Травматические грыжи диафрагмы причины клиника диагностика лечение
Под травматическими грыжами понимают такие состояния, когда вследствие механического повреждения диафрагмы внутренние органы живота перемещаются в грудную полость. Б. В. Петровский с соавт. (1966) предлагают различать острую, хроническую и ущемленную травматическую диафрагмальную грыжу. Под острой грыжей понимают эвентрацию органов живота в грудную полость в момент травмы или сразу после нее. Некоторые авторы не без основания исключают это осложнение травмы груди и живота из понятия «грыжа» [Овнатанян К. Т., Завгородний Л. Г., 1967]. Однако в методологическом плане вряд ли целесообразно отрывать острую травматическую грыжу от других форм. В пользу этого говорят многие общие моменты в симптоматике, диагностике, лечении. При острой травматической диафрагмальной грыже может наблюдаться и такое осложнение, как ущемление.
Травматические грыжи диафрагмы наблюдаются сравнительно редко. По данным P. Heerard с соавт. (1979), травматические разрывы диафрагмы встречаются у 2—4,5% лиц с тяжелыми торакоабдоминальными повреждениями. Причиной образования травматических грыж могут служить как закрытые, так и открытые травмы (ножевые, огнестрельные ранения).
Травматические грыжи, как и врожденные, значительно чаще встречаются слева, чем справа. Причиной этого является то, что справа первой принимает на себя «удар» резко повышающегося внутрибрюшного давления печень. Грыжевые ворота при травматических грыжах диафрагмы могут быть самой различной локализации и размеров, что в первую очередь зависит от характера ранения. Как правило, это ложные грыжи. Очень редко, при неполных касательных повреждениях диафрагмы, наблюдаются истинные грыжи. Форма грыжевых ворот при хронических грыжах обычно овальная или щелевидная, края рубцово изменены. Грыжевым содержимым чаще всего являются поперечная ободочная кишка, сальник и желудок, но могут быть и другие органы. Так, В. И. Петров (1949) отмечает, что только прямая кишка и мочеполовые органы никем не были обнаружены в плевральной полости при травматических диафрагмальных грыжах.
При длительном существовании грыжи выпавшие органы, сдавленные узкими воротами, могут претерпевать рубцовые изменения. В стенке кишки может образоваться рубцовая стриктура, которая, если ее оставить без внимания, может и после операции обусловить симптомы частичной кишечной непроходимости. В желудке на месте давления диафрагмы нередко образуются язвы, которые могут перфорировать и давать кровотечения. При длительно существующих грыжах между выпавшими органами и грыжевыми воротами образуются многочисленные сращения. При больших грыжах значительные изменения претерпевают и органы грудной клетки. В ателектазированном легком постепенно развивается пневмосклероз. Из-за смешения средостения и частичного перегиба сосудов могут возникать затруднения в работе сердца.
Клинические симптомы и принципы диагностики такие же, как и при других грыжах собственно диафрагмы. Большое значение имеют тщательное изучение анамнеза и осмотр тела с целью обнаружения рубцов от бывших повреждений.
Лечение. В ряде случаев травматические грыжи могут протекать бессимптомно. Тем не менее при установлении диагноза показано хирургическое лечение. Отчасти это обусловлено постепенным нарастанием патологических изменений в выпавших органах живота, в легких и сердце. Однако главная причина — большая опасность ущемления. Только очень серьезные общие противопоказания могут послужить поводом к отказу от плановой радикальной операции.
Операцию производят под интубационным наркозом с управляемым дыханием. Методом выбора является трансторакальный переднебоковой или боковой доступ в седьмом межреберье. При острых травматических грыжах диафрагмы во многих случаях предпочтительнее абдоминальный доступ из-за возможности сочетанных повреждений органов живота. Кроме того, отсутствует главное противопоказание к абдоминальному доступу при хронических грыжах — обширный спаечный процесс в области ворот и с органами грудной полости. В некоторых случаях показан комбинированный доступ.
