Ущемленная грыжа осложненная флегмоной

При ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка, операцию надо начинать со срединной лапаротомии (первый этап) для уменьшения опасности инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время лапаротомии производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей. Концы резецированного участка кишки ушивают. Между приводящей и отводящей петлями накладывают анастомоз конец в конец или бок в бок На этом этапе операции может быть осуществлена изоляция полости брюшины от полости грыжевого мешка. С этой целью вокруг устья грыжевого мешка рассекают париетальную брюшину и отпрепаровывают ее в стороны на 1,5-2 см. Приводящую и отводящую петли резецированной кишки вблизи грыжевых ворот прошивают двумя рядами механических швов (или перевязывают двумя лигатурами). Затем между швами (лигатурами) пересекают петли резецированной кишки и удаляют их вместе с частью их брыжейки Над слепыми концами ущемленной кишки, находящейся в грыжевом мешке, сшивают париетальную брюшину. Края отпрепарованной париетальной брюшины сшивают. Таким образом полость брюшины изолирована от полости грыжевого мешка. Рану брюшной стенки ушивают послойно наглухо.

Второй этап — хирургическая обработка гнойного очага (грыжевой флегмоны).

Радикальная хирургическая обработка гнойного очага заключается в иссечении нежизнеспособных, некротизированных, инфильтрированных тканей. Цианоз, резкая гиперемия кожи — предвестники ее последующего некроза. Достоверным признаком жизнеспособности тканей является обильное капиллярное кровотечение. Разрез следует производить с учетом анатомо-топогра-фической характеристики локализации грыжевой флегмоны. Над грыжей рассекают послойно ткани. Грыжевой мешок вскрывают, удаляют гнойный экссудат. Грыжевые ворота осторожно надсекают настолько, чтобы извлечь ущемленную кишку и ее слепые концы приводящего и отводящего отрезков. После удаления ущемленной кишки отделяют устье и шейку грыжевого мешка от грыжевых ворот. Пластику грыжевых ворот не производят. На края грыжевых ворот накладывают несколько швов с целью предупреждения в послеоперационном периоде эвентрации. Далее удаляют грыжевой мешок вместе с измененными тканями (при пупочных, эпигастральных грыжах это возможно сделать единым блоком).

Хирургическую обработку гнойного очага завершают дренированием раны.

Перфорированный дренаж укладывают на дно раны, концы дренажа выводят из раны через здоровые ткани. Приводящий конец дренажа подсоединяют к системе от переливания крови с антибактериальными препаратами, отводящий конец соединяют с трубкой, опущенной в банку с антисептиком Через дренаж осуществляют длительное постоянное «проточное» промывание раны антибактериальными препаратами.

Главная задача «проточного» метода дренирования — обеспечение достаточного оттока отделяемого из раны Использование мощных современных антисептиков (диоксидин, фурагин калия) позволяет добиться полного уничтожения раневой микрофлоры Достаточно эффективно промывание ран растворами фурацилина, борной кислоты, гидрокарбоната натрия. Преимущества данного метода дренирования: техническая простота и доступность.

Метод активного хирургического лечения острых гнойных заболеваний включает возможно раннее закрытие раневой поверхности с помощью первичных, первичных отсроченных, ранних вторичных швов.

Основным условием для наложения швов на гнойную рану является проведение полноценной хирургической обработки гнойной раны или очищение ее химиотерапевтическими средствами. Обычный узловой шов, прошиваемый через все слои раны, обеспечивает хорошую адаптацию краев и стенок раны.

Необходимым компонентом комплексного лечения больных должно быть проведение антибиотикотерапии (общей и местной). Выбор антибиотика должен осуществляться с учетом чувствительности к нему возбудителя.

Источник

Тактики.

Флегмона грыжевого мешка – это осложнение ущемленной грыжи, которая существует уже довольно длительное время (3-5 дней), за которое орган (органы), попавшие в грыжевой мешок, некротизировались (отмерли) частично или полностью. В результате воспалительный процесс перешел на ткани стенки живота, постепенно пропитывая их по всей толщине, ничем не ограничиваясь.

