Ведет ли удаление грыжи

Грыжа межпозвонкового диска — одна из частых причин болей в спине, а от периодических спинальных болей в пояснично-крестцовой области страдает от 60 до 80% взрослого населения Земли[1]. Лечение грыж межпозвонковых дисков чаще всего длительное и консервативное, но при отсутствии эффекта можно прибегнуть к хирургическому вмешательству.

Наиболее распространенной в настоящее время является операция с удалением пораженного диска — дискэктомия. Также в процессе операции могут быть удалены участки связок, остеофиты, фрагменты тел или дуги позвонков (ламинэктомия). Для уменьшения давления на нервные корешки производится укрепление соседних позвонков с помощью специальных вставок или стержней. Все эти операции выполняются при открытом доступе, то есть с разрезом кожи.

Более современная версия дискэктомии — микродискэктомия. Это операция, проводимая с помощью мощного микроскопа. Использование микроскопа позволяет проводить сложные высокоточные операции, меньше повреждать окружающие ткани и уменьшить выполняемый разрез.

Еще одним направлением развития спинальной хирургии являются малоинвазивные операции, без разрезов. В этом случае сокращается период восстановления после операции и достигается хороший эстетический эффект. Все виды операций по удалению грыжи позвоночника имеют свои показания и противопоказания. Но если раньше не было никаких альтернатив, кроме открытой операции, то теперь у пациента и нейрохирурга есть выбор.

Виды малоинвазивных операций по удалению грыжи позвоночника

Все подобные вмешательства можно разделить на две группы: эндоскопические операции по удалению грыжи межпозвонкового диска и нуклеопластика.

Эндоскопическая дискэктомия

В настоящее время это один из самых востребованных методов операции по удалению грыжи позвоночника.

Преимущества эндоскопических операций:

визуальный контроль уменьшает вероятность повреждения нервного корешка;
минимальное повреждение тканей — для операции нужен разрез около десяти миллиметров;
отсутствует необходимость удалять участки позвонков или связок для облегчения доступа, а значит, сохраняется естественная стабилизация позвоночно-двигательного сегмента;
уменьшается боль в период восстановления, пациент может быть выписан из клиники уже на следующий день.

Недостатки:

некоторые виды грыж анатомически не подходят для эндоскопии: например, медианные грыжи в шейном сегменте позвоночника чаще требуют операцию с открытым передним доступом.

Эндоскопическая дискэктомия выполняется с использованием эндоскопа, при помощи которого хирург видит область операции. Для введения эндоскопа нужен разрез около 10 мм — этого достаточно, чтобы специальными инструментами удалить то, что сдавливает нерв. Вмешательство проводится под общим наркозом, длительность операции — около часа.

Практикуется также микроэндоскопическая дискэктомия — сочетание эндоскопической техники и микрохирургических манипуляций. Разрез при этом составляет 12 мм.

Показания к эндоскопической операции по удалению грыжи позвоночника:

грыжа межпозвонкового диска, подтвержденная МРТ;
болевой синдром более 4 недель;
отсутствие эффекта от консервативной терапии.

Противопоказания:

нестабильность в позвоночно-двигательном сегменте;
остеофиты, спондилолистез, сужение позвоночного канала;
повторные грыжи межпозвонковых дисков.

Как образуется грыжа межпозвонкового диска?
Межпозвонковый диск состоит из плотной фиброзной оболочки и эластичного пульпозного ядра. Упругое ядро распределяет давление на позвонок при нагрузках. При сочетании нескольких провоцирующих факторов происходит дегенерация и разрушение фиброзного кольца, и в этой области пульпозное ядро под давлением выходит за пределы своей оболочки. Сначала образуется небольшое выбухание, или протрузия. Так как диск продолжает испытывать ежедневную нагрузку, то постепенно на этом месте формируется грыжевое выпячивание. Основную опасность представляет не сама грыжа, а ее давление на спинной мозг и корешки спинномозговых нервов.

Нуклеопластика

Это операция, при которой не требуется удалять диск целиком. Мишенью для нуклеопластики является только ядро межпозвонкового диска.

Цель нуклеопластики — уменьшить давление в пульпозном ядре межпозвонкового диска. При этом уменьшается выбухание фиброзного кольца, и в результате прекращается сдавление нервного корешка. Существуют различные виды нуклеопластики в зависимости от типа действующей силы:

холодная плазма;
гидропластика (жидкость под давлением);
механическое воздействие;
радиочастотная абляция;
лазерное излучение.

