Травматическая грыжа диафрагмы лечение
При перемещении органов брюшной полости человека в грудной отдел, или, наоборот, частей грудных органов в направлении брюшной полости у больного диагностируется диафрагмальная грыжа. Отлично от нечастых атравматических грыж, вызванных генетическими аномалиями, возрастными или дистрофическими изменениями мышечной ткани, а также повышением внутрибрюшного давления, патологиями нервной системы или желудочно-кишечного тракта, грыжи диафрагмы травматического характера возникают вследствие ударов и ранений.
Получив тупой удар в живот или грудную клетку, человек может начать жаловаться на целый ряд симптомов, указывающих на наличие травматической грыжи, но не стоит забывать, что течение этого заболевания может проходить бессимптомно. Приведенный ниже список проявлений может не наблюдаться при хронической фазе заболевания, что зачастую затрудняет своевременное диагностирование и лечение. Также латентно может протекать заболевание даже в острой фазе, что подтверждает статистика, показывающая, что большинство диафрагмальных грыж диагностируется в период от одного года до четырёх лет после момента получения травмы.
Симптоматические проявления диафрагмальных грыж:
- Изжога в горизонтальном положении или при сгибании тела. Характерно усиление болевых ощущений после приема пищи.
- Загрудинные боли «жгучего» типа. Обычно усиливаются при кашле.
- Частая отрыжка и постоянное вздутие брюшной полости.
- Желудочная отрыжка во время ночного сна. Бывает провоцирует пневмонию правого легкого.
- Снижение концентрации гемоглобина, приводящее к сонливости, бледности, бессилию.
- Затруднение проглатывания, так называемый «комок в горле».
- Кашель.
- Урчащие или булькающие звуки за грудной клеткой.
- Тошнота, снижение аппетита.
Клиническая картина травматических грыж диафрагмы.
Причинами образования этого типа грыж являются повреждения диафрагмы при огнестрельном, колото-резанном ранениях, а также падения и аварии. Вследствие этого заболевание, как правило, сочетается с целым рядом других травматических повреждений. В абсолютном большинстве случаев требуется незамедлительное оперативное вмешательство. Главная опасность заключается в нарушении нормального функционирования органов брюшной полости и блокирование сосудов, затрудняющее работу сердца.
Чаще всего локализация грыжи обнаруживается в месте соединения мышечной и соединительной ткани. В грудную клетку попадают части толстой или тонкой кишок, сальника, желудка. Реже диагностируется перемещение печени или селезенки. При крупных грыжах наблюдается смещение всего средостения в противоположную расположению выпячивания сторону. Нередки случаи проявления грыж в естественном диафрагмальном отверстии пищевода. В результате травмы или ослабления мышечной ткани через него попадают в грудной отдел сам пищевод, вызывая попадание желудочного сока в верхний пищеварительный путь и далее в глотку, а затем и остальные пищеварительные органы.
Лечение заболевания, примерная схема диагностики и восстановления.
Основными методами диагностирования, обязательными к проведению являются исследование рентгеном и гастроскопия. Иногда способствуют дифференциации дополнительные измерения pH уровня желудочного сока и биопсия слизистой пищевода. Оперативное лечение, применяемое в двух-трех случаях из десяти, заключается в зашивании отверстия грыжевых ворот, различных вариантах фиксации желудка к стенке брюшной полости и пищевода. При неопасных для жизни случаях распространено применение консервативных методов лечения, включающих:
- Соблюдение режима сниженной физической нагрузки.
- Строгая диета направленная на снижение выброса желудочного сока.
- Применение защищающих оболочку желудка гастропротекторов, для активации восстановления эпитеальных клеток слизистой, и препаратов снижающих количество выделяемой желудком соляной кислоты.
- Следование спланированному распорядку приема пищи, сна, лекарственных средств.
Строгая диета предполагает употребление не содержащих простейшие углеводы продуктов. Запрещается принимать в пищу бобовые и все те гармонические удовольствия, что вызывают образование газов и вздутие. Пища должна быть легко усваиваема и не вызывать изжогу, например: бананы, молоко, яичный белок, крупы, постное мясо, некоторые нежирные продукты. Не следует так же кушать позднее, чем за 3-4 часа до ночного отдыха.
Источник
Под травматическими грыжами понимают такие состояния, когда вследствие механического повреждения диафрагмы внутренние органы живота перемещаются в грудную полость. Б. В. Петровский с соавт. (1966) предлагают различать острую, хроническую и ущемленную травматическую диафрагмальную грыжу. Под острой грыжей понимают эвентрацию органов живота в грудную полость в момент травмы или сразу после нее. Некоторые авторы не без основания исключают это осложнение травмы груди и живота из понятия «грыжа» [Овнатанян К. Т., Завгородний Л. Г., 1967]. Однако в методологическом плане вряд ли целесообразно отрывать острую травматическую грыжу от других форм. В пользу этого говорят многие общие моменты в симптоматике, диагностике, лечении. При острой травматической диафрагмальной грыже может наблюдаться и такое осложнение, как ущемление.
Травматические грыжи диафрагмы наблюдаются сравнительно редко. По данным P. Heerard с соавт. (1979), травматические разрывы диафрагмы встречаются у 2—4,5% лиц с тяжелыми торакоабдоминальными повреждениями. Причиной образования травматических грыж могут служить как закрытые, так и открытые травмы (ножевые, огнестрельные ранения).
Травматические грыжи, как и врожденные, значительно чаще встречаются слева, чем справа. Причиной этого является то, что справа первой принимает на себя «удар» резко повышающегося внутрибрюшного давления печень. Грыжевые ворота при травматических грыжах диафрагмы могут быть самой различной локализации и размеров, что в первую очередь зависит от характера ранения. Как правило, это ложные грыжи. Очень редко, при неполных касательных повреждениях диафрагмы, наблюдаются истинные грыжи. Форма грыжевых ворот при хронических грыжах обычно овальная или щелевидная, края рубцово изменены. Грыжевым содержимым чаще всего являются поперечная ободочная кишка, сальник и желудок, но могут быть и другие органы. Так, В. И. Петров (1949) отмечает, что только прямая кишка и мочеполовые органы никем не были обнаружены в плевральной полости при травматических диафрагмальных грыжах.
При длительном существовании грыжи выпавшие органы, сдавленные узкими воротами, могут претерпевать рубцовые изменения. В стенке кишки может образоваться рубцовая стриктура, которая, если ее оставить без внимания, может и после операции обусловить симптомы частичной кишечной непроходимости. В желудке на месте давления диафрагмы нередко образуются язвы, которые могут перфорировать и давать кровотечения. При длительно существующих грыжах между выпавшими органами и грыжевыми воротами образуются многочисленные сращения. При больших грыжах значительные изменения претерпевают и органы грудной клетки. В ателектазированном легком постепенно развивается пневмосклероз. Из-за смешения средостения и частичного перегиба сосудов могут возникать затруднения в работе сердца.
Клинические симптомы и принципы диагностики такие же, как и при других грыжах собственно диафрагмы. Большое значение имеют тщательное изучение анамнеза и осмотр тела с целью обнаружения рубцов от бывших повреждений.
Лечение. В ряде случаев травматические грыжи могут протекать бессимптомно. Тем не менее при установлении диагноза показано хирургическое лечение. Отчасти это обусловлено постепенным нарастанием патологических изменений в выпавших органах живота, в легких и сердце. Однако главная причина — большая опасность ущемления. Только очень серьезные общие противопоказания могут послужить поводом к отказу от плановой радикальной операции.
Операцию производят под интубационным наркозом с управляемым дыханием. Методом выбора является трансторакальный переднебоковой или боковой доступ в седьмом межреберье. При острых травматических грыжах диафрагмы во многих случаях предпочтительнее абдоминальный доступ из-за возможности сочетанных повреждений органов живота. Кроме того, отсутствует главное противопоказание к абдоминальному доступу при хронических грыжах — обширный спаечный процесс в области ворот и с органами грудной полости. В некоторых случаях показан комбинированный доступ.
В положении больного на спине с подложенным под поясницу валиком производят переднебоковую торакотомию. Перед расширением раны необходимо рассечь ближайшие сращения. Далее осторожно и методично из срашений выделяют выпавшие органы, а также легкое, которое после пересечения легочной связки отводят кверху. Наибольшие сращения наблюдаются в зоне ворот, причем они имеются не только со стороны грудной, но и брюшной полости. Иногда необходимо расширить ворота путем рассечения диафрагмы, особенно если ворота узкие и могут возникнуть трудности при вправлении внутренних органов. После освобождения от сращений выпавшей кишки ее необходимо вывести в рану, чтобы осмотреть место, где она была сдавлена воротами. Если имеется выраженное рубцовое сужение, которое может привести к непроходимости в послеоперационном периоде, то необходимо это сужение устранить. Для этого в зависимости от обстоятельств можно произвести резекцию суженного участка кишки или его рассечение в продольном направлении с последующим сшиванием двухрядными отдельными швами — в поперечном.
Ликвидацию грыжевого дефекта в большинстве случаев осуществляют простыми аутопластическими способами. При острых дефектах диафрагмы, как правило, показано зашивание раны отдельными швами прочными синтетическими нитями край в край через все слои. При необходимости рану диафрагмы предварительно подвергают первичной хирургической обработке. При хронической грыже рубцовые края грыжевых ворот обычно не иссекают. Пластику осуществляют путем создания дубликатуры (рис. 55). В тех случаях, когда произошло срастание лоскутов разорванной диафрагмы с грудной стенкой, необходимо мобилизовать их и только после этого приступить к пластике. В некоторых случаях пластика собственными тканями диафрагмы оказывается ненадежной, и тогда показано применение пластических материалов. Грудную полость тщательно послойно зашивают, но перед этим ее дренируют через отдельный прокол в девятом межреберье. В послеоперационном периоде в течение 1—2 сут проводят активное вакуумное дренирование. В дальнейшем осуществляют рентгенологический контроль и при необходимости повторные пункции плевральной полости.
Показания к использованию дополнительных пластических материалов при травматических диафрагмальных грыжах. Применение ксеногенной твердой мозговой оболочки. Все методы ликвидации диафрагмальных грыж можно объединить в пять групп:
- 1) простые аутопластические методы;
- 2) аутопластика мышечнымили мышечно-апоневротическим лоскутом на ножке;
- 3) тампонада близлежащим органом;
- 4) свободная ауто- и гомопластика;
- 5) пластика синтетическими материалами.
Рис. 55. Зашивание дефекта диафрагмы при травматической грыже.
Несомненно, в настоящее время ведущую роль играют простые аутопластические методы — наложение швов на дефект диафрагмы в виде дубликатуры или край в край, которые в большинстве случаев приводят к излечению. Однако встречаются ситуации, когда простые пластические методы или вовсе неприменимы, или крайне ненадежны, К.Т. Овнатанян и Л. Г. Завгородний (1967) сообщают, что в 2 случаях им из-за невозможности ликвидировать дефект диафрагмы пришлось ограничиться пробной торакотомией! На необходимость использовать пластические материалы при врожденных грыжах с большими дефектами указывают И. Литтманн (1970), Ю. Ф. Исаков и С. Я. Донецкий (1978), М. Ribet с соавт. (1979) и др. При травматических грыжах, хотя и несколько реже, но также при очень больших воротах, приходится прибегать к дополнительной пластике. Весьма часто показания к использованию пластических материалов возникают при лечении релаксации диафрагмы.
Аутопластику мышечными и мышечно-апоневротическими лоскутами на ножке, а также свободной фасцией и аутокожей в настоящее время почти не применяют. Причина этого — сложность, большая травматичность и ненадежность этих методов. То же самое относится к тампонаде дефекта диафрагмы прилежащими органами брюшной и грудной полости [Завгородний Л. Г. и др., 1978].
Наибольшее распространение получили синтетические материалы. Испытаны различные сплошные, сетчатые и пористые синтетические материалы: капрон, лавсан, нейлон, терилен, дакрон, тефлон, айвалон (поливинилалкогольная губка) и др. Однако при их применении выявились и некоторые существенные отрицательные моменты. Прежде всего эти материалы раздражают плевру и приводят к развитию экссудативного плеврита. С целью избежать этого Б. В. Петровский (1957) разработал метод имплантации полихлорвинилалкогольной губки между сшиваемыми в ду-бликатуру листками диафрагмы. Другим возражением против использования нерассасывающихся синтетических материалов является то, что их применение у детей может препятствовать в дальнейшем нормальному росту и развитию диафрагмы.
