Удаление грыж передним доступом

Грыжа межпозвонкового диска — одна из частых причин болей в спине, а от периодических спинальных болей в пояснично-крестцовой области страдает от 60 до 80% взрослого населения Земли

[1]

. Лечение грыж межпозвонковых дисков чаще всего длительное и консервативное, но при отсутствии эффекта можно прибегнуть к хирургическому вмешательству.

Наиболее распространенной в настоящее время является операция с удалением пораженного диска —

дискэктомия

. Также в процессе операции могут быть удалены участки связок, остеофиты, фрагменты тел или дуги позвонков (

ламинэктомия

). Для уменьшения давления на нервные корешки производится укрепление соседних позвонков с помощью специальных вставок или стержней. Все эти операции выполняются при открытом доступе, то есть с разрезом кожи.

Более современная версия дискэктомии —

микродискэктомия

. Это операция, проводимая с помощью мощного микроскопа. Использование микроскопа позволяет проводить сложные высокоточные операции, меньше повреждать окружающие ткани и уменьшить выполняемый разрез.

Еще одним направлением развития спинальной хирургии являются малоинвазивные операции, без разрезов. В этом случае сокращается период восстановления после операции и достигается хороший эстетический эффект. Все виды операций по удалению грыжи позвоночника имеют свои показания и противопоказания. Но если раньше не было никаких альтернатив, кроме открытой операции, то теперь у пациента и нейрохирурга есть выбор.

Виды малоинвазивных операций по удалению грыжи позвоночника

Все подобные вмешательства можно разделить на две группы: эндоскопические операции по удалению грыжи межпозвонкового диска и нуклеопластика.

Эндоскопическая дискэктомия

В настоящее время это один из самых востребованных методов операции по удалению грыжи позвоночника.

Преимущества эндоскопических операций:

визуальный контроль уменьшает вероятность повреждения нервного корешка;
минимальное повреждение тканей — для операции нужен разрез около десяти миллиметров;
отсутствует необходимость удалять участки позвонков или связок для облегчения доступа, а значит, сохраняется естественная стабилизация позвоночно-двигательного сегмента;
уменьшается боль в период восстановления, пациент может быть выписан из клиники уже на следующий день.

Недостатки:

некоторые виды грыж анатомически не подходят для эндоскопии: например, медианные грыжи в шейном сегменте позвоночника чаще требуют операцию с открытым передним доступом.

Эндоскопическая дискэктомия выполняется с использованием эндоскопа, при помощи которого хирург видит область операции. Для введения эндоскопа нужен разрез около 10 мм — этого достаточно, чтобы специальными инструментами удалить то, что сдавливает нерв. Вмешательство проводится под общим наркозом, длительность операции — около часа.

Практикуется также

микроэндоскопическая дискэктомия

— сочетание эндоскопической техники и микрохирургических манипуляций. Разрез при этом составляет 12 мм.

Показания к эндоскопической операции по удалению грыжи позвоночника:

грыжа межпозвонкового диска, подтвержденная МРТ;
болевой синдром более 4 недель;
отсутствие эффекта от консервативной терапии.

Противопоказания:

нестабильность в позвоночно-двигательном сегменте;
остеофиты, спондилолистез, сужение позвоночного канала;
повторные грыжи межпозвонковых дисков.

Как образуется грыжа межпозвонкового диска?

Межпозвонковый диск состоит из плотной фиброзной оболочки и эластичного пульпозного ядра. Упругое ядро распределяет давление на позвонок при нагрузках. При сочетании нескольких провоцирующих факторов происходит дегенерация и разрушение фиброзного кольца, и в этой области пульпозное ядро под давлением выходит за пределы своей оболочки. Сначала образуется небольшое выбухание, или протрузия. Так как диск продолжает испытывать ежедневную нагрузку, то постепенно на этом месте формируется грыжевое выпячивание. Основную опасность представляет не сама грыжа, а ее давление на спинной мозг и корешки спинномозговых нервов.

Нуклеопластика

Это операция, при которой не требуется удалять диск целиком. Мишенью для нуклеопластики является только ядро межпозвонкового диска.

Цель нуклеопластики — уменьшить давление в пульпозном ядре межпозвонкового диска. При этом уменьшается выбухание фиброзного кольца, и в результате прекращается сдавление нервного корешка. Существуют различные виды нуклеопластики в зависимости от типа действующей силы:

холодная плазма;
гидропластика (жидкость под давлением);
механическое воздействие;
радиочастотная абляция;
лазерное излучение.

Лазерное воздействие, или вапоризация, вызывает резкое повышение температуры, при этом происходит испарение ядра. Однако этот метод нередко приводит к осложнениям — ожогам окружающей ткани, что ухудшает заживление.