В положении больного на спине с подложенным под поясницу валиком производят переднебоковую торакотомию. Перед расширением раны необходимо рассечь ближайшие сращения. Далее осторожно и методично из срашений выделяют выпавшие органы, а также легкое, которое после пересечения легочной связки отводят кверху. Наибольшие сращения наблюдаются в зоне ворот, причем они имеются не только со стороны грудной, но и брюшной полости. Иногда необходимо расширить ворота путем рассечения диафрагмы, особенно если ворота узкие и могут возникнуть трудности при вправлении внутренних органов. После освобождения от сращений выпавшей кишки ее необходимо вывести в рану, чтобы осмотреть место, где она была сдавлена воротами. Если имеется выраженное рубцовое сужение, которое может привести к непроходимости в послеоперационном периоде, то необходимо это сужение устранить. Для этого в зависимости от обстоятельств можно произвести резекцию суженного участка кишки или его рассечение в продольном направлении с последующим сшиванием двухрядными отдельными швами — в поперечном.
Ликвидацию грыжевого дефекта в большинстве случаев осуществляют простыми аутопластическими способами. При острых дефектах диафрагмы, как правило, показано зашивание раны отдельными швами прочными синтетическими нитями край в край через все слои. При необходимости рану диафрагмы предварительно подвергают первичной хирургической обработке. При хронической грыже рубцовые края грыжевых ворот обычно не иссекают. Пластику осуществляют путем создания дубликатуры (рис. 55). В тех случаях, когда произошло срастание лоскутов разорванной диафрагмы с грудной стенкой, необходимо мобилизовать их и только после этого приступить к пластике. В некоторых случаях пластика собственными тканями диафрагмы оказывается ненадежной, и тогда показано применение пластических материалов. Грудную полость тщательно послойно зашивают, но перед этим ее дренируют через отдельный прокол в девятом межреберье. В послеоперационном периоде в течение 1—2 сут проводят активное вакуумное дренирование. В дальнейшем осуществляют рентгенологический контроль и при необходимости повторные пункции плевральной полости.
Показания к использованию дополнительных пластических материалов при травматических диафрагмальных грыжах. Применение ксеногенной твердой мозговой оболочки. Все методы ликвидации диафрагмальных грыж можно объединить в пять групп:
- 1) простые аутопластические методы;
- 2) аутопластика мышечнымили мышечно-апоневротическим лоскутом на ножке;
- 3) тампонада близлежащим органом;
- 4) свободная ауто- и гомопластика;
- 5) пластика синтетическими материалами.
Рис. 55. Зашивание дефекта диафрагмы при травматической грыже.
Несомненно, в настоящее время ведущую роль играют простые аутопластические методы — наложение швов на дефект диафрагмы в виде дубликатуры или край в край, которые в большинстве случаев приводят к излечению. Однако встречаются ситуации, когда простые пластические методы или вовсе неприменимы, или крайне ненадежны, К.Т. Овнатанян и Л. Г. Завгородний (1967) сообщают, что в 2 случаях им из-за невозможности ликвидировать дефект диафрагмы пришлось ограничиться пробной торакотомией! На необходимость использовать пластические материалы при врожденных грыжах с большими дефектами указывают И. Литтманн (1970), Ю. Ф. Исаков и С. Я. Донецкий (1978), М. Ribet с соавт. (1979) и др. При травматических грыжах, хотя и несколько реже, но также при очень больших воротах, приходится прибегать к дополнительной пластике. Весьма часто показания к использованию пластических материалов возникают при лечении релаксации диафрагмы.
Аутопластику мышечными и мышечно-апоневротическими лоскутами на ножке, а также свободной фасцией и аутокожей в настоящее время почти не применяют. Причина этого — сложность, большая травматичность и ненадежность этих методов. То же самое относится к тампонаде дефекта диафрагмы прилежащими органами брюшной и грудной полости [Завгородний Л. Г. и др., 1978].
