Виды пластики бедренной грыжи
Бедренная грыжа — это выпячивание, которое образуется при выходе внутренних органов за пределы брюшной полости через бедренный канал. Выход органов через бедренное кольцо происходит реже, чем через пупочное или паховое, однако данная патология более опасна ущемлением грыжевого мешка.
Бедренная грыжа — это выпячивание, которое образуется при выходе внутренних органов за пределы брюшной полости через бедренный канал.
Пластика бедренной грыжи — единственный способ лечения патологии, т.к. во время операции выполняется вправление ее содержимого и закрытие грыжевых ворот.
Причины
Предпосылками к выпячиванию органов брюшины через бедренный канал являются:
- многократные беременности;
- быстрая потеря массы;
- ожирение;
- травмы и рубцы брюшной стенки;
- вывихи тазобедренного сустава (в т.ч. врожденные);
- нарушение иннервации и наследственная слабость мышц живота.
К факторам, которые непосредственно приводят к грыже, относятся:
- подъем тяжестей;
- сильный кашель (при бронхите, коклюше), крик;
- роды;
- нарушение функциональности мочевого пузыря;
- запор.
Часто бедренная грыжа диагностируется у детей и женщин старше 45 лет.
Симптомы
Главный симптом бедренной грыжи — наличие округлой выпуклости под паховой складкой. Патология может протекать бессимптомно либо проявляться только небольшим дискомфортом, который усиливается при физической активности.
От паховой грыжи ее отличает свободное наружное отверстие пахового канала при пальпации и более низкое расположение дефекта.
Признаки осложнения патологии:
- нарушение мочеиспускания;
- онемение ноги со стороны выпуклости;
- отек и уплотнение грыжи;
- сильная боль;
- повышение температуры;
- задержка стула;
- тошнота и рвота.
Показания к операции
Герниопластика (оперативное вправление) — единственный метод лечения бедренной грыжи, поэтому назначается в обязательном порядке в зависимости от наличия осложнений патологии и противопоказаний к хирургическому вмешательству.
Герниопластика (оперативное вправление) — единственный метод лечения бедренной грыжи, поэтому назначается в обязательном порядке в зависимости от наличия осложнений патологии и противопоказаний к хирургическому вмешательству.
Грыжесечение проводится планово или экстренно. Показаниями для экстренной операции являются:
- воспаление содержимого грыжевого мешка;
- сильные боли в области дефекта;
- наличие невправимой грыжи;
- компрессия крупных сосудов нижней конечности грыжевым выпячиванием;
- развитие симптомов интоксикации, нарушения стула и боль, свидетельствующие о застое каловых масс;
- нарушения мочеиспускания в связи с патологией;
- ущемление содержимого грыжи.
В остальных случаях подбирается оптимальный способ и время проведения операции. Плановое вмешательство откладывается при следующих показаниях:
- ранний детский возраст;
- ожирение;
- декомпенсированные хронические заболевания, повышающие риск осложнений при наркозе и операции (сахарный диабет, патологии сердечно-сосудистой системы и др.);
- беременность;
- злокачественные новообразования;
- острые инфекционные заболевания;
- истощение.
Плановое вмешательство откладывается при острых инфекционных заболеваниях.
Экстренное вмешательство проводится вне зависимости от наличия противопоказаний, однако в этом случае риск послеоперационных осложнений резко возрастает.
Способы удаления
Операции герниопластики классифицируются по способу доступа к дефекту, степени травматичности вмешательства и виду материала, который применяется для закрытия грыжевых ворот.
Вне зависимости от выбранного метода лечения, оперативное вмешательство при бедренной грыже всегда включает:
- вскрытие мешка дефекта;
- осмотр и вправление грыжевого содержимого в брюшную полость;
- удаление мешка;
- пластику бедренного канала;
- наложение швов на рассечение тканей и кожи.
В хирургической практике применяются 2 вида доступа к грыжевому мешку: со стороны паховой области и бедра.
Warning: file_get_contents(https://www.googleapis.com/youtube/v3/videos?id=x6QYvMjBgIc&part=id,contentDetails,snippet&key=AIzaSyBneuqXGHEXQiJlWUOv23_FA4CzpsHaS6I): failed to open stream: HTTP request failed! HTTP/1.0 403 Forbidden
in /var/www/u0833354/data/www/vseogryzhe.ru/wp-content/plugins/morkovnaya_fotogalereya/morkovnaya_fotogalereya.php on line 104
Warning: file_get_contents(https://www.googleapis.com/youtube/v3/videos?id=CTtSkmuc9l8&part=id,contentDetails,snippet&key=AIzaSyBneuqXGHEXQiJlWUOv23_FA4CzpsHaS6I): failed to open stream: HTTP request failed! HTTP/1.0 403 Forbidden
in /var/www/u0833354/data/www/vseogryzhe.ru/wp-content/plugins/morkovnaya_fotogalereya/morkovnaya_fotogalereya.php on line 104
Бедренный
Наиболее распространенные методы операций с бедренным доступом к грыже — вмешательство по Бассини, Локвуду и Абражанову.
