Топографическая анатомия диафрагмальных грыж

Диафрагмальная грыжа — перемещение брюшных органов в грудную полость через врожденные или приобретенные дефекты.

Классификация:

I) Врожденные, приобретенные и травматические грыжи.

II) – Истинная диафрагмальная грыжа – имеют грыжевой мешок, покрывающий выпавшие органы, возникают при повышении внутрибрюшного давления и выхождении брюшных органов через существующие отверстия: через грудинореберное пространство (парастернальные грыжи — Ларрея, Морганьи) или непосредственно в области грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа), диафрагмальная грыжа Бохдалека — через пояснично-реберное пространство. Содержимым грыжевого мешка могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка.

– Ложные диафрагмальные грыжи – сквозной дефект диафрагмы и пристеночной брюшины, грыжевой мешок отсутствует. Врожденные грыжи образуются из-за незаращения в диафрагме существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью. Травматические приобретенные ложные грыжи возникают при ранениях диафрагмы и внутренних органов, при изолированных разрывах диафрагмы размером 2-3 см и более в сухожильной или в мышечной ее частях.

III) Нетравматические грыжи можно подразделить на:

• Грыжи врожденных дефектов диафрагмы.

• Грыжи слабых зон диафрагмы:

❖ реберно-позвоночного отдела диафрагмы — ложные, истинные (грыжа Богдалека);

❖ грудино-реберного отдела диафрагмы — ложные, истинные (грыжа Ларрея-Морганьи).

• Грыжи атипичной локализации — возникающие при общем пищеводно-аортальном отверстии, грыжи в щели симпатического нерва, по ходу чревного нерва, в отверстиях для аорты и нижней полой вены

• Грыжи естественных отверстий диафрагмы.

Клиниказависит от нарушения кровообращения, иннервации органов, смещающихся через дефект диафрагмы в грудную полость и подвергающихся сдавлению и деформации; сдавления легкого и смещения средостения;нарушения функций диафрагмы.

Некоторые ложные грыжи могут протекать бессимптомно. В других случаях симптомы можно условно разделить на желудочно-кишечные, легочно-сердечные и общие. Больные жалуются на тяжесть и боли в подложечной области, грудной клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема пищи; часто отмечают бульканье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи, усиление одышки в горизонтальном положении. После еды бывает рвота принятой пищей. При завороте желудка, сопровождающемся перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит лучше жидкой).

При ущемлении диафрагмальной грыжи возникают резкие приступообразные боли в соответствующей половине грудной клетки или в эпигастральной области и симптомы острой кишечной непроходимости. Ущемление полого органа может привести к некрозу и перфорации его стенки с развитием пиопневмоторакса.

Характерно уменьшение подвижности грудной клетки и сглаживание межреберных промежутков на стороне поражения, западение живота при больших длительно существующих грыжах, притупление или тимпанит над соответствующей половиной грудной клетки, меняющие интенсивность в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника. При аускультации выслушиваются перистальтические шумы кишечника или шум плеска в этой зоне при одновременном ослаблении или полном отсутствии дыхательных шумов. Отмечается смещение тупости средостения в непораженную сторону.

Диагностика:

· Рентгенологическое исследование.

При выпадении желудка в плевральную полость – большой горизонтальный уровень жидкости в левой половине грудной клетки.

При выпадении петель тонкой кишки на фоне легочного поля определяют отдельные участки просветления и затемнения.

Перемещение селезенки или печени дает затемнение в соответствующем отделе легочного поля.

У некоторых больных хорошо видны купол диафрагмы и брюшные органы, расположенные выше него.

Контрастное исследование пищеварительного тракта – определение характера выпавших органов (полый или паренхиматозный), уточнение локализации и размеров грыжевых ворот.

· Некоторым больным для уточнения диагноза целесообразно произвести торакоскопию или наложить пневмоперитонеум. При ложной грыже воздух может пройти в плевральную полость (на рентгене будет пневмоторакс)

· Компьютерная томография

Лечениеоперативное (возможность ущемления)

При правосторонней локализации грыжи – трансторакальный доступ в IV межреберье;

при парастернальных грыжах – верхняя срединная лапаротомия;

при левосторонних грыжах – трансторакальный доступ в VII-VIII межреберьях.

После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме перемещенные органы низводят в брюшную полость и ушивают грыжевые ворота (дефект в диафрагме) отдельными узловыми швами с образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта диафрагмы его закрывают синтетической сеткой (лавсан, тефлон…)

При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальная грыжа) органы низводят из грудной полости, выворачивают грыжевой мешок и отсекают его у шейки. Накладывают и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.

