Торакоскопические операции при грыжах диафрагмы

Лечение грыжи диафрагмы и релаксации. Операции при грыжах диафрагмы и релаксациях

Вопрос о лечении грыжи диафрагмы и релаксации решается неодинаково. Возможность ущемления грыжи диафрагмы является прямым показанием к операции. При релаксации диафрагмы операция показана лишь в случае выраженных нарушений здоровья.

Для операции при грыжах и релаксации диафрагмы методом выбора обезболивания является эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов и управляемого дыхания. Такое обезболивание дает возможность выполнять все манипуляции на расслабленной диафрагме, что облегчает ушивание дефектов и позволяет избежать пересечения диафрагмального нерва. Выбор доступа зависит от локализации и размеров дефекта, возраста и состояния больного, предполагаемого характера оперативного вмешательства. Наибольшее распространение получил трансторакальный доступ в седьмом или восьмом межреберье.

Целью операции при диафрагмальной грыже являются низведение перемешенных органов и ушивание дефекта в диафрагме. Нередко, особенно при травматических диафрагмальных грыжах, приходится разделять многочисленные сращения и спайки между выпавшими органами и грудной стенкой, а также грыжевыми воротами. После низведения выпавших органов в брюшную полость ушивают дефект диафрагмы. Обычно края дефекта сшивают отдельными узловыми толстыми шелковыми швами, стараясь при возможности создать дупликатуру. При очень больших размерах дефекта края его стянуть не удается и приходится прибегать к различным пластическим методам.

Большее распространение получили различные аллопластические методы замещения или укрепления дефектов диафрагмы, не устранимых за счет собственных тканей больного. С этой целью применяют протезы из капрона, нейлона, тефлона, лавсана или поливнннлалкоголевоА губки и др.

Из различных вариантов органопластики в настоящее время некоторое значение сохраняет лишь гепатопексия.

Для хирургического лечения релаксации диафрагмы предложены различные методы, которые могут быть разделены на две основные группы: вмешательства, направленные на устранение отдельных симптомов,— паллиативные операции на желудке н толстой кишке и операции на самой диафрагме, целью которых являются низведение перемещенных брюшных органов в обычное положение и укрепление истонченной диафрагмы. Пластика диафрагмы нередко может быть достигнута за счет ее собственных тканей путем резекции истонченного участка со сшиванием краев диафрагмы, рассечения диафрагмы с образованием дуплнкатуры или френопликации. Однако чаще пластику за счет собственных тканей диафрагмы приходится комбинировать с пластическим укреплением се за счет аутопластики (кожным, мышечным или мышечно-надкостнично-плевральным лоскутом) или аллопластических материалов.

В 1957 г. нами предложена н впервые выполнена у больной с левосторонней релаксацией пластика диафрагмы с использованием протеза из поливннилалкоголевой губки, который подшивают вдоль всей линии прикрепления диафрагмы между дупликатурой истонченной, полностью лишенной мышц грудобрюшной преграды. Преимуществом этого вида пластики является эластичность протеза, который благодаря пористости прорастает соединительной тканью и прочно срастается с остатками тканей диафрагмы, надежно укрепляя ее.

Из трансторакального доступа в восьмом межреберье слева обнажают резко истонченный высоко расположенный купол диафрагмы, который рассекают в продольном направлении с таким расчетом, чтобы получились два лоскута одинакового размера. Пластину поливинилалкоголя, стерилизованную кипячением и пропитанную раствором антибиотиков, подшивают вместе с наружным лоскутом к основанию внутреннего лоскута и к тканям межреберья вдоль всей линии прикрепления диафрагмы. После этого внутренний лосхут подшивают поверх протеза также вдоль всей линии прикрепления диафрагмы, что приводит к изоляции его от свободной плевральной полости.

Полное исчезновение или значительное уменьшение симптомов заболевания, отмеченное у наблюдавшихся нами больных, свидетельствует о возможности эффективной хирургической помощи при этом заболевании.

— Также рекомендуем «Заболевания передней брюшной стенки. Воспалительные болезни передней брюшной стенки»

Оглавление темы «Патология диафрагмы. Грыжи»:

1. Лечение свищей пищевода. Анатомия диафрагмы

2. Лечение грыжи диафрагмы и релаксации. Операции при грыжах диафрагмы и релаксациях

3. Заболевания передней брюшной стенки. Воспалительные болезни передней брюшной стенки

4. Заболевания пупка. Грыжа живота

5. Осложнения грыж живота. Ущемление грыж

6. Клиника грыж живота. Грыжи белой линии живота

7. Лечение грыж белой линии живота. Пупочные грыжи

8. Лечение пупочных грыж. Паховые грыжи

9. Строение — анатомия пахового канала. Строение паховой грыжи

10. Различия косой и прямой паховой грыжи. Врожденные паховые грыжи

Кому необходимо хирургическое лечение при грыже пищеводного отверстия диафрагмы?

Устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимо пациентам с околопищеводной (параэзофагеальной) грыжей из-за риска ее ущемления вне зависимости от выраженности имеющихся симптомов, а так же пациентам со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, имеющей выраженные клинические проявления в виде изжоги, регургитации (срыгивания) пищей и требующей постоянного медикаментозного лечения.

Пациенты с внепищеводными симптомами диафрагмальной грыжи (рецидивы пневмонии и бронхита, ночной кашель, хронический ларингит), метаплазией Баррета, побочными эффектами от терапии кислото-снижающими препаратами так же являются кандидатами на оперативное лечение.

Рисунок —  Основные виды грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Почему лучше выполнять операцию в центре «Гранд Медика»?

