Тимошин хирургическое лечение грыж

Российский научный центр хирургии Российской академии медицинских наук

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

(Методические рекомендации)

Москва — 2003

Рекомендации составлены в отделении общей хирургии Российского научного центра хирургии Российской академии медицинских наук.

Составители:

заслуженный деятель науки РФ профессор А.Д.Тимошин; доктор медицинских наук А.В.Юрасов; доктор медицинских наук А.Л.Шестаков; кандидат медицинских наук Д.А.Федоров.

© РНЦХ РАМН Москва — 2003 г.

Введение

Основные принципы лечения паховых грыж были сформулированы еще в конце XIX века E.Bassini (Европа) и Н.О.Маrсу (США). Они первыми указали на важность восстановления нормальных анатомических соотношений при пластике паховых грыж, а именно привлекли внимание хирургов к необходимости восстановления задней стенки пахового канала и внутреннего пахового кольца, показали ключевую роль этих структур в профилактике возникновения грыж паховой области. С тех пор на основе классического способа паховой герниопластикиBassini были разработаны множество методов, основой которых являлось укрепление вышеуказанных анатомических образований. Некоторые из них доказали свою состоятельность и широко применяются в хирургической практике. Тем не менее, частота рецидивов грыж после хирургического лечения достигает10% при первичных и до 30% при повторных операциях (3; 6; 7; 14). Лишь в клиниках, специализирующихся в герниологии, частота рецидивов не превышает 2% в строго отобранных группах больных (4).

В связи с высокой заболеваемостью паховыми грыжами и безальтернативностью хирургического лечения, проблема не может быть решена силами лишь узкоспециализированных стационаров. Паховые герниопластики выполняются практически в любом общехирургическом учреждении, при этом применяемые хирургические методики часто соответствуют не столько современным достижениям герниологии, сколько «установкам» конкретной клиники, что вполне понятно при отсутствии универсальной методики.

На результатах операций по поводу паховых грыж не может не отражаться и бытующее представление о герниопластике, как об операции для начинающего хирурга, в то время как классики хирургии всегда оценивали «зрелость» хирурга по результатам именно этих «простых» вмешательств.

Основная масса больных с паховыми грыжами, попадающих в общехирургические стационары для планового оперативного лечения, — это мужчины от 30 лет и старше. Зачастую это эрудированные люди, ознакомленные, в общих чертах, с вариантами лечения грыж и ориентированные на конкретную операцию. Больные в молодом возрасте, как правило, нуждаются в полной, а главное, максимально быстрой реабилитации, включая готовность к тяжелой физической работе. С этими факторами нельзя не считаться при выборе способа вмешательства.

Пожилые больные часто имеют тяжелые сопутствующие заболевания, малопригодные для надежной пластики собственные ткани, что следует учитывать при выборе анестезии и способа операции. Многие из них решаются на операцию, чтобы иметь возможность продолжать активно работать. Быстрая реабилитация имеет для них не меньшее значение.

Поэтому, в настоящее время выбор способа герниопластики не должен основываться только на соображениях хирургической целесообразности или конкретной хирургической школы. Хирург обязан владеть различными видами эффективных операций и уметь грамотно выбрать оптимальный, в каждом конкретном случае, способ пластики.

Раздел 1.

Основные аспекты выбора способа пластики при паховой грыже

При составлении данных методических рекомендаций обобщен опыт лечения более 900 больных с паховыми грыжами, оперированных в РНЦХ РАМН в плановом порядке с1983 года.

С 1992 года в РНЦХ РАМН постепенно была пересмотрена традиционная концепция в отношении лечения паховых грыж. Были внедрены методика лапароскопической герниопластики поJ.D.Corbitt (1992 год), герниопластика «без натяжения» по I.L.Lichtenstein (1997 год), герниопластика по E.E.Shouldice (1998 год), герниопластика с системой PHS (Ethicon) (2002 год). С 2000 года операции по поводу паховых грыж выполняются в амбулаторных условиях и стационаре одного дня.

При выборе метода паховой герниопластики традиционно учитываются анатомические особенности паховой области и произведенные грыжей изменения. С внедрением современных малотравматичных методик грамотный выбор метода операции определяется также общим состоянием больного и рядом социальных факторов.

1.1. Технические аспекты выбора способа операции

Выбор способа паховой герниопластики должен определяться прежде всего степенью разрушения задней стенки пахового канала и внутреннего пахового кольца. Классическая установка российской хирургической школы «Косая грыжа требует укрепления передней стенки пахового канала» не должна вводить в заблуждение. Способы, укрепляющие переднюю стенку, применимы лишь при очень небольших косых грыжах(начальные формы), когда внутреннее паховое кольцо еще имеет нормальный диаметр. Только у этой категории больных риск рецидива при использовании указанных способов будет минимален. Их не следует применять у больных с признаками врожденной слабости соединительной ткани. Такие грыжи у обсуждаемого контингента больных практически не встречаются. Все остальные грыжи требуют укрепления в том или ином варианте задней стенки пахового канала и формирования внутреннего пахового кольца (12).