При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диафрагмы ушивают отдельными швами с образованием дубликатуры.

При ущемленных диафрагмальных грыжах выполняют трансторакальный доступ. После рассечения ущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка. При сохранении жизнеспособности выпавшего органа его вправляют в брюшную полость, при необратимых изменениях — резецируют. Дефект в диафрагме ушивают.

30. «Острый живот»: характеристика понятия, основные клинические симптомы, диагностика, лечение.

«Острый живот» – внезапно развившиеся острые, угрожающие жизни заболевания органов брюшной полости, при которых требуется или может потребоваться срочная хирургическая или другого вида помощь. Диагноз является временным, его выставляют в неотложной ситуации, когда нет времени и условий для детального исследования и нет возможности точно определить причину заболевания у пациента, нуждающегося в немедленной медицинской помощи.

Основные клинические симптомы острого живота — боли в животе, рвота, кровотечение, шок, резкое повышение температуры тела, частоты пульса и дыхания — могут быть обусловлены:

1) Внутрибрюшинными воспалительными заболеваниями, требующие неотложной операции

2) Острые желудочно-кишечные кровотечения

3) Проникающие ранения и тупые травмы живота с повреждением селезенки, печени, поджелудочной железы, кишечника.

4) Заболевания органов брюшной полости, не требующие неотложной операции:

— желудочно-кишечные (гастроэнтерит, печеночная колика, гепатит, иерсиниозы, псевдомембранозный энтероколит, карциноматоз брюшины);

— гинекологические (сальпингит, дисменорея);

— почечные (почечная колика, пиелонефрит, паранефрит, острый гидронефроз).

5) Экстраабдоминальные (внебрюшинные) заболевания:

— сердечно-сосудистые (инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, перикардит, застойная печень);

— плевролегочные (пневмония, плеврит, эмболия легочной артерии);

— урогенитальные (острая задержка мочи, заворот яичника);

— неврологические (грыжа Шморля, или межпозвонкового диска);

— поперечные параличи вследствие повреждения спинного мозга (миелит, травма) и др…

Диагностика

Анамнез. Время и начало возникновения боли (внезапное, постепенное), локализации боли, диспепсические и дизурические явления, температура, перенесенные в прошлом заболевания органов брюшной полости и операции на органах живота.

При сборе гинекологического анамнеза следует обратить внимание на перенесенные гинекологические заболевания, менструальный цикл, время последней менструации. Осмотр. Обращают внимание на вынужденное положение больного, беспокойство, частое изменение позы, адинамию, заторможенность, признаки обезвоживания (заостренные черты лица, сухость видимых слизистых оболочек, бледность, желтушность кожных покровов), выделения (характер рвотных масс и стула, примесь крови). Медленное расправление кожи, взятой в складку – признак снижения тургора кожи в связи с обезвоживанием.

Определяем температуру. Пульс, АД необходимо измерять повторно. Обязательны исследование сердца, легких (перкуссия, аускультация).

При кровотечении, обезвоживании для определения дефицита ОЦК можно ориентироваться на показатель индекса шока по Алговеру (ЧСС делят на САД). Нормальный показатель индекса равен 0,5, показатель угрожающего шока — 1,0 (уменьшение ОЦК на 30%), показатель шока — 1,5 (уменьшение ОЦК на 50%). При индексе шока 2, когда ЧСС достигает 140 в мин, систолическое АД равно 70 мм рт. ст., ОЦК уменьшается на 70 %.

Исследование живота производят по плану: осмотр, перкуссия, пальпация, исследование через прямую кишку и влагалище.

Не вводить наркотики и антибиотики до выяснения диагноза!

При шоке больному во время транспортировки в специализированной машине необходимо проводить противошоковые мероприятия.

Лабораторные исследования должны включать определение гемоглобина, гематокрита, количества лейкоцитов, эритроцитов, лейкоцитарную формулу, СОЭ, группу крови и резус-принадлежность, ферменты печени, поджелудочной железы, общий анализ мочи.

У больных с острым животом не всегда удается определить характер заболевания только по данным клинического исследования –> рекомендуется производить УЗИ всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства для выявления патологических изменений, которые не проявляются четкими клиническими симптомами (доклиническая стадия развития болезни).

Рентгенологическое исследование грудной клетки и живота (от диафрагмы до симфиза) для выявления подвижности диафрагмы, скопления свободного газа под диафрагмой или в кишечнике (метеоризм), уровней жидкости в кишечнике (при непроходимости кишечника), затемнения (экссудат).

Рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка с пероральным введением водорастворимого контрастного вещества – при подозрении на перфорацию желудка или ДПК. В ряде случаев возникает необходимость в ирригоскопии (при подозрении на толстокишечную непроходимость).

В трудных для диагностики случаях производит лапароскопию.

Лечение– экстренное/срочное оперативное вмешательство по поводу выявленного заболевания.

31. Топографическая анатомия пахового и бедренного каналов. Этиопатогенез паховых и бедренных грыж.

Паховый канал (canalis inguinalis) Передняя стенка канала представлена апоневрозом наружной косой мышцы живота, верхняя — нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота, нижняя — паховой (пупартовой) связкой, образующей желоб из волокон апоневроза наружной косой мышцы живота, и задняя — поперечной фасцией.

Через паховый канал проходят n. ilioinguinalis и r. genitalis n. genitofemoralis + у женщин : круглая связка матки,а у мужчин: семенной канатик.

Паховая грыжа представляет собой выпячивание в паховый канал грыжевого мешка, состоящего из пристеночной брюшины и поперечной фасции. При запущенной болезни этот мешок способен продвигаться по всему каналу и, выйдя через его наружное отверстие, спускаться в мошонку. Паховые грыжи по локализации грыжевых ворот разделяются на косые и прямые. При косой грыже выпячивание брюшины происходит через боковую паховую ямку, а при прямой через внутреннюю паховую ямку. Врожденная паховая грыжа возникает при незаращении влагалищного отростка брюшины.

Бедренный канал располагается между поверхностным и глубоким листками широкой фасции. Бедренный канал имеет два отверстия — глубокое и поверхностное, и три стенки. Глубокое отверстие бедренного канала проецируется на внутреннюю треть паховой связки. Поверхностное отверстие бедренного канала, или подкожная щель, hiatus saphenus, проецируется на 1—2 см книзу от этой части паховой связки.

Выходящая из брюшной полости грыжа проникает в канал через глубокое отверстие — бедренное кольцо, anulus femoralis. Оно располагается в самом медиальном отделе сосудистой лакуны и имеет четыре края

Бедренный канал, canalis femoralis, в норме не существует. Он образуется лишь при возникновении бедренных грыж, т. е. вследствие выпячивания органов брюшной полости (петля кишки, сальник и др.) под паховой связкой в lacuna vasorum. Таким образом, в норме имеется лишь глубокое бедренное кольцо, anulus femoralis profundus

Стенки бедренного каналапредставляют собой трехгранную пирамиду.

Передняя стенка бедренного канала образована поверхностным листком широкой фасции между паховой связкой и верхним рогом подкожной щели — cornu superius.

Латеральная стенка бедренного канала — медиальной полуокружностью бедренной вены.

Задняя стенка бедренного канала — глубоким листком широкой фасции, который называют также fascia iliopectinea.

Медиальной стенка бедренного канала — нет, так как поверхностный и глубокий листки фасции у длинной приводящей мышцы срастаются.

Длина бедренного канала (расстояние от паховой связки до верхнего рога hiatus saphenus) колеблется от 1 до 3 см.

В патогенезе формирования грыж первостепенная роль принадлежит наличию «слабых мест» передней брюшной стенки (анатомический предрасполагающий фактор) и повышению внутрибрюшного давления (функциональный производящий фактор). Образование грыжи — результат нарушения динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. Наиболее частыми причинами повышения внутрибрюшного давления или резких его колебаний служат поднятие тяжестей, хронический запор, затруднение мочеиспускания при аденоме простаты и стенозе уретры, кашель при хронических лёгочных заболеваниях, беременность и роды.

Прочность брюшной стенки снижается после перенесённых хирургических вмешательств, особенно при дефектах ушивания раны или её нагноении. Предрасполагающим фактором также служит наследственная слабость соединительной ткани. В таком случае у пациента наряду с формированием грыжи нередко развиваются плоскостопие, варикозная болезнь или геморрой.

Для грыж характерно постепенное прогрессивное увеличение их размеров. Чем длительнее существует грыжа у пациента, тем выше опасность развития осложнений: ущемления, невправимости, копростаза или воспаления. Грыженосительство ограничивает трудоспособность и снижает качество жизни пациентов. Летальность, связанная с грыжей, зависит от развития наиболее частого осложнения —

ущемления, которое чревато некрозом грыжевого содержимого, развитием острой кишечной непроходимости и перитонита

Рекомендуемые страницы: