Удалить грыжу через прокол

Данила Астапенков — ортопед-травматолог, главный врач многопрофильного медицинского центра «Медеор». Специализируется в области хирургии позвоночника. Выполняет современные малоинвазивные и эндоскопические вмешательства при травмах и заболеваниях позвоночника. Стаж работы — 16 лет. С 2013 года главный внештатный травматолог-ортопед Управления здравоохранения администрации г. Челябинска.

— Насколько актуальна проблема хирургии грыж позвоночника?

— Позвоночная грыжа — это довольно распространенное заболевание, боли в спине испытывают многие. В некоторых случаях симптомы становятся очень серьезными, а болезненные ощущения, спровоцированные грыжей, — просто невыносимыми. За счет заболевания диск поражен настолько, что его периферические отделы лопаются, и его центральная часть выходит за пределы, как правило, в сторону позвоночного канала, где находятся нервы. Соответственно, основным симптомом грыж становится боль и снижение чувствительности в ноге, слабость в определенных мышечных группах. В прошлом году через нашу клинику прошло более сотни пациентов с таким недугом.

— И что, сразу «под нож»?

— Сам факт наличия грыжи у пациента и неврологической симптоматики еще не говорит о том, что нужна экстренная операция. Имеет значение динамика. Если ситуация при консервативном лечении разрешается — боли становятся меньше, тогда, возможно, нет необходимости оперировать. Если история обратная — болит, качество жизни нарушено, доктора не могут подобрать ключик — хирургическое лечение будет неизбежным.

Заболевание постоянно молодеет — если раньше его диагностировали после 40–45 лет, то сейчас грыжа все чаще возникает в 20–30 лет. Чаще всего страдает поясничный отдел спины — более 90% операций по удалению межпозвоночных грыж проводится именно на поясничном отделе.

— Каким может быть это хирургическое лечение? Какие операции в таких ситуациях проводятся в «Медеоре»?

— Классические* и высокотехнологичные**. При обычных операциях задним доступом хирургическое вмешательство достаточно травматично — приходится открывать позвоночный канал, и это не единственная сложность. Практически всегда это общий наркоз, что само по себе небезопасное явление. Анатомия у всех людей разная, порой при классических операциях врачи, не желая того, наносят значительный урон задним структурам, чтобы проникнуть в позвоночный канал. Вначале хирург встречается не с самой грыжей, а с нервом, который нужно отодвинуть. Иногда это просто, а иногда — очень сложно. И только потом вашему взору откроется то, что нужно удалять. То есть вы идете через позвоночный канал, контактируя с элементами нервной системы, которая и без того чувствует себя не лучшим образом из-за грыжи. Мы предпочитаем трансфораминальный доступ — то есть вход в позвоночный канал осуществляется через межпозвоночное отверстие, непосредственно в зону конфликта. Это менее травматичная операция, требует небольшого прокола кожи длиной 7–8 мм в поясничной области. Она проводится заднебоковым доступом и позволяет обойтись без общей анестезии, мы используем более щадящий наркоз — сочетание местной и внутривенной анестезии.

— Во время операции пациент находится в сознании и может контактировать с врачом?

— Скорее, уровень его сознания регулируется. Если пациент хорошо себя чувствует, ему не больно, он настроен на контакт, он со мной разговаривает. Если же пациенту страшно, или у него есть какие-то неприятные ощущения, то погружение в сон может быть чуть глубже. Возвращаясь к самой операции, скажу, что оба вида — и стандартные, и эндоскопические — по сути сводятся к механическому удалению грыжи. При этом мы должны четко видеть освобожденный нерв, если это произошло, грыжу удалось изъять в том объеме, в котором мы ее видели на МРТ, значит операция прошла успешно.

— Много ли медицинских центров в России практикуют высокотехнологичную хирургию?

— Малоинвазивные операции по удалению грыжи делают во многих клиниках страны, в нескольких — особо активно. Но в нашем медицинском центре эта операция является основной. В первую очередь мы оперируем через небольшой прокол, и только если есть какие-либо ограничения, прибегаем к стандартной хирургии. Даже в тех странах, где малоинвазивная хирургия чрезвычайно развита, она занимает пока меньшую долю в общей структуре. Тем не менее существует тенденция к расширению и укреплению этого направления.