Рядом преимуществ перед другими аллогенными пластическими материалами, которые используют для пластики диафрагмы, имеет ксеногенная твердая мозговая оболочка (ТМО). Помимо ее большой прочности и низкой антигенности, ТМО не вызывает реактивных изменений в плевре. Это отмечено в экспериментах по циркулярной пластике грудной аорты трансплантатами ТМО [Тос-кин К. Д. и др., 1978], при применении ТМО для замещения дефектов грудной стенки, герметизация паренхимы легкого и для других целей у людей [lichtenauer F., 1970].
Важным преимуществом применения ТМО в хирургии диафрагмальных грыж у детей является то, что она постепенно рассасывается, заменяясь органотипической соединительной тканью [Тоскин Л. К., 1978]. У детей чаще всего приходится вшивать трансплантат со стороны брюшной полости.
После низведения содержимого грыжи, как это описано выше, и обнажения дефекта диафрагмы из ТМО (или из синтетического материала) выкраивают трансплантат по форме, приблизительно соответствующей имеющемуся дефекту, и пришивают отдельными или П-образными швами (синтетические нити № 3—4) по всей его окружности. Если диафрагмальная мышца полностью отсутствует, то в швы с латеральной стороны захватывают надкостницу ребер и мягкие ткани межреберных промежутков, спереди — надкостницу грудины, а с медиальной стороны — сухожильный центр диафрагмы и перикард (рис. 56). При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не ранить аорту и нижнюю полую вену.
Рис. 56. Замещение обширного дефекта диафрагмы трансплантатом твердой мозговой оболочки со стороны брюшной полости.
При истинной грыже тонкая пленка из брюшины и плевры, разделяющая органы живота и груди, должна быть использована для пластики. В этих случаях операцию значительно легче производить трансторакальным доступом. Грыжевой мешок рассекают в сагиттальном направлении по центру на всем протяжении. Два образовавшихся лоскута должны быть равными, и каждый из них должен достигать противоположной стороны. По размерам и форме латерального лоскута выкраивают трансплантат из ТМО и в нем делают небольшие отверстия в шахматном порядке. Затем трансплантат фиксируется синтетическими нитями №4 по всей наружной полуокружности латерального лоскута. Венчик диафрагмальной мышцы, если он сохранился по периферии, обязательно захватывают в швы. Медиальный лоскут отводит максимально кверху и внутренний край латерального лоскута вместе с трансплантатом подшивают к основанию медиального лоскута и правой половине диафрагмы (рис. 57). Медиальный лоскут укладывают на место в виде дубликатуры поверх трансплантата и пришивают не отрезанными ранее нитями, фиксирующими латеральный край трансплантата.
Рис. 57. Пластика обширного дефекта диафрагмы с использованием грыжевого мешка.
У взрослых пластику диафрагмы дополнительными материалами производят, как правило, из трансторакального доступа. При больших грыжевых воротах, когда из-за сильного натяжения и неполноценности тканей швы диафрагмы оказываются ненадежными, можно произвести дополнительное укрепление зоны пластики трансплантатом ТМО или другими пластическими материалами. Трансплантат необходимо выкраивать таким образом, чтобы он перекрывал всю слабую зону и мог быть подшит к неизмененным участкам диафрагмы.
Простейшим способом является подшивание трансплантата ТМО со стороны плевральной полости при одновременном зашивании дефекта диафрагмы (рис. 58). При использовании синтетических материалов, которые вызывают значительную реакцию плевры, выгоднее располагать трансплантат со стороны брюшной полости. Достоинством этого способа является еще и то, что трансплантат первым принимает на себя воздействие внутрибрюшного давления (рис. 59).
Рис. 58. Подшивание трансплантата со стороны плевральной полости.
Рис. 59. Подшивание трансплантата со стороны плевральной полости
Рис. 60. Подшивание трансплантата в виде «заплаты».
В случае невозможности стянуть швами края дефекта диафрагмы приходится фиксировать «заплату» из ТМО к его краям (рис. 60). Предварительно очень полезно по краям дефекта, отступив от них на 1—1,5 см тонкими синтетическими швами, фиксировать большой сальник. Этот прием способствует более эффективному замещению трансплантата собственной соединительной тканью реципиента.
Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота, 1983г.
Источник
Обзоры
© А. Н. Плеханов, 2012
УДК 616.26-001-06:616.26-007.43-07-089
А. Н. Плеханов
ХИРУРГИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ
Кафедра факультетской хирургии (зав. — проф. А. Н. Плеханов) ФГБОУ ВПО «Бурятский государственный университет»
Ключевые слова: диафрагмальные грыжи, травмы, диагностика, лечение.
Несмотря на значительные достижения в хирургии повреждений груди и живота, диагностика и лечение пострадавших с разрывами диафрагмы продолжают оставаться нерешенными проблемами неотложной хирургии [1, 31]. Это обусловлено тем, что большинство пострадавших являются людьми молодого и трудоспособного возраста [6, 32]. Кроме того, наряду со скачкообразным ростом числа пациентов с торакоабдоминальными травмами, все еще сохраняется высокий уровень диагностических и тактических ошибок при лечении этой категории пострадавших. Учитывая, что пациенты с закрытой травмой груди и живота относятся к группе наиболее тяжелых, эта проблема не теряет своей актуальности и в настоящее время [6, 44].
Травматическая диафрагмальная грыжа — перемещение органов брюшной полости в грудную полость через патологическое отверстие в диафрагме, происходящее в результате травмы. Частота развития травматических диафрагмальных грыж по сводным данным составляет 2-3%. Они составляют 13% от всех диафрагмальных грыж [1, 26].
Первое подробное классическое описание травматической диафрагмальной грыжи принадлежит Амбруазу Паре. В 1594 г. в литературе упоминалось о двух наблюдениях травматической диафрагмальной грыжи [7, 38]. В России первое сообщение о травматической диафрагмальной грыже опубликовано в 1852 г. в статье И. В. Буяльского [7]. Достаточно большой опыт наблюдений травматических диафрагмальных грыж имеет И. Д. Корабельников, описавший 268 случаев данной патологии [4].
В современных условиях разрыв диафрагмы наиболее часто встречается при ката- и автотравме. Повреждение диафрагмы при тупой травме живота составляет 3-8%, при закрытой травме груди — 1,1% случаев. При проникающих ранениях груди и живота сопутствующее повреждение диафрагмы наблюдалось в 3,4 и 2,6% соответственно [41].
По данным разных авторов, у 57% грыжа диафрагмы была результатом огнестрельных ранений, у 25% — колото-резаных ран, у 18% — закрытых травм [16]. Ятрогенные повреждения диафрагмы могут быть причиной грыжи у больных после диафрагмотомии или резекции диафрагмы, или вовлечении ее в патологический процесс при онкологических
заболеваниях [37]. По данным O.Kozak и соавт., основной причиной возникновения этих повреждений являются возрастание числа дорожных происшествий и рост преступности. Средний возраст пострадавших составляет 27-32 года, с соотношением женщин и мужчин 1:4 [30].
Среди основных повреждений наблюдаются переломы ребер и контузия легкого [32]. В 74,3% повреждения отмечались на левой стороне груди, в 24,2% — на правой и в 1,5% случаев — диагностировалось двустороннее повреждение [23].
По данным литературы, перемещение органов брюшной полости через разрыв диафрагмы происходит непосредственно в момент травмы либо через тот или иной промежуток времени после нее, иногда даже через многие годы [33, 34]. Большинство случаев диагностированных диафрагмальных грыж происходит в период между первым и четвертыми годами после травмы [46]. S. Singh и соавт. сообщают о случае диагностики диафрагмальной грыжи спустя 50 лет после получения травмы [48].
В литературе описываются истинные травматические диафрагмальные грыжи, которые развиваются после тангенциальных ранений купола грудобрюшной преграды с повреждением только плевры и мышечного слоя [21]. Оставшаяся неповрежденной диафрагмальная брюшина, постепенно растягиваясь, образует грыжевой мешок. Особенностью таких грыж является отсутствие сращений грыжевого содержимого с мешком [22]. По данным Б. В. Петровского, число истинных грыж диафрагмы — не более 1% [7].
