длительность приема зависит от интенсивности болевого синдрома.

Миорелаксанты

Миорелаксанты – группа лекарств, снижающих тонус зажатых спазмированных мышц. В комплексе с НПВС они оказывают неплохой терапевтический эффект.

Примеры препаратов данной группы: мидокалм, диазепам, сирдалуд, тизанидин, тетразепам.

действие миорелаксантов

Нажмите на фото для увеличения

Средства, улучшающие микроциркуляцию крови и лимфы

Средства, улучшающие микроциркуляцию, обязательны к применению у пациентов с грыжами поясничного отдела позвоночника. Они способствуют улучшению кровотока в зоне повреждения и снижают отек.

Хорошо себя зарекомендовали: пентоксифиллин, берлитион и актовегин.

Местные средства: мази, гели, компрессы

При сильных болях применяют обезболивающие мази, гели и компрессы с новокаином и димексидом.

Значительное облегчение при ущемлении сегмента позвоночника приносит новокаиновая блокада с добавлением кортикостероидов.

Мануальная терапия

Мануальная терапия – это специальная «лечебная система», основанная на ручной работе мануального терапевта. Специалист воздействует на пораженные участки тела, работает с мышечным тонусом в зоне поврежденного позвонка – и таким образом устраняет мышечный спазм и смещение позвонков.

Данную методику назначают, если грыжа поясничного отдела позвоночника сочетается с подвывихом позвонков.

Лечебная физкультура

Лечебную гимнастику назначают только после устранения симптомов сдавливания нерва и при отсутствии боли в пораженной ноге (при грыжах поясничного отдела боль обычно распространяется на ногу).

Для каждого больного инструктор ЛФК разрабатывает индивидуальный комплекс упражнений, включающий плавные повороты, наклоны и вращения туловища.

Иглоукалывание

Иглоукалывание – это дополнительный метод терапии, который в комплексе с другими методами лечения ускоряет процесс выздоровления.

При раздражении биологически активных точек устраняется спазм околопозвоночных мышц, возникший из-за изменения положения поврежденного диска, и восстанавливается местное кровообращение.

Лечебный массаж

Массаж стимулирует микроциркуляцию крови, лимфы, снятие мышечных спазмов.

Процедура включает четыре основные элемента: растирания, разминания, вибрации и поглаживания.

Сегодня особенно востребован периостальный глубокий массаж (или, по –другому, миофасциальная терапия). Это воздействие на измененные болезненные точки и зоны, которое приводит к раздражению высокочувствительных рецепторов надкостницы. При грыже поясничного отдела позвоночника массируют крестец, область лонного сочленения, седалищной и подвздошной кости.

При грыжах поясничного отдела позвоночника очень эффективен гидромассаж (воду подают струями высокого давления). Даная процедура:

стимулирует иммунитет,
снижает мышечный спазм,
устраняет застои крови в сосудах,
нормализует кровообращение.

При применении гидромассажа функции опорно-двигательного аппарата восстанавливаются гораздо быстрее и эффективнее.

Инновационные методы лечения межпозвоночных грыж

Стимуляция спинного мозга (SCS)

При данной методике используют нейростимулятор, который вырабатывает слабые электрические импульсы. Прибор передает импульсы непосредственно на нервные окончания спинного мозга по микроэлектродам, имплантированным в эпидуральное пространство.

Эпидуральное пространство находится между твердой мозговой оболочкой спинного мозга и надкостницей позвонков.

нейростимулятор позвоночника

Нейростимулятор и электроды, имплантированные в эпидуральное пространство для стимуляции позвоночника

Чрескожная лазерная декомпрессия

Это щадящий метод лечения, который позволяет при помощи микролазера добиться уменьшения межпозвонковой грыжи и снизить давление на окружающие ткани.

Параллельно лазер, которым воздействуют на позвоночный канал, восстанавливает коллагеновые волокна хрящевой ткани и затягивает небольшие трещинки на поверхности суставного хряща.

Хемонуклиолиз

Хемонуклиолиз – эффективный инновационный способ лечения грыж поясничного отдела позвоночника. В поврежденный межпозвоночны?