Уровень спинальной анестезии при паховой грыже
Техника местной анестезии при паховой грыже
а) Показания для местной анестезии при паховой грыже:
— Плановые: как правило, может быть выполнено во всех случаях паховой грыжи, а также при рецидивных грыжах.
— Противопоказания: дети и пациенты, неспособные к сотрудничеству или предпочитающие другой вид обезболивания.
— Альтернативные виды обезболивания: спинальная или эпидуральная анестезия, общее обезболивание.
б) Предоперационная подготовка. Подготовка пациента: исключите аллергию к местноанестезирующим средствам.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Пациента необходимо подробно информировать о ходе операции
— Во время операции не исключен переход к другому виду обезболивания
г) Положение пациента. Лежа на спине.
д) Этапы операции:
— Иннервация паховой области
— Обезболивание региональной блокадой
— Подкожная инфильтрация
— Субфасциальная инфильтрация
— Инфильтрация внутреннего пахового кольца
— Инфильтрация шейки грыжевого мешка
— Промежностная блокада
е) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Следите за максимальной безопасной дозой используемого анестетика (например, мепивакаина).
Необходима катетеризация вены, непрерывный контроль пульса и кровяного давления, а также пульсоксиметрия.
— В сомнительных случаях всегда обеспечьте анестезиологическую поддержку, включая искусственную вентиляцию легких и реанимацию.
— В течение всей процедуры пациент должен наблюдаться сотрудником, который не участвует в операции, но поддерживает с пациентом словесный контакт, заботливо отвлекая его от выполняемых манипуляций.
ж) Меры при специфических осложнениях. Для предотвращения эмоциональной декомпенсации во время процедуры может быть применена умеренная седация 5-10 мг диазепама.
з) Послеоперационные мероприятия. Медицинский уход: ничего специфического.
и) Этапы и техника местной анестезии при паховой грыже:
1. Иннервация паховой области
2. Обезболивание региональной блокадой
3. Подкожная инфильтрация
4. Субфасциальная инфильтрация
5. Инфильтрация внутреннего пахового кольца
6. Инфильтрация шейки грыжевого мешка
7. Промежностная блокада
1. Иннервация паховой области. Местное обезболивание паховой области должно учитывать особенности ее иннервации. Подвздошно-паховый (2) и подвздошно-подчревный (1) нервы могут быть селективно блокированы региональным обезболиванием. Селективная блокада бедренно-полового нерва (3), как привило, не достижима.
1 — подвздошно-подчревный нерв;
2 — подвздошно-паховый нерв;
3 — бедренная ветвь бедренно-полового нерва;
4 — половая ветвь бедренно-полового нерва;
5 — запирательный нерв;
6 — латеральный кожный нерв бедра;
7 — кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва;
8 — бедренный нерв.
2. Обезболивание региональной блокадой. Местное обезболивание паховой области начинается с блокады подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов. Мепивакаин в объеме 20 мл 1% раствора инфильтрируется на 2 см выше и немного медиальнее передневерхней ости подвздошной кости до мышечного слоя. Это обычно дает надежный региональный блок, длящийся в течение нескольких часов.
3. Подкожная инфильтрация. Затем подкожно инфильтрируется линия разреза кожи. Необходимо убедиться в том, что инфильтрация полноценна, иначе разрез кожи будет болезненным (мепивакаин 10 мл 0,5% раствора).
4. Субфасциальная инфильтрация. После рассечения подкожного слоя апоневроз наружной косой мышцы инфильтрируется местноанестезирующим средством. Блокада может выполняться непосредственно по ходу пахового канала или с обеих сторон от него. Правильная техника инъекции позволяет отделить апоневроз наружной косой мышцы от семенного канатика (мепивакаин 10 мл 0,5% раствора).