Травматические грыжи наблюдаются значительно чаще слева, чем справа. Это объясняется тем, что большая часть правого купола диафрагмы защищена печенью, которая предотвращает перемещение органов брюшной полости в грудную [15, 27]. В литературе встречаются единичные описания правосторонних травматических диафрагмальных грыж [28, 42].
Наиболее часто грыжевым содержимым левосторонних травматических диафрагмальных грыж является: желудок (80%) [43, 46], сальник, тонкая кишка [39], толстая кишка [20, 29] и селезенка [43].
Наиболее характерными симптомами диафрагмальной грыжи служат: появление или усиление болей в подложечной области, в соответствующей половине грудной клетки или подреберья, а также чувство тяжести, одышка и сердце-
А. Н. Плеханов
«Вестник хирургии» • 2012
биение сразу после еды, особенно обильной. Это заставляет больных, нередко чувствующих себя натощак практически здоровыми, резко ограничивать прием пищи [17, 20]. Сравнительно часто после еды возникает рвота (иногда с примесью крови), вслед за которой обычно наступает облегчение. Оно отмечается больными также после опорожнения кишечника. Весьма типичным симптомом для диафрагмальной грыжи является ощущение «бульканья» или урчание в груди на стороне грыжи, а также значительное усиление одышки при переходе больных в горизонтальное положение. Зависимость между выраженностью указанных выше симптомов и степенью наполнения желудочно-кишечного тракта имеет весьма существенное диагностическое значение [47]. Однако характер клинических проявлений зависит от того, какой орган переместился в плевральную полость. Правильный диагноз повреждения диафрагмы может быть установлен только при тщательном исследовании раны в торакоабдо-минальной области, грамотном физикальном обследовании пострадавшего и при надлежащем выборе диагностических методов [14].
Особое внимание уделяется ущемленным посттравматическим диафрагмальным грыжам. При этом, значительные дефекты диафрагмы чаще сопровождаются выпадением большего числа внутренних органов живота, возникает ущемление, которое резко изменяет клиническую картину заболевания и вызывает ухудшение общего состояния больного [18]. В ряде случаев клиника ущемленной диафрагмальной грыжи проявляется картиной «острого живота», кишечной непроходимостью, гемодинамическими нарушениями, дыхательной недостаточностью [41].
При возникновении ущемления у больных внезапно возникает приступ резкой боли в нижней части соответствующей половины грудной клетки или в верхних отделах живота. Часто боль иррадиирует в надключичную область. При ущемлении кишечника развивается картина странгу-ляционной непроходимости (схваткообразная боль, рвота и т. д.) [27].
К постоянным признакам ущемленной диафрагмальной грыжи, помимо резкой боли, относится также чувство давления в соответствующей половине груди, которое выражено тем сильнее, чем больше объем ущемленного грыжевого содержимого. По мере усиливающегося вздутия ущемленных половых органов и накопления плеврального выпота нарастает одышка. В случае перфорации омертвевшего ущемленного органа в плевральную полость возникает резкая боль в груди, развивается коллапс. Через некоторое время может развиться картина перитонита из-за проникновения инфицированного содержимого из плевральной полости в брюшную. Из общих симптомов сразу же после ущемления преобладают признаки шока: бледность, холодный пот, тахикардия, снижение артериального давления. Позже присоединяются симптомы нарастающей интоксикации: гипертермия, сухой язык, еще более учащенный пульс. При обследовании грудной клетки можно обнаружить зону притупления или тимпанита, ослабления или отсутствия дыхательных шумов в этой зоне, иногда усиленные перистальтические шумы. При больших размерах грыжи определяется смещение сердца в здоровую сторону [36. 40].
Стандартное рентгенологическое исследование груди является первым диагностическим методом. Основными признаками повреждения диафрагмы на обычных рентгенограммах являются обнаружение в грудной полости внутренних органов живота, возвышение купола диафрагмы
на стороне поражения, а также контралатеральное смещение средостения [18, 47].