— С чем связана такая вялая практика в области высокотехнологичной хирургии позвоночника? С необходимостью закупки дорогостоящего оборудования и обучения команды врачей?

— И это тоже. Но прежде всего это определенная инерция мышления. Классические операции позволяют неплохо решать проблему. Когда что-то движется по накатанной, и есть хирургия, которая применяется в большинстве учреждений, многие рассуждают так — от добра добра не ищут. Тем более, что освоение новой технологии, тем более, что она совершенно другая, может временно привести к ухудшению общей картины результативности. Ведь нужен опыт, его нужно накопить, следовательно необходимо время. Многие не рискуют. Этот психологический фактор имеет основное значение. То есть практика и еще раз практика. Чем больше операций, тем выше мастерство. Что касается оборудования — это эндоскопическое оборудование для хирургии позвоночника и рентгеновская установка для контроля на первом этапе.

— Каковы основания для хирургии позвоночника?

— Если от 4 до 6 недель беспокоит боль в ноге или еще какие-то симптомы (нарушения чувствительность, мышечная слабость), которые не уходят от консервативного лечения, стоит показаться к специалисту. Это вовсе не значит, что вас увезут из кабинета в операционную, но показаться все же стоит. Возможно, у вас уже имеются показания к хирургии. На сегодняшний день существуют совершенно разные операции на позвоночнике. По большому счету все они преследуют одну цель — чтобы болевые симптомы исчезли. Мы выполняем операции большого объема, но сегодня говорим о хирургии грыж, об их удалении. Малоинвазивная операция отличается в первую очередь тем, что она не требует массивного разрушения позвоночника в процессе доступа, поскольку инструмент заводится непосредственно через уже существующее межпозвонковое отверстие.

— Каковы основные преимущества этой операции для пациента и насколько серьезны риски?

— Назову три главных преимущества: нет общего наркоза, короткий срок госпитализации, более комфортный и менее затяжной период восстановления. Расскажу по порядку. Как мы уже говорили, обезболивание сочетает в себе местную и внутривенную анестезию. Пациенты очень мало находятся в стационаре. Сегодня поступил, завтра — сделали операцию, послезавтра — выписали домой. По протяженности во времени процесс занимает в среднем 50 минут. Через два часа после операции можно вставать и самостоятельно ходить. Реабилитация намного мягче, чем при классической хирургии.

Выписав пациента, мы рекомендуем минимальную физическую активность, запрет на длительное нахождение в сидячем положении, обязательное использование пояса и прием противовоспалительных препаратов. Затем прописывается восстановительное лечение — массаж, гимнастика. Это всё дает выигрыш в 1,5–2 раза по отношению к хирургии стандартной.

Однако надо понимать, если вы решились на хирургию, некоторые риски все равно существуют. Например, рецидив. Примерно 4–5% пациентов вынуждены к нам вернуться для того, чтобы мы их реоперировали, поскольку спустя какое-то время возникает похожая симптоматика. Полностью избежать рецидивов невозможно, но, к счастью, при малоинвазивной хирургии их доля ниже, поскольку мы меньше травмируем позвоночник, и это приводит к чуть лучшим результатам. Среди вероятных неприятных последствий — довольно редкие при малоинвазивной хирургии инфекционные осложнения и повреждение нервных окончаний. При эндоскопии вся операция контролируется. Врач с пациентом в контакте, если приближаешься к нерву, пациент обязательно об этом скажет. Все зависит, конечно, от клиники, от оборудования, от уровня опыта специалистов.

— Пациент всегда предупрежден о возможных последствиях, но решается на операцию?

— Абсолютно каждому пациенту мы говорим о том, что хирургия позвоночника — это хирургия интимная и довольно-таки рисковая. Если мы удаляем грыжу, то нужно понимать, что, соглашаясь на операцию по удалению грыжи, вы принимаете риски. Иначе мы предлагаем продолжить консервативное лечение.