Правильность такой позиции подтверждается результатами герниопластик из переднего пахового доступа, выполненных в РНЦХ РАМН. Они представлены на Рис.1.

•Пластика передней стенки

•Пластика задней стенки

•Пластика по Lichtenstein

Рис. 1. Результаты паховых герниопластик из традиционного доступа (на примере рецидивов грыжи ).

Отмечена недостаточная эффективность пластики передней стенки пахового канала. Несмотря на простоту этих методик, частота возникновения рецидивов грыж составила не менее11 % вне зависимости от размеров грыжи. При пластике этими способами рецидивных грыж, частота рецидивов увеличивалась до 20%.

Причина таких результатов в недостаточной патогенетической обоснованности этих способов при приобретенных паховых грыжах у взрослых. Они не ликвидируют изменений внутреннего пахового кольца и поперечной фасции, возникших на фоне грыжи.

Пластика задней стенки пахового канала традиционными способами более эффективна (р>0,05). При прямых грыжах рецидивы возникают в 7,4% наблюдений, а при пластике небольших косых грыж — лишь в 5%. Однако, при больших косых грыжах эффективность этих способов снижается более чем вдвое и не отличается от пластики передней стенки. Недостаточной оказалась эффективность укрепления задней стенки и при рецидивных грыжах — рецидивы до 13,3% случаев.

Герниопластика по Lichtenstein показала высокую эффективность вне зависимости от вида паховой грыжи и ее размера(р<0,05). Рецидив грыжи возник у 3 (2%) больных, оперированных в период освоения методики.

На основе полученных результатов был откорректирован выбор способа паховой герниопластики в зависимости от вида грыжи(Таблица 1).

При косых паховых грыжах с расширением внутреннего пахового кольца, но сохраненной задней стенкой пахового канала целесообразно применение способов пластики собственными тканями. Обычно это небольшие недавно появившиеся грыжи, не спускающиеся в мошонку, при пальцевом исследовании задняя стенка пахового канала хорошо выражена. Такие грыжи чаще бывают у молодых мужчин физического труда. Хорошо известные в России способы пластики по .Bassini,Е Н.И.Кукуджанову в подобных случаях весьма надежны. За рубежом в подобных случаях методом выбора является пластика по Е.Е.Shouldice. От способа Bassini ее отличает использование непрерывного шва, накладываемого чаще всего в два ряда, но, по сути дела, это современная модификация способаBassini (13). Основным

недостатком перечисленных методик у этой категории больных является послеоперационный болевой синдром и длительный(до 1,5 месяцев) период полной реабилитации. Поэтому методами резерва являются различные варианты пластик «без натяжения»: способы L.M.Nyhus, I.L.Lichtenstein.

В Европе и России наибольшую популярность в последние годы приобрела методика I.L.Lichtenstein (10). Использование современных сетчатых протезов из полипропилена и большой накопленный положительный опыт постепенно преодолевают естественную настороженность хирургов к имплантации синтетических материалов.

Следующая категория больных — это пациенты с большими косыми (часто пахово-мошоночными) и прямыми паховыми грыжами, у которых разрушена задняя стенка пахового канала. При пальцевом исследовании можно легко пальпировать внутреннюю поверхность лонной кости. В таких случаях уверенно говорить о надежности методик Кукуджанова иShouldice можно лишь при небольших прямых односторонних грыжах. Использование этих методик при других грыжах сопровождается большим процентом рецидивов, что в сводных статистиках и увеличивает частоту неудач до10%

и более. Чаще всего это больные с длительным сроком грыженосительства, больные с врожденной слабостью соединительной ткани и двухсторонним поражением или пожилые люди. Поэтому на современном этапе пластики «без натяжения», обеспечивающие высокую надежность(рецидивы менее 1%), должны быть методом выбора (8).

Особое место занимают больные с рецидивными и двухсторонними паховыми грыжами. Первые отличаются сложностью анатомических взаимоотношений и дефицитом собственных тканей пригодных для пластики. Вторые часто имеют врожденную или приобретенную слабость соединительной ткани и нуждаются в выполнении операции с двух сторон, что при использовании обычных методов пластики весьма травматично.

При рецидивах грыж использование традиционных способов пластики себя не оправдало. Частота рецидивов превышает 10%, кроме того, методы, основанные на ликвидации пахового канала(Postempski), резко изменяют анатомию паховой области, что затрудняет повторные операции в случае нового рецидива грыжи.

