Странгуляционная непроходимость при ущемленной грыже

Грыжа — это выхождение внутреннего ор­гана или его части через анатомические дефекты и/ или атипичные каналы брюшной стенки.

В данную подрубрику включены бедренные грыжи (односторонние) без гангрены:

— вызывающие непроходимость;

— ущемленные;

— невправимые; 

— странгуляционные.

1. Еще не наступили омертвение ущемленных кишечных петель и тяжелые изменения в организме больного, вызванные кишечной непроходимостью. Об этом свидетельствуют небольшие сроки ущемления (1-2 часа) и отсутствие интоксикации.

2. Произошел

некроз

кишечных петель в грыжевом мешке или за его пределами (при ретроградном ущемлении), наблюдаются симптомы кишечной непроходимости, но

перитонит

и тяжелая интоксикация еще не выражены отчетливо. Как правило, этот период длится от 2 до 8 часов с момента ущемления. 

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Выделяют несколько видов ущемления грыжи:
— эластическое;
— каловое;
— пристеночное;
— ретроградное.

Эластичное (странгуляционное) ущемление грыжи возникает следующим образом: во время внезапного повышения внутрибрюшного давления (поднятие тяжести, акт дефекации, кашель, чиханье, затрудненное мочеиспускание) происходит перерастяжение грыжевых ворот; внутренности под большим давлением проникают в грыжевой мешок. Затем из-за эластичности тканей грыжевые ворота из состояния перерастяжения возвращаются в обычное состояние, суживаются, однако содержимое грыжевого мешка не успевает вернуться в свободную брюшную полость.  

При каловом ущемлении происходит переполнение кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке, твердыми/жидкими каловыми массами либо только газами. По причине этого петля кишки растягивается, перистальтика затрудняется, и не происходит эвакуации содержимого кишки из пределов грыжевого мешка.

Брыжейка

кишки, вследствие растяжения петли кишки, оказывается сдавленной между приводящим отрезком, и таким образом возникает ситуация, схожая с эластическим ущемлением.

Ретроградное ущемление характеризуется тем, что ущемлению подвергается не та часть кишечной петли, которая находится в грыжевом мешке, а та, что расположена в свободной брюшной полости. При этом расстройства кровообращения больше выражены в петле, расположенной в брюшной полости, и меньше — в петле, находящейся в самом грыжевом мешке. Вследствие этой особенности, клиническая картина ущемления обычно развивается бурно.

В процессе пристеночного ущемления в узкое ущемляющее кольцо проникает и сдавливается там не вся петля кишки, а только часть стенки, расположенной по свободному, противобрыжеечному краю.
 

Ущемленная бедренная грыжа диагностируется в 25% случаев всех ущемленных грыж. 

Особенностью бедренных грыж считается то, что они ущемляются в 29-55% случаев. Так происходит потому, что бедренный канал очень узкий, а его стенки малоподатливые и плотные. Эта патология чаще всего наблюдается у женщин пожилого и старческого возраста. 

Как правило, ущемленные бедренные грыжи имеют небольшие размеры, поэтому у больных с избыточной массой тела их можно обнаружить только при очень внимательном осмотре. Особенно сложно диагностируется пристеночное ущемление. По клиническим проявлениям бедренные грыжы не отличаются от других грыж.

При ущемлении обнаруживают следующие признаки:

Симптомы при острой кишечной непроходимости:

Клинический диагноз складывается из обнаружения грыжевого выпячивания, усиления боли и клиники острой кишечной непроходимости. Диагноз подтверждается методами визуализации.

Обзорная рентгенография выявляет расширение петель кишечника выше ущемления,

чаши Клойбера

.

Контрастное рентгенологическое исследование выявляет нарушение пассажа по кишечнику и скопление контраста в области препятствия.

УЗИ органов брюшной полости затруднено вследствие резкого вздутия живота, но выполнимо при исследовании грыжевого мешка. Диагностическая ценность его невысока, но обследование может оказаться полезным с целью дифференциальной диагностики.

КТ — это наиболее информативный метод, применяющийся также с целью дифференциальной диагностики.

1. Общий анализ крови:
—

гемоконцентрация

;
— лейкоцитоз со сдвигом влево;
— увеличение СОЭ.

2. Общий анализ мочи:
— повышение удельного веса, цвета;
— снижение темпа диуреза;
— возможно умеренное повышение уровня индикана (редко).

3. Биохимия:
— нарушения электролитного состава (гипохлоремия, гипокалиемия) и гипопротеинемия могут отчасти маскироваться гемоконцентрацией;
— возможна небольшая гиперазотемия (редко);
— повышение уровня С-реактивного белка;
— повышение уровня молочной кислоты (гиперлактатемия, лактатацидоз) свидетельствует об ишемии стенки кишечника, при этом снижение уровня лактата в динамике (в том числе и после оперативного лечения) не означает отсутствия ишемии стенки кишечника. 