Причины формирования

Флегмона грыжевого мешка возникает только в случае ущемления грыжи. Последнее могло быть: Эластическим: Когда петли кишки вышли в мешок при натуживании, кашле или физической нагрузке; Когда грыжевые ворота вернулись в прежнее положение, кишки не успели оттуда выйти. Каловым: Когда вследствие слабой перистальтики в кишке, расположенной в грыжевом мешке, скапливается достаточное количество кала; Заполненная калом кишка сдавливает следующий за ним участок. Смешанным: Механизм тот же, что и при каловом ущемлении, только эластическое кольцо грыжевых ворот ущемляет заполненные калом кишки.

В тот момент, когда полый орган ущемился в грыжевом мешке, в нем нарушается крово- и лимфообращение. Из-за нарушения венозного оттока происходит выпотевание жидкости в грыжевой мешок. Вскоре кишка начинает отмирать, ее стенка истончается, содержимое кишки диффундирует в грыжевой мешок. «Грыжевая вода» становится инфицированной. Через время гнойное воспаление начинает расплавлять брюшную стенку. Это происходит послойно, неконтролированно перемещаясь вдоль.

Симптомы

Вначале появляется острая боль (вплоть до шока) в месте ущемления грыжи. По мере того, как кишка отмирает, болевой синдром немного уменьшается (это часто вводит в заблуждение и врача, и самого больного). Вскоре состояние прогрессивно ухудшается. Появляется лихорадка, вздувается живот, появляется рвота с запахом фекалий. Сознание может угнетаться до оглушения. В области ущемленной грыжи видна значительная отечность кожи, она красная, болезненная и горячая на ощупь.

Лечение

Флегмона грыжевого мешка лечится только с помощью операции. Сначала хирурги вскрывают грыжевой мешок, очень осторожно, чтобы не задеть раздутые кишки. Из него удаляют «грыжевую воду». Затем рассекают кольцо, удаляют все участки отмершего кишечника. Затем иссекают все пораженные ткани. Пластику грыжевых ворот не проводят, только сшивая ткани там, где была грыжа. В рану вставляют несколько дренажей. В послеоперационном периоде дренажи активно промывают антисептиками. Кроме этого, в вену вводят антибиотики широкого спектра, проводят введение различных растворов в вену, занимаются восстановлением перистальтики кишечника. После того (обычно – через 5 дней), как пришел анализ отделяемого из раны на чувствительность к антибиотикам высеянной микрофлоры, по необходимости меняют антибактериальную терапию. Несмотря на лечение, не всегда возможно сказать, что прогноз — благоприятный: заболевание очень тяжелое. Лечением его занимаются совместно и хирурги, и врачи интенсивной терапии.

Перфоративная язва желудка или 12-перстной кишки: этиология, патогенез, клиническая

Картина, методы диагностики и лечения, способы операции.

Перфорация является одним из самых тяжелых осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и по частоте занимает 4-е место после острого аппендицита, ущемленных грыж и острой кишечной непроходимости (в среднем 1,5 случая на 10 000 населения).

Основным фактором, способствующим развитию перфорации, является обострение язвенной болезни, когда прогрессируют процессы деструкции или некроза в стенке желудка или двенадцатиперстной кишке. Подтверждением тому является наибольшее количество перфоративных язв весной и осенью (40 — 60%), то есть в периоды сезонного обострения язвенного процесса. Перфорации язв способствуют также физическая нагрузка и связанное с ней резкое повышение внутрибрюшного давления, грубые погрешности в диете, переедание, чрезмерное умственное и психическое перенапряжение, стрессовое состояние, прием глюкокортикоидов и производных салициловой кислоты.

Патогенез перфорации до сих пор остается до конца не изученным. В настоящее время распространена точка зрения об аутоиммунном механизме язвенного процесса. Перфорацию рассматривают как манифестацию местного аутоиммунного конфликта. Это подтверждают иммуноморфологические изменения в области язвы: фибриноидные изменения стенок сосудов, накопление кислых мукополисахаридов по периферии язвы, высокий коэффициент плазматизации слизистой оболочки, большое количество тканевых базофилов в состоянии дегрануляции.