Наибольшее распространение получили синтетические материалы. Испытаны различные сплошные, сетчатые и пористые синтетические материалы: капрон, лавсан, нейлон, терилен, дакрон, тефлон, айвалон (поливинилалкогольная губка) и др. Однако при их применении выявились и некоторые существенные отрицательные моменты. Прежде всего эти материалы раздражают плевру и приводят к развитию экссудативного плеврита. С целью избежать этого Б. В. Петровский (1957) разработал метод имплантации полихлорвинилалкогольной губки между сшиваемыми в ду-бликатуру листками диафрагмы. Другим возражением против использования нерассасывающихся синтетических материалов является то, что их применение у детей может препятствовать в дальнейшем нормальному росту и развитию диафрагмы.
Рядом преимуществ перед другими аллогенными пластическими материалами, которые используют для пластики диафрагмы, имеет ксеногенная твердая мозговая оболочка (ТМО). Помимо ее большой прочности и низкой антигенности, ТМО не вызывает реактивных изменений в плевре. Это отмечено в экспериментах по циркулярной пластике грудной аорты трансплантатами ТМО [Тос-кин К. Д. и др., 1978], при применении ТМО для замещения дефектов грудной стенки, герметизация паренхимы легкого и для других целей у людей [lichtenauer F., 1970].
Важным преимуществом применения ТМО в хирургии диафрагмальных грыж у детей является то, что она постепенно рассасывается, заменяясь органотипической соединительной тканью [Тоскин Л. К., 1978]. У детей чаще всего приходится вшивать трансплантат со стороны брюшной полости.
После низведения содержимого грыжи, как это описано выше, и обнажения дефекта диафрагмы из ТМО (или из синтетического материала) выкраивают трансплантат по форме, приблизительно соответствующей имеющемуся дефекту, и пришивают отдельными или П-образными швами (синтетические нити № 3—4) по всей его окружности. Если диафрагмальная мышца полностью отсутствует, то в швы с латеральной стороны захватывают надкостницу ребер и мягкие ткани межреберных промежутков, спереди — надкостницу грудины, а с медиальной стороны — сухожильный центр диафрагмы и перикард (рис. 56). При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не ранить аорту и нижнюю полую вену.
Рис. 56. Замещение обширного дефекта диафрагмы трансплантатом твердой мозговой оболочки со стороны брюшной полости.
При истинной грыже тонкая пленка из брюшины и плевры, разделяющая органы живота и груди, должна быть использована для пластики. В этих случаях операцию значительно легче производить трансторакальным доступом. Грыжевой мешок рассекают в сагиттальном направлении по центру на всем протяжении. Два образовавшихся лоскута должны быть равными, и каждый из них должен достигать противоположной стороны. По размерам и форме латерального лоскута выкраивают трансплантат из ТМО и в нем делают небольшие отверстия в шахматном порядке. Затем трансплантат фиксируется синтетическими нитями №4 по всей наружной полуокружности латерального лоскута. Венчик диафрагмальной мышцы, если он сохранился по периферии, обязательно захватывают в швы. Медиальный лоскут отводит максимально кверху и внутренний край латерального лоскута вместе с трансплантатом подшивают к основанию медиального лоскута и правой половине диафрагмы (рис. 57). Медиальный лоскут укладывают на место в виде дубликатуры поверх трансплантата и пришивают не отрезанными ранее нитями, фиксирующими латеральный край трансплантата.
Рис. 57. Пластика обширного дефекта диафрагмы с использованием грыжевого мешка.
У взрослых пластику диафрагмы дополнительными материалами производят, как правило, из трансторакального доступа. При больших грыжевых воротах, когда из-за сильного натяжения и неполноценности тканей швы диафрагмы оказываются ненадежными, можно произвести дополнительное укрепление зоны пластики трансплантатом ТМО или другими пластическими материалами. Трансплантат необходимо выкраивать таким образом, чтобы он перекрывал всю слабую зону и мог быть подшит к неизмененным участкам диафрагмы.
