Укрепление передней стенки пахового канала при грыжах

Способ Жирара. После удаления грыжевого мешка и ушивания его глубокого отверстия внутреннюю косую и поперечную мышцы на всём протяжении пахового канала поверх семенного канатика пришивают к паховой стенке. Затем накладывают второй ряд швов между медиальным лоскутом рассечённого апоневроза и паховой связки. После этого латеральный лоскут апоневроза в виде дубликатуры подшивают к медиальному третьим рядом швов. При наложении швов вблизи лонного бугорка необходимо следить, чтобы вновь образованное наружное отверстие пахового канала пропускало кончик мизинца. Сдавление семенного канатика швами создаёт опасность нарушения питания яичка. Недостатком способа Жирара является многорядность швов, которые сильно травмируют паховую связку и разволокняют её.

Способ Спасокукоцкого. Этот способ является модификацией способа Жирара. Отличается он тем, что мышцы и медиальный лоскут апоневроза пришивают к паховой связке одним швом. При этом способе паховая связка травмируется в меньшей степени.

Шов Кимбаровского. При этой модификации реализуется принцип соединения однородных тканей. Первый шов накладывают таким образом, чтобы верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота окутывал нижние края внутренней косой и поперечной мышц. Для этого первый вкол иглы делают, отступая на 1-1,5 см кверху от края разреза апоневроза. Игла проходит через всю толщу подлежащих мышц и возвращается на переднюю поверхность медиального лоскута апоневроза у самого края. Затем этой же иглой захватывают паховую связку. Остальные швы накладывают таким же образом. В результате спереди от семенного канатика к паховой связке подшивают нависающие края мышц, окутанные апоневрозом. Латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы укладывают сверху медиально и фиксируют к нему узловыми лавсановыми швами.

Способы укрепления задней стенки пахового канала. Способ Бассини. Это клинический способ укрепления задней стенки пахового канала, имеющий множество модификаций. В оригинальном виде его выполняют следующим образом. Под семенным канатиком накладываются глубокие швы:

1) между краями прямой мышцы и её влагалищем и надкостницей лонного бугорка; здесь достаточно 1-2 швов;

2) между внутренней косой и поперечной мышцами, а также поперечной фасцией с одной стороны и паховой связкой с другой. Эти швы полностью ликвидируют паховый промежуток. Таким образом, заднюю стенку пахового канала укрепляют поперечной фасцией и мышцами. Укладывают семенной канатик и поверх него сшивают края апоневроза наружной косой мышцы.

Способ Кукуджанова. Предложен в основном для прямых и сложных форм паховых грыж: больших косых с прямым каналом, рецидивных. После удаления грыжевого мешка и ушивания глубокого пахового кольца накладывают швы: а) между влагалищем прямой мышцы живота и связкой Купера. Для этого применяют небольшую круглую обкалывающую иглу и синтетические нити. Швы (3-4) накладывают на протяжении 3 см от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов, защищая их при этом лопаточкой и не сдавливая. В случае намечающегося натяжения до завязывания швов в самом медиальном отделе влагалища прямой мышцы делают чуть косой послабляющий разрез длиной 2-2,5 см. Сшивание тканей с натяжением следует считать грубой технической ошибкой. Описанный момент операции имеет большое значение, создавая крепкое дно пахового канала; б) между соединённым сухожилием, а также верхним краем рассечённой фасции и нижним краем поперечной фасции и паховой связкой. Самый последний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия пахового канала. Операцию заканчивают созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

Бедренные грыжи

Бедренными называют грыжи, которые выходят через бедренный канал. Они составляют 5-8 % всех грыж живота, бывают чаще, чем паховые, представляют трудности для диагностики, чаще ущемляются и имеют более коварное течение. Встречаются преимущественно у женщин во второй половине жизни. По нашим данным из 1830 больных с вентральными грыжами бедренные грыжи наблюдались у 98 (5,3 %) больных (96 женщин и 2 мужчин). Абсолютное преобладание женщин объясняется тем, что у них более широкий таз, то есть большая выраженность мышечной и сосудистой лакун и меньшая прочность паховой связки.

Грыжевыми воротами при бедренной грыже является бедренное кольцо (anulus femoralis), располагающееся в самом медиальном отделе сосудистой лакуны и ограниченное медиально-лакунарной связкой, спереди — паховой связкой, сзади — куперовской связкой, латерально — влагалищем бедренной вены. Бедренное кольцо заполнено жировой клетчаткой. Здесь же залегает крупный лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова.

Бедренный канал(canalis femoralis) образуется при прохождении грыжи. Его внутренним отверстием является бедренное кольцо, наружным — овальная ямка: отверстие в широкой фасции бедра, через которое проходит большая подкожная вена (v. saphena magna). Канал имеет треугольную форму. Его стенками являются: спереди — задненижняя поверхность паховой связки и задняя поверхность участка поверхностного листка широкой фасции бедра, сзади — глубокий листок широкой фасции, снаружи — медиальная стенка бедренной вены и её фасциальное влагалище.