3. КЩС: сначала изменяется в сторону

алкалоза

, потом — в сторону

ацидоза

. Выявляемый метаболический ацидоз имеет различную степень компенсированности и сочетается с так называемым «анионным несоответствием» (провалом) — anion gap.  

Несмотря на отсутствие лабораторных тестов, прямо подтверждающих диагноз, лабораторное исследование необходимо обязательно проводить:
— с целью определения объема предоперационной подготовки (восполнение

ОЦК

, коррекция электролитных и метаболических нарушений);
— для дифференциальной диагностики и выявления сопутствующей патологии;
— как этап подготовки к анестезиологическому пособию (комплексное обследование и оценка риска анестезии);
— как этап прогностической оценки состояния пациента (шкалы оценки состояния). 
 

При дифференциальной диагностике ущемленной грыжи нельзя забывать о так называемом «ложном ущемлении», развивающемся из-за повышения внутрибрюшного давления, которое может быть вызвано целым рядом причин (накопление

асцитической

жидкости, наличие

выпота

в брюшной полости при перфорации язвы, острый панкреатит, острый холецистит, внематочная беременность и др.).

Натёчник (натечный, или холодный, абсцесс) — это скопление гноя рядом или на небольшом расстоянии от основного (обычно — туберкулезного) очага, связанное с ним. Источником натёчника служит гнойное расплавление

казеозного

распада костей или лимфатических узлов при туберкулезе. Содержимое его серозно-гнойное, часто крошковатое.
 

1. Дооперационные осложнения:
1.1.

Некроз

кишечника и/или других органов, содержащихся в грыжевом мешке. 
1.2.

Флегмона

грыжевого мешка с переходом на окружающую клетчатку.

2. Интраоперационные осложнения — как правило, пересечение сосудов.

3. Послелоперационные осложнения:
3.1. Осложнения, связанные с инфекцией в области вмешательства. 
3.2. Несостоятельность соединений тканей.
3.3. Динамическая кишечная непроходимость (у пожилых пациентов).
3.4. Рецидив грыжи (относится к осложнениям условно).

Примечание: см. также блок рубрик «Осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках» — T80-T88.
 

При ущемленных бедренных грыжах оказано экстренное хирургическое вмешательство. Перед началом операции допустима (по показаниям) предоперационная подготовка, заключающаяся в коррекции

ОЦК

, электролитов, метаболических нарушений, если таковые выявлены.

Оперативное вмешательство не должно откладываться для проведения предоперационной подготовки на значительный срок, за исключением редких случаев:

В раннем периоде (до развития некроза и гангрены) операцию обычно производят под местной анестезией.

Бедренный способ показан пациентам преклонного возраста, с тяжелыми

интеркуррентными

заболеваниями. У более молодых и крепких пациентов паховый способ предпочтительнее.
При наличии больших ущемленных грыж, когда возможны сложности с вправлением кишечных петель и оценкой их жизнеспособности из-за узости ворот, для пациентов любого возраста показан паховый способ, так как в этом случае бедренный способ является более длительным и травматичным.

При оперировании ущемленных бедренных грыж следует соблюдать общие правила оперирования ущемленных грыж:
— принять дополнительные меры по предупреждению инфицирования операционной раны;
— вскрыть грыжевой мешок и удерживать ущемленную кишечную петлю до рассечения ущемляющего кольца.

Специфические особенности операции:
—  рассечение ущемляющего кольца;

— при наличии

флегмоны

, показан разрез со стороны бедра — его используют для дренирования, швы не накладывают.

Благоприятный в группе молодых пациентов и значительно хуже — в группе пожилых, где летальность достигает 5-10%.
Риск рецидива грыж при экстренном вмешательстве значительно выше по сравнению с плановым.

Пациент с клинической картиной ущемленной грыжи или подозрением на нее должен быть экстренно госпитализирован в хирургическое отделение. 

Категорически запрещено назначать таким больным обезболивающие и спазмолитические препараты, теплые ванны, местное тепло, а также производить ручное вправление ущемленной грыжи.
Больные с самостоятельно вправившимися ущемленными грыжами также подлежат экстренной госпитализации и динамическому наблюдению в хирургическом стационаре, независимо от того, когда произошло вправление.

1. Своевременное выявление и оперативное лечение грыж до момента их ущемления.
2. Профилактика и лечение запоров.
3. Отказ от курения.
4. Отказ от серьезных физических нагрузок при наличии предрасполагающих факторов.
5. Ношение бандажа во время беременности у женщин, предрасположенных к образованию грыжи.