Ущемленная грыжа этиология патогенез

Ущемление (incarceratio) грыжи — внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и некрозу. Могут ущемляться как наружные (в различных щелях и дефектах стенок живота и тазового дна), так и внутренние (в карманах брюшной полости и отверстиях диафрагмы) грыжи. Ущемление — одно из наиболее частых и опасных осложнений грыж живота и основная причина летальности при этой распространённой патологии.

КОД ПО МКБ-10

К46.0. Неуточнённая грыжа брюшной полости с непроходимостью без гангрены.

Эпидемиология

Ущемление развивается у 8-20% больных с наружными брюшными грыжами. Если учесть, что «грыженосители» составляют около 2% населения, то общее количество больных с этой патологией в практике экстренной хирургии достаточно велико. Чаще ущемление диагностируют у пациентов пожилого и старческого возраста.

Профилактика

Надёжно предотвратить ущемление брюшной грыжи можно только при своевременном выявлении «грыженосителей» и их хирургическом лечении. Наличие грыжи, если нет тяжёлых сопутствующих заболеваний, — показание к плановому хирургическому вмешательству. Только таким путём можно сократить число выполняемых экстренных вмешательств у больных с брюшными грыжами и снизить летальность.

Скрининг

Ущемлённая грыжа должна быть выявлена или исключена у каждого пациента с подозрением на «острый живот». Для этого в обязательном порядке следует тщательно обследовать все места возможного выхождения брюшных грыж. Это особенно необходимо у больных с признаками кишечной непроходимости.

Этиология и патогенез

С точки зрения механизма возникновения этого осложнения грыж, существует два принципиально различных типа ущемления: эластическое и каловое.

Эластическое ущемление возникает после внезапного выхода большого объёма брюшных органов через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения. Вышедшие органы самостоятельно не вправляются обратно в брюшную полость. Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемлённых органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. Боль вызывает стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, который усугубляет ущемление. Неликвидированное эластическое ущемление приводит к быстрому (в течение нескольких часов, минимум 2 ч) некрозу грыжевого содержимого.

При каловом ущемлении сдавление грыжевого содержимого возникает в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. В результате развивается странгуляция, подобная наблюдаемой при эластическом ущемлении. Однако для развития некроза кишки при каловом ущемлении необходим более длительный срок (несколько суток).

Непременное условие возникновения эластического ущемления — наличие узких грыжевых ворот, в то время как каловое ущемление часто возникает при широких грыжевых воротах. При каловом ущемлении физическое усилие имеет меньшее значение, чем при эластической странгуляции; гораздо важнее нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что часто бывает у пациентов пожилого и старческого возраста. При каловом ущемлении имеют значение перегибы, скручивание кишки, находящейся в грыжевом мешке, и её сращение со стенками грыжевого мешка. Каловое ущемление обычно возникает как осложнение длительно существующей невправимой грыжи.

Ущемляться могут различные органы. Чаще всего ущемлённой оказывается тонкая кишка или участок большого сальника, реже — толстая кишка. Очень редко ущемляются органы, расположенные мезоперитонеально: например, слепая кишка, мочевой пузырь, матка и её придатки. Наиболее опасно ущемление кишки из-за возможности её омертвления и развития тяжёлой странгуляционной кишечной непроходимости, что обусловливает прогрессирующую интоксикацию.

В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая орган или органы, кровоснабжение которых нарушено. На месте сжатия кишечной петли, сальника и других органов образуется странгуляционная борозда, которая хорошо заметна даже после ликвидации ущемления. Её обычно хорошо видно как в области приводящего и отводящего отделов кишки, так и в соответствующих участках брыжейки.

Первоначально в результате нарушения кровоснабжения в кишке возникает венозный стаз, который вскоре вызывает отёк всех слоев кишечной стенки. Одновременно происходит пропотевание плазмы и диапедез форменных элементов крови как внутрь просвета ущемлённой кишки, так и в полость грыжевого мешка. В замкнутом просвете ишемизированной кишки начинается разложение кишечного содержимого, характеризующееся образованием токсинов. Ущемлённая петля кишки довольно быстро, в течение нескольких часов (при эластическом ущемлении), некротизируется, начиная со слизистой оболочки. Об этом необходимо помнить, оценивая её жизнеспособность.

Жидкость, которая скапливается при ущемлении в замкнутой полости грыжевого мешка (за счёт транссудации и экссудации), получила название грыжевой воды. Сначала она прозрачна и бесцветна (серозный транссудат), но по мере попадания форменных элементов крови и их разрушения грыжевая вода приобретает розовую, а затем и красно-бурую окраску. Некротизированная стенка кишки перестаёт служить барьером для выхода микробной флоры за её пределы, вследствие этого экссудат приобретает гнойный характер с колибациллярным запахом. Подобное гнойное воспаление, развившееся на поздних стадиях ущемления, распространяющееся на окружающие грыжу ткани, получило укоренившееся, но не совсем точное название «флегмона грыжевого мешка».

При ущемлении страдает не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и её приводящий отдел, расположенный в брюшной полости. В результате развития кишечной непроходимости в этом отделе скапливается кишечное содержимое, которое растягивает кишку, и её стенка резко истончается. Далее возникают все расстройства, характерные для этого патологического состояния. Возникшая в результате ущемления странгуляционная непроходимость, как известно, — одна из наиболее тяжёлых видов непроходимости кишечника, особенно при ущемлении тонкой кишки. В этом случае ранняя многократная рвота быстро приводит к обезвоживанию организма, потере жизненно важных электролитов и белков. Кроме того, сдавление нервных элементов брыжейки ведёт к возникновению тяжёлого болевого шока, продолжающегося вплоть до некроза кишки и ущемлённого отдела брыжейки. Эти изменения вместе с поражением приводящего отдела кишки чреваты опасностью развития не только флегмоны грыжевого мешка, но и гнойного перитонита.

Перечисленные факторы определяют высокий уровень летальности, который сохраняется при ущемлённых грыжах, что свидетельствует о необходимости не только раннего оперативного вмешательства, но и проведения корригирующего послеоперационного лечения.

Особые виды ущемления

Ретроградное (W-образное) ущемление характеризуется тем, что в грыжевом мешке находятся две кишечные петли в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевает третья, соединяющая их петля, расположенная в брюшной полости (рис. 49-1).

Рис. 49-1. Схема ретроградного (W-образного) ущемления.

Она находится в худших условиях кровоснабжения, поскольку её брыжейка несколько раз перегибается, входя в грыжевой мешок и выходя из него. Подобный вид ущемления наблюдают редко, но он протекает значительно тяжелее, чем обычное, так как основной патологический процесс развивается не в замкнутом грыжевом мешке, а в свободной брюшной полости. В этом случае существует опасность возникновения перитонита. Вот почему при ретроградном ущемлении хирург во время операции обязательно должен осмотреть петлю кишки, находящуюся в брюшной полости.

Пристеночное ущемление известно в литературе под названием «грыжа Рихтера» (рис. 49-2). При этом виде ущемления кишка сдавливается не на всю величину своего просвета, а лишь частично, обычно в участке напротив её брыжеечного края. В этом случае не возникает механической кишечной непроходимости, но есть реальная опасность некроза кишечной стенки со всеми вытекающими отсюда последствиями. Вместе с тем диагностировать подобное ущемление достаточно сложно из-за отсутствия выраженных болей (не ущемляется брыжейка кишки). Пристеночному ущемлению чаще подвергается тонкая кишка, но описаны случаи подобного ущемления желудка и толстой кишки. Этот вид ущемления никогда не встречается при грыжах большого размера, он характерен для небольших грыж с узкими грыжевыми воротами (бедренная, пупочная грыжа, грыжа белой линии живота).

Рис. 49-2. Схема пристеночного ущемления (грыжа Рихтера).

Грыжа Литтре — ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже. Такую патологию можно приравнять к обычному пристеночному ущемлению с той только разницей, что из-за худших условий кровоснабжения дивертикул быстрее подвергается некрозу, чем обычная стенка кишки.

Классификация

По типу осложнения (механизму ущемления):

эластическое ущемление;
каловое ущемление.