Простейшим способом является подшивание трансплантата ТМО со стороны плевральной полости при одновременном зашивании дефекта диафрагмы (рис. 58). При использовании синтетических материалов, которые вызывают значительную реакцию плевры, выгоднее располагать трансплантат со стороны брюшной полости. Достоинством этого способа является еще и то, что трансплантат первым принимает на себя воздействие внутрибрюшного давления (рис. 59).
Рис. 58. Подшивание трансплантата со стороны плевральной полости.
Рис. 59. Подшивание трансплантата со стороны плевральной полости
Рис. 60. Подшивание трансплантата в виде «заплаты».
В случае невозможности стянуть швами края дефекта диафрагмы приходится фиксировать «заплату» из ТМО к его краям (рис. 60). Предварительно очень полезно по краям дефекта, отступив от них на 1—1,5 см тонкими синтетическими швами, фиксировать большой сальник. Этот прием способствует более эффективному замещению трансплантата собственной соединительной тканью реципиента.
Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота, 1983г.
Источник
При перемещении органов брюшной полости человека в грудной отдел, или, наоборот, частей грудных органов в направлении брюшной полости у больного диагностируется диафрагмальная грыжа. Отлично от нечастых атравматических грыж, вызванных генетическими аномалиями, возрастными или дистрофическими изменениями мышечной ткани, а также повышением внутрибрюшного давления, патологиями нервной системы или желудочно-кишечного тракта, грыжи диафрагмы травматического характера возникают вследствие ударов и ранений.
Получив тупой удар в живот или грудную клетку, человек может начать жаловаться на целый ряд симптомов, указывающих на наличие травматической грыжи, но не стоит забывать, что течение этого заболевания может проходить бессимптомно. Приведенный ниже список проявлений может не наблюдаться при хронической фазе заболевания, что зачастую затрудняет своевременное диагностирование и лечение. Также латентно может протекать заболевание даже в острой фазе, что подтверждает статистика, показывающая, что большинство диафрагмальных грыж диагностируется в период от одного года до четырёх лет после момента получения травмы.
Симптоматические проявления диафрагмальных грыж:
- Изжога в горизонтальном положении или при сгибании тела. Характерно усиление болевых ощущений после приема пищи.
- Загрудинные боли «жгучего» типа. Обычно усиливаются при кашле.
- Частая отрыжка и постоянное вздутие брюшной полости.
- Желудочная отрыжка во время ночного сна. Бывает провоцирует пневмонию правого легкого.
- Снижение концентрации гемоглобина, приводящее к сонливости, бледности, бессилию.
- Затруднение проглатывания, так называемый «комок в горле».
- Кашель.
- Урчащие или булькающие звуки за грудной клеткой.
- Тошнота, снижение аппетита.
Клиническая картина травматических грыж диафрагмы.
Причинами образования этого типа грыж являются повреждения диафрагмы при огнестрельном, колото-резанном ранениях, а также падения и аварии. Вследствие этого заболевание, как правило, сочетается с целым рядом других травматических повреждений. В абсолютном большинстве случаев требуется незамедлительное оперативное вмешательство. Главная опасность заключается в нарушении нормального функционирования органов брюшной полости и блокирование сосудов, затрудняющее работу сердца.
Чаще всего локализация грыжи обнаруживается в месте соединения мышечной и соединительной ткани. В грудную клетку попадают части толстой или тонкой кишок, сальника, желудка. Реже диагностируется перемещение печени или селезенки. При крупных грыжах наблюдается смещение всего средостения в противоположную расположению выпячивания сторону. Нередки случаи проявления грыж в естественном диафрагмальном отверстии пищевода. В результате травмы или ослабления мышечной ткани через него попадают в грудной отдел сам пищевод, вызывая попадание желудочного сока в верхний пищеварительный путь и далее в глотку, а затем и остальные пищеварительные органы.
Лечение заболевания, примерная схема диагностики и восстановления.