5. Инфильтрация внутреннего пахового кольца. После полного рассечения апоневроза наружной косой мышцы обнаруживается внутреннее паховое кольцо и мышца, поднимающая яичко (кремастер). Внутреннее паховое кольцо инфильтрируется со всех сторон в общей сложности шестью инъекциями (мепивакаин 10 мл 0,5% раствора).
6. Инфильтрация шейки грыжевого мешка. Когда грыжевой мешок выделен и вскрыт, рекомендуется ввести еще 10 мл 0,5% раствора мепивакаина интраперитонеально и вокруг шейки мешка. Поперечная фасция может быть инфильтрирована аналогичным образом у грыжевого мешка.
7. Промежностная блокада. Большие мошоночные грыжи иногда требуют промежностной блокады в виде полукружной инъекции вокруг корня мошонки. По нашему опыту необходимость в этом возникает редко.
— Также рекомендуем «Техника грыжесечения при паховой грыже»
Оглавление темы «Операция при грыже»:
- Техника местной анестезии при паховой грыже
- Техника грыжесечения при паховой грыже
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну
- Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики сеткой пахового канала при грыже (TIPP)
- Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе
- Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой
- Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу
- Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу
Источник
#21
DRM1
Отправлено 13 мая 2011 — 14:37
dcmikhaylov (11.5.2011, 19:04) писал:
Леонид,Россия не =закисно-кетамино-ардуановая кома.
Бывает пропофол-тракриум-фентаниловая кома 
…но она быстро проходит.
#22
lench1
Отправлено 13 мая 2011 — 14:45
DrZizik (11.5.2011, 0:38) писал:
Сегодня по дежурству использовал уровень пункции l2-l3 маркаин спинал 15мг+0.5 мл фентанила, блок до Тh10 . Пациент с диагнозом ущемленная паховая грыжа. Дед 70 лет, рост 176, вес 76 кг. Разрез, ревизия безпроблем. Проблемы были когда петли кишечника перебирали и укладывали их в брюшную полость. Для себя сделал вывод надо 20мг маркаина и блок до th7. Насчет фентанила наверно буду добавлять также 0.5мл.
Дорога к убийству.Извините за откровенность.
#23
lench1
Отправлено 13 мая 2011 — 14:51
dcmikhaylov (11.5.2011, 18:04) писал:
Леонид,Россия не =закисно-кетамино-ардуановая кома.
Бывает пропофол-тракриум-фентаниловая кома
Что тогда заставляет петь хором «У попа была собака…Аппендэктомия под спинальной…УЩЕМЛЁННАЯ паховая грыжа под спинальной…»?
#24
DRM1
Отправлено 13 мая 2011 — 14:51
lench1 (13.5.2011, 15:45) писал:
Дорога к убийству.Извините за откровенность.
Артем, поясните пожалуйста?
#25
lench1
Отправлено 13 мая 2011 — 15:07
20мг. хеви — чрезмерная доза м.б. даже для молодого здорового.Я получал (по-глупости) с 15 мг у крепкого мужика излишне высокий блок (Th2) толко при переходе с литотомического положения в горизонтальное.Через более чем 30 минут после инъекции! А тут предлагается пожилому ,при экстренной операции, с далеко не всегда учтёнными внутренними потерями… Концепция подхода должна обеспечить безопасность соответсвующую методу.Даже ,если сто пациентов выдержат (в чём не уверен)Всегда будет оставаться высокая опасность полного симпатического блока при ограниченных резервах пожилого человека да ещё и с осторой патологией живота. Я такую дозу и в плановом порядке вжизни никому не дам.
#26
KAM
- Откуда:Россия, Москва,
- Интересы:Амбулаторная анестезиология
Отправлено 13 мая 2011 — 15:44
Большое спасибо всем за рекомендации!
Пациент пока не явился, но грозится придти. Относительно петель кишечника в мешке у меня сомнения, хотя я пациента пока не видел, так как грыжа только паховая, в мошонку не опускалась, поскольку он в детстве по поводу неё оперирован, но, как видимо, неудачно.