По локализации поражения:

наружные брюшные грыжи: паховая, бедренная, пупочная, белой линии живота, послеоперационная, редкие (полулунной линии, мечевидного отростка, промежностные, запирательные, седалищные, поясничные и др.);
внутренние брюшные грыжи: диафрагмальная, дефект сальника или брыжейки, брюшинные карманы.

По ущемлённому органу (содержимому грыжевого мешка):

большой сальник;
органы желудочно-кишечного тракта (желудок, тонкая кишка, ободочная кишка, червеобразный отросток);
паренхиматозные органы (печень, селезёнка);
матка и её придатки;
мочевой пузырь.

Особые виды ущемления:

ретроградное (W-образное);
пристеночное (рихтеровское);
грыжа Литтре (ущемлённый дивертикул Меккеля).

Последствия (осложнения) неликвидированного ущемления:

острая кишечная непроходимость;
гнойный перитонит;
каловая флегмона грыжевого мешка.

А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко

Источник

Государственное
бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Северо – Осетинская государственная
медицинская академия» Министерства
здравоохранения и социального развития
Российской Федерации.

Кафедра госпитальной
хирургии с онкологией

Ущемленные
грыжи живота

МЕТОДИЧЕСКАЯ
РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ 5-6 КУРСОВ
ЛЕЧЕБНОГО, ПЕДИАТРИЧЕСКОГО И
МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ
ПО ХИРУРГИИ

Составители
: проф., д.м.н. Тотиков В.З., асс. Калицова
М.В., асс. Тотиков
З.В., асс. Медоев В.В., АСС. Зураев К.Э.

ВЛАДИКАВКАЗ
2012г.

Рецензенты:

Доктор медицинских
наук, профессор Х у т и е в Ц.С.

Доктор медицинских
наук, профессор Мильдзихов Г.Б.

Утверждено
на заседании ЦКУМС ГОУ ВПО СОГМА

Протокол
№ 6 от 26.06.2012 года

Утверждено
на заседании ЦКУМС ГОУ ВПО СОГМА

Протокол
№ 6 от 26.06.2012 года

УЩЕМЛЕННАЯ
ГРЫЖА

Под
ущемлением грыжи понимают внезапно
возникшее сдавленно грыжевого содержимого
в грыжевых воротах. Это наиболее опасное
осложнение встречается у 8—20% больных
с грыжами (Тихов П. И., 1914; Маят В. С., 1960;
Стручков В. И., 1978), а если учесть, что
грыженосители составляют около 2%
населения вообще [Крымов А. П., 1950], то
общее количество больных с ущемленными
грыжами достаточно велико. По данным
Ю. И. Датхаева (1978), подобные больные
составляют 4,2% от общего количества
больных с острыми хирургическими
заболеваниями органов брюшной полости.

Среди
больных с ущемленными грыжами преобладают
лица пожилого и преклонного возраста,
что в целом соответствует распределению
грыженосителей среди населения. Ущемление
грыжи встречается у женщин в P/z
раза чаще, чем у мужчин.

В
связи с тем что ущемление грыжи нередко
сопровождается кишечной непроходимостью,
летальность при этом осложнении остается
довольно высокой, составляя 3—11% [Матяшин
И. М., Кукош В. И., Буянов В. М., Гуляев А.
В., 1978].

С
точки зрения механизма возникновения
ущемленной грыжи существует два
принципиально различных типа ущемления:
эластическое и каловое (рис. 25).

Эластическое
ущемление.
Под эластическим ущемлением понимают
внезапное выхождение большого количества
брюшных внутренностей через узкие
грыжевые ворота в момент резкого
повышения внутрибрюшного давления под
воздействием сильного физического
напряжения. Вышедшие органы не могут
самостоятельно вправиться обратно в
брюшную полость, даже если внутрибрюшное
давление быстро выравнивается.

Вследствие
сдавления (странгуляции) в узком кольце
грыжевых ворот возникает ишемия
ущемленных органов, что приводит к
выраженному болевому синдрому. В свою
очередь болевой синдром приводит к
возникновению стойкого мышечного спазма
вокруг грыжевых ворот, что еще более
усугубляет ущемление

Ущемленная грыжа этиология патогенез

Рис.
25. Механизмы ущемления.