Наиболее распространенным методом является действие холодной плазмы, или коблация (сокращение от cold ablation, холодное разрушение). В отличие от лазерного или радиочастотного воздействия коблация не обжигает ткани. Применение холодной плазмы в медицине началось еще в 80-х годах, а первый прибор на основе холодной плазмы был предложен в 1995 году. С этого момента метод коблации активно развивался.

Процедура нуклеопластики проводится под местным обезболиванием. Точность обеспечивается постоянным рентгенологическим контролем. Через прокол 2–3 мм к ядру диска подводится игла с электродом, через который на ядро воздействует холодная плазма. В результате уменьшается размер пульпозного ядра, фиброзное кольцо больше не сдавливает нервный корешок. Вся операция занимает полчаса, госпитализация пациента не требуется.

Показания к нуклеопластике:

наличие грыжи или протрузии межпозвонкового диска;
выраженный болевой синдром;
отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение трех–четырех недель.

В 70–80% случаев применения нуклеопластики наблюдается положительный результат.

Однако не всегда расположение или строение грыжи позволяет применять малоинвазивные технологии. При некоторых видах грыж предпочтение отдается операциям открытого типа.

Классификация межпозвоночных грыж

Грыжи межпозвонкового диска можно распределить по уровню их расположения в позвоночнике, по положению грыжи в диске, а также по особенностям строения самой грыжи.

По локализации

, или уровню расположения, можно выделить:

грыжи пояснично-крестцового отдела позвоночника, самые часто встречающиеся, более 80% случаев радикулита связаны именно с грыжей диска
[2]
;
грыжи шейного отдела встречаются гораздо реже, около 4% от всех дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника
[3]
;
грыжи грудного отдела позвоночника являются самыми редкими.

Расположение грыжи определяет наиболее подходящий тип операции. Так, при операциях в грудном отделе позвоночника обычно не требуется укрепление позвоночного сегмента штифтами, так как грудные позвонки наименее подвижно сцеплены друг с другом. Также на разных уровнях отличается содержимое позвоночного канала. Если на уровне шеи и груди в позвоночнике расположен спинной мозг, то на уровне 1–2 поясничного позвонка он переходит в «конский хвост» — пучок нервов. Поэтому в области шеи в некоторых случаях проще подойти к позвоночнику спереди, провести операцию с открытым доступом, хотя используются и эндоскопические операции.

Симптомы грыжи межпозвонкового диска

В шейном отделе
: головная боль, головокружение; боль в шее, отдающая в ключицу, руку или под лопатку; онемение рук.
В грудном отделе
: нарушение осанки, боли в грудной клетке.
В пояснично-крестцовом отделе
: боли в пояснице, отдающие в крестец, в область таза или в ноги; онемение и слабость в ногах; нарушение работы органов таза, проблемы с потенцией.

По расположению

грыжи относительно средней оси позвоночника можно выделить такие виды, как:

срединные (медианные, центральные) — грыжи, которые расположены по центру относительно середины позвонка, могут сдавливать половину спинного мозга или полностью;
парамедианные — грыжи, которые смещены от центральной оси; опасность данного вида грыжи — сдавление спинного мозга с одной из сторон;
боковые (латеральные) — грыжи, которые растут вбок и прилежат к дужкам позвонков;
фораминальные — грыжи, проникающие в межпозвонковое отверстие, в котором проходят нервные корешки; особенность этих грыж — сильная боль.

Грыжи межпозвонкового диска различаются также

по стадиям образования

:

небольшое выпячивание диска — 2–3 мм;
протрузия — выпячивание размером более 5 мм;
экструзия — практически все ядро выступает за пределы межпозвонкового диска.

Заключительным этапом будет постепенное разрушение диска и срастание соседних позвонков между собой.

В отдельный тип выделена

секвестрированная

грыжа. Она возникает, когда от грыжевого выпячивания отделяется участок ядра и попадает в спинномозговой канал.

Пять факторов риска развития грыжи:

Наследственность — существуют гены, отвечающие за прочность соединительной ткани, в том числе и в межпозвонковом диске.
Малоподвижный образ жизни, длительное нахождение в одном положении приводят к плохому кровоснабжению позвоночника и преждевременному износу тканей.
Чрезмерная нагрузка, особенно неправильно распределенная, приводит к повреждению межпозвонковых дисков.
Дефицит воды, которая очень важна для эластичности тканей, а также недостаток белка, витаминов и микроэлементов.
Травмы позвоночника, в том числе спортивные и те, которые не были вовремя пролечены.

Операция по удалению грыжи: основные этапы

Независимо от выбранного метода удаления грыжи позвоночника, процесс лечения включает в себя три этапа:

подготовку к операции (проведение обследования, консервативное лечение при необходимости);
непосредственно хирургическое вмешательство;
восстановительный период после операции.