Сегодня у меня была несколько нестандартная ситуация: юноша 16 лет, мама медсестра. Небольшая наружная проктология. В анамнезе частые коллапсы на занятиях в школе, например при вызове к доске, или просто посреди урока. Измерение АД после обмороков показывало цифры 100/70. Начались в 14 лет, в этом году не было ни одного. Рождён 8-месячным, в возрасте с 3 до 7 лет бывали приступы некротимой рвоты, требовавшие для купирования госпитализацию. Всегда клали в инфекционное отделение, купировали рвоты церукалом.
Обследован: ЭКГ, холтеровское мониторирование, невролог, ЭЭГ. Патологии не выявлено (со слов матери).
Премедикация в палате назначена хирургом супрастин 20 мг и кеторол 30 мг, я добавил 1 мг феназепама под язык (всем назначаю, во время операции дремлют)
Взят на стол с АД 107/65, ПС 62, начата инфузия физ. р-ра в периферическую вену, произведена седловидная спинальная анестезия на уровне L3-L4 1 мл 0,5% маркаина хэви без проблем в положении сидя. На 5 минуте «сидения» пожаловался на тошноту, немедленно был уложен в литотомическое положение, после чего ощущения тошноты исчезло. По монитору без изменений.
Обезболивание адекватное, однако в течении операции (25 минут) АД диастолическое дважды было отмечено на цифрах 45 и 35. Добавил к инфузии 400 реополиглюкина (ничего другого нет из заместителей плазмы). Послеоперационное течение без особенностей.
#27
DRM1
Отправлено 13 мая 2011 — 15:57
lench1 (13.5.2011, 16:07) писал:
20мг. хеви — чрезмерная доза м.б. даже для молодого здорового.Я получал (по-глупости) с 15 мг у крепкого мужика излишне высокий блок (Th2) толко при переходе с литотомического положения в горизонтальное.Через более чем 30 минут после инъекции! А тут предлагается пожилому ,при экстренной операции, с далеко не всегда учтёнными внутренними потерями… Концепция подхода должна обеспечить безопасность соответсвующую методу.Даже ,если сто пациентов выдержат (в чём не уверен)Всегда будет оставаться высокая опасность полного симпатического блока при ограниченных резервах пожилого человека да ещё и с осторой патологией живота. Я такую дозу и в плановом порядке вжизни никому не дам.
Спасибо, с этим полностью согласен.
Я думал, что Вы категорически против СА при ущемленной пах. грыже.
#28
lench1
Отправлено 13 мая 2011 — 16:09
lench1 (13.5.2011, 14:51) писал:
Что тогда заставляет петь хором «У попа была собака…Аппендэктомия под спинальной…УЩЕМЛЁННАЯ паховая грыжа под спинальной…»?
При любом остром животе я против спинальной.Кроме ,возможно, особых случаев.Обсуждалось в теме про аппендицит под спиналной.
#29
Mad_Doctor
Отправлено 13 мая 2011 — 17:09
Вполне реально сделать плановую пахоую грыжу без мотания кишечника под СМА.
Всё экстренное — наркоз. И это правильно. Кто ж этих рукоблудов знает…
… точно так же взял под в/в короткой анестезией (пропофол+фентанил) вскрытие какой-то
то ли атеромы, то ли абсцесса пупочной области диаметром 4-5 см.
Через 10 минут хирурги заявляют «тут аппендикс в грыже, мы его удаляем и зашиваемся».
Вот как-то так всё и прошло очень удачно… 
#30
Cytrus
- Интересы:Время, проведенное на рыбалке, в счет жизни не идет.
Отправлено 13 мая 2011 — 17:32
KAM (13.5.2011, 16:44) писал:
Взят на стол с АД 107/65, ПС 62, начата инфузия физ. р-ра в периферическую вену, произведена седловидная спинальная анестезия на уровне L3-L4 1 мл 0,5% маркаина хэви без проблем в положении сидя. На 5 минуте «сидения» пожаловался на тошноту, немедленно был уложен в литотомическое положение, после чего ощущения тошноты исчезло. По монитору без изменений.