А—эластическое, б—каловое.

Каловое
ущемление.
Под каловым ущемлением понимают сдавление
грыжевого содержимого, которое возникает
в результате резкого переполнения
приводящего отдела кишечной петли,
находящейся в грыжевом мешке. Отводящий
отдел этой, петли резко уллощается и
сдавливается в грыжевых воротах вместе
с прилежащей брыжейкой. Таким образом,
в конечном счете развивается картина
странгуляции, подобная той, которая
наблюдается при эластическом ущемлении.

Непременным
условием возникновения эластического
ущемления является наличие узких
грыжевых ворот, в то время как каловое
ущемление возникает нередко при широких
грыжевых воротах. При каловом ущемлении
физическое усилие играет меньшую роль,
чем при эластической странгуляции;
гораздо большее значение имеет нарушение
кишечной моторики, замедление
перистальтики, что часто встречается
в пожилом и старческом возрасте. Наряду
с этим при каловом ущемлении играют
роль перегибы, скручивания кишки,
находящейся в грыжевом содержимом, и
сращения ее со стенками грыжевого мешка.
Иными словами, каловое ущемление нередко
возникает как осложнение длительно
существующей невправимой грыжи.

Ущемлению
могут подвергаться различные органы,
входящие в грыжевое содержимое. Чаще
всего ущемленной оказывается тонкая
кишка, реже—толстая кишка или изолированный
участок большого сальника. Очень редко
ущемляются органы, расположенные
мезоперитонеально слепая кишка, мочевой
пузырь, матка и ее придатки и др. Наиболее
опасным является ущемление кишки, так
как при этом не только имеется угроза
омертвления ущемленной петли, но и
возникают явления странгуляционной
кишечной непроходимости, обусловливающие
наряду с болевым шоком и прогрессирующую
интоксикацию

В
момент ущемления в грыжевом мешке
образуется замкнутая полость,
содержащая орган или органы, в которых
нарушено кровоснабжение. На месте сжатия
кишечной петли, сальника и других органов
образуется так называемая стран-гуляционная
борозда, которая остается хорошо заметной
даже после ликвидации ущемления.
Странгуляционная борозда обычно хорошо
видна как в области приводящего и
отводящего отделов кишки, так и в области
ее брыжейки.

Первоначально
в результате нарушения кровоснабжения
в кишке возникает венозный стаз, к
которому вскоре присоединяется отек
всех оболочек кишечной стенки. Одновременно
происходит диапедез форменных элементов
крови и плазмы как внутрь просвета
ущемленной кишки, так и за ее пределы,
т е. в полость грыжевого мешка. В замкнутом
просвете ишемизированной кишки начинается
процесс разложения кишечного содержимого,
характеризующийся образованием большого
количества токсинов Ущемленная петля
кишки довольно быстро, в течение
нескольких часов, подвергается некрозу,
который начинается со слизистой оболочки,
затем поражает подслизистый слой,
мышечную и в последнюю очередь серозную
оболочку. Об этом необходимо помнить,
оперируя ущемленную грыжу и оценивая
жизнеспособность кишки, подвергшейся
ущемлению.

Жидкость
(транссудат), которая скапливается при
ущемлении в замкнутой полости
грыжевого мешка, получила название
грыжевой воды. Вначале она прозрачна и
бесцветна (серозный транссудат), однако
по мере пропотевания форменных элементов
грыжевая вода приобретает розовую, а
затем и красно-бурую окраску.
Некротизированная кишка служит слабым
препятствием для выхождения микробной
флоры за ее пределы, и вследствие этого
экссудат в конечном итоге приобретает
типично гнойный характер с колибациллярным
запахом. Подобное гнойное воспаление,
развившееся в поздних стадиях ущемления,
получило прочно укоренившееся, но не
совсем точное название «флегмона
грыжевого мешка».