По особенностям развития и клиническому течению различают следующие виды перфораций:

-в свободную брюшную полость;

прикрытые;

-в участках стенки желудка, лишенных брюшинного покрова;

-в забрюшинное пространство.

Типичная картина перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается у больных, у которых перфорация произошла в свободную брюшную полость. Такой вид перфорации встречается наиболее часто (более чем у 90 % больных).

В диагностике перфоративной язвы имеет большое значение тщательное изучение жалоб больного и анамнеза болезни. Перфорация язвы на фоне бессимптомного течения язвенной болезни встречается очень редко и наблюдается в основном у лиц молодого возраста. Г. Мондор придавал большое значение следующей триаде признаков:

наличие язвенного анамнеза;

«кинжальная» боль;

доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки.

В клиническом течении перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки выделяют 3 фазы:

-фазу шока;

-фазу мнимого благополучия;

-фазу перитонита.

Для типичной клинической картины перфорации характерна внезапная резкая боль в надчревной области, которую больные сравнивают с ударом кинжала или ножа («кинжальная» боль). Вслед за этим нередко наблюдается однократная рвота. Больные занимают вынужденное положение — полусидя с приведенными к животу нижними конечностями, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Лицо бледное. Лоб покрыт капельками холодного липкого пота. Видимые слизистые оболочки синюшны. Дыхание поверхностное, редкое, грудного типа. Кожа конечностей холодная на ощупь.

Больные жалуются на резкую боль в надчревной области или во всем животе, которая нередко иррадиирует в шею (френикус-симптом).

Пульс вначале редкий. Затем, по мере развития реактивного разлитого воспалительного процесса в брюшной полости, он становится частым, малым, слабого наполнения. Живот в акте дыхания не участвует, втянут. У пациентов пониженного питания под кожей живота четко контурируются напряженные мышцы передней брюшной стенки, особенно прямые. Боль в животе заметно усиливается при форсированном дыхании, покашливании, перемене положения тела.

При поверхностной перкуссии и пальпации, которые необходимо проводить крайне осторожно и только теплыми руками, выявляют резкое напряжение всей передней брюшной стенки (доскообразный живот).

Обнаруживают уменьшение или полное исчезновение печеночной тупости, что объясняется выходом воздуха через перфоративное отверстие в желудке или двенадцатиперстной кишке в свободную брюшную полость и его накоплением в верхних отделах брюшной полости. Описанная клиническая картина характерна для 1-й фазы перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки — фазы шока.

Через 10-12 ч от момента перфорации болезненный процесс переходит в фазу мнимого благополучия. Больные отмечают резкое уменьшение или даже исчезновение боли в животе. Вместе с тем признаки неблагополучия в брюшной полости сохраняются. Пульс частый. Язык обложен, сухой. При исследовании живота выявляют непроизвольное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины (например, симптом Щеткина-Блюмберга), а также уменьшение или отсутствие печеночной тупости.

К концу 1-х суток, как правило, развивается выраженный разлитой перитонит. Боль в животе усиливается и становится нестерпимой. Присоединяются икота, тошнота и, нередко, рвота. Температура тела повышается до 38 -39 °С. Нарастает тахикардия, отмечается вздутие живота. Симптомы раздражения брюшины становятся резко выраженными. Перистальтика кишок или ослаблена, или еле прослушивается, или отсутствует полностью.

Клиническая картина прикрытой перфорации обусловлена механизмом ее развития. После» образования перфоративного отверстия и истечения в брюшную полость содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки это отверстие прикрывается чаще всего участком сальника или стенкой соседнего органа. Начало болезни характеризуется типичной клиникой перфоративной язвы — триадой Г. Мондора. При стекании желудочного или кишечного содержимого по правому боковому каналу в область соответствующей подвздошной ямки и малый таз у больных развивается клиническая картина, чрезвычайно сходная с таковой при остром аппендиците (симптом Кохера). На догоспитальном этапе это нередко приводит к диагностическим ошибкам.