Обезболивание адекватное, однако в течении операции (25 минут) АД диастолическое дважды было отмечено на цифрах 45 и 35. Добавил к инфузии 400 реополиглюкина (ничего другого нет из заместителей плазмы). Послеоперационное течение без особенностей.
По-ходу дела, малый просто истерик…. (а мама м/с — отягощающий анамнез). 
#31
Cytrus
- Интересы:Время, проведенное на рыбалке, в счет жизни не идет.
Отправлено 13 мая 2011 — 17:38
lench1 (13.5.2011, 15:45) писал:
Дорога к убийству.Извините за откровенность.
+100500!!!
#32
KAM
- Откуда:Россия, Москва,
- Интересы:Амбулаторная анестезиология
Отправлено 13 мая 2011 — 18:24
Cytrus (13.5.2011, 18:32) писал:
По-ходу дела, малый просто истерик…. (а мама м/с — отягощающий анамнез).
Да непохож. И мама нормальная вполне.
#33
Леонид_Кривский
Отправлено 13 мая 2011 — 22:48
lench1 (13.5.2011, 14:09) писал:
При любом остром животе я против спинальной.Кроме ,возможно, особых случаев.Обсуждалось в теме про аппендицит под спиналной.
Я-бы добавил — вообще любой живот, включая плановый, (кроме Кесарева) проводить исключительно под спинальной — неграмотно
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne
#34
arclip
Отправлено 13 мая 2011 — 23:37
leonid krivski (13.5.2011, 23:48) писал:
Я-бы добавил — вообще любой живот, включая плановый, (кроме Кесарева) проводить исключительно под спинальной — неграмотно
А чем руководствоваться, чтобы грамотно выбрать оптимальный метод для планового живота?
Было бы смешно, если бы не было грустно. Меня тут недавно один старший коллега весьма напористо спрашивал, какие я знаю противопоказания к интубации трахеи при аппендэктомии: а если там катаральный? а если ребенок? а если операция всего 20 минут? а если у него уже три дня болит и он ничего не ел? А ТЫ ЗНАЕШЬ КАКИЕ БЫВАЮТ ОСЛОЖНЕНИЯ ИНТУБАЦИИ 
? А ЕСЛИ ТЫ ЗАИНТУБИРОВАТЬ НЕ СМОЖЕШЬ ?
Я устояла, но узнала о себе много нового.
Лучше поздно,чем слишком поздно. С уважением, С.П.
#35
Mad_Doctor
Отправлено 13 мая 2011 — 23:41
arclip (14.5.2011, 0:37) писал:
А чем руководствоваться, чтобы грамотно выбрать оптимальный метод для планового живота?
Задним чувством Реально — соображениями контролируемости и безопасности.
#36
Yauhen
Отправлено 14 мая 2011 — 00:13
KAM (13.5.2011, 15:44) писал:
Взят на стол с АД 107/65, ПС 62, начата инфузия физ. р-ра в периферическую вену, произведена седловидная спинальная анестезия на уровне L3-L4 1 мл 0,5% маркаина хэви без проблем в положении сидя. На 5 минуте «сидения» пожаловался на тошноту, немедленно был уложен в литотомическое положение, после чего ощущения тошноты исчезло. По монитору без изменений.
Обезболивание адекватное, однако в течении операции (25 минут) АД диастолическое дважды было отмечено на цифрах 45 и 35. Добавил к инфузии 400 реополиглюкина (ничего другого нет из заместителей плазмы). Послеоперационное течение без особенностей.