При ущемлении страдает не только часть
кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но
и ее приводящий отдел, находящийся в
брюшной полости. При этом в результате
развития полной кишечной непроходимости
в этом отделе скапливается кишечное
содержимое, которое растягивает кишку,
и стенка ее резко истончается. В просвете
приводящего отдела кишки, так же как и
в петле, находящейся внутри грыжевого
мешка, происходит процесс разложения
кишечного содержимого с образованием
большого количества токсинов, которые,
всасываясь в кровяное русло, усугубляют
имеющуюся интоксикацию.

Возникшая
в результате ущемления странгуляционная
непроходимость, как известно, является
одним из наиболее тяжелых видов кишечной
непроходимости вообще, особенно при
ущемлении тонкой кишки. В этом случае
ранняя многократная рвота быстро
приводит к обезвоживанию организма,
потере жизненно важных электролитов и
белковых ингредиентов. Кроме того,
сдавление нервных элементов брыжейки
приводит к возникновению тяжелого
болевого шока вплоть до того момента,
пока не произойдет некроз кишки и
ущемленного отдела брыжейки. В свою
очередь некроз ущемленной кишки связан
с опасностью не только флегмоны грыжевого
мешка, но и развития гнойного перитонита.

Все
это во многом предопределяет высокий
уровень летальности, который имеется
при ущемленных грыжах, и свидетельствует
о необходимости не только раннего
оперативного вмешательства, но и
проведения энергичной корригирующей
послеоперационной терапии.

Особые
виды ущемления.
В качестве особых видов ущемления
различают ретроградное ущемление,
пристеночное ущемление и так называемую
грыжу Литтре.

Ретроградное
ущемление характеризуется той
особенностью, что при нем в грыжевом
мешке находятся по меньшей мере две
кишечные петли в относительно
благополучном состоянии, а наибольшие
изменения претерпевает третья,
промежуточная петля, которая находится
в брюшной полости (рис 26). Подобный вид
ущемления наблюдается в 2,6% случаев
ущемленных грыж и чаще всего встречается
у лиц пожилого возраста [Воскресенский
В. Н, Горелик С Л, 1965].

Ретроградное
ущемление протекает значительно тяжелее,
чем обычное, антеградное ущемление, так
как основной патологический процесс
развивается не в замкнутом грыжевом
мешке, а в свободной брюшной полости В
данном случае существует значительно
больше возможности для возникновения
перитонита, поэтому прогноз при
ретроградном ущемлении более серьезен,
чем при обычной ущемленной грыже При
ретроградном ущемлении хирург должен
быть более внимательным во время
операции, чем при обычном ущемлении, и
не забывать осмотреть петлю кишки,
находящуюся в брюшной полости.

Пристеночное ущемление известно в
литературе также под названием грыжи
Рихтера (рис. 27). При этом виде ущемления
сдавливается кишка не на всю величину
своего просвета, а лишь частично, обычно
в участке, противолежащем брыжеечному
краю кишки. Таким образом, в данном
случае не возникает механической
кишечной непроходимости, но имеется
реальная опасность частичного некроза
кишечной стенки со всеми вытекающими
отсюда последствиями.

Ущемленная грыжа этиология патогенез

Пристеночному
ущемлению чаще подвергается тонкая
кишка, однако описаны случаи пристеночного
ущемления желудка, толстой кишки и др.
Этот вид ущемления никогда не встречается
при грыжах большого размера, а характерен
для небольших грыж с узкими грыжевыми
воротами (пупочная грыжа, грыжа белой
линии живота).

Грыжа
Литтре. В 1700г. A.Littre
описал ущемление дивертикула Меккеля
в паховой грыже. В настоящее время
установлено, что подобные ущемления
составляют не более 0,5% от общего
количества ущемленных грыж. По данным
М.И.Ростовцева (1917), в подавляющем
большинстве случаев происходит
изолированное ущемление дивертикула
Меккеля. Таким образом, это ущемление
можно приравнять к обычному Пристеночному
ущемлению с той только разницей, что в
связи с худшими условиями кровоснабжения
ущемленный дивертикул быстрее подвергается
некрозу, чем обычная стенка кишки.
Наиболее часто ущемление дивертикула
Меккеля происходит в паховых и бедренных
грыжах.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник