Удаление грыжи по дестандо

13.12.2008

Хирургическое лечение поясничных дискогенных болей:современные методы оперирования позвоночника

Хирургическое лечение поясничных дискогенных болей продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной медицины. От дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночнике с ведущим болевым синдромом страдает свыше 80% населения земного шара в основном в период активной трудовой деятельности — 22-55 лет.

Для удаления грыж межпозвонковых дисков в течение продолжительного периода традиционно применялись варианты ламинэктомии. В последние десятилетия в клинической практике прослеживается тенденция внедрения малоинвазивных методик решения проблемы дискорадикулярного конфликта, а в последние годы микрохирургическая поясничная дискэктомия, занявшая устойчивые позиции, начинает вытесняться ещё менее инвазивными операциями, основанными на использовании принципа «глаз внутри операционной раны».

Специалисты ЦКВГ ФСБ России проанализировали опыт хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков (МПД) пояснично-крестцового уровня с использованием методики эндоскопической секвестрдискэктомии профессора Дестандо в сравнении с традиционной микрохирургической поясничной дискэктомией.

58 пациентов оперированы по поводу грыж МПД на пояснично-крестцовом уровне в период с 2005 по 2007 годы. Возраст больных от 19 до 72 лет. Женщин 22, мужчин 36. 32 пациентам выполнена традиционная микрохирургическая поясничная дискэктомия, 26 — эндоскопическая секвестрдискэктомия по методике Ж. Дестандо.

Критерием отбора больных для хирургического лечения являлся не купируемый, среднем, в течение 1,5-3 месяцев радикулярный болевой синдром и наличие признаков грыжи МПД по данным магнитно-резонансной томографии. В 6 случаях для диагностики применялась компьютерная томография, в 3 — позитивная миелография.

Применение эндотрахеального наркоза во время операции на позвоночнике

Все вмешательства выполнялись под эндотрахеальным наркозом.

Микрохирургические дискэктомии выполнялись с использованием либо бинокулярной волоконнооптической (ЛБВО) с увеличением х 2,5 или х 3,3, либо с использованием операционного микроскопа. Все пациенты были оперированы в положении на боку. Эндоскопические вмешательства проводились с использованием стандартного комплекта инструментария и оптики фирмы KARL STORZ, в положении больного «колени — грудь».

Оценивались такие параметры, как средняя продолжительность вмешательства, объём интраоперационной кровопотери, сроки вертикализации больного после операции, длительность пребывания пациента в стационаре после операции.

Группа микрохирургической поясничной дискэктомии была однородной. Анализируемые параметры были следующими. Средняя длительность операции составила 1 час 50 минут. Средний объём кровопотери — 200 мл. Вертикализация в послеоперационном периоде осуществлялась в среднем на четвёртые сутки. Послеоперационный койко-день -12 дней.

В процессе анализа материалов второй группы пациентов, оперированных по методике Ж. Дестандо, были выделены две подгруппы. В подгруппу молодых пациентов, средний возраст которых составляет 36 лет, вошло 22 человека.

Длительность операции варьировала от 3,5 часов в период освоения методики до 31 минуты в последнее время и равна в среднем 2 часам. Средний объём кровопотери 15 мл. Вертикализация, как правило, осуществляется в первые сутки после операции и хорошо переносится пациентами. Средний послеоперационный койко-день составлял 8,5.

Вторую подгруппу формируют больные, средний возраст которых равняется 6 годам. Подгруппа представлена 4-мя пациентами. Средняя длительность операции в этой подгруппе 5 часов. Средняя кровопотеря равняется 650 мл. Послеоперационный койко-день составил 35 дней. Вертикализация осуществлялась на 4 — 5 сутки поел операции.

Результативность использования эндоскопической секвестрдискэктомии у пациентов разного возраста

Таким образом, эндоскопическая секвестрдискэктомия наиболее эффективна у лиц молодого возраста от 20 до 45 лет с ранней стадией грыжевого процесса межпозвонкового диска, коротким анамнезом заболевания с момента развития корешкового болевого синдрома.

Применение данной методики у этих больных делает операцию менее травматичной, позволяет в более ранние сроки проводить активизацию в послеоперационном периоде и в более короткие сроки возвращать трудоспособность.