Компьютерная томография — специфичный метод, позволяющий не только диагностировать ранение диафрагмы, но и идентифицировать сопутствующие повреждения органов грудной и брюшной полости. Чувствительность данного метода составляет 82%, специфичность — 87% [12]. Мультиспиральная компьютерная томография при данной патологии имеет наибольшую чувствительность и специфичность, составляющие 100%. Данный метод позволяет получать более тонкие срезы и имеет наибольшую разрешающую способность, включающую прямую визуализацию раны диафрагмы, сегментарную визуализацию диафрагмы, обнаружение в грудной полости органов живота, а также позволяет диагностировать развивающиеся осложнения [35]. Магнитно-резонансная томография визуализирует всю диафрагму и показывает четкую дифференциацию ее структур. Метод позволяет установить точную локализацию участка повреждения и определить размер диафрагмальной грыжи [11].
Ультрасонография также является точным методом в диагностике травматических диафрагмальных грыж. Он позволяет определить наличие или отсутствие движений диафрагмы, диагностировать локализацию ее повреждений [13].
Особое место в диагностике занимают эндоскопические исследования. Использование торакоскопии и лапароскопии в диагностике травматических диафрагмальных грыж показало чувствительность и специфичность методик, близких к 100% [10].
Однако в некоторых случаях повреждения диафрагмы легко пропустить не только при простой рентгенографии грудной клетки, но даже и во время лапаротомии, особенно у пациентов с двусторонним повреждением диафрагмы [24].
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
По данным R. Shah и соавт., постановка диагноза — повреждение диафрагмы вообще трудна. Авторы данной статьи приводят опыт оказания медицинской помощи 1000 пострадавшим с данной патологией. При этом перед операцией диагноз был правильно установлен в 44,1%, во время операции — в 41,3% и в отдаленном периоде — в 14,6% случаев [45].
Не диагностированные в течение длительного времени травматические грыжи протекают бессимптомно почти у половины пациентов, если отсутствуют признаки повышения внутрибрюшного давления, например при кашле, беременности или у тучных людей [46]. Клинические проявления появляются лишь при развитии осложнений [19, 29].
По данным М. В. Кукош и соавт., трудность диагностики травматических диафрагмальных грыж обусловлена в основном отсутствием у врачей настороженности в отношении возможности развития данной патологии. Средний срок давности существования травматических грыж на момент их диагностики составляет 11,9 года [5]. Другой распространенной причиной поздней и ошибочной диагностики является значительное разнообразие клинических проявлений осложненных диафрагмальных грыж, симулирующих многие кардиореспираторные и гастроинтестинальные симптомы и наступающих обычно после длительного бессимптомного периода [2, 8].
Лечение травматических диафрагмальных грыж — только хирургическое и заключается в восстановлении целости диафрагмы [33].
Согласно данным литературы, хирургическая тактика при травматических диафрагмальных грыжах зависит от
Том 171 • № 5
Хирургия травматических диафрагмальных грыж
специфики клиники, в которой находится на лечении пациент. Так, общие хирурги используют лапаротомию в 92% [23], торакальные хирурги выполняют торакотомию в 78% случаев [19]. Опыт показал, что хирургическая тактика должна базироваться на клиническом и индивидуальном подходе к каждому пациенту. Если подозревается разрыв диафрагмы, но преобладают симптомы повреждения внутрибрюшных органов, операцию целесообразнее начинать со срединной лапаротомии. При застарелых диафрагмальных грыжах, а также значительных по объему смещениях внутрибрюш-ных органов в плевральную полость показана торакотомия. У тяжелых истощенных больных в тактическом отношении рационально отдавать предпочтение малым по объему органосохраняющим операциям. В качестве альтернативы показанной, но весьма травматичной гастрэктомии иногда возможно формирование «малого желудка» из остатков его стенок после широкого иссечения некротизированных тканей. При осложнении диафрагмальной грыжи деструкцией легкого можно ограничиться резекцией пораженного участка вместо лобэктомии [42].
Левосторонняя диафрагмальная грыжа менее 10 см поддается эндоскопическому лечению. Однако наличие других повреждений не является абсолютным противопоказанием для эндоскопического подхода в лечении данной патологии [42]. Эндоскопическая тактика позволяет оптимально выполнить гастропексию и ушивание диафрагмы при травматической диафрагмальной грыже, когда грыжевым содержимым является желудок [3, 25].
Среди наблюдаемых послеоперационных осложнений встречаются: несостоятельность швов диафрагмы, дыхательная недостаточность, паралич диафрагмы, инфекционные раневые осложнения, инфекция протеза, эмпиема плевры и поддиафрагмальный абсцесс [9].