В нашем центре у подавляющего большинства пациентов используется лапароскопический доступ, который легко переносится пациентами, позволяет быстро вернуться к привычному образу жизни и физической активности. Операции выполняет эксперт высшей квалификации, специализирующийся на данной проблеме.

Проводится диагностика и лечение приобретенного короткого пищевода в сочетании с диафрагмальной грыжей. Тщательное техническое исполнение методики, зарекомендовавших себя в мире и в России  является профилактикой новых патологических синдромов, связанных с операцией.

Лапароскопическая фундопликация  в нашем центре выполняется в варианте полной фундопликации («короткий мягкий» Nissen, Nissen в модификации Э.А. Галлямова, симметричная полная фундопликация по А.Ф. Черноусову в модификации РНЦХ имени Б. Петровского), которые обеспечивают надежную защиту от рефлюкса и обеспечивают выздоровление.

Индивидуальный выбор методики фундопликации и способа устранения грыжи (уменьшение пищеводного отверстия диафрагмы путем его частичного ушивания) позволит избавить от имеющихся симптомов пациентов с любым типом грыжи.

Целью хирургического лечения при грыже пищеводного отверстия диафрагмы является устранение имеющихся симптомов желудочно-пищеводного рефлюкса, устранение самой грыжи, восстановление анатомического (естественного) расположения пищеводно-желудочного соединения.

Хирургическое лечение избавляет пациента от необходимости медикаментозного лечения, повышает качество жизни, устраняет угрозу тяжелых осложнений грыжи и рефлюкса в виде ущемления, развития кровотечения, сужения пищевода и т.д., устраняет воспалительный процесс в стенке пищевода и улучшает его функцию.

Пациентам, имеющим патологическое (морбидное) ожирение с индексом массы тела более 35 кг/м2 в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы имеющей выраженные клинические проявления, согласно существующим международным клиническим рекомендациям, целесообразно выполнение бариатрического вмешательства (гастрошунтирование либо продольная гастропластика).

Рисунок —  Фундопликация по Ниссену (схема)

Результаты хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы оценивают при рентгеноскопии и гастроскопии не ранее чем через 6 месяцев.

Отличные и хорошие отдаленные результаты хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, отсутствие рецидива грыжи на сроках пять и более лет наблюдают у 80-85%, отсутствие рефлюкса – у 92-94% пациентов после лапароскопической операции.

Кому необходимо хирургическое лечение при грыже пищеводного отверстия диафрагмы?

Устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимо пациентам с околопищеводной (параэзофагеальной) грыжей из-за риска ее ущемления вне зависимости от выраженности имеющихся симптомов, а так же пациентам со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, имеющей выраженные клинические проявления в виде изжоги, регургитации (срыгивания) пищей и требующей постоянного медикаментозного лечения.

Пациенты с внепищеводными симптомами диафрагмальной грыжи (рецидивы пневмонии и бронхита, ночной кашель, хронический ларингит), метаплазией Баррета, побочными эффектами от терапии кислото-снижающими препаратами так же являются кандидатами на оперативное лечение.

Рисунок —  Основные виды грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Почему лучше выполнять операцию в центре «Гранд Медика»?

В нашем центре у подавляющего большинства пациентов используется лапароскопический доступ, который легко переносится пациентами, позволяет быстро вернуться к привычному образу жизни и физической активности. Операции выполняет эксперт высшей квалификации, специализирующийся на данной проблеме.

Проводится диагностика и лечение приобретенного короткого пищевода в сочетании с диафрагмальной грыжей. Тщательное техническое исполнение методики, зарекомендовавших себя в мире и в России  является профилактикой новых патологических синдромов, связанных с операцией.

Лапароскопическая фундопликация  в нашем центре выполняется в варианте полной фундопликации («короткий мягкий» Nissen, Nissen в модификации Э.А. Галлямова, симметричная полная фундопликация по А.Ф. Черноусову в модификации РНЦХ имени Б. Петровского), которые обеспечивают надежную защиту от рефлюкса и обеспечивают выздоровление.

Индивидуальный выбор методики фундопликации и способа устранения грыжи (уменьшение пищеводного отверстия диафрагмы путем его частичного ушивания) позволит избавить от имеющихся симптомов пациентов с любым типом грыжи.

Целью хирургического лечения при грыже пищеводного отверстия диафрагмы является устранение имеющихся симптомов желудочно-пищеводного рефлюкса, устранение самой грыжи, восстановление анатомического (естественного) расположения пищеводно-желудочного соединения.

Хирургическое лечение избавляет пациента от необходимости медикаментозного лечения, повышает качество жизни, устраняет угрозу тяжелых осложнений грыжи и рефлюкса в виде ущемления, развития кровотечения, сужения пищевода и т.д., устраняет воспалительный процесс в стенке пищевода и улучшает его функцию.

Пациентам, имеющим патологическое (морбидное) ожирение с индексом массы тела более 35 кг/м2 в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы имеющей выраженные клинические проявления, согласно существующим международным клиническим рекомендациям, целесообразно выполнение бариатрического вмешательства (гастрошунтирование либо продольная гастропластика).

Рисунок —  Фундопликация по Ниссену (схема)

Результаты хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы оценивают при рентгеноскопии и гастроскопии не ранее чем через 6 месяцев.

Отличные и хорошие отдаленные результаты хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, отсутствие рецидива грыжи на сроках пять и более лет наблюдают у 80-85%, отсутствие рефлюкса – у 92-94% пациентов после лапароскопической операции.