Микрохирургическую дискэктомию оптимально использовать у пожилых больных старше 60 лет, а также при грубых перидуральных рубцовоспаечных процессах, обусловленных длительным анамнезом заболевания. Такой подход позволяет сократить длительность хирургического вмешательства, интраоперационую кровопотерю и существенно не влияет на сроки восстановления после операции.

Ссылки по теме:

• Эндоскопические операции
• Чрескожная эндоскопическая трансфораминальная поясничная дискэктомия. Опыт применения
• Опыт эндоскопической микродискэктомии грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне

Автор материала Елена Васильева, врач общей практики специально для Spinet.ru

Также стоит почитать:

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Микродискэктомия – это операция по удалению грыжи межпозвонкового диска и части самого диска. Приставка «микро» в названии означает, что операция проводится с применением операционного микроскопа минимальным доступом и с минимальной травматизацией.

Что такое грыжа диска

Дегенеративные заболевания позвоночника и боли в спине выходят на первое место по причинам временной нетрудоспособности во всем мире. Наиболее частая причина длительных болей в спине – это межпозвонковая грыжа.

Грыжей диска называют выпячивание студенистого ядра через разрывы хрящевого кольца диска. Разрыв фиброзного кольца может быть частичным или полным, может быть вообще отрыв части диска (секвестрация) и смещение его за пределы межпозвонкового пространства.

Выпячивание ядра и секвестры диска могут сдавливать спинной мозг (срединная грыжа) или же (чаще) грыжа сдавливает нервные корешки, выходящие из спинного мозга через межпозвонковые отверстия. Межпозвонковая грыжа наиболее часто встречается на поясничном уровне, реже – в шейном, и крайне редко – в грудном.

В результате сдавления нервных корешков пациент мучается от болей в спине и по ходу иннервации ущемленного нерва (может болеть вся нога или вся рука). Часто помимо болей развивается и нарушение функции конечностей – мышечная слабость вплоть до пареза. При сдавлении спинного мозга или конского хвоста может быть нарушение функционирования органов малого таза (недержание или задержка мочи и кала).

Актуальность проблемы

К сожалению, радикальных методов лечения дегенеративных изменений позвоночника и межпозвонковых грыж не существует. Есть различные способы консервативного лечения, которые направлены в основном на облегчение симптомов. В большинстве случаев они эффективны и могут привести к длительной ремиссии.

Однако примерно в 20% случаев консервативные методы не дают эффекта. Тогда встает вопрос: или оформлять инвалидность и всю жизнь принимать обезболивающие лекарства, или решиться на операцию.

Суть любой операции при грыже диска – это устранение симптомов сдавления. Нужно убрать грыжу с частью поврежденного диска или весь диск.

До недавнего времени самой распространенной операцией была открытая дискэктомия. Эта операция очень травматична: большой разрез, рассечение мышц и связок, скусывание остистых отростков, удаление дужек одного или нескольких позвонков, удаление диска. После операции очень длительный период восстановления. Кроме того, отдаленные результаты показали, что в 20-25% эффекта от нее нет. Такое обширное удаление важных для позвоночника структур приводит к повышенной нагрузке на соседние позвонки, грыжа рецидивирует.

В спинальной хирургии существует специальный термин – синдром неудачных операций на поясничном отделе позвоночника (Failed Back Surgery Syndrome – FBSS).

Пациенты, наслушавшись отзывов, боятся и отказываются от операций.

Поэтому так остро стоит вопрос о внедрении малоинвазивных операций, которые должны соответствовать следующим принципам:

• Операция должна эффективно устранить проблему не менее чем в 90% случаев.
• Травматизация окружающих тканей должна быть минимальной.
• Период реабилитации максимально короткий.

«Золотым стандартом» в хирургии межпозвонковых грыж сейчас становится микродискэктомия и эндоскопическая микродискэктомия. Микрохирургическая техника позволила снизить процент неудачных операций до 10-12%, применение эндоскопического контроля еще больше снижает этот процент (до 5%).