Таким образом, проблема ранней диагностики и лечения разрыва диафрагмы, травматических диафрагмальных грыж до конца не решена, так как отсутствуют ранние патогномоничные симптомы данной патологии. Диагностика требует применения комплекса инструментальных методов исследования, наиболее эффективным из которых является видеоскопическое исследование грудной и брюшной полости.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Абакумов М. М., Ермолова И. В., Погодина А. И. и др. Диагностика и лечение разрывов диафрагмы // Хирургия. 2000. № 7. С. 28-33.
2. Авилова О. М., Макаров А. В., Гетьман В. Г. Ошибки диагностики травматических грыж диафрагмы при закрытых повреждениях груди // Вестн. хир. 1988. № 2. С. 96-99.
3. Глушков И. И., Кубачев К. Г. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. СПб., 2002. 225 с.
4. Корабельников И. Д. Травматические диафрагмальные грыжи. М.: Медицина, 1951. 291 с.
5. Кукош М. В., Гомозов Г. И. Ущемленные грыжи как проблема экстренной абдоминальной хирургии // Материалы 5-го научного форума «Хирургия 2004». М., 2004. С. 97-98.
6. Махов Н. И., Мерденов К. К. Хронические травматические диафрагмальные грыжи // Хирургия. 1968. № 5. С. 125-128.
7. Петровский Б. В., Каншин Н. Н., Николаева Н. О. Хирургия диафрагмы. М.: Медицина, 1966. 356 с.
8. Чернов В. Н., Химичев В. Г. Неотложная хирургия: Диагностика и лечение острой хирургической патологии. Элиста: АПП «Джангар», 2006. 280 с.
9. Aronoff R., Reynolds J., Thai E. Evaluation of diaphramatic injuries // Am. J. Surg. 2008. Vol. 162. P. 671-675.
10. Baldassarre E., Valeti G., Gambino M. et al. The role of laparos-copy in the diagnosis and treatment of missed diaphragmatic hernia after penetrating trauma // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. 2007. Vol. 17. P. 302-306.
11. Barbiera F., Nicastro N., Finazzo M. et al. The role of MRI in traumatic rupture of the diaphragm // Radiol. Med. 2008. Vol. 105. P. 188-194.
12. Bergin D., Ennis R., Keogh C. The «dependent viscera» sign in CT diagnosis of blunt traumatic diaphragmatic rupture // AJR. 2010. Vol. 177. P. 1137-1140.
13. Blaivas M., Brannan L., Hawkins M. Bedside emergency ultraso-nography diagnosis of diaphragmatic rupture in blunt abdominal trauma // Am. J. Emerg. Med. 2009. Vol. 22. P. 601-604.
14. Colliver C., Ollen D., Rose G. Traumatic intrapericardical diaphragmatic hernia, diagnosed by echocardiography // J. Trauma. 2009. Vol. 45. P. 115-117.
15. Cristofor M. G., Lazzaro F., Cafro D. Post-traumatic diaphragmatic hernia with late diagnosis. Report of a clinical case // J. Trauma. 2000. Vol. 41. P. 91-97.
16. Cruz C., Minagi H. Large bowel obstruction from traumatic diaphragmatic hernia: Imaging findings in four cases // AJR. 2004. Vol. 172. P. 843-845.
17. Degiannis E., Levy R., Sofianos C. Diaphragmatic Herniation after penetrating trauma // B. J. Surg. 2010. Vol. 88. P. 88-91.
18. Eren S., Kantarci M., Okur A. Imaging of diaphragmatic rupture after trauma // Clin. Radiol. 2006. Vol. 61. P. 467-477.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
19. Fibla J. J., Gómez G., Farina C. Corrección de una hernia diafrag-mática por vía torácica // Cir. Esp. 2009. Vol. 74. P. 242-244.
20. Galimberti A., Casagrande A., Compagnoni B. M. Late post-traumatic diaphragmatic hernia: unusual cause of colonic occlusion // Chir. Ital. 2001. Vol. 53. P. 551-554.
21. Gonzalez R., Sanjuan S., Gómez H. Hernia diafragmática traumática de apararición tardía // Cir. Peditr. 2010.