Перфорация язвы в участках стенки желудка, лишенных брюшинного покрова, встречается чрезвычайно редко. При этом желудочное содержимое чаще всего скапливается между листками малого сальника, что приводит вначале к образованию инфильтрата, а затем и абсцесса, который может вскрыться в свободную брюшную полость. Клинические симптомы такой атипичной перфорации развиваются медленно (на протяжении одних или даже нескольких суток). Возникает выраженный болевой синдром. Боль локализуется в надчревной области. Затем появляются признаки, характерные для формирования абсцесса в малом сальнике: повышение температуры тела, ознобы, тахикардия, локальное непроизвольное напряжение мышц в надчревной области.

Диагностика этого вида перфорации крайне трудна, так как описанная клиническая картина больше напоминает острый холецистит или осложненное течение острого панкреатита с образованием воспалительного инфильтрата или кисты.

Перфорация язв, локализующихся в нижних отделах двенадцатиперстной кишки на ее задней стенке, встречается чрезвычайно редко. При таком виде перфорации язвы кишечное содержимое попадает в забрюшинное пространство (клетчатку). У больного внезапно возникает резкая боль в надчревной области, иррадиирующая в спину. На протяжении первых 2 сут интенсивность болевого синдрома уменьшается. Возникают признаки развития забрюшинной флегмоны. Температура тела высокая, отмечаются ознобы, тахикардия. Справа от позвоночника на уровне Тх — ТXII появляется припухлость, резко болезненная при пальпации, а нередко и крепитация. Этот признак иногда выявляют также в подкожной основе правой переднебоковой стенки живота и даже околопупочной области.

Дифференциальная диагностика. Диагностика перфоративной язвы в типичных случаях (перфорация в свободную брюшную полость) не представляет особых затруднений. Это заболевание все же необходимо дифференцировать с острым холециститом, острым панкреатитом, острой кишечной непроходимостью, острым аппендицитом, почечной коликой.

Острый холецистит, в отличие от перфоративной язвы, начинается приступом боли в правом подреберье, иррадиирующей вверх в правую лопатку, плечо и правую надключичную область. Отмечается повторная рвота желчью, повышается температура тела. Напряжение мышц передней брюшной стенки в начале заболевания отсутствует, печеночная тупость при перкуссии сохранена. Диагностику облегчает наличие у больного язвенного анамнеза или желчнокаменной болезни.

Острый панкреатит, в отличие от перфоративной язвы, протекает с повторной, иногда неукротимой рвотой. Боль нарастает постепенно, локализуется в левом подреберье, носит опоясывающий характер. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки в начальной стадии заболевания отсутствует, печеночная тупость сохранена. Быстро прогрессируют явления интоксикации, нарастает диастазурия, в тяжелых случаях наблюдается гипергликемия.

Острая кишечная непроходимость протекает с повторной рвотой кишечным содержимым. Боль нарастает постепенно, носит схваткообразный характер. Живот вздут, газы не отходят, стула пег. Живот мягкий, напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует, печеночная тупость сохранена, определяются симптомы Валя, Склярова, шум плеска, что не характерно для перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Острый аппендицит, в отличие от перфоративной язвы, протекает с повышением температуры тела. Боль локализуется в правой подвздошной области, носит постоянный характер, постепенно распространяясь в связи с прогрессированием заболевания на остальные отделы живота. Местные симптомы — напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность их при пальпации и симптом Щеткина-Блюмберга — наиболее выражены в правой подвздошной области, печеночная тупость сохранена.

Почечная колика, в отличие от перфоративной язвы, сопровождается приступом боли в поясничной области с характерной иррадиацией книзу в половые органы и бедро, а также дизурическими расстройствами. Больные беспокойны, мечутся в постели. Отмечаются частая рвота, ложные позывы к дефекации. Живот мягкий, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины отсутствуют, печеночная тупость сохранена, что не характерно для перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Всех больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки следует немедленно госпитализировать в хирургический стационар для проведения экстренной операции.

Источник

Ущемленные грыжи :классификация, дигностика, тактика, лечение

Ущемление является самым тяжелым осложнением грыж, наблюдается у 3 — 15% больных с грыжами. Ущемление — это внезапное сдавление грыжевого содержимого в гры-жевых воротах, или рубцово измененной шейке грыжевого мешка с последующим наруше-нием питания ущемленного органа.

