Удаление сальника при грыже

Послеоперационная грыжа на животе, а точнее, в брюшной стенке, относится к разновидности травматических воздействий. Она проявляется в области послеоперационного рубца, располагается под кожей. По отношению ко всем вариантам грыж этот вид составляет 6–8%.

Согласно статистике осложнений в послеоперационном периоде, на грыжи приходится до 5% от всех манипуляций со вскрытием брюшной полости, а при анализе течения нагноившихся ран показатель увеличивается до 10%. Меры по предупреждению зависят не только от вида хирургического вмешательства, умения врача, но и от поведения пациента, выполнения рекомендаций в период реабилитации.

Локализация и классификация

Операции на животе проводятся по разному поводу. Каждая патология требует предварительного изучения и выбора оптимальной тактики. Чтобы хирург смог полностью выделить нужный орган, провести осмотр, остановить кровотечение, необходимо решить вопрос о доступе или конкретном месте разреза поверхностных тканей и кожи.

Для этого существуют типовые способы, разработанные практикой многих поколений врачей. Послеоперационные грыжи чаще образуются в анатомических зонах, где обеспечивается наиболее удобный доступ к органам брюшной полости. По локализации можно догадаться, какую операцию и разрез использовали хирурги.

При грыже:

белой линии живота — проводилась верхняя или нижняя срединная лапаротомия (рассечение брюшины по центральной линии), вероятно, по поводу заболеваний желудка, кишечника;
в подвздошной области справа — после операции аппендэктомии, на слепой кишке;
пупочной области — может осложниться выздоровление от хирургических вмешательств на кишечнике;
правого подреберья — нежелательный исход удаления камня и желчного пузыря, резекции печени;
подреберья слева — спленэктомия (удаление селезенки);
поясничной области сбоку — последствие операций на почках, доступа к мочеточникам;
области над лобком — в случаях урологических заболеваний, хирургических вмешательств на внутренних половых органах у женщин.

Грыжа живота
В диагнозе будет отмечена «левосторонняя боковая послеоперационная грыжа с дефектом среднего размера»

Соответственно классификация послеоперационных грыж предусматривает следующие варианты: срединные (верхние и нижние), боковые (право- и левосторонние, верхние, нижние). В зависимости от величины послеоперационного дефекта:

малые — не нарушают форму живота;
средние — занимают небольшой участок в области брюшины;
обширные — сопоставимы с дефектом большой зоны брюшной стенки;
гигантские — резко деформируют живот, расположены в двух и более зонах брюшины.

Послеоперационные грыжи различаются по характеру — на вправимые и невправимые, по внутреннему строению — на однокамерные и многокамерные. С учетом эффективности лечения — хирурги выделяют рецидивирующие грыжи, включая многократно рецидивирующие. Принципы классификации важны для выбора способа устранения негативных последствий.

Почему у одних пациентов после операции образуются грыжи, а у других нет?

Причины послеоперационных грыж чаще всего связаны с невозможностью провести полную подготовку больного за неимением времени в случаях необходимости экстренного вмешательства. Ведь любая плановая операция требует предоперационной терапии, очищения кишечника, снятия интоксикации.

Отсутствие своевременных мер способствует осложнениям в послеоперационном периоде, связанным со вздутием кишечника, замедлением перистальтики, нарушением выделения кала (запорами), рвотой, повышением внутрибрюшного давления, застойными изменениями в легких с воспалением, кашлем. Все это в значительной степени ухудшает условия образования плотного послеоперационного рубца.

Не исключается ошибочный выбор метода доступа без учета анатомических и физиологических особенностей строения внутренних органов и брюшины. В результате нарушается кровоснабжение и иннервация в зоне оперативного вмешательства, в дальнейшем в тканях проявляются стойкие изменения, способствующие прорезыванию швов.

Значительна роль нагноительных осложнений. Этот тип относят к раннему проявлению. Воспаление и гной скапливаются в области раны, под апоневрозом мышц. Застойные пневмонии и бронхит, возникшие после операции, вызывают кашель, резкие толчки и колебания внутрибрюшного давления, что предрасполагает к возникновению грыжевых ворот.