L.M.Nyhus в 1959 году предложил внебрюшинный доступ к задней стенке пахового канала, что дало возможность закрывать грыжевые ворота, оставляя интактной рубцово-измененную переднюю стенку пахового канала. Этот способ нашел широкую поддержку в США, но в России не прижился, прежде всего, из-за отсутствия качественного синтетического материала

итехнической сложности. Появление полипропилена в качестве материала для протезирования и развитие видеоэндоскопической техники позволили по-новому взглянуть на идею Nyhus. С конца 80-х годов были разработаны различные лапароскопические методики укрепления задней стенки пахового канала. Наибольшее распространение, благодаря своей физиологической обоснованности и надежности, получил способ J.D.Corbitt (5). Частота рецидивов в большинстве статистик не превышает2%. Однако в последнее время появились сообщения о частоте рецидивов до 6% при длительных сроках наблюдения. Кроме того, метод является технически сложным и требует специальной подготовки; осложнения редки, но весьма серьезны; метод дорогой и требующий общего обезболивания. Перечисленные факторы ограничивают использование лапароскопической герниопластики строгими показаниями: при рецидивных и двухсторонних грыжах, а также при необходимости выполнения сочетанных лапароскопических операций в брюшной полости (12).

Свнедрением лапароскопических технологий одномоментное выполнение двухсторонних герниопластик и прочих сочетанных вмешательств стало обычным явлением (2). Именно малая травматичность и короткие сроки реабилитации сделали лапароскопическую герниопластику популярной, а некоторые клиники считают ее методом выбора практически при любых видах паховых грыж (1). Еще несколько лет назад такая позиция казалась правомерной, но параллельное развитие в последние годы других малоинвазивных методик опровергло это мнение.

Герниопластика по Lichtenstein завоевала прочные позиции в Европе

истановится все более популярной в России. Это стало возможным благо-

даря удивительной надежности, простоте и доступности методики. Частота

В США при небольших рецидивных грыжах широко применяется способ «затычки», предложенный Lichtenstein в 1968 году. Он дает до 2% рецидивов (11), но сфера применения этого метода ограничена, к тому же он тоже требует использования синтетического материала. По-видимому, эти факторы препятствуют его широкому распространению в Европе и России.

С 2002 года в клиническую практику внедрена проленовая система для пластики паховых грыж (PHS), объединяющая в себе положительные качества предбрюшинной пластики и обеих методикLichtenstein (9). Это позволило устранить потенциальные недостатки каждой из указанных методик,

результатах широкого внедрения данной технологии пока преждевременно. Как и прежде, некоторые хирурги при пластике рецидивных грыж

используют деэпителизированные кожные лоскуты, фасциальные лоскуты. Эти способы имеют право на существование, но их нельзя отнести к современным и перспективным. Во-первых, эти методы достаточно трудоемки, а в ряде случаев травматичны. Во-вторых, они требуют предварительной подготовки кожи, чаще сопровождаются инфекционными осложнениями.

В-третьих, происходит постепенное замещение лоскутов соединительной тканью, что снижает эффективность пластики в отдаленном периоде. И, наконец, в настоящее время в условиях, когда появился выбор прекрасных синтетических материалов, в том числе отечественные полипропиленовые сетки (фирма «Линтекс» г. Санкт-Петербург), применение этих методов следует расценивать как вынужденное или «по привычке», но никак не обусловленное хирургической целесообразностью.

1.2. Общие аспекты выбора способа операции

Широкое распространение аллопластических хирургических методик сделало актуальным вопрос не только о том, при каких видах грыж следует применять те или иные способы аллопластики, но, прежде всего, каким больным показаны подобные операции с точки зрения их общего состояния.

Следует признать неправильной бытующую точку зрения о ,томчто герниопластики «без натяжения» следует применять у пациентов среднего возраста, занимающихся физическим трудом; у больных пожилого и старческого возраста, не подверженных физическим нагрузкам, следует применять герниопластики

задней стенки пахового канала местными тканями. Такой подход является следствием, во-первых, поверхностного представления о патогенезе рецидива грыжи и, во-вторых, существующего в настоящее время дефицита и дороговизны качественного протезного материала.

Полностью поддерживая применение герниопластик«без натяжения» у наиболее трудоспособной части больных, считаем столь же необходимым применение данных методик у пожилых пациентов и людей, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями общесоматического характера. Именно у этой категории больных наиболее ярко проявляются преимущества малотравматичных вмешательств, позволяющие выполнять операции даже в условиях однодневного стационара.

Болевой синдром, неизбежно возникающий после герниопластик местными тканями, у пожилых больных часто приводит к рефлекторным задержкам мочи, ограничивает движение, что часто ведет к декомпенсации сопутствующих заболеваний. В ряде случаев опасность такого развития событий является противопоказанием к выполнению операции. Применение герниопластик «без натяжения» расширяет возможности хирургического лечения паховых грыж у данной тяжелой категории больных, позволяет успешно выполнять двухсторонние и сочетанные операции.

Обоснованность одномоментного выполнения двухсторонних герниопластик и сочетанных операций с применением малоинвазивных технологий подтверждена опытом РНЦХ. В этих случаях предпочтение следует отдавать лапароскопической герниопластике. У 17 (40,5%) больных герниопластика по Corbitt выполнена с обеих сторон, либо дополнена другими вмешательствами. Это значительно чаще, чем при герниопластиках местными тканями(р<0,05). Послеоперационных осложнений у этих больных не было. Характер сочетанных операций представлен в Таблице 2.