Суть операции микродискэктомии

Суть операции – через небольшой разрез кожи с помощью микроинсрументов под контролем микроскопа хирург проникает в межпозвонковое пространство, удаляет грыжу и части диска, сдавливающие нерв.

Костные структуры при этом почти не страдают, большая часть диска остается на месте, стабилизационная функция позвоночника не нарушается.

Травма тканей во время операции небольшая, осложнения возникают редко, период реабилитации короткий. При возникновении рецидива операцию можно повторить.

Показания к микродискэктомии

1. Неэффективность консервативной терапии в течение 6 недель.
2. Корешковый синдром (боли в ноге, мышечная слабость). Не показана микродискэктомия при изолированной боли в спине.
3. Синдром «конского хвоста» – нарушение функционирования тазовых органов. Операция в этом случае проводится в экстренном порядке.
4. При непереносимости или противопоказаниях к применению нестероидных противовоспалительных препаратов.

Подготовка к микродискэктомии

Для определения показаний к операции необходимо тщательно обследоваться. Обязательным обследованием при подозрении на грыжу диска является МРТ позвоночника. Если есть противопоказания к МРТ, проводится КТ (компьютерная томография).

Перед операцией проводится стандартное обследование:

• Анализы крови с определением количества гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и свертываемости.
• Общий анализ мочи.
• Сахар крови.
• Биохимический анализ с определением креатинина, мочевины, билирубина, печеночных трансаминаз, общего белка.
• Коагулограмма крови.
• Исследование сыворотки на наличие антител к инфекционным заболеваниям (сифилис, гепатиты, ВИЧ).
• Электрокардиограмма.
• Флюорография органов грудной клетки.
• Осмотр терапевта.
• Осмотр гинеколога для женщин.

В некоторых случаях врач может назначить дополнительные обследования: ФГДС, ЭХОКГ, исследование функции легких, осмотры кардиолога, эндокринолога, пульмонолога.

Микродискэктомию отложат в случае:

1. Острого заболевания (обычной простуды или другой инфекции до полного выздоровления),
2. Декомпенсации хронического заболевания (болезни сердца, легких, сахарного диабета). Операция возможна после лечения и улучшения состояния,
3. Тромбофлебите вен нижних конечностей,
4. Нарушениях свертываемости крови,
5. Инфекциях кожи спины.

Ход операции микродискэктомии поясничного отдела

Микрохирургическую дискэктомию проводят под общим внутривенным наркозом. Положение пациента – на боку или на животе на мягкой раме (ноги при этом опущены вниз и согнуты в тазобедренных и коленных суставах).

Перед самой операцией проводят рентгеноскопию для точного определения разреза.

Разрез кожи проводят по средней линии спины. Длина разреза – 3-4 см. С помощью коагулятора останавливают кровотечение из пересеченных сосудов.

В рану вставляется маленький ранорасширитель. Хирург осторожно отодвигает мышцу. Далее используется операционный микроскоп и микроинструменты. Находят ущемленный нерв, над ним удаляется небольшой участок желтой связки. При необходимости может быть удалена часть суставной поверхности фасеточного сустава.

Спинномозговой нерв отводится медиально в сторону. Находящаяся под ним грыжа удаляется микрокусачками. Проводят насколько возможно ревизию диска, удаляются его секвестры и нежизнеспособные участки. Объем резекции диска определяется непосредственно во время операции.

Рана ушивается.

Длительность операции 20-30 минут.

Эндоскопическая микродискэктомия

Внедрение инновационной эндоскопической техники не оставило в стороне и спинальную хирургию. Наиболее известна операция видеоэндоскопической микродискэктомии по Дестандо.

При эндоскопическом методе используются специальные вставки, имеющие каналы для эндоскопа, отсоса и канал для одного инструмента.

Операция проводится с помощью эндоскопа. Он позволяет многократно увеличить картину операционного поля и выводит ее на экран монитора. Благодаря этому нейрохирург имеет возможность более тщательно и осторожно манипулировать в таком сложном отделе, как межпозвонковое пространство.

Этапы операции те же, что и при открытой микродискэктомии. Эффект и процент осложнений также мало отличается. Основное преимущество данной операции – еще меньшая инвазивность (размер разреза – 1,5-2 см, желтая связка в большинстве случаев не резецируется, а просто рассекается).