Основными методами диагностирования, обязательными к проведению являются исследование рентгеном и гастроскопия. Иногда способствуют дифференциации дополнительные измерения pH уровня желудочного сока и биопсия слизистой пищевода. Оперативное лечение, применяемое в двух-трех случаях из десяти, заключается в зашивании отверстия грыжевых ворот, различных вариантах фиксации желудка к стенке брюшной полости и пищевода. При неопасных для жизни случаях распространено применение консервативных методов лечения, включающих:
- Соблюдение режима сниженной физической нагрузки.
- Строгая диета направленная на снижение выброса желудочного сока.
- Применение защищающих оболочку желудка гастропротекторов, для активации восстановления эпитеальных клеток слизистой, и препаратов снижающих количество выделяемой желудком соляной кислоты.
- Следование спланированному распорядку приема пищи, сна, лекарственных средств.
Строгая диета предполагает употребление не содержащих простейшие углеводы продуктов. Запрещается принимать в пищу бобовые и все те гармонические удовольствия, что вызывают образование газов и вздутие. Пища должна быть легко усваиваема и не вызывать изжогу, например: бананы, молоко, яичный белок, крупы, постное мясо, некоторые нежирные продукты. Не следует так же кушать позднее, чем за 3-4 часа до ночного отдыха.
Источник
Диафрагмальная грыжа — это транспозиция брюшных органов в полость грудной клетки через отверстие в диафрагме. У некоторых пациентов протекает бессимптомно. Проявляется болью, урчанием в грудной клетке, диспепсией, дисфагией, при больших дефектах — нарушением сердечной деятельности и дыхания. Диагностируется с помощью рентгенографии грудной клетки, эзофагогастроскопии, внутрипищеводной pH-метрии. Для устранения диафрагмальных дефектов используют лапароскопическую фундопликацию, лапаротомную или торакотомную гастропексию, операции Ниссена, Белси, ушивание, пластику, аллопротезирование грыжевого отверстия.
Общие сведения
Диафрагмальные грыжи были впервые описаны французским хирургом Амбруазом Паре в 1579 году, принадлежат к категории часто встречающихся болезней пищеварительного тракта, составляют до 2% всех видов грыжевых образований. Распространенность патологии возрастает от 10% в молодом возрасте до 50% у 50-60-летних пациентов. Заболевание диагностируют у 7-10% больных, предъявляющих жалобы на боли в груди и нарушения сердечной деятельности.
Врожденные грыжевые дефекты диафрагмы являются одной из распространенных причин мертворождения, выявляются у 1 из 2 000-4 000 живорожденных младенцев, часто сочетаются с другими пороками развития, составляют до 8% всех наследственных и дизэмбриогенетических аномалий.
Диафрагмальная грыжа
Причины
Заболевание является полиэтиологическим. Во взрослом возрасте патология зачастую развивается при сочетании нескольких эндогенных или экзогенных провоцирующих факторов, врожденное грыжевое выпячивание формируется в результате генетических мутаций. Специалисты в сфере хирургии и гастроэнтерологии называют следующие группы причин и предпосылок возникновения грыж диафрагмы:
- Аномалии диафрагмальных мышц и пищевода. Недоразвитие отдельных участков и аплазия части диафрагмы может иметь как наследственное, так и дизэмбриогенетическое происхождение. Семейные формы пороков развития, в том числе укорочение пищевода, вероятнее всего наследуются по мультифакторному или аутосомно-рецессивному типу. Грыжи диафрагмальной локализации в сочетании с гипоплазией пальцев, расщеплением неба и верхней губы выявляются у пациентов с синдромом Фринса. Возможной причиной дефекта является воздействие вирусных и токсических мутагенов на 8 неделе гестации.
- Дисплазия соединительной ткани. Наследуемое нарушение синтеза и пространственной организации коллагена, эластина, белково-углеводных комплексов проявляется снижением прочности и повышением эластичности соединительнотканных волокон. При повышении нагрузок на диафрагмальные участки с ослабленными волоконными структурами возможно их растяжение, формирование дефектов. Подтверждением диспластического происхождения части грыж диафрагмы считается сочетание патологии с варикозной болезнью, геморроем, миопией, сколиозом, другими врожденными коллагенопатиями.