В процессе формирования бедренная грыжа проходит три стадии: 1) начальную, когда грыжевое выпячивание не выходит за пределы внутреннего бедренного кольца; 2) неполную (канальную), когда грыжевое выпячивание не выходит за пределы поверхностной фасции, не проникает в подкожную жировую клетчатку скреповского треугольника; 3) полную, когда грыжа проходит весь бедренный канал, его внутреннее и наружное отверстие и выходит в подкожную клетчатку бедра.

Клиника и диагностика бедренной грыжи

Наиболее характерный клинический признак полной типичной бедренной грыжи — наличие грыжевого выпячивания в области бедренно-пахового сгиба. Как правило, это гладкое полусферическое образование небольших размеров, располагающееся ниже паховой связки кнутри от бедренных сосудов. Бедренные грыжи больших размеров также встречаются, но весьма редко. Как правило, единственное, что может натолкнуть на мысль о существовании бедренной грыжи — жалобы больного на боли в паху, нижней части живота, верхних отделах бедра. Нередко, первым клиническим проявлением служит ущемление грыжи, которое встречается довольно часто. При ущемлении кишечника в кишечном течении ущемлённых бедренных грыж можно выделить три периода. Первый период: ещё не произошли омертвения ущемлённых кишечных петель и тяжёлые изменения в организме больного, обусловленные кишечной непроходимостью. Второй период: некроз кишечных петель в грыжевом мешке или за его пределами (при ретроградном ущемлении), выражены симптомы кишечной непроходимости, но ещё нет отчётливых проявлений перитонита и тяжёлой интоксикации. Этот период обычно длится от 2-го до 8-го часа от момента ущемления. Третий период: запущенное ущемление, когда отчётливо определяются явления перитонита и тяжёлой интоксикации, обычно случается спустя 8-10 часов с момента ущемления.

По сравнению с другими распространёнными грыжами живота бедренные грыжи относительно часто вызывают трудности при дифференциальной диагностике, особенно у тучных больных. Дифференцировать следует с прямой паховой грыжей, паховым лимфаденитом, доброкачественными опухолями в скорновском треугольнике.

В редких случаях может быть принято за бедренную грыжу варикозное расширение в области устья большой подкожной вены. В исключительных случаях за бедренную грыжу может быть принята аневризма бедренной артерии.

Лечение.

Все способы операции при бедренной грыже в зависимости от доступа к грыжевым воротам делят на бедренные, паховые и внутрибрюшные, а по методу ликвидации грыжевых ворот — на простые и пластические. Из бедренных способов наиболее распространён способ Бассини, при котором доступ к грыже осуществляется вертикальным разрезом на бедре, проходящим через центр грыжевого выпячивания. После удаления грыжевого мешка, грыжевые ворота ликвидируются путём сшивания паховой и лонной связки.

Среди паховых способов чаще всего применяется способ Руджи-Парлавеччио. Здесь доступ к грыжевому мешку осуществляется через паховый канал. Затем, после удаления грыжевого мешка грыжевые ворота также ликвидируются сшиванием паховой и куперовской связки.

Пупочные грыжи у взрослых

Составляют 3-5 % от всех наружных грыж живота, занимая по частоте 3-е место после паховых и послеоперационных грыж. Возникают преимущественно у женщин старше 30 лет.

Грыжевыми воротами является пупочное кольцо. Обычно они имеют округлую форму. Пупочные грыжи довольно часто сочетаются с диастазом прямых мышц живота и эпигастральными грыжами. Апоневроз и мышцы в зоне грыжевых ворот и эпигастральной области нередко истончены, атрофичны, разволокнены. Это необходимо иметь в виду при выборе метода и способа операции.

Грыжевой мешок тонкий, спаян с растянутой и истончённой кожей и краями грыжевых ворот. При небольших невправимых грыжах содержимым мешка чаще всего является фиксированный спайками сальник. При больших грыжах грыжевой мешок часто бывает многокамерный.

Клиника

Клинические проявления зависят от величины грыжи, размеров грыжевых ворот, выраженности спаечного процесса, наличия или отсутствия осложнений, сопутствующего ожирения. Нередко, небольшие пупочные грыжи не причиняют больным особых беспокойств, если они вправимы и не имеют склонности к ущемлению. Наиболее выраженная клиническая картина наблюдается, как правило, при грыжах значительной величины. Такие больные страдают запорами, периодически появляющимися болями, часто возникает тошнота и даже рвота. Особенно выражены эти явления при невправимых грыжах.

Лечение

Основными способами операции являются аутопластические, по Сапежко и Мейо. В основе обоих способов лежит создание мышечно-апоневротической дубликатуры или в продольном (по Мейо), или в поперечном (по Сапежко) направлении. При гигантских пупочных грыжах показана аллопластика.