Особенности микродискэктомии шейного отдела

Микродискэктомию в области шейного отдела позвоночника проводят в основном передним шейным доступом. Пациент находится в положении на спине, голова повернута в сторону под углом 30 градусов.

Точный уровень разреза определяется интраоперационным рентгенологическим контролем. Ассистент руками отодвигает в сторону сосуды шеи, а гортань и трахею – медиально. Через небольшой разрез вводятся микроинструменты. Манипуляции также проводятся под контролем микроскопа.

Для точного определения поражения диска используется дискография – введение контрастного вещества в сам диск и рентгенография непосредственно на операционном столе.

Микродискэктомия шейного отдела часто сочетается со стабилизирующими операциями (соседние позвонки фиксируются между собой или на место удаленного диска помещается аутотрансплантат или протез диска).

После операции

После операции пациент переводится в обычную палату. Несколько часов он должен полежать на боку. Вставать разрешается через 5-6 часов. Можно ходить, сидеть не рекомендуется.

Первые дни возможны послеоперационные боли, которые требуют применения инъекционных или таблетированных обезболивающих препаратов.

Перевязка осуществляется ежедневно. Швы снимаются на 7-е сутки, в это же время пациент выписывается. В некоторых клиниках выписывают на следующий день, возможно даже амбулаторное проведение данной операции. Однако как показывает статистика, процент осложнений и рецидивов после амбулаторно проведенных операций выше. Так что безопаснее провести неделю в стационаре с гарантированным соблюдением лечебно-охранительного режима.

В течение 1,5 месяцев необходимо соблюдать некоторые ограничения:

1. Не поднимать тяжести.
2. Не наклонять спину.
3. Долго не сидеть.
4. Не управлять автомобилем.
5. Носить поясничный корсет.
6. После шейной дискэктомии – фиксирующий воротник.

У большинства прооперированных боль в ноге проходит сразу после операции, у части пациентов некоторое время сохраняются боли, чувство онемения в конечности.

Полное восстановление трудоспособности наступает через 6 недель. У лиц с тяжелой физической работой лист нетрудоспособности может быть продлен до 3-4 месяцев.

Послеоперационное лечение может быть дополнено физиотерапевтическими процедурами, ЛФК.

В дальнейшем после полного восстановления необходимо выполнять регулярно упражнения на укрепление мышечного корсета, рекомендуется избегать длительных статических нагрузок на позвоночник. Очень рекомендовано плавание.

Возможные осложнения микродискэктомии

По статистике осложнения после операции встречаются редко – в 1% случаев. Возможно:

• Кровотечение.
• Повреждение дурального мешка с истечением ликвора.
• Попадание в рану инфекции с последующим воспалением оболочек и спинного мозга.
• Повреждение нервного корешка.
• Тромбофлебит.
• Задержка мочеиспускания.

Основной риск связан с рецидивом грыжи в ближайший или отдаленный послеоперационный период (в 5 -10% случаев).

Основные выводы

1. Микродискэктомия является «золотым стандартом» операционного лечения межпозвоночных грыж.
2. При правильном определении показаний микродискэктомия эффективна в 95% случаев.
3. Если нет эффекта от лечения в течение 2-х месяцев, решение об операции нужно принять, не затягивая. После истечения срока 6-8 месяцев операция может уже не решить проблему.
4. Не существует 100% радикальных методов лечения дегенераций позвонковых дисков. Микродискэктомия – самое оптимальное сочетание радикальности и малоинвазивности.
5. Этот метод подходит для работающих пациентов, так как не требует длительного периода восстановления.
6. Риск рецидива грыжи снижается при условии соблюдения послеоперационных рекомендаций.

Стоимость микрохирургической дискэктомии

Микродискэктомия относится к высокотехнологичной медицинской помощи. При наличии квот на лечение ее можно провести бесплатно.

В платных клиниках цена ее варьирует и зависит от многих факторов: ранга клиники, вида применяемого оборудования (эндоскопическая микродискэктомия обойдется дороже), вида наркоза, сроков пребывания в стационаре. В среднем стоимость такой операции от 80 до 120 тыс рублей.