Классификация грыж

1. Наружные грыжи.

2. Внутренние грыжи.

Наружные грыжи:

а) паховые (прямые, косые),

б) бедренные,

в) пупочные,

г) белой линии,

д) послеоперационные,

е) редкие формы (спигелевой линии, поясничного треугольника).

Внутренние грыжи:

а) предбрюшинные (надчревные, надпузырного),

б) позадибрюшинные (околодвенадцатиперстные, ситовидные, ободочные и др.),

в) внутрибрюшинные (брызжеечно-пристеночные отверстия Винслова, Дугласова кармана и др.),

г) области тазовой брю-шины (широкой маточной связки),

д) области диафрагмы (над и поддиафрагмальные, смешанные).

По виду ущемленного органа:

а) ущемление сальника,

б) кишечника,

в) желудка,

г) паренхиматозных органов.

По степени перекрытия просвета ущемленного органа:

а) полное,

б) неполное (пристеночное ущемление — грыжа Рихтера — Литтре),

в) без перекрытия просвета (дивертикул Меккеля, червеобразный отросток).

По разновидности ущемления грыжи:

а) антеградное,

б) ретроградное,

в) мнимое (ложное),

г) внезапное (при отсутствии грыжи в анамнезе).

По механизму ущемления грыжи:

а) эластическое,

б) каловое,

в) смешанное.

План обследования при грыже

1. Анамнез. Жалобы на сильные, постоянные боли в месте ущемления, невправимость грыжи, рвоту, задержку газов и стула, вздутие живота.

2. Объективные данные. Вначале заболевания состояние больного удовлетворительное, но поведение беспокойное, лицо страдальческое, больной стонет, ищет удобное положение. В последующем состояние больного ухудшается. Усиливаются боли, рвота становится неукротимой, не приносит облегчения.

Если в первых порциях рвотных масс находится содержимое желудка, то в последующих кишечное содержимое. Живот вздут, может быть асимметричным, положительные симптомы Валя, Спасокукоцкого, Склярова. Пальпация живота при ущемлении кишечника болезненна, особенно выше и над местом ущемления.

При развитии перитонита появляются признаки раздражения брюшины (симптом Щеткина — Блюмберга), напряжение мышц живота. В первые часы температура нормальная, пульс несколько учащен при выраженном болевом синдроме. При осмотре больного обращает вни-мание увеличение объема, резкая болезненность, напряжение, невправимость грыжевой опухоли.

Отсутствует симптом кашлевого толчка.

3. Лабораторные данные. При развитии воспаления повышается лейкоцитоз, наблюдается сдвиг формулы влево. Анализ мочи без особен-ностей.

4. Рентгенологическое обследование. На обзорной рентгенограмме брюшной полости могут быть чаши Клойбера.

Тактика врача поликлиники и скорой медпомощи

Больной с диагнозом ущемленная грыжа немедленно направляется в неотложное хирургическое отделение. Введение анальгетиков, спазмолитиков противопоказано.

Если у больного с ущемленной грыжей наступило самопроизвольное вправление, его также необходимо госпитализировать.

Тактика хирурга при ущемленной грыже

1. Недопустимо насильственное вправление ущемленной грыжи, так как это может вызвать кровоизлияние в мягкие ткани, стенку кишки и ее брыжейку, тромбоз сосудов, от-рыв брыжейки, перфорацию кишки. Кроме того подобная попытка может привести в мни-мому вправлению грыжи.

Возможны различные варианты мнимого вправления. например, при грубых манипуляциях можно:

— отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемленным органом в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.

— оторвать шейку от остальных отделов грыжевого мешка и вправить ее вместе с ущемленным органом в брюшную полость;

— переместить в многокамерном грыжевом мешке ущемленные внутренности из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.

2. Все больные с ущемленными грыжами или с подозрением на нее подлежат операции по жизненным показаниям. Единственным противопоказанием к операции является агональное состояние больного. Лишь в исключительных случаях, когда больной категорически отказывается от операции или имеются такие заболевания как свежий инфаркт миокарда, на-рушению мозгового кровообращения, а с момента ущемления прошло не более 1- 1, 5 часов, допустимо применение некоторых консервативных мер:

— введение подкожно 1,0 мл-0,1% раствора атропина;

— опорожнение мочевого пузыря;

— теплая очистительная клизма;

— обкалывание тканей вблизи грыжевых ворот 0, 25 % раствором новокаина;

— приподнимание таза.