— Как оценить, успешно прошла операция или нет?

— Врач и пациент по-разному оценивают результат. Хирурги зациклены на рецидивах, возможном повреждении нервов, инфекционных осложнениях — это более или менее объективные параметры, и у нас получается довольно благостная картина, которая подтверждается МРТ после операции.

Но если поговорить с пациентами, выяснится, что примерно 70% довольны итогом. Это не значит, что они выздоровели. Это значит, что операция оправдала ожидания, от наиболее тягостных симптомов удалось избавиться. Около 10% пациентов недовольны операцией. Это в том числе и те 4–5%, у которых возникли осложнения, плюс те, у кого субъективная негативная оценка ситуации. Есть еще категория пациентов — примерно 20%, которые не могут однозначно сформулировать итоги хирургии. Почему так бывает? Человек решил одну проблему — боль в конечности ушла, но приобрел другую — например, у него заболела спина. И не понятно, связано это с операцией или нет. В эту же группу входят пациенты, у которых были завышенные ожидания. То есть он надеялся, что у него полностью исчезнет симптоматика, и он после операции будет чувствовать себя, как в 18 лет.

Если человек пришел в клинику с грыжей в запущенном состоянии, вряд ли удастся добиться высокой эффективности. Нерв уже не тот, он долгое время существовал в неблагоприятных условиях. Зачастую, выполнив хирургию вполне качественно и корректно, мы получаем не самый блестящий результат. На консультации с пациентом я уделяю всем этим моментам особое внимание: а) есть определенные риски; б) эти риски умеренные; с) ситуация после хирургии предсказуемая, но она очень сильно окрашивается вашим индивидуальным отношением.

Большинство моих пациентов разделяют мою позицию. Мне нравится формула «пациент как партнер». Мы вместе решаем определенную проблему. У меня есть для этого определенный набор инструментов. У пациента есть все возможности до операции выяснить все волнующие моменты, выбрать технологию и ее реализовать.

— Как показать пациенту, что вы выполнили операцию добросовестно?

— Вопрос этот очень актуален, в нашей клинике мы его решили. Операции записываются на видео благодаря оптической системе. Это видео в дальнейшем может быть предоставлено коллегам или пациенту в качестве материала для анализа. Это дисциплинирует врача — ведь оперируя, ты работаешь на камеру, это повод действовать более собрано. К тому же это своего рода знак доверия к пациенту. Я выполнил работу, сдаю ее вам, и мне нечего скрывать.

— Эта операция пришла в Челябинск из Германии. Как за рубежом обстоит дело с эффективностью малоинвазивной хирургией грыж?

— Кода я разговаривал с немецкими коллегами, выяснилось, что среднее время от начала заболевания до операции в разы меньше, чем у нас. Там работает система, и пациенты вовремя попадают к хирургу. У нас все по-другому. Очень часто приходится сталкиваться с пациентами на довольно поздних сроках заболевания. К сожалению, это не очень хорошо. Как я уже говорил, даже прекрасно выполненная операция может не позволить нерву восстановиться в достаточном объеме, остаются какие-то симптомы.

— Когда нельзя тянуть с болями и обращаться к специалисту по хирургии, чтобы потом не было поздно?

— Повод обратиться к специалисту по хирургии позвоночника — это наличие грыжи и наличие неврологической симптоматики — помимо болей в спине, которой может и не быть, это боль в нижней конечности. Если есть нарушение чувствительности или слабость, то есть явные признаки поражения нервного ствола. И если это состояние продолжается более месяца, а консервативное лечение не приносит результата, есть смысл прийти на консультацию. Возможно, анатомически ситуация такова, что там просто тесно нерву и других вариантов, кроме извлечения грыжи, нет. Можно и в этой ситуации воздержаться от операции. Но мы всегда предупреждаем, что время уходит, восстановление все менее и менее предсказуемо. И при отказе от операции с какими-то симптомами придется мириться. Ненормальная анатомия не дает нормальной функции.