- Травматические повреждения диафрагмы. Нарушение целостности диафрагмальных волокон наблюдается при резких ударах в область ребер и живота со значительным смещением пищевода, верхней части желудка, проникающих колотых, режущих, огнестрельных ранах грудной и брюшной полости. У части пациентов грыжа развивается после выполнения операций на диафрагме — чресплевральной, сагиттальной, срединной чрезбрюшинной диафрагмотомии, проводимой для ревизии органов верхнего этажа брюшной полости, при раке желудка, пищевода, резекции печени, дренировании заднего средостения и др.
- Повышение давления в брюшной полости. Играет ключевую роль при наследственной дисплазии соединительной ткани. Вероятность образования грыжи возрастает при тяжелых физических нагрузках, запорах, ожирении, крупных неоплазиях брюшных органов, асцита. Наличие диафрагмальных грыжевых образований подтверждается почти у половины пациентов, страдающих рецидивирующей бронхолегочной патологией с сухим надсадным кашлем (хроническим бронхитом, бронхиальной астмой). В группу риска входят женщины, выносившие многоплодную беременность или родившие нескольких детей.
- Хронические заболевания ЖКТ. Язва желудка, двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, панкреатит могут осложняться гипермоторной дискинезией. В результате продольных сокращений мускулатуры пищевода происходит вертикальная тракция органов ЖКТ, увеличивается нагрузка на фасциальные связки, диафрагмальные сухожилия, растягивается пищеводное отверстие диафрагмы. Аналогичная ситуация возникает при хронических эзофагитах со стойким воспалительным спазмом мышечных волокон или рубцовом укорочении органа после химических, термических, лучевых ожогов.
По мнению ряда авторов, образованию грыж способствует возрастное снижение тонуса диафрагмальных мускульных волокон, мышечная дистрофия после осложненных родов, тяжелых интоксикаций, сепсиса, других неотложных состояний. При нарушениях иннервации происходит локальная релаксация мышцы с образованием так называемых диафрагмальных невропатических грыж.
Патогенез
В основе механизма диафрагмального грыжеобразования лежит расширение естественных отверстий, наличие или возникновение патологических дефектов в диафрагме с перемещением через них в торакальную полость пищеварительных органов. Из трех анатомических отверстий в формировании грыжевых выпячиваний участвует только пищеводное, через которое внутрь грудной полости втягивается гастроэзофагеальный переход с кардиальной частью желудка (скользящая диафрагмальная грыжа) либо желудочное дно, тело, реже — другие отделы органа, петли тонкого кишечника (параэзофагеальная грыжа).
При аплазии мышечных волокон, врожденном расщеплении соединительной ткани в так называемых слабых зонах (люмбокостальная грыжа Бохдалека, ретрокостостернальная грыжа Ларрея-Морганьи, ретростернальные грыжи) дефект диафрагмы существует изначально. Травматические воздействия, высокое абдоминальное давление, локальное мускульное расслабление провоцируют образование патологических диафрагмальных отверстий.
Нетравматические приобретенные грыжевые выпячивания чаще возникают при врожденных коллагенопатиях, способствующих растяжению сухожильных волокон и фасциальных связок. Смещение брюшных органов, их сдавление краями диафрагмальных отверстий, компрессия легких и сердца приводят к формированию характерной клинической картины заболевания.
Классификация
Систематизация форм диафрагмальных грыж учитывает время их возникновения, структуру грыжевого выпячивания, этиологию, локализацию. Такой подход обоснован различием клинической симптоматики, прогноза, врачебной тактики при разных видах заболевания. С учетом основных критериев классификации гастроэнтерологи и общие хирурги различают следующие варианты патологии:
- По времени возникновения: врожденные и приобретенные грыжи. Наследственные и дизонтогенетические грыжевые образования встречаются реже, однако отличаются более тяжелой клиникой и серьезным прогнозом. Грыжи, сформировавшиеся постнатально, зачастую протекают с менее выраженными клиническими симптомами или латентно.