К дефектам операционной техники относятся некачественный шовный материал, слишком сильное стяжение тканей, неустраненное кровотечение и скопление крови в гематомы с последующим быстрым нагноением, длительная тампонада и дренирование в зоне операции.

Грыжа живота
При повышенном давлении в брюшной полости в пупочный грыжевой мешок вклинивается петля кишки

Из причин, зависящих от выполнения пациентом в послеоперационном периоде рекомендаций врача, наибольшее значение имеют: досрочное повышение физической нагрузки, нарушение диеты, пренебрежение ношением бандажа.

Грыжи чаще возникают у пациентов с ожирением, системными болезнями соединительной ткани, сахарным диабетом, при которых существенно нарушается формирование полноценного рубца. Для женщин имеет значение срок наступления беременности после операции. Ослабление организма, авитаминоз, давление увеличенной матки на брюшную стенку создают условия для грыжеобразования.

Хотя теоретически осложниться послеоперационной грыжей может любое хирургическое вмешательство на брюшной полости, чаще всего патология наблюдается после оперативного лечения:

прободной язвы желудка;
воспаления червеобразного отростка;
калькулезного холецистита;
кишечной непроходимости;
у женщин удаления кислы яичника, матки;
перитонита;
последствий проникающих ранений в брюшную полость.

Как рецидив после операции по поводу устранения пупочной или грыжи белой линии живота.

Симптомы

Основным признаком грыжи является обнаружение выпячивания в зоне послеоперационного рубца и вокруг него. На начальной стадии послеоперационные «шишки» пациенты вправляют в положении лежа самостоятельно, они не очень мешают и не имеют симптоматики. Боли и рост опухолевидного образования возникают при натуживании, резких движениях, подъеме тяжелых предметов.

В горизонтальном положении выпячивание уменьшается. Ухудшение состояния связано с переходом болевых ощущений в постоянные, иногда носящие характер приступа, схваток. Одновременно пациенты жалуются:

на длительные запоры;
постоянное вздутие живота;
отрыжку;
поташнивание;
затрудненное выделение мочи (в случае надлобковых грыж);
раздражение или воспаление кожи на животе в зоне грыжевого выпячивания.

Состояние пациента зависит от величины грыжи, спаечного процесса в брюшной полости, внутри грыжевого мешка. Иногда даже при больших грыжах пациенты не имеют жалоб.

Как проводится диагностика?

Во время осмотра пациента в положении стоя и лежа хирург видит выпячивание в зоне и вокруг него. Чтобы выяснить величину и форму, пациента, находящегося в лежачем на спине положении, просят поднять голову. Это движение вызовет напряжение в мышцах живота и «выдавит» наружу грыжевой мешок с содержимым.

Пальпация живота
При небольших размерах грыжа хорошо пальпируется

Одновременно проявляются все расхождения в зоне прямых мышц, возможные начинающиеся выпячивания, не связанные с основным. Пациенту обязательно назначаются методы исследования, позволяющие уточнить связь с внутренними органами.

Рентгенологическим путем выявляют состояние функционирования желудочно-кишечного тракта, имеющийся спаечный процесс, вхождение в грыжевую полость органов брюшной полости. УЗИ позволяет рассмотреть не только брюшные органы, но и полость грыжевого мешка, определить форму, истинные размеры грыжи, изменения в мышечных структурах, влияние спаек.

В комплекс обследования входит контрастное рентгенологическое исследование прохождения бариевой взвеси по желудку и кишечнику, изучение степени вмешательства желудка. Производятся снимки (рентгенограммы) и герниография (рентгеновский снимок содержимого грыжевого мешка).

Для уточнения может понадобиться колоноскопия (осмотр кишечника), фиброгастродуоденоскопия, проведение магниторезонансной томографии.

Какие осложнения возможны при нелеченой грыже?

Отсутствие лечебных мер при послеоперационных грыжах усугубляет состояние пациента. Со временем могут появиться:

копростаз (застой кала и образование камней в кишечнике) с механической непроходимостью;
ущемление;
перфорация;
частичная или полная спаечная кишечная непроходимость.