У меня за мою не очень-то уж большую практику было несколько похожих случаев (2 или 3), каждый раз использовал изобарический маркаин, сидячее положение — внезапные жалобы на тошноту и головокружение, которые после укладывания благополучно исчезали. Пациенты все молодые мужчины 18-25 лет (такая уж специфика у нас). Самое интересное, что в одном из перечисленных случаев эти жалобы появились еще до введения анестетика. В общем лично я, кроме как на лабильность психики ни на что списать это не смог..
#37
arclip
Отправлено 14 мая 2011 — 00:35
Mad_Doctor (14.5.2011, 0:41) писал:
Задним чувством Реально — соображениями контролируемости и безопасности.
Красиво, но неопределенно. Заднее чувство, как мне здесь уже объяснили, приходит лет через 10 самостоятельной работы. Думаю, надо учитывать технические особенности самой операции, вероятность расширения и возможные хирургическе осложнения, квалификацию и особенности работы конкретного хирурга, физическое и психическое состояние пациента.
У спинальной анестезии есть свои противопоказания.
И еще. Я уважаю желание пациента остаться в сознании.
Ваши замечания, старшие коллеги?
Лучше поздно,чем слишком поздно. С уважением, С.П.
#38
coronel
Отправлено 14 мая 2011 — 05:47
arclip (14.5.2011, 1:35) писал:
И еще. Я уважаю желание пациента остаться в сознании.
Я тоже. На родине Вишневского — без проблем. Шприц и новокаин в студию. Инфильтрационную анестезию никто не отменял.
«Выбрав из двух зол меньшее, не забывай, что ты выбрал зло.»©
#39
DrZizik
Отправлено 14 мая 2011 — 06:45
В сообщение где писал про маркаин я использовал не хеви, а маркаин спинал который по инструкции изобарический, если даже не гипобарический.
#40
Dr.Shvets
- Откуда:Беларусь
- Интересы:Музыка, история, фотография, веб-разработка
Отправлено 14 мая 2011 — 09:12
arclip (13.5.2011, 23:37) писал:
Я устояла, но узнала о себе много нового.
Молодец, Светлана! Так держать!
Пусть он своим пациентам проводит в/в наркозы на аппендэктомию, боясь «осложнений интубации».
Источник
Паховая и пупочная грыжи – частые хирургические патологии. При слабости передней брюшной стенки происходит выпячивание части кишечника. Часто люди долго живут, не проводя хирургическое лечение этой проблемы. При защемлении или воспалении грыжевого мешка, требуется срочное его удаление! Такая операция может проводиться под местной, спинальной или общей анестезией. Какой из этих видов выбрать решает врач-анестезиолог индивидуально в каждом случае.
Местная анестезия
Местная анестезия является самым безопасным видом обезболивания при удалении пахового или пупочного грыжевого мешка. Она легко переносится организмом и является методом выбора у таких пациентов:
- у людей пожилого возраста;
- у пациентов с сердечной недостаточностью;
- у больных, которые имеют почечную или печеночную недостаточность;
- у пациентов, которые идут планово на эту операцию и отказываются от проведения общей анестезии.
Местная анестезия используется при проведении непродолжительных операций
Местную анестезию применяют только при плановых операциях. Она подходит только для оперативных вмешательств, которые по времени длятся не более 20-30 минут. Местные анестетики действуют не более получаса, а дополнительное их введение опасно для пациента. При использовании местной анестезии для удаления грыжевого мешка белой линии живота или паховой области, выбирают новокаин. Перед удалением определенная область кожи обкалывается новокаином. Ощущение онемения в ней наступает уже через 5-10 минут. Сам же пациент находится в полном сознании на протяжении всего оперативного вмешательства, но никакой боли при этом не ощущает.
Несмотря на безопасность данного вида обезболивания, есть ряд случаев, при которых оно не может быть использовано. Это:
- Сложная и длительная операция. Если врач заранее предполагает, что времени на удаление грыжи уйдет больше, чем полчаса, он об этом сообщает анестезиологу, который в свою очередь решает, какой из альтернативных видов наркоза лучше использовать в данном случае.
- Экстренные случаи. Местный наркоз не применяется для выполнения срочной операции.
- Аллергия на местные анестетики. Перед каждым введением новокаина должна быть сделана аллергическая проба на этот медикамент.
Применение спинальной анестезии
Спинальная анестезия – это обезболивание путем введения анестетика в спинномозговой канал. На уровне между 3 и 4 поясничными позвонками вводится игла, которая проходит через твердую оболочку спинного мозга, и вводится непосредственно в канал. Далее, через шприц в спинномозговой канал подается анестетик, который блокирует проведение всех нервных импульсов, отвечающих за двигательную и болевую активность ниже места инъекции. Обезболивание наступает через 5-10 минут после введения препарата. Оно длится около 30-40 минут.
Спинальная анестезия помогает обезболить область паховой грыжи
С помощью этого метода можно обезболить область паховой грыжи. А вот грыжу, которая находится на белой линии живота, то есть пупочную, оперировать используя этот метод нельзя, так как анестезия не распространяется на эту область. При грыже, локализированной в области белой линии живота, может применяться местная или общая анестезия.
Спинальный наркоз подходит только для удаления паховой грыжи, при условии, если время операции не больше 40 минут. Также нужно помнить о противопоказаниях к применению этого вида обезболивания. К ним относятся:
- Воспалительные заболевания кожи в месте инъекции.
- Нарушение ритма сердца в виде синусовой тахикардии, атриовентрикулярной блокады, мерцательной аритмии.
- Нарушение свертываемости крови или же прием больным препаратов, которые разжижают кровь. К ним относятся: Аспирин, Гепарин, Варфарин и другие.
- Пониженное артериальное кровяное давление.
При проведении операции с использованием спинального наркоза, применяются такие обезболивающие медикаментозные препараты:
- Лидокаин;
- Тетракаин;
- Бупивакаин;
- Прокаин.
Иногда, вместе с этими препаратами вводят Адреналин для удлинения времени действия препаратов.
Общий наркоз
Несмотря на то что удаление паховой грыжи и белой линии живота является простой операцией, чаще всего оно проводится с применением общего наркоза. Это обусловлено тем, что более половины пациентов не идут на плановое оперативное вмешательство, а обращаются в хирургическое отделение только при «защемлении»правильный термин ущемление, возможно ключевое слово, поэтому поставила кавычки грыжи. Внеплановые и экстренные операции проводятся обычно с применением общего наркоза. Врач не знает заранее, с каким объемом пораженных тканей кишечника ему предстоит работать, и сколько времени ему потребуется на саму операцию.
Общий наркоз используется при длительных и сложных операциях
При запущенных защемленных грыжах происходит некроз и омертвление петель кишечника. И поэтому операция может длиться больше 2-3 часов. Общий наркоз также часто используют при удалении грыжи белой линии живота, при которых спинальная анестезия не эффективна.
При таком оперативном вмешательстве может быть применен внутривенный или масочный общий наркоз. Для внутривенного обезболивания используют такие препараты:
- Пропофол;
- Кетамин;
- Тиопентал натрия;
- Калипсол;
- Дроперидол.
При масочном (или эндотрахеальном) обезболивании применяются:
- Фторотан;
- Закись азота;
- Галотан;
- Изофлуран;
- Десфлюран.
При плановом удалении грыжи белой линии живота могут использоваться анестетики короткого действия – Кетамин и Пропофол. А при осложненных и экстренных случаях преимущество отдают масочному обезболиванию.
К противопоказаниям для применения общего наркоза относятся:
- Сердечная, почечная или печеночная недостаточность.
- Пожилой возраст пациента.
- Общие инфекционные или воспалительные процессы.
Грыжа белой линии живота и паховой области встречается очень часто. При плановом ее удалении может быть использовано безвредное местное обезболивание. Если же пациент поступает на экстренную операцию, проводится общая анестезия.
Источник