Послеоперационные грыжи

Послеоперационные грыжи брюшной стенки выходят из брюшной полости в области послеоперационного рубца и располагаются под кожными покровами. Являясь, по существу, следствием хирургических операций, а нередко и дефектов хирургической техники, они уже в течение многих десятилетий привлекают внимание хирургов. Послеоперационная грыжа, особенно обширных и гигантских размеров, резко снижает качество произведённой операции, иногда причиняя больному не меньше страданий, чем то заболевание, по поводу которого он оперирован.

Классификация

Послеоперационные грыжи классифицируются по величине, локализации грыжевого дефекта и клиническому признаку. Согласно классификации различают: а) малую послеоперационную грыжу, которая локализуется в какой-либо области передней брюшной стенки, не изменяет конфигурацию живота и определяется только пальпаторно; б) среднюю послеоперационную грыжу, которая занимает часть какой-либо области, выпячивая её; в) обширную — когда грыжа полностью занимает какую-либо область передней брюшной стенки, деформируя живот больного; г) гигантскую, занимающую 2-3 и более областей, резко деформируя живот больного, мешая ему ходить. При формулировании диагноза наряду с указанием величины грыжи и её локализации следует уточнить клинический признак: вправимая, невправимая, частично вправимая, ущемлённая, многократно рецидивирующая, перфоративная, с явлениями частичной или острой кишечной непроходимости.

Этиологические факторы послеоперационных грыж многообразны и проявляются лишь при определённых условиях. В одних случаях возникновение дефекта в мышечно-апоневротическом слое является следствием ранних послеоперационных осложнений, эвентраций или глубоких подапоневротических нагноений. В других нарушение функции передней брюшной стенки развивается постепенно вследствие дряблости и атрофии мышц, истончения и дегенерации апоневрозов и фасции. И, наконец, этиологические факторы третьей группы находятся в непосредственной связи с качеством регенераторных процессов в ушитой послеоперационной ране, когда образующиеся рубцы слишком податливы и непрочны, чтобы противодействовать внутрибрюшному давлению.

Редкие грыжи живота

К редко встречающимся относятся грыжи мечевидного отростка, боковые грыжи живота, поясничные, запирательные, промежностные и седалищные. Большого практического значения эти грыжи не имеют. Приведём лишь общую характеристику каждого вида названных грыж.

Грыжи мечевидного отростка (hernia processus xyphoidei) образуются при наличии врождённых или приобретенных дефектов (расщелин, отверстий) в нем. В нашей клинике был один больной с такой грыжей. Диагностика полных грыж мечевидного отростка не трудна. Лечение сводится к удалению грыжевого мешка и пластике дефекта мечевидного отростка.

Боковые грыжи (hernia ventralis lateralis) живота образуются по ходу спигелиевой линии и около прямых мышц живота. Различают три вида боковых грыж живота:

1) простые (грыжевой мешок проходит толщу брюшной стенки и располагается под кожей);

2) интерстициальные (грыжевой мешок располагается между мышцами в толще брюшной стенки);

3) проперитонеальные (грыжевой мешок располагается между поперечной фасцией и брюшиной).

Диагностика простых грыж затруднений не вызывает. При вдумчивом изучении анамнеза и тщательном объективном исследовании возможно распознавание и интерстициальных грыж. Что касается проперитонеальных (предбрюшинных) грыж, то они обнаруживаются только при ущемлении (в момент оперативного вмешательства).

Поясничные грыжи (hernia lumbales) при соответствующем анатомической неполноценности могут образоваться в области треугольников Лесгафта-Грюнфельда и Петита. Содержимым этих грыж бывают тонкая и толстая кишки, сальник, мочеточник и почка.

Запирательные грыжи (hernia obturatoriae) возникают при широком запирательном канале. Грыжевой мешок начинает формироваться со стороны полости таза в области запирательной ямки, затем проходит через запирательный канал и выходит на внутренней поверхности бедра под приводящими мышцами. Запирательные грыжи чаще бывают неполные. Тогда клиническая картина их неясная, и они распознаются только при ущемлении во время оперативного вмешательства. Эти грыжи можно отнести к внутренним грыжам живота.

Промежностные грыжи (hernia perineales) бывают передними (грыжевое выпячивание определяется кпереди от межседалищной линии) и задние. Передние промежностные грыжи бывают только у женщин и берут начало в пузырно-маточном углублении брюшины. Началом задней промежностной грыжи является у мужчин пузырно-прямокишечное а у женщин – маточно-прямокишечное углубление тазовой брюшины.

Седалищные грыжи (herniae ischiadicae) различают двух видов:

1) грыжи большого седалищного отверстия (выходящие над грушевидной мышцей и выходящие под грушевидной мышцей);

2) грыжи малого седалищного отверстия. Грыжи располагаются под большой ягодичной мышцей и иногда выходят из-под её нижнего края. При седалищных грыжах больные жалуются на боли в ягодичной области при ходьбе, при прыжках. Боли могут иррадиировать по ходу седалищного нерва, что объясняется тесным контактом грыжевого выпячивания с этим нервом.

Клиническая картина редких грыж живота определяется анатомическими особенностями (локализацией грыжи), стадией развития грыжи и характером содержимого. Ведущим симптомом для всех этих грыж ?