Подробнее рассмотреть каждый из этапов можно на примере эндоскопического удаления грыжи диска позвоночника, так как эта операция широко применяется и хорошо себя зарекомендовала.

Подготовка к операции

Перед эндоскопической операцией врач проводит осмотр пациента, анализирует предыдущее лечение. Операция назначается только в том случае, если консервативная терапия проводилась в адекватном объеме в течение четырех месяцев и не принесла результата. Также перед операцией может потребоваться проведение МРТ позвоночника с продольными срезами. Врач оценивает результаты обследования, обсуждает с пациентом возможные исходы. Если операция проводится под общим наркозом, то пациент также встречается с анестезиологом.

Проведение операции

Операция проводится в положении пациента на боку или на животе. С помощью небольшого надреза хирург формирует канал для доступа к грыже. При этом ткани обычно не разрезаются, а аккуратно раздвигаются, в результате ускоряется восстановление после операции. В созданный канал вводится специальный эндоскоп, который позволяет хирургу увидеть область операции и аккуратно удалить все, что привело к сдавлению нервного корешка. После удаления хирург извлекает все инструменты и накладывает небольшой внутрикожный шов на место разреза. Процедура длится около часа.

Восстановление после операции

Обычно через два часа после эндоскопической операции пациенту разрешают вставать, а если все прошло хорошо, то уже через 12–24 часа выписывают домой. В некоторых случаях хирург может назначить прием нестероидных противовоспалительных средств. Также необходимо избегать нагрузок, в частности наклонов и поворотов, особенно в первые недели после процедуры.

Благодаря современным малоинвазивным операциям пациенты могут избавиться от проблем, вызванных грыжей диска, и быстрее вернуться к обычной жизни. К сожалению, даже самые современные методы не дают 100% гарантии излечения. Также бывают случаи рецидива грыж, особенно при несоблюдении рекомендаций специалиста. Поэтому для успешного лечения очень важно взвешенно выбирать врача и тип операции.

Мнение редакции

Не забывайте о простейшей профилактике: при сидячей работе каждые час–два вставайте с кресла и делайте небольшую разминку — хотя бы пройдитесь по офису. Следите за осанкой, сохраняйте правильное положение. Старайтесь больше двигаться.

Источник

Остеохондроз позвоночника неуклонно молодеет и уже сейчас можно встретить немало подростков с начальными признаками этого заболевания. Неофициальная статистика показывает, что к 2014 г. уже более 80% населения планеты в той или иной степени поражены этим недугом, более 15% из которых уже нуждаются в оперативном лечении. А 7% прооперированных пациентов нуждаются в повторном лечении по поводу рецидива грыжи.

Показания к операции

Операция по удалению грыжи позвоночника является весьма травматичным вмешательством, которое требует долгой реабилитации. Вследствие этого, список показаний к хирургическому вмешательству весьма ограничен:

Неэффективность продолжительного и упорного консервативного лечения (в течение 2–3 месяцев).
Обнаружение на снимках КТ образования больших размеров, сдавливающего нервный корешок и вызывающего сильнейшие радикулярные боли, не купирующиеся противовоспалительными препаратами.
Наличие постороннего образования, превышающего размер 0,6 см и сдавливающего спинной мозг.
Наличие синдрома сдавления конского хвоста (когда немеет нижняя половина тела – паралич нижних конечностей).
Паралич верхних конечностей (при грыже шейного отдела).
Бульбарные расстройства (нарушения дыхания, глотания).

В трех последних случаях операцию нужно провести в экстренном порядке, т. к. последствия промедления в этом случае могут оказаться фатальными для пациента. Во всех остальных случаях невропатолог ставит вопрос о плановом хирургическом вмешательстве и индивидуально определяет размер операции и показания к ней.

Виды оперативного вмешательства

Удаление грыжи позвоночника и ее рецидива можно провести несколькими способами, из разных доступов. Операции на позвоночнике могут быть как малоинвазивными (например, эндоскопические операции), так и высокоинвазивными, с широким доступом.

Самыми распространенными оперативными способами лечения грыж и их рецидивов являются:

Дискэктомия – полное удаление межпозвонкового диска или его грыжевой части, сдавливающей нервные окончания.
Ламинэктомия – удаление костной части позвонка. Операция позволяет расширить позвоночный канал, в результате чего уменьшается давление на нервные волокна.
Спондилодез (артродез) – сращивание двух или более позвонков. Итог операции – полная постоянная неподвижность на прооперированном сегменте позвоночника.
Вертебропластика – операция, производимая в основном при компрессионных переломах позвонков. В данной манипуляции хирург использует особое вещество – костный цемент, которое обеспечивает стабильность в поврежденном сегменте.
Искусственный межпозвонковый диск – новая и современная методика. Альтернатива спондилодеза.