Лазерное воздействие, или вапоризация, вызывает резкое повышение температуры, при этом происходит испарение ядра. Однако этот метод нередко приводит к осложнениям — ожогам окружающей ткани, что ухудшает заживление.

Читайте также: Шейная грыжа и велосипед

Наиболее распространенным методом является действие холодной плазмы, или коблация (сокращение от cold ablation, холодное разрушение). В отличие от лазерного или радиочастотного воздействия коблация не обжигает ткани. Применение холодной плазмы в медицине началось еще в 80-х годах, а первый прибор на основе холодной плазмы был предложен в 1995 году. С этого момента метод коблации активно развивался.

Процедура нуклеопластики проводится под местным обезболиванием. Точность обеспечивается постоянным рентгенологическим контролем. Через прокол 2–3 мм к ядру диска подводится игла с электродом, через который на ядро воздействует холодная плазма. В результате уменьшается размер пульпозного ядра, фиброзное кольцо больше не сдавливает нервный корешок. Вся операция занимает полчаса, госпитализация пациента не требуется.

Показания к нуклеопластике:

наличие грыжи или протрузии межпозвонкового диска;
выраженный болевой синдром;
отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение трех–четырех недель.

В 70–80% случаев применения нуклеопластики наблюдается положительный результат.

Однако не всегда расположение или строение грыжи позволяет применять малоинвазивные технологии. При некоторых видах грыж предпочтение отдается операциям открытого типа.

Классификация межпозвоночных грыж

Грыжи межпозвонкового диска можно распределить по уровню их расположения в позвоночнике, по положению грыжи в диске, а также по особенностям строения самой грыжи.

По локализации, или уровню расположения, можно выделить:

грыжи пояснично-крестцового отдела позвоночника, самые часто встречающиеся, более 80% случаев радикулита связаны именно с грыжей диска[2];
грыжи шейного отдела встречаются гораздо реже, около 4% от всех дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника[3];
грыжи грудного отдела позвоночника являются самыми редкими.

Расположение грыжи определяет наиболее подходящий тип операции. Так, при операциях в грудном отделе позвоночника обычно не требуется укрепление позвоночного сегмента штифтами, так как грудные позвонки наименее подвижно сцеплены друг с другом. Также на разных уровнях отличается содержимое позвоночного канала. Если на уровне шеи и груди в позвоночнике расположен спинной мозг, то на уровне 1–2 поясничного позвонка он переходит в «конский хвост» — пучок нервов. Поэтому в области шеи в некоторых случаях проще подойти к позвоночнику спереди, провести операцию с открытым доступом, хотя используются и эндоскопические операции.

Симптомы грыжи межпозвонкового диска

В шейном отделе: головная боль, головокружение; боль в шее, отдающая в ключицу, руку или под лопатку; онемение рук.
В грудном отделе: нарушение осанки, боли в грудной клетке.
В пояснично-крестцовом отделе: боли в пояснице, отдающие в крестец, в область таза или в ноги; онемение и слабость в ногах; нарушение работы органов таза, проблемы с потенцией.

По расположению грыжи относительно средней оси позвоночника можно выделить такие виды, как:

срединные (медианные, центральные) — грыжи, которые расположены по центру относительно середины позвонка, могут сдавливать половину спинного мозга или полностью;
парамедианные — грыжи, которые смещены от центральной оси; опасность данного вида грыжи — сдавление спинного мозга с одной из сторон;
боковые (латеральные) — грыжи, которые растут вбок и прилежат к дужкам позвонков;
фораминальные — грыжи, проникающие в межпозвонковое отверстие, в котором проходят нервные корешки; особенность этих грыж — сильная боль.

Грыжи межпозвонкового диска различаются также по стадиям образования:

небольшое выпячивание диска — 2–3 мм;
протрузия — выпячивание размером более 5 мм;
экструзия — практически все ядро выступает за пределы межпозвонкового диска.

Заключительным этапом будет постепенное разрушение диска и срастание соседних позвонков между собой.

В отдельный тип выделена секвестрированная грыжа. Она возникает, когда от грыжевого выпячивания отделяется участок ядра и попадает в спинномозговой канал.

Пять факторов риска развития грыжи:

Наследственность — существуют гены, отвечающие за прочность соединительной ткани, в том числе и в межпозвонковом диске.
Малоподвижный образ жизни, длительное нахождение в одном положении приводят к плохому кровоснабжению позвоночника и преждевременному износу тканей.
Чрезмерная нагрузка, особенно неправильно распределенная, приводит к повреждению межпозвонковых дисков.
Дефицит воды, которая очень важна для эластичности тканей, а также недостаток белка, витаминов и микроэлементов.
Травмы позвоночника, в том числе спортивные и те, которые не были вовремя пролечены.

Операция по удалению грыжи: основные этапы

Независимо от выбранного метода удаления грыжи позвоночника, процесс лечения включает в себя три этапа:

подготовку к операции (проведение обследования, консервативное лечение при необходимости);
непосредственно хирургическое вмешательство;
восстановительный период после операции.

Подробнее рассмотреть каждый из этапов можно на примере эндоскопического удаления грыжи диска позвоночника, так как эта операция широко применяется и хорошо себя зарекомендовала.

Подготовка к операции

Перед эндоскопической операцией врач проводит осмотр пациента, анализирует предыдущее лечение. Операция назначается только в том случае, если консервативная терапия проводилась в адекватном объеме в течение четырех месяцев и не принесла результата. Также перед операцией может потребоваться проведение МРТ позвоночника с продольными срезами. Врач оценивает результаты обследования, обсуждает с пациентом возможные исходы. Если операция проводится под общим наркозом, то пациент также встречается с анестезиологом.

Проведение операции

Операция проводится в положении пациента на боку или на животе. С помощью небольшого надреза хирург формирует канал для доступа к грыже. При этом ткани обычно не разрезаются, а аккуратно раздвигаются, в результате ускоряется восстановление после операции. В созданный канал вводится специальный эндоскоп, который позволяет хирургу увидеть область операции и аккуратно удалить все, что привело к сдавлению нервного корешка. После удаления хирург извлекает все инструменты и накладывает небольшой внутрикожный шов на место разреза. Процедура длится около часа.

Восстановление после операции

Обычно через два часа после эндоскопической операции пациенту разрешают вставать, а если все прошло хорошо, то уже через 12–24 часа выписывают домой. В некоторых случаях хирург может назначить прием нестероидных противовоспалительных средств. Также необходимо избегать нагрузок, в частности наклонов и поворотов, особенно в первые недели после процедуры.

Благодаря современным малоинвазивным операциям пациенты могут избавиться от проблем, вызванных грыжей диска, и быстрее вернуться к обычной жизни. К сожалению, даже самые современные методы не дают 100% гарантии излечения. Также бывают случаи рецидива грыж, особенно при несоблюдении рекомендаций специалиста. Поэтому для успешного лечения очень важно взвешенно выбирать врача и тип операции.

Источник

Существующая в прошлом тенденция направлять пациентов с грыжами межпозвонковых дисков на операцию давно устарела. Долгое время она была обусловлена чувством беспомощности, возникающим как у пациентов, так и (нередко) у курирующих их врачей-неврологов, из-за отсутствия знаний о современных «восстановительных» методиках лечения.

Остеохондроз позвоночника (или «дорсопатия» соответственно более новой классификации) — это заболевание, которое встречается практически повсеместно, и большинство специалистов, изучающих эту проблему, отмечают, что за последние 10-15 лет существует тенденция к более сложному течению болезни, с гораздо большим количеством осложнений, более раннему началу и почти 100% распространению среди взрослой части населения. Одним из наиболее серьезных осложнений остеохондроза позвоночника (дорсопатии) является грыжа межпозвонковых дисков. Подробнее об остеохондрозе

Таким образом, грыжа межпозвонкового диска — это не самостоятельное заболевание, а осложнение остеохондроза позвоночника — патологического процесса, при котором происходит разрушение средней части межпозвонкового диска и его внешней оболочки (фиброзного кольца), а также медленная прогрессирующая потеря диском находящейся в нем жидкости. Именно наличие жидкости внутри диска, которая находится в его центральном пульпозном ядре в виде геля, и определяет его физические свойства, в частности способность выдерживать большие физические нагрузки. Процесс повреждения межпозвонкового диска носит не столько «механический», сколько «биохимический» характер, поскольку основная потеря диском жидкости происходит не за счет ее «испарения» или «высыхания», а за счёт того, что больной диск теряет способность синтезировать в необходимом количестве вещества (протеогликаны), способные удерживать воду внутри своего пульпозного ядра. Именно потеря диском жидкости ( = отсутствие способности амортизировать давление) заставляет его выдавливаться в направлении спинномозгового канала, формируя грыжи, и таким образом вызывать повреждение расположенных рядом тканей, а также вызывать воспалительную реакцию. Подробнее о грыже межпозвонкового диска

Повреждение спинномозгового нерва при выдавливании диска и возникающие в этом случае отек и воспаление могут привести к очень серьёзным последствиям для здоровья человека.

