Вентральная грыжа по сапежко
Пупочная грыжа
Ущемлённая пупочная грыжа встречается в хирургической практике в 10% случаев по отношению ко всем ущемлённым грыжам. Клиническая картина ущемления, возникшего на фоне вправимой грыжи, настолько характерна, что его трудно спутать с другой патологией. Однако необходимо учитывать, что пупочные грыжи чаще всего бывают невправимыми и спаечный процесс в этой области может вызывать боли и спаечную кишечную непроходимость, которые иногда неверно расценивают как ущемление грыжи. Единственный отличительный признак — наличие или отсутствие передачи кашлевого толчка. При небольших пупочных грыжах возможно рихтеровское ущемление, представляющее известные трудности для распознавания, так как пристеночное ущемление кишки не сопровождается острой кишечной непроходимостью.
Используют оперативный доступ с иссечением пупка, так как вокруг него всегда есть выраженные изменения кожи. Делают два окаймляющих разреза вокруг грыжевого выпячивания. Грыжевой мешок вскрывают не в области куполообразного дна, а несколько сбоку, в области тела. Рассечение апоневротического кольца производят в обе стороны в горизонтальном или вертикальном направлении. Последнее (операция Сапежко) предпочтительнее, поскольку позволяет перейти на полноценную срединную лапаротомию для выполнения любого требующегося оперативного пособия.
При флегмоне грыжевого мешка выполняют операцию Грекова (рис. 49-5).
Рис. 49-5. Этап операции Грекова при ущемлённой пупочной грыже, осложнённой флегмоной грыжевого мешка.
Суть этого способа состоит в следующем: окаймляющий разрез кожи продолжают, несколько суживая, через все слои брюшной стенки, включая брюшину, и таким образом высекают грыжу единым блоком вместе с ущемляющим кольцом в пределах здоровых тканей. Войдя в брюшную полость, пересекают ущемлённый орган проксимальнее странгуляции и удаляют грыжу целиком, не освобождая её содержимое. Если была ущемлена кишка, то между её приводящим и отводящим отделами накладывают анастомоз, желательно «конец в конец». При ущемлении сальника накладывают лигатуру на его проксимальный отдел, после чего удаляют грыжу единым блоком.
Из способов пластики апоневроза передней брюшной стенки используют либо способ Сапежко (рис. 49-6), либо способ Мэйо (см. рис. 68-12).
Рис 49-6. Пластика апоневроза передней брюшной стенки по Сапежко при ущемлённой пупочной и послеоперационной грыжах: а, б — этапы хирургического вмешательства.
Рис. 68-12. Пластика грыжевых ворот при пупочной грыже по Мейо.
И в том и в другом случае создают дупликатуру апоневроза путём наложения П-образных швов.
Грыжа белой линии живота
Классическое ущемление грыж белой линии живота в хирургической практике встречается редко. Гораздо чаще за ущемлённую грыжу принимают ущемление предбрюшинной жировой клетчатки, которая выпячивается через щелевидные дефекты апоневроза белой линии живота. Тем не менее встречаются и истинные ущемления с наличием в грыжевом мешке петли кишки, чаще всего по типу грыжи Рихтера.
В связи с этим при оперативном вмешательстве по поводу предположительного ущемления грыжи белой линии живота необходимо тщательно распрепарировать пролабирующую сквозь дефект белой линии живота предбрюшинную жировую клетчатку. При обнаружении грыжевого мешка следует вскрыть его, осмотреть находящийся в нём орган и иссечь грыжевой мешок. При отсутствии грыжевого мешка накладывают прошивную лигатуру на основание липомы и отсекают её. Для пластического закрытия грыжевых ворот применяют простое ушивание дефекта апоневроза отдельными швами. При множественных грыжах применяют пластику белой линии живота по способу Сапежко.
Послеоперационная вентральная грыжа
Ущемлённая послеоперационная вентральная грыжа встречается редко. Несмотря на большие грыжевые ворота, ущемление может произойти в одной из многочисленных камер грыжевого мешка по каловому или по эластическому механизму. Вследствие имеющихся обширных сращений, перегибов и деформаций кишечника в области послеоперационных грыж часто возникают острые боли и явления острой спаечной кишечной непроходимости, которые расценивают как результат ущемления грыжи. Подобная ошибка в диагнозе не имеет принципиального значения, поскольку в том и другом случае приходится выполнять экстренную операцию.
Оперативное вмешательство по поводу ущемлённой послеоперационной грыжи проводят под наркозом, что позволяет произвести достаточную ревизию органов брюшной полости и ушить дефект брюшной стенки. Разрез кожи производят окаймляющий, поскольку она резко истончена над грыжевым выпячиванием и непосредственно сращена с грыжевым мешком и подлежащими петлями кишечника. После вскрытия грыжевого мешка рассекают ущемляющее кольцо, проводят ревизию содержимого и погружают жизнеспособные органы в брюшную полость. Некоторые хирурги грыжевой мешок не выделяют из-за значительной травматичности этой манипуляции, а ушивают грыжевые ворота внутри него отдельными швами. При небольших дефектах края апоневроза или мышц сшивают «край в край». При огромных вентральных грыжах, включающих большую часть содержимого брюшной полости, особенно у пожилых больных, грыжевые ворота не ушивают, а накладывают на операционную рану только кожные швы. Сложные способы пластики, особенно с использованием аллопластических материалов, в таких случаях применяют редко, поскольку они намного повышают риск оперативного вмешательства у этих больных.
Рассчитывать на успех аллопластики можно, только строго соблюдая правила асептики. Синтетическую «сетку», если удаётся, фиксируют таким образом, чтобы над ней сшить края апоневроза (кишечник должен быть «отгорожен» от синтетического материала частью грыжевого мешка или большим сальником). Если невозможно сделать это, «заплату» пришивают к наружной поверхности апоневроза. Обязательно дренируют послеоперационную рану (с активной аспирацией в течение 2-3 сут). Всем больным назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия.
А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко
Источник
Хирургия грыж живота ¦ Операции по К.М. Сапежко, Мейо и Лексеру
Наиболее распространёнными способами хирургического лечения пупочных (умбиликальных) грыж у взрослых и детей являются методики Сапежко, Мейо и Лексера.
К.М. Сапежко предложил свою схему операции в 1900 году. Заключается она в следующем. Кожу над грыжевым выпячиванием рассекают в вертикальном направлении, затем грыжевой мешок аккуратно выделяют из подкожной клетчатки и отслаивают её от апоневроза во все стороны на десять-пятнадцать сантиметров. Пупочное кольцо по белой линии живота разрезают кверху и книзу, грыжевой мешок обрабатывают согласно общепринятой методике и посредством наложения ряда узловых шёлковых швов фиксируют край рассечённой апоневротической пластинки одной стороны к задней стенке сухожильного влагалища прямой мышцы живота контрлатеральной стороны. Оставшийся после этого свободный край апоневроза располагают на передней стенке влагалища прямой мышцы противоположной стороны и аналогичным образом подшивают. В результате влагалища обеих прямых мышц живота наслаиваются одно на другое по белой линии подобно полам пальто.
Руководствуясь методикой Мейо (Mayo) для устранения пупочной грыжи вокруг неё в поперечном направлении проводят два полулунных разреза кожных покровов. Образовавшийся таким образом лоскут захватывают при помощи зажимов Кохера и осторожно отслаивают вокруг грыжевых ворот от подлежащего апоневроза на протяжении пяти-семи сантиметров. Пупочное кольцо рассекают по специальному зонду в поперечном направлении. Выделив шейку грыжевого мешка, последний вскрывают, содержимое подвергают тщательной ревизии и вправляют назад в брюшную полость. В случаях, когда имеются спайки между грыжевым содержимым и стенками грыжевого мешка, эти сращения рассекают. Грыжевой мешок резецируют по краю грыжевых ворот и удаляют его вместе с кожным лоскутом. После чего зашивают брюшину непрерывным швом кетгутовой нитью. Если серозная оболочка сращена с краем пупочного кольца, её зашивают вместе с апоневрозом. На апоневротические лоскуты по совету Мейо накладывают несколько П-образных швов шёлком так, чтобы после их завязывания получилось наслоение одного лоскута апоневроза на другой. В конце свободный край верхнего лоскута фиксируют к нижнему рядом узловых швов.
По способу Лексера (Lexer) кожу рассекают полулунным, окаймляющим грыжевое выпячивание снизу разрезом (реже он делается циркулярным). Во время операции пупок, в зависимости от конкретной ситуации либо удаляют, либо оставляют, особенно если грыжа имеет небольшие размеры. Кожу с подкожной жировой клетчаткой отслаивают кверху и приступают к выделению грыжевого мешка. Если его дно плотно спаяно с пупком, занимаются шейкой: вскрывают её, осматривают грыжевое содержимое и вправляют его обратно в брюшную полость. Потом шейку мешка прошивают, используя шёлковую нить, перевязывают и отсекают весь мешок, культю его погружают за пупочное кольцо, дно острым путём отделяют от пупка. Завершив обработку грыжевого мешка, переходят к пластике грыжевых ворот. Для чего под контролем введенного в пупочное кольцо указательного пальца на апоневроз вокруг него накладывают шёлковый кисетный шов, который впоследствии затягивают и завязывают. Сверху на передних стенках влагалищ прямых мышц живота проводят такой же нитью ещё три-четыре шва, но уже узловых. В конце укладывают кожный лоскут и фиксируют его рядом узловых швов.
(495) 506-61-01 — где лучше оперировать грыжи живота
ЗАПРОС в КЛИНИКУ
Источник
Оглавление темы «Грыжесение. Кишечные швы.»:
1. Операции при врожденной паховой грыже. Принципы операций при врожденной паховой грыже.
2. Операции при бедренной грыже. Принципы операций при бедренной грыже.
3. Операции при пупочной грыже. Пластика по Мейо. Пластика по Сапежко. Пластика по Лексеру.
4. Операции при грыже белой линии живота. Принципы операций при скользящих грыжах.
5. Грыжесечение при ущемлённых грыжах. Принципы операций при ущемлённых грыжах.
6. Лапаротомия. Доступы к органам полости живота. Лапаротомные доступы.
7. Косые лапаратомные разрезы. Поперечные лапаратомные разрезы. Комбинированные лапаратомные разрезы.
8. Осмотр брюшной полости при ранениях. Ревизия брюшинной полости при проникающих ранениях живота.
9. Кишечные швы. Кишечный шов. Требования к кишечному шву.
10. Шов Ламбера. Двухрядный шов Альберта. Шов Шмидена.
Операции при пупочной грыже. Пластика по Мейо. Пластика по Сапежко. Пластика по Лексеру.
Разрез кожи при пупочной грыже продольный по средней линии на несколько сантиметров выше пупка с обходом его слева и продолжающийся на 3—4 см ниже.
У тучных больных при пупочной грыже чаще делают полулунный или овальный разрез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу. Кожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии живота.
Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от грыжевого мешка пупочной грыжи. Его выделяют до тех пор, пока не будут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца.
Между шейкой грыжевого мешка пупочной грыжи и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд и по нему рассекают кольцо в поперечном направлении или по белой линии вверх и вниз. Грыжевой мешок окончательно выделяют, вскрывают, вправляют содержимое, отсекают и ушивают брюшину непрерывным кетгутовым швом.
Пластика по Мейо при пупочной грыже производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено в поперечном направлении. Накладывают П-образные швы. Верхний лоскут апоневроза прошивают шелком сначала снаружи внутрь отступя от края на 1,5 см; затем этой же нитью делают стежок на нижнем крае апоневроза снаружи внутрь и изнутри кнаружи, отступя от края его лишь на 0,5 см, и выходят на верхнем крае на том же уровне. Таких швов обычно накладывают 3: 1 в центре и 2 по бокам.
При завязывании нижний край апоневроза перемещают под верхний и фиксируют в виде дупликатуры. Свободный край верхнего лоскута апоневроза подшивают к поверхности нижнего лоскута отдельными узловыми швами (второй ряд швов).
Пластика по Сапежко при пупочной грыже производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено продольно. На зажимах Кохера ассистент оттягивает левый край апоневроза и прогибает так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает и подшивает отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше. Свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают отдельными швами. Достигается апоневротическое удвоение брюшной стенки.
Пластика по Лексеру при пупочной грыже чаще производится у детей при небольших пупочных грыжах путем ушивания пупочного апоневротического кольца шелковым кисетным швом, поверх которого накладывают отдельные узловые швы.
Видео урок анатомии грыжи и хода грыжесечения
Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь
— Также рекомендуем «Операции при грыже белой линии живота. Принципы операций при скользящих грыжах.»
Источник
Пупочная грыжа
Ущемлённая пупочная грыжа встречается в хирургической практике в 10% случаев по отношению ко всем ущемлённым грыжам. Клиническая картина ущемления, возникшего на фоне вправимой грыжи, настолько характерна, что его трудно спутать с другой патологией. Однако необходимо учитывать, что пупочные грыжи чаще всего бывают невправимыми и спаечный процесс в этой области может вызывать боли и спаечную кишечную непроходимость, которые иногда неверно расценивают как ущемление грыжи. Единственный отличительный признак — наличие или отсутствие передачи кашлевого толчка. При небольших пупочных грыжах возможно рихтеровское ущемление, представляющее известные трудности для распознавания, так как пристеночное ущемление кишки не сопровождается острой кишечной непроходимостью.
Используют оперативный доступ с иссечением пупка, так как вокруг него всегда есть выраженные изменения кожи. Делают два окаймляющих разреза вокруг грыжевого выпячивания. Грыжевой мешок вскрывают не в области куполообразного дна, а несколько сбоку, в области тела. Рассечение апоневротического кольца производят в обе стороны в горизонтальном или вертикальном направлении. Последнее (операция Сапежко) предпочтительнее, поскольку позволяет перейти на полноценную срединную лапаротомию для выполнения любого требующегося оперативного пособия.
При флегмоне грыжевого мешка выполняют операцию Грекова (рис. 49-5).
Рис. 49-5. Этап операции Грекова при ущемлённой пупочной грыже, осложнённой флегмоной грыжевого мешка.
Суть этого способа состоит в следующем: окаймляющий разрез кожи продолжают, несколько суживая, через все слои брюшной стенки, включая брюшину, и таким образом высекают грыжу единым блоком вместе с ущемляющим кольцом в пределах здоровых тканей. Войдя в брюшную полость, пересекают ущемлённый орган проксимальнее странгуляции и удаляют грыжу целиком, не освобождая её содержимое. Если была ущемлена кишка, то между её приводящим и отводящим отделами накладывают анастомоз, желательно «конец в конец». При ущемлении сальника накладывают лигатуру на его проксимальный отдел, после чего удаляют грыжу единым блоком.
Из способов пластики апоневроза передней брюшной стенки используют либо способ Сапежко (рис. 49-6), либо способ Мэйо (см. рис. 68-12).
Рис 49-6. Пластика апоневроза передней брюшной стенки по Сапежко при ущемлённой пупочной и послеоперационной грыжах: а, б — этапы хирургического вмешательства.
Рис. 68-12. Пластика грыжевых ворот при пупочной грыже по Мейо.
И в том и в другом случае создают дупликатуру апоневроза путём наложения П-образных швов.
Грыжа белой линии живота
Классическое ущемление грыж белой линии живота в хирургической практике встречается редко. Гораздо чаще за ущемлённую грыжу принимают ущемление предбрюшинной жировой клетчатки, которая выпячивается через щелевидные дефекты апоневроза белой линии живота. Тем не менее встречаются и истинные ущемления с наличием в грыжевом мешке петли кишки, чаще всего по типу грыжи Рихтера.
В связи с этим при оперативном вмешательстве по поводу предположительного ущемления грыжи белой линии живота необходимо тщательно распрепарировать пролабирующую сквозь дефект белой линии живота предбрюшинную жировую клетчатку. При обнаружении грыжевого мешка следует вскрыть его, осмотреть находящийся в нём орган и иссечь грыжевой мешок. При отсутствии грыжевого мешка накладывают прошивную лигатуру на основание липомы и отсекают её. Для пластического закрытия грыжевых ворот применяют простое ушивание дефекта апоневроза отдельными швами. При множественных грыжах применяют пластику белой линии живота по способу Сапежко.
Послеоперационная вентральная грыжа
Ущемлённая послеоперационная вентральная грыжа встречается редко. Несмотря на большие грыжевые ворота, ущемление может произойти в одной из многочисленных камер грыжевого мешка по каловому или по эластическому механизму. Вследствие имеющихся обширных сращений, перегибов и деформаций кишечника в области послеоперационных грыж часто возникают острые боли и явления острой спаечной кишечной непроходимости, которые расценивают как результат ущемления грыжи. Подобная ошибка в диагнозе не имеет принципиального значения, поскольку в том и другом случае приходится выполнять экстренную операцию.
Оперативное вмешательство по поводу ущемлённой послеоперационной грыжи проводят под наркозом, что позволяет произвести достаточную ревизию органов брюшной полости и ушить дефект брюшной стенки. Разрез кожи производят окаймляющий, поскольку она резко истончена над грыжевым выпячиванием и непосредственно сращена с грыжевым мешком и подлежащими петлями кишечника. После вскрытия грыжевого мешка рассекают ущемляющее кольцо, проводят ревизию содержимого и погружают жизнеспособные органы в брюшную полость. Некоторые хирурги грыжевой мешок не выделяют из-за значительной травматичности этой манипуляции, а ушивают грыжевые ворота внутри него отдельными швами. При небольших дефектах края апоневроза или мышц сшивают «край в край». При огромных вентральных грыжах, включающих большую часть содержимого брюшной полости, особенно у пожилых больных, грыжевые ворота не ушивают, а накладывают на операционную рану только кожные швы. Сложные способы пластики, особенно с использованием аллопластических материалов, в таких случаях применяют редко, поскольку они намного повышают риск оперативного вмешательства у этих больных.
Рассчитывать на успех аллопластики можно, только строго соблюдая правила асептики. Синтетическую «сетку», если удаётся, фиксируют таким образом, чтобы над ней сшить края апоневроза (кишечник должен быть «отгорожен» от синтетического материала частью грыжевого мешка или большим сальником). Если невозможно сделать это, «заплату» пришивают к наружной поверхности апоневроза. Обязательно дренируют послеоперационную рану (с активной аспирацией в течение 2-3 сут). Всем больным назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия.
А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко
Источник