Объем операции по удалению грыжи позвоночника зависит от тяжести состояния пациента, размера грыжевого выпячивания и выраженности неврологической симптоматики. На данном этапе развития хирургии позвоночника оперативное лечение грыж не требует продолжительной предоперационной подготовки.

Виды оперативного доступа

Существует два вида оперативного доступа к грыже шейного отдела позвоночника: задний и передний.

При заднем доступе необходимо удаление дужек позвонков либо их частей. Передний доступ осуществляют через тела позвонков, при данном виде хирургического вмешательства разрез располагается на передней поверхности шеи, соответственно уровню пораженного диска.

В современной ортопедической хирургии предпочтителен передний доступ, он лучше тем, что является наименее травматичным и более визуализирующим.

При грыже поясничного отдела позвоночника передний доступ (через переднюю брюшную стенку) используют крайне редко. Однако для грыжевых выпячиваний этой локализации лучше всего использовать метод эндоскопической дискэктомии.

Эндоскопическое лечение грыжи

Грыжи поясничного отдела лучше лечить с помощью современного эндоскопического оборудования. Этот метод имеет ряд значительных преимуществ перед другими инвазивными манипуляциями:

Не требуется широкого доступа, малоинвазивная чрескожная методика.
Есть возможность использования при стенозе позвоночного канала.
Осуществляется с сохранной целостностью связок и околопозвоночных мышц.
Не происходит разрушения костной ткани. Эндоскоп продвигается через естественные отверстия в позвонках.
Хирург видит ход операции на увеличивающем мониторе, что увеличивает точность действий.
Возможно использование только местной анестезии.
Лучший способ лечения рецидива грыжи, т. к. не остается шрамов и спаек вблизи позвоночника.
Возникновение нежелательных последствий встречается крайне редко.

Показания к проведению эндоскопической операции чуть расширены: данную методику можно использовать у полиморбидных пациентов, т. е. у пациентов с различной сопутствующей патологией. Даже у таких ослабленных лиц процент осложнений в разы меньше, чем при классическом оперативном доступе.

Спондилодез

Он же артродез – инвазивное оперативное вмешательство, целью которого является полное обездвиживание двух или более позвонков путем их сращивания между собой.

Существует довольно много способов срастить позвонки между собой. Хирург может воспользоваться собственными тканями вашего организма (что предпочтительнее, т. к. организм намного лучше реагирует на собственные ткани, чем на инородные тела), или же заменить их на искусственные трансплантаты (стержни, винты, полые вставки). Операция спондилодеза при грыжах позвоночника проводится в сочетании с дискэктомией.

Спондилодез шейного отдела позвоночника требует длительной реабилитации, в течение которой пациенту назначается жесткий головодержатель или гипсовая лонгета сроком минимум на три месяца.

Из-за особенностей анатомии, спондилодез поясничного отдела позвоночника проводится при возможности взятия костного трансплантата из подвздошной кости или голени. Костные части трансплантата срастаются с позвонками, образуя единую кость, обеспечивая полное выключение движений в межпозвоночных суставах.

После операции больному назначается гипсовый корсет сроком на 3–4 месяца. Помимо этого, нужно соблюдать щадящий режим двигательной активности. На 6 недель исключить наклоны, резкие повороты и поднятие тяжести. Эти меры помогут снизить процент рецидива.

Рецидив грыжи после спондилодеза явление довольно редкое и встречается не чаще, чем в 1,5% случаев.

Осложнения

Чем же опасна операция по удалению грыжи позвоночника? Близость хирургических манипуляций к спинному мозгу несет в себе много опасностей, всего одно неосторожное движение хирурга может привести к необратимым последствиям. Однако на современном этапе с использованием высокоточной аппаратуры, увеличивающих очков и микроскопов негативные последствия сведены к минимуму.

Рассмотрим наиболее часто встречающиеся осложнения:

Образование спаек – неотъемлемое последствие любой операции.
Тазовые расстройства: изменение частоты мочеиспускания, недержание мочи и кала, потеря чувствительности в области промежности.
Присоединение инфекционного агента и как следствие, развитие эпидурита. Этот патологический процесс часто сопровождается развитием тетра — или параплегии (паралич верхних и нижних конечностей) в зависимости от уровня операции.
Рецидив грыжи.
Расстройства чувствительности стоп в первые недели после операции.

Операция на позвоночник часто сопровождается периодом долгой реабилитации и частичной потерей работоспособности. Удаление грыжи позвоночника хирурги производят при запущенном процессе, когда польза от операции значительно превышает риск.

При рецидиве грыжи вопрос о повторной операции ставят индивидуально. Но как правило, ее проводят не ранее, чем через 12 месяцев от первой операции.

Лечить межпозвоночную грыжу нужно комплексно, начиная с немедикаментозных методов и чем раньше, тем лучше. Раннее начало терапии значительно снижает процент рецидива.

Источник