Герниопластика

В клиническом течении наблюдается ухудшение состояния больного, нарастание болей в животе, тошнота и рвота, кровь в кале, задержка стула и отхождения газов. При этом выпячивание на животе перестает вправляться.

Что делать людям при обнаружении послеоперационных признаков грыжи?

Понятно нежелание снова попадать в хирургию пациентов, обнаруживших выпячивание в зоне рубца. Однако необходимо считаться с вероятностью более значимых для здоровья последствий. При обследовании доктора решат, как продолжить лечение, не допустить осложнений.

Врачи
Иногда необходимы консилиумы для вынесения окончательного решения

Консервативная тактика считается методом, допустимым только при явных противопоказаниях к повторному хирургическому вмешательству (декомпенсация сердца, внутренних органов, тяжелая стадия хронических заболеваний). В таких случаях пациентам рекомендуют:

контроль за питанием;
ограничение физической нагрузки;
устранение запоров с помощью диеты и медикаментов;
постоянное использование специального бандажа.

Особенности питания

При наличии грыжи пищевые продукты должны исключить вздутие живота, запоры, нарушение пищеварения. Для этого кушать придется часто, но маленькими порциями. Следует исключить из рациона:

все жирные, жареные, острые блюда;
маринованные и соленые овощи;
алкогольные напитки и газированную воду;
крепкий кофе;
различные приправы, стимулирующие кислотность;
твердую пищу.

Показаны: каши, вареные мясные и рыбные блюда, запеченные изделия, тушеные овощи, творог. Для предупреждения запоров по утрам рекомендуется принимать столовую ложку растительного масла, несколько ягод кураги или чернослива. Днем можно пить щелочную минеральную воду без газа («Ессентуки 4»).

Особенности хирургического лечения

Большинство хирургов считают, что избавить пациента от послеоперационной грыжи можно только методом герниопластики. Так, именуются виды операций на грыжевых воротах, укрепляющего характера. Избирается наиболее оптимальный подход, учитывая величину и локализацию выпячивания, информацию, полученную в процессе обследования о спайках между грыжевым мешком и органами брюшной полости.

Если грыжа в диаметре менее 5 см, не имеет осложнений, то возможно ушивание апоневроза мышц с укреплением местных тканей. При средних, обширных, гигантских, длительно существующих и осложненных процессах собственных тканей для покрытия и укрепления дефекта брюшной стенки недостаточно. Используют синтетические протезы сетчатой формы.

Важно правильно установить систему защиты, предусмотреть разделение спаек, рассечение старых рубцов, чтобы не травмировать внутренние органы и структуры брюшной полости. Если имеется ущемление грыжевого мешка, то дополнительно проводится удаление нежизнеспособной ткани кишки (резекция) и сальника.

Герниопластика
Для укрепления грыжевого кольца используются искусственные сетчатые протезы

Стандарты требуют оперировать послеоперационную грыжу, спустя полгода-год после первоначальной операции. Но при быстром росте, склонности к ущемлению показания распространяются на ранние сроки. Этапы операции должны выполняться последовательно:

Обеспечение доступа к сформированным грыжевым воротам — разрезы проводят по краям выпячивания, удаляются излишки кожи и жировой клетчатки.
Вскрытие полости грыжевого мешка, тупое отделение находящихся там органов от стенок (петель кишечника, сальника). При наличии многокамерного грыжевого мешка в нем формируется рубцовый конгломерат из сальника и петель кишечника и сальника. Обычно они спаяны с брюшиной и рубцами. Разъединить его не всегда возможно, поскольку это требует много времени и значительно травмирует стенку кишки. Приходится удалять деформированный участок кишки и сальника.
Удаление грыжевого мешка.
Экономное иссечение ткани по краям грыжевых ворот.
Пластика (закрытие отверстия) в передней брюшной стенке.
Ушивание раны.

Пластику проводят собственными тканями пациента (аутопластика), если грыжевой дефект площадью не более 10х10 см. Используются модификации Напалкова и Сапежко апоневрозом передних брюшных мышц. При более обширных дефектах, рецидивирующих грыжах применяют искусственные материалы (аллопластические). Для этого между слоями сшиваемых тканей помещают сетки из капрона или лавсана.

Грыжа до и после операции
Фото до и после операции убеждает в возможностях пластики брюшины даже при повышенных жировых отложениях на животе

Прогноз и профилактика

Развитие послеоперационной грыжи серьезно осложняет физическую и трудовую активность человека, сопровождается видимым косметическим дефектом. В случае ущемления в современной хирургии несмотря на помощь летальный исход наблюдается у 8,8% больных. Своевременное устранение хирургическим путем дает удовлетворительный прогноз.

Проблемы профилактики требуют от хирурга:

правильного выбора оптимального доступа при любой операции;
на всех этапах тщательного соблюдения асептики;
применения только качественного шовного материала;
по возможности предоперационной подготовки пациента;
неторопливого и внимательного ведения после операции.

Пациентам необходимо четко выполнять рекомендации по режиму, питанию, носить бандаж, следить за регулярностью стула, добиться снижения веса. Такое послеоперационное осложнение, как грыжа при устранении одной патологии, способствует другой. Выявление и лечение позволяют провести коррекцию. Наблюдение у врача после операции способствует ранней диагностике и решению проблемы.

Источник

Причины появления
Симптоматика
Возможные осложнения
Методы диагностики
Лечение
Профилактика

Грыжа у взрослых появляется в результате увеличения пупочного кольца в силу некоторых причин. Ослабление окружающих пупок мышечных волокон и тканей приводит к снижению устойчивости пупочного кольца к оказываемому на него давлению со стороны внутренних органов.

На ранних стадиях выпячивание бывает маленьких размеров. Оно с легкостью вправляется, а в горизонтальной позе исчезает. При отсутствии лечения болезнь переходит в более тяжелую форму, что проявляется в постепенном расширении пупочного кольца и увеличении выпячивания. За пределами брюшины вначале оказывается сальник, затем – часть тонкого кишечника. Значительное увеличение грыжи может привести даже к выпячиванию части желудка.

Причины появления

Основной причиной развития патологического выпячивания является слабость пупочного кольца и брюшной стенки. Второй по значимости фактор – значительное повышение внутрибрюшного давления. Самым опасным типом являются выпячивания, образующиеся под воздействием двух перечисленных обстоятельств.

У подростков пупочная грыжа нередко развивается вследствие:

наличия врожденных дефектов: слабости мышц и других брюшных тканей
медленного процесса срастания пупочного кольца в младенчестве.

У взрослых пупочное кольцо может ослабеть в результате следующих причин:

слабости мышц из-за отсутствия необходимой физической нагрузки на них;
индивидуальной слабости расположенной в области пупка соединительной ткани;
резкого снижения веса;
ожирения;
различных травм живота;
наличия послеоперационных рубцов и швов в околопупочной области.

Увеличению внутрибрюшного давления способствуют некоторые факторы:

постоянные или периодические физические нагрузки высокой интенсивности;
сильный кашель в течение длительного времени;
проблемы с пищеварительной системой: хронические запоры, повышенное газообразование;
асцит (появление в брюшинной полости свободной жидкости)

Стоит добавить, подобное заболевание не редкость у детей, но они и переносят его гораздо легче.

У женщин пупочная грыжа развивается в основном в результате снижения устойчивости пупочного кольца к воздействию растущего внутрибрюшного давления при вынашивании ребенка, а также растяжения и атрофии окружающих тканей. Риск особенно возрастает при наличии следующих факторов:

врожденной слабости мышц брюшного пресса;
растяжения мышц и связок в результате предыдущих беременностей;
многоплодной беременности;
крупного плода;
родов с осложнениями;
многоводия.

Симптоматика

схематичное изображение грыжи В очень редких случаях патологический процесс может протекать бессимптомно, Такое возможно, если происходит тампонирование грыжи частью большого сальника, в результате чего ее размеры не меняются.

У взрослых признаки пупочной грыжи находятся в зависимости от некоторых обстоятельств:

степени увеличения грыжевых ворот;
размеров грыжевого мешка;
наличия лишнего веса;
появления спаечного процесса.

Основным проявлением грыжи является наличие небольшого выпячивания около пупка.

На ранней стадии болевой синдром отсутствует, грыжа без труда вправляется самостоятельно.

На следующем этапе начинается образование спаек, которые не позволяют вправить выпячивание.

Продолжительность образования спаек весьма индивидуальна: у некоторых пациентов в течение долгих лет сохраняется возможность вправить грыжу, у других спаечный процесс прогрессирует за короткий промежуток времени, что приводит к срастанию грыжи с окружающими тканями и невозможности вправить ее.

Болевой синдром не является специфичным в случае грыжи этого типа. В основном он проявляется в результате физической нагрузки, длительного напряжения, стояния или кашля.

На более поздних стадиях пупочной грыжи значительно затрудняется продвижение содержимого кишечника, что приводит к появлению следующих признаков:

отрыжки;
тошноты, часто сопровождаемой рвотой;
запоров;
нарушения мочеиспускания.

В большинстве случаев они проявляются при невправляемых грыжах.

У беременных патологический процесс может проявляться также:

значительным выпячиванием пупка;
ощущением полости при пальпации области пупка;
появлением в животе щелчкообразных звуков, напоминающих лопанье пузырьков.

Особенностью такой грыжи у беременной женщины является возможность появления болевого синдрома в других частях тела.

Поскольку для этой болезни иногда характерно бессимптомное протекание, в случае беременности особенно важно постоянное наблюдение у специалиста – это поможет избежать осложнений.

Возможные осложнения

При отсутствии лечения нередко возникают серьезные осложнения. Основное из них – ущемление, приводящее к нарушению нормального кровоснабжения и некрозу тканей ущемленного органа. Сдавливание грыжи может возникнуть независимо от ее размера в результате тяжелой физической нагрузки, сильного напряжения мышц брюшного пресса (например, при поднятии тяжести). Признаками ущемления являются:

резкая нарастающая боль в паховой области;
окрашивание околопупочной области в синюшный или красный оттенок;
тошнота с рвотой;
наличие крови в каловых массах;
затрудненность отхождения газов и дефекации;
невозможность вправить выпячивание в лежачем положении.

При появлении этих признаков требуется незамедлительная медицинская помощь. Ущемление может привести к воспалению находящегося в грыжевом мешке органа и копростазу (застою кала в толстом кишечнике).

Методы диагностики

С целью диагностики проводятся:

хирургическое обследование;
рентгеновское обследование желудка;
рентген двенадцатиперстной кишки;
эзофагогастродуоденоскопия;
ультразвуковое исследование выпячивания

Лечение

Единственным результативным способом надежного лечения пупочной грыжи у взрослых является ее удаление. Многие пациенты избегают хирургического вмешательства, затягивают его, подбирают альтернативные методы, но такая задержка может привести к опасным состояниям.

Если боитесь «ложиться под нож» — почитайте отзывы

Оптимальное время для проведения операции

Удалять патологическое выпячивание лучше на ранних стадиях, когда его еще возможно вправлять. На этом этапе можно обойтись минимумом хирургических мер – простым ушиванием пупочного кольца. Если кольцо увеличено, проводится операция, целью которой является его закрытие.

Невправляемые грыжи требуют иного подхода: при их наличии необходимо рассечение образовавшихся спаек. Локализация внутренних органов в выпячивании сохраняется. После этого грыжа вправляется и производится ушивание пупочного кольца.

Если произошло ущемление грыжи, хирургическое лечение существенно увеличивается в объеме. Особенно сложно проводить операцию при начавшемся некрозе тканей находящихся в грыжевом выпячивании органов. Во многих случаях ущемленными оказываются петли кишечника. В дальнейшем требуется удаление пораженных частей.

Основные типы операций

Сегодня для удаления грыжи проводят несколько видов операций. Наиболее часто применяют:

Операцию Мейо.
Операцию Сапежко.