Удаление грыжи через операцию — за и против

Поскольку причиной развития грыжи диска является длительно протекающий процесс его разрушения, операция по удалению межпозвонкового диска или его фрагмента (в абсолютно любой ее модификации!) никогда не сделает диск здоровее и не является, и никогда не являлась, методом ЛЕЧЕНИЯ. Лечением мы можем назвать только тот процесс, при котором происходит восстановление функции и структуры поврежденной ткани. Операция при грыжах межпозвонковых дисков является не лечением, а всего лишь экстренным методом «скорой помощи», который применяется только тогда, когда другие методы консервативного лечения оказались неэффективными.

При этом методы консервативного (т.е. безоперационного) лечения должны быть правильными, комплексными и последовательными, и обязательно включать методы, восстанавливающие ткань межпозвонкового диска.

К сожалению даже самые совершенные современные методы лечения не могут дать 100% гарантии излечения грыжи диска, поскольку к развитию болезни может приводить очень большое количество факторов или (чаще всего) их сочетания. Существуют клинические ситуации, когда даже самый опытный специалист может оказаться бессилен помочь пациенту, а использование самых правильных методик лечения может оказаться неэффективным. Но такие ситуации в практической работе при использовании современных методов лечения встречаются все реже.

Всегда существует ряд случаев, когда сложившаяся ситуация требует от врача назначения пациенту операции. Но вопрос о назначении операции при грыже межпозвонкового диска решается не на основании личного мнения врача или размеров грыжевого выпячивания, определяемого на МРТ, а на основании четких показаний.

Причины операционного вмешательства

Показания для назначения операции при грыже межпозвонкового диска следующие:

Показание №1. Не стихающий на протяжении более 6 месяцев болевой синдром при адекватном, правильно проведенном курсе лечения;
Показание №2. Нарушение функции тазовых органов при грыже в поясничном отделе позвоночника;
Показание №3. Паралич конечности (руки или ноги) или прогрессирующая атрофия мышц конечности;
Показание №4. Прогрессирующий спондилолистез, т.е. «сползание», «соскальзование» одного позвонка относительно других при прогрессирующем снижении высоты поврежденного диска.

Эти клинические проявления являются поводами для обращения за помощью к специалисту — нейрохирургу.

Данные МРТ, определяющие размеры грыжи диска и ее локализацию, никогда не должны являться основанием для назначения оперативного лечения.

Удаление грыжи межпозвоночного отдела без операции

Необходимо отметить, что даже эти показания к оперативному лечению не являются абсолютными. В нашей клинике мы неоднократно добивались успеха в лечении, даже в случаях, когда имелись параличи, нарушения функции тазовых органов в виде недержания мочи и различных нарушений потенции. Такие случаи просто требуют более сложного, комплексного и длительного лечения.

В остальном, в подавляющем большинстве случаев, ни стадия заболевания, ни степень выраженности болевого синдрома и воспаления, ни даже секвестрирование грыжи не являются показаниями для назначения операции. Современные «ревитализирющие» методы лечения позволяют справляться без операции даже в случаях наличия секвестрированной грыжи диска, т.е. в состоянии, до недавнего времени считавшемся абсолютным показанием к оперативному лечению.

Однако при возникновении секвестра существует вероятность того, что потребуется оперативное лечение, поскольку при секвестрировании внутреннее содержимое диска (фрагменты пульпозного ядра) через разрывы фиброзного кольца оказываются в спинномозговом пространстве и помимо сдавления спинномозговых нервов, сосудов, твердой мозговой оболочки часто вызывают массированную аутоиммунную реакцию в ответ на появление в пространстве спинномозгового канала белковых фрагментов ядра. Поэтому, когда назначается консервативное лечение, это обязательно должно быть учтено, так как применение «обычной» тактики с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов оказывается категорически недостаточным.

Назначение правильной тактики лечения в подавляющем большинстве случаев позволяет вылечить пациента, вернуть его к нормальной, полноценной жизни и исключить вероятность операции.

Источник