— Есть ли ограничения для этого вида хирургии?

— Все пациенты очень разные. Если кому-то отказали в хирургическом лечении, то необходимо разбираться в причинах. Возможно, общее состояние пациента таково, что имеющиеся в клинике классические технологии несут значительные риски, а выполнить вмешательство малоинвазивно возможности нет. У нас такая возможность есть. И вообще: чем больше у тебя инструментов в руках, тем больше шансов подобрать оптимальный вариант для конкретного пациента. Ограничением считается узкий позвоночный канал. У такого пациента с высокой долей вероятности симптомы останутся, соответственно, надо подумать о другой операции в большем объеме. Довольно часто при остеохондрозах и грыжах развивается нестабильность, когда позвонки двигаются относительно друг друга. Это тоже ограничение для хирургии грыж. Положим, вы удалите грыжу, но биомеханически позвоночник останется нестабильным, соответственно, нагрузки и негативное влияние на нерв останутся. Здесь нужна другая хирургия. Выходит, речь идет о подборе подходящей, оптимальной операции. Даже самые ослабленные пациенты с серьезными хроническими заболеваниями могут быть госпитализированы и прооперированы, если есть основания.

— Малоинвазивная хирургия — высокотехнологичная, дорогостоящая и наверняка не по карману простому обывателю?

— Здесь сложилась уникальная ситуация. Данный вид операций «Медеор» выполняет в заметном количестве, другие клиники региона так активно в этом направлении не работают. У нас есть довольно большое государственное задание. Четверо из пяти пришедших к нам пациентов оперируются по программе «Высокотехнологичная помощь в рамках полиса ОМС», то есть абсолютно бесплатно. Для этого, правда, нужно собрать пакет документов, но это вопрос решаемый. Те, у кого есть показания, оформили бумаги и получили необходимую помощь в рамках госпрограммы. Бывает, что человек по какой-то причине хочет, чтобы операция была проведена на коммерческой основе. Чаще всего платно оперируются пациенты из соседних государств — например, из Казахстана.

— Ответственность за результат несет команда врачей. Скажите, в «Медеоре» оперируете только вы?

— Все операции мы выполняем коллективом. Я бы хотел отметить прекрасного анестезиолога Дмитрия Дмитриевича Полосина, который осуществляет сопровождение таких пациентов во время хирургии, я бы хотел отметить Сергея Валентиновича Незвецкого — это заведующий нашей реанимацией, который контролирует процесс. Я бы хотел отметить доктора Гречухина Александра Владимировича, который мне помогает оперировать. Отличный сестринский коллектив. Да, у нас есть команда, которая занимается этим видом хирургии, постоянно практикуется и повышает квалификацию.

У пациента всегда есть выбор — оперироваться или нет. Операция, если коротко, — это возможность поменять жизненную ситуацию. После удаления грыжи у нерва появится свободное пространство. При отказе от операции анатомически ситуация не меняется, то есть приходится постоянно жить с оглядкой на свое заболевание. Тяжелое поднял, переохладился, понервничал — симптомы возникают вновь. Это говорит о пониженном качестве жизни. Бывает, что пациент осознанно принимается такую ситуацию, и мы придерживаемся курса консервативного лечения. Это его право. Но для некоторых хирургия становится единственным возможным решением проблемы, попыткой что-то поменять, чтобы жить нормальной жизнью и чувствовать себя полноценным человеком.

— Что делать, чтобы позвоночник после операции работал нормально?

— Снижение веса тела. Необходимо стремиться нормализовать вес тела и привести его к оптимальному для вашего роста. Это снизит постоянные перегрузки позвоночника, испытываемые нами в повседневной жизни. Укрепление мышечного корсета. Необходимо регулярно выполнять упражнения для укрепления мышц брюшного пресса. Это позволит разгрузить позвоночник за счет переноса нагрузки на мышцы. Помогут регулярные занятия плаванием. Помните, что соблюдение нехитрых правил позволит на долгое время сохранить здоровье позвоночника и избежать повторных оперативных вмешательств.