Операция Мейо проводится под общей анестезией. Хирург осуществляет следующие действия:

На коже вокруг пупка делают разрез. Он должен затрагивать подлежащие удалению лишние жировые отложения.
Подкожную клетчатку осторожно отделяют от апоневроза — окружающей мышечную ткань соединительной ткани с плотной структурой, расположенную по средней линии живота.
Производится разрез грыжевого мешка.
Спайки, соединяющие расположенный в мешке орган с его стенками, разделяются.
Орган погружают обратно в брюшную полость.
Мешок иссекают, края зашиваются в горизонтальном направлении.
Производится ушивание апоневроза по окружающим пупочное кольцо краям.
В некоторых случаях требуется удаление пупка, о чем пациент информируется заранее.

При методе Сапежко вокруг грыжи делают дугообразные парные разрезы с целью иссечения растянутой кожи. Она удаляется одновременно с пупком. Сохранение пупка возможно лишь при незначительных размерах грыжевого мешка.

Отличительной особенностью операции Сапежко является ушивание краев апоневроза вертикально в два слоя. Такая методика больше соответствует физиологии, чем горизонтальное ушивание по Мейо: благодаря ей волокна прямых мышц пресса принимают значительно более ровное положение, а линия живота сужается. В итоге передняя брюшная стенка становится более упругой и сильной и очень быстро восстанавливается.
Необходимо уточнить, что при наличии лишнего веса и значительных жировых отложений в области живота от дефектов невозможно избавиться только посредством вертикального ушивания. В этом случае предпочтительно применение способа Мейо.

Недостатком этих операций является продолжительность восстановительного периода: он может длиться целый год.

В течение этого времени физическая нагрузка должна быть резко ограничена.

Еще одним минусом перечисленных методик является большая вероятность возникновения рецидивов. По этой причине в последнее время вместо ушивания стали все чаще использовать сетчатые имплантаты. Их устанавливают двумя способами:

Сетку размещают прямо под кожей, над апоневрозом (пупочным кольцом). Такой метод выбирается в случае невозможности ушивания грыжевых ворот вследствие их значительных размеров.
Сетка размещается под апоневрозом (пупочным кольцом). Данный способ практически лишен недостатков и является более предпочтительным.

Основные плюсы:

проведение операции под любым типом анестезии;
очень короткий реабилитационный период (максимум 30 дней даже для профессиональных спортсменов);
почти полное отсутствие рецидивов (их вероятность составляет 1%).

Благодаря возможности проведения под местной анестезией такая операция более предпочтительна в случае беременности пациентки. Но надо учитывать, что применяемая техника может привести к увеличению внутрибрюшного давления, а это, конечно, не совсем желательно для беременных.

Для них тактика определяется в строго индивидуальном порядке. Самое главное – заблаговременное обращение к врачу.

Операции при ущемлении грыжи

Грыжи нередко подвергаются ущемлению. Риск возрастает в прямо пропорциональной зависимости от длительности развития патологии. Ущемление возникает независимо от размеров грыжи. При наличии данного типа осложнения показаны операции по Мейо или Сапежко.

Грыжевой мешок рассекается, после чего проводится внимательный осмотр ущемленных органов. Некротизированные участки тканей удаляются, затем операция продолжается в обычном порядке. В случае обнаружения гноя в грыжевом мешке для проведения операции применяется метод Грекова, суть которого состоит в том, что грыжевой мешок устраняется в пределах здоровых тканей.

Подкожно-жировая клетчатка иссекается посредством двух окаймляющих разрезов. Вместе с ней удаляют также грыжевой мешок, его содержимое и ущемляющее кольцо. При ущемлении кишечных петель пораженная часть иссекается, производится накладывание анастомоза. При поражении поперечно-ободочной кишки накладывается концевая колостома, а отводящий конец ободочной кишки заглушается. После этого осуществляют пластику брюшной стенки.

Такой вид хирургического вмешательства проводится очень редко — только в случае крайней необходимости.

Профилактика

К профилактическим мерам для предупреждения образования патологического выпячивания относятся:

правильное питание;
умеренные физические нагрузки для укрепления мышц брюшного пресса (особенно важны при планировании беременности);
избавление от лишнего веса;
соблюдение правил поведения в постоперационный период;
во время беременности – ношение особого бандажа.

живот после удаления грыжи

Пусть ваш живот выглядит так же после операции!

Источник