Подготовка к операции при ущемленной грыже

Подготовка к операции должна быть исключительно быстрой, поскольку каждая ми-нута имеет значение в предупреждении некроза кишечника. Она должна состоять из бритья операционного поля и введения сердечных средств, опорожнения мочевого пузыря. Нарко-тики и спазмолитики до операции вводить не следует ввиду опасности спонтанного вправле-ния содержимого грыжи в брюшную полость.

При ущемленной грыже, осложненной перитонитом и острой кишечной непроходи-мостью, подготовка к операции проводится также, как и при этих заболеваниях (см. соответ-ствующие разделы).

Тактика во время операции

На ранних сроках ущемления без осложнений показана местная инфильтрационная анестезия по А.В.Вишневскому. При осложненных наружных и внутренних грыжах реко-мендуется эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.

Цель операции при ущемленной грыже:

1. Ликвидировать ущемление и освободить орган путем рассечения грыжевого коль-ца.

2. Обследовать ущемленный орган и решить вопрос о его жизнеспособности.

3. Резецировать некротизированный участок органа.

4. Удалить грыжевой мешок, если нет противопоказаний (флегмона грыжевого мешка), произвести пластику грыжевых ворот. Операционный доступ обусловливается видом грыжи.

При паховых — косой, выше и параллельно пупартовой связке. При бедренной — вертикальный, через грыжевое выпячивание для предупреждение повреждения сосудов: косой, параллельно и ниже пупартовой связки, дугообразный, паховый.

При грыже пупочной и белой лини живота — вертикальный или поперечный.

Техника операции при ущемленной грыже

Выделяется и вскрывается грыжевой мешок, ущемленный орган удерживается в ране. Необходимо помнить о возможном инфицировании «грыжевой воды» — обкладывание салфетками, аспирация, посев грыжевых вод. Ущемляющее кольцо рассекается с учетом вида грыжи (при паховой косой — кнаружи и вверх, при паховой прямой — вверх и внутри, при бедренной — медиально и вверх, при пупочной и белой линии живота горизонтально или вверх).

Ускользнувший в брюшную полость ущемленный орган необходимо осмотреть, для чего следует произвести герниолапаротомию. После рассечения ущемляющего кольца, осмотр и оценка жизнеспособности органов. Ущемленные отделы сальника следует резецировать во всех случаях. Что же касается определения жизнеспособности кишечной стенки, то правиль-ность решения этого вопроса во многом от опыта квалификации хирурга. Основными критериями при определении степени жизнеспособности тонкой кишки являются:

— восстановление нормальной окраски и тонуса;

— блеск и гладкость серозной оболочки;

— отсутствие странгуляционной борозды и темных пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку;

— сохранение пульсации сосудов брыжейки;

— наличие перистальтики.

Если все указанные признаки налицо то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость.

Кроме того для оценки жизнеспособности ущемленной грыжи применяют следующие методы:

а) введение 0,25 % раствора новокаина в брыжейку кишки,

б) введение в брыжейку кишки 0,2-0,3 мл раствора ацетилхолина 1:10000 В.В Иванов,

в) согревание петли кишки салфеткой, смоченной теплым физраствором в течение 10-15 минут,

г) окклюзионная термометрия по М.Ю. Розенгартену, д) трансиллюминация по М.З. Сигалу,

е) доплеро- и миография,

ж) лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия.

Если после проведенный реанимационных мер не изменяется цвет, не восстанавливается перистальтика, тургор стенки кишки, прозрачность серозного слоя, пульсация брыжеечных сосудов, то необходима резек-ция измененной части кишки. Уровень резекции в проксимальном направлении — 40 см и в дистальном — 15 см от места ущемления.

При этом производится декомпрессия электроотсосом раздутого приводящего отдела кишки. Если диаметр приводящего и отводящего отделов равны, то можно формировать анастомоз конец в конец. Если диаметр приводящего отдела в 2 и более раза больше отводящего, то показан анастомоз бок в бок. Гангренозный сальник резецируется.

При пристеночном некрозе производится резекция измененного участка кишки с анастомозом конец в конец.

При флегмоне грыжевого мешка проводится операция Замтера, которая начинается с среднесрединной лапаротомии. Производят резекцию участка кишечника находящегося в грыжевом мешке, между отводящей и приводящей петлями накладывается анастомоз. Лапа-ротомная рана ушивается наглухо. Затем разрезом над грыжевой «опухолью» рассекают кожу, клетчатку , грыжевой мешок. Удаляют гнойный экссудат. Очень осторожно надсекают грыжевые ворота, ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленную пет-лю и слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей не производят.

Если выполнять резекцию некротизированной кишки не представляется возможным (отсутствие опыта у хирурга, крайне тяжелое состояние больного), то она выводится из брюшной полости и фиксируется к коже для формирования кишечного свища. Просвет киш-ки можно вскрыть на операционном столе с введением толстой трубки для отведения кишечного содержимого.

Пластика грыжевых ворот при ущемленных грыжах та же, что и при плановых. Если грыжа паховая косая, то пластика осуществляется по Жирару — Кимбаровскому М.А., Спасокукоцкому С.И., Мартынову А.В., если прямая — по Бассини, Постемскому, Шалдайсу. При бедренной грыже пластика по Локвуду — Бассини, Абражанову А.А., Праксину И.А., Руджи, Райху, Парлавечи. При пупочной и белой линии пластика по Шпитци, Мейо, Сапежко К.М.

Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка, перитоните, больших грыжах, существовавших у больных многие годы. После наложения швов на рану брюшины следует только частично зашить брюшную стенку.

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь

Послеоперационные осложнения ущемленной грыжи

1. Некроз оставленной измененной петли кишки. Показана релапаротомия, резекция некротизированного участка кишки, санация, дренирование брюшной полости.

2. Чрезмерно экономная резекция некротизированного участка кишечника. Показана та же тактика, что и в п. 1.

3. Несостоятельность швов анастомоза. Показана релапаротомия, декомпрессия ки-шечника, наложение питательного свища на кишку, выведение петли кишки наружу, дрени-рование брюшной полости.

4. Развитие перитонита. Лечение см. статью на сайте «Перитонит».

Послеоперационный период после операции по поводу ущемленной грыжи

1. Диета в течение первых 2 дней жидкая (стол 18), с 3-4 дня стол №15.

2. Разрешается вставать и ходить с 3-4 дня при отсутствии осложнений.

3. Лекарственная терапия направлена на борьбу с интоксикацией, на восстановление моторики желудочно-кишечного тракта, подавление инфекций в ране и брюшной полости, предупреждение недостаточности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Анальгетики в течение 2-3 дней. Очистительная клизма на 3 день.

4. Швы снимаются на 7 день, у лиц старческого возраста на 8-10 день. Выписка на 8-10 день.

5. Для профилактики легочных заболеваний необходимо проводить дыхательную гимнастику, активное положение в постели, контрольная перевязка на следующий день по-сле операции, ЛФК.

6. Диетический режим у больных после резекции кишечника:

1 — 2 день — через рот ничего;

3 день — стол №0 (сладкий чай, сахар 100,0 г);

4-5 день — стол №21 (кисель, овощной бульон, свежая сметана, жидкая манная каша, яйцо всмятку свежее);

6 — 7 день — стол №1-а (молочные супы, каши простые, яйца, творог, хлеб);

8 день — стол №1-б (то же и паровые котлеты).

Реабилитация после операции по поводу ущемленной грыжи

Лица, занимающиеся физическим трудом, приступают к работе через 3 — 4 недели с момента операции, если послеоперационный период протекал без осложнений. После резекции кишечника сроки нетрудоспособности удлиняются на 3 — 4 недели.

При ущемленных грыжах, осложненных перитонитом, каловой флегмоной, реабилитация зависит от тяжести состояния, характера операции и осложнений в послеоперационном периоде.

Источник