- По структуре грыжевого выпячивания: истинные и ложные грыжи. У истинных грыж есть грыжевой мешок, образованный пристеночными брюшиной и плеврой. У ложных грыжевой мешок отсутствует, а смещенные брюшные органы свободно двигаются внутри грудной клетки. Прогностически более благоприятными считаются истинные грыжевые образования.
- По происхождению и локализации: травматические и нетравматические грыжи. Нетравматические выпячивания бывают ложными врожденными, истинными слабых зон, истинными атипичной локализации, скользящими и параэзофагеальными пищеводного отверстия диафрагмы. В 90% случаев патология представлена грыжами в области отверстия пищевода.
Симптомы диафрагмальных грыж
Клинические проявления заболевания связаны с нарушением работы ЖКТ, дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Возможные диспепсические расстройства при грыже представлены отрыжкой воздухом или кислым, постоянной изжогой, которая может усиливаться после еды или при наклонах туловища, метеоризмом, рвотой, не приносящей облегчения.
Характерный симптом — «бульканье» или урчание в груди. Вследствие раздражения диафрагмальных нервов пациентов беспокоят интенсивные загрудинные боли, иррадиирующие в плечо. Также наблюдается тахикардия после приема пищи, одышка, трудности при проглатывании жидкой пищи, ощущение «комка». При небольшом размере грыжи симптоматика болезни может отсутствовать или быть очень скудной.
Для врожденной патологии характерно развитие клинической картины уже в период новорожденности. Клиника зависит от размеров дефекта диафрагмальных тканей. При тяжелом течении симптоматика возникает в первые часы после родов и включает такие проявления, как цианоз кожных покровов, асимметрия грудной клетки, срыгивания, отказ от кормления, дефицит массы тела, нарушения сна, постоянный плач.
У части младенцев из-за смещения брюшных органов формируется ладьевидный живот. При небольших грыжевых отверстиях симптомы грыжи развиваются позже, иногда в позднем детстве после перенесенного инфекционного энтерита, напоминают клинику заболевания у взрослых.
Осложнения
Вследствие расширения пищеводных вен могут возникать острые кровотечения, проявляющиеся кровавой рвотой или меленой. У 50% больных из-за постоянного попадания агрессивного содержимого желудка на слизистую нижней трети пищевода диафрагмальная грыжа эзофагеального отверстия осложняется рефлюкс-эзофагитом (ГЭРБ). Длительное течение ГЭРБ сопровождается метаплазией эпителия с последующей возможной малигнизацией клеток.
Сдавление грыжевого мешка в диафрагмальном отверстии провоцирует ущемление грыжи, при котором наблюдаются процессы ишемии и некроза тканей смещенных органов, возрастает риск вовлечения в деструктивно-воспалительный процесс брюшины с развитием перитонита. В редких случаях грыжа осложняется аспирационной пневмонией. При длительном сдавлении легких, сердца нарастает дыхательная и сердечная недостаточность.
Диагностика
Постановка диагноза диафрагмальной грыжи зачастую затруднена, что обусловлено многообразием и неспецифичностью клинических проявлений, которые могут наблюдаться при других патологических состояниях. Диагностический поиск направлен на подтверждение наличия выпячивания, оценку содержимого грыжевого образования. План обследования пациента включает такие методы, как:
- Рентгенография грудной клетки. Проведение рентгенологического исследования ОГК с контрастным веществом в положении больного по Тренделенбургу считается «золотым стандартом» для диагностики грыжи. Рентгенограмма позволяет оценить локализацию и размеры диафрагмального дефекта, визуализировать интраторакальное проникновение органа или его части.
- Эзофагогастроскопия. Гастроскопия обеспечивает осмотр слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, оценку степени ее повреждения. О наличии грыжи косвенно свидетельствует укорочение расстояния до нижнего пищеводного сфинктера, неполное смыкание кардии желудка, сглаженность складок слизистой клапана Губарева.
- Определение кислотности. Внутрипищеводная рН-метрия помогает верифицировать диагноз рефлюкс-эзофагита, который является самым распространенным осложнением грыжи диафрагмы. Дополнительно проводится кислотно-перфузионный тест Бернштейна с введением в пищевод слабого раствора соляной кислоты, что вызывает усиление симптомов у больных с ГЭРБ.
Лабораторные исследования при грыже диафрагмы недостаточно информативны, поскольку отклонения показателей от нормы обусловлены присоединившимися осложнениями. Для комплексной оценки состояния пищеварительной системы рекомендованы УЗИ, КТ, МСКТ брюшной полости. С целью исключения сердечной патологии выполняется ЭКГ с велоэргометрической пробой, эхокардиография.
Грыжи диафрагмы необходимо дифференцировать с язвой желудка, пилоростенозом, кишечной непроходимостью, рубцовыми эзофагеальными стриктурами, злокачественными новообразованиями пищевода, кардии, ишемической болезнью сердца, абсцессами и кистами легких, экссудативным плевритом, легочной формой туберкулеза, опухолями средостения, повреждениями диафрагмального нерва.
КТ ОБП. Диафрагмальная грыжа Бохдалека слева, связанная с истончением мышцы диафрагмы в задне-медиальных отделах с пролабированием забрюшинной клетчатки в краниальном направлении.
Лечение диафрагмальных грыж
Радикальным методом, позволяющим излечить заболевание, является герниопластика. От операции можно воздержаться при выявлении бессимптомной скользящей грыжи эзофагеального отверстия диафрагмы, обеспечив пациенту диспансерное наблюдение. В остальных случаях смещенные органы в ходе хирургического вмешательства низводятся в брюшную полость, после чего устраняется диафрагмальный дефект при ложных грыжевых образованиях или выполняется пластика при истинных. Новорожденным с выраженной компрессией органов грудной полости операция осуществляется в экстренном порядке. У взрослых герниопластику обычно проводят планово.
При длительно существующих грыжах, осложненных хроническими заболеваниями органов ЖКТ, рекомендовано комбинированное лечение с коррекцией диеты, назначением противоязвенной, противовоспалительной, заместительной энзимной, антибактериальной, прокинетической, спазмолитической, другой этиопатогенетической и симптоматической медикаментозной терапии. Рекомендованными видами вмешательств являются:
- Эндоскопические методики. Лапароскопическая фундопликация применим при грыжевом выпячивании через эзофагеальное отверстие диафрагмы. Формирование околопищеводной муфты из дна желудка с фиксацией к диафрагме и сужением диафрагмального отверстия позволяет устранить грыжевой дефект и восстановить запирательную функцию кардиального сфинктера. Преимуществами лапароскопического вмешательства являются низкая травматичность, сокращение длительности операции, более быстрое послеоперационное восстановление пациента.
- Лапаротомная и торакотомная герниопластика. При параэзофагеальных и скользящих грыжах выполняют гастрокардиопексию, операцию Белси, фундопликацию по Ниссену, Тупе. У остальных пациентов при небольших диафрагмальных отверстиях целостность ткани восстанавливают методом создания дупликатуры. Для устранения больших дефектов проводят аллопластику с установкой нейлонового, тефлонового, капронового протеза. Грыжесечение ущемленной грыжи предполагает ревизию содержимого грыжевого мешка с резекцией нежизнеспособных тканей.
Прогноз и профилактика
При ранней диагностике и адекватной терапии выздоровление наступает у большинства больных. Прогноз относительно благоприятный. В дальнейшем повышается риск развития рецидивов грыжи, особенно после оперативного вмешательства по укреплению диафрагмальных отверстий аллотрансплантатом.
Меры профилактики врожденной формы заболевания не разработаны, однако благодаря УЗИ-скринингу и дородовому выявлению патологии удается снизить риск перинатальной смертности. Для предупреждения развития приобретенной диафрагмальной грыжи необходимо проводить своевременное лечение хронических болезней органов пищеварения и состояний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления, избегать травм живота и грудной клетки.
Источник