При операции по первому методу производится косой разрез, проходящий ниже паховой складки. Лакунарная связка рассекается при возникновении сложностей с вправлением содержимого грыжи. Выступающая петля кишечника и неповрежденный сальник вправляются в полость живота. При повреждении сальника выполняется удаление его части. Мешок удаляется по линии шейки. Грыжевые ворота закрываются путем пластики или сшивания паховой и лонной связок.
Методика Локвуда отличается от методики Бассини отсутствием дополнительных швов между гребешковой фасцией и краем овальной ямки.
Операция по Абражанову выполняется при высоком риске рецидива. Методика является более сложной и включает перевязку шейки нитью, концы которой с помощью иглы выводятся сквозь бедренный канал и мышцы брюшной стенки.
Затем полученную структуру подшивают к гребешковой связке, а нити перевязываются.
Паховый
При паховом доступе к грыжевому мешку операция аналогична пластике паховой грыжи. Вмешательство проводится по методам Руджи и Парлавеччио.
После вскрытия дефекта и устранения ущемления при его наличии проводятся необходимые манипуляции на ущемленной части кишки, выделяется грыжевый мешок. Затем хирург разрезает апоневроз (соединительнотканную пластинку) наружной косой мышцы живота, отодвигает внутреннюю косую и поперечную мышцы, выделяет у отверстия бедренного канала основание грыжи и проводит мешок под пахом. После этого грыжевый мешок отсекается у шейки. Между паховой и гребешковой связками накладывается до 4 швов, а рассеченные структуры (паховая и бедренная) восстанавливаются.
Преимущество пахового доступа, по сравнению с бедренным, заключается в том, что достигается более высокая перевязка шейки мешка и надежное укрепление тканей. Однако при этом метод имеет весомый недостаток — более длительную реабилитацию с риском потери тонуса пахового канала. Операции с паховым доступом не рекомендованы ослабленным и пожилым больным.
Метод имеет весомый недостаток — более длительную реабилитацию.
Щадящие операции
Лапароскопические методы считаются более предпочтительными при плановых операциях, чем классические хирургические. Все манипуляции осуществляются через небольшие проколы, в которые вводятся приборы и инструменты.
Доступ к грыже может быть получен через паховый или бедренный канал.
Преимущество лапароскопии, по сравнению с классическим методом, заключается в менее длительной реабилитации и низком риске рецидива патологии.
Виды пластики грыжевых ворот
Пластика ворот дефекта выполняется собственными тканями пациента или с применением специальной сетки (эндопротеза).
Пластика ворот дефекта выполняется с применением специальной сетки (эндопротеза).
Собственными тканями
Операция с использованием собственных тканей называется натяжной. При этом виде пластики грыжевые ворота ушиваются специальным шовным материалом. Натяжение тканей связок нередко приводит к рецидиву патологии.
С помощью эндопротеза
Пластика эндопротезом является предпочтительной при бедренной грыже, т.к. это образование часто рецидивирует. Данная методика подразумевает укрепление поврежденного канала синтетической биологически нейтральной сеткой. По форме эндопротез напоминает кнопку, острие которой направлено в просвет грыжевых ворот, а широкое основание крепится к наружным краям.
Установка сетки применяется при паховом доступе к дефекту.
Подготовка к операции
Подготовка к плановому вмешательству подразумевает лечение хронических патологий, которые осложняют реабилитацию после наркоза и операции. Пациентам, страдающим от ожирения, необходимо предварительно уменьшить массу тела с помощью специальной диеты и упражнений: это поможет снизить повышенное брюшное давление.
Во время обследования врач назначает комплекс анализов. Непосредственно перед операцией необходимо очистить кишечник.
Реабилитация
Длительность реабилитации зависит от метода доступа к грыже и способа хирургического вмешательства (открытого или лапароскопического). В первые несколько дней после операции необходимо принимать анальгетики (Кетанов).
После малотравматичных методов вмешательства пациенту разрешается вставать с постели уже в первые сутки после операции. Контрольный осмотр и снятие швов происходит через 9-10 дней.
В первые несколько дней после операции необходимо принимать анальгетики.
Спустя 2 недели разрешаются умеренные физические нагрузки, но полное возвращение к привычному образу жизни и активности возможно не ранее, чем через месяц.
Отзывы
Марианна, 37 лет, Москва
Год назад диагностировали вправимую бедренную грыжу после того, как обратилась к врачу из-за странных болей чуть ниже живота. Операция была назначена планово, выбран лапароскопический метод. Перед этим сдала необходимые анализы.
Сама операция длилась около часа, в стационаре после нее провела всего 1 день. Через неделю уже сняли швы, но участок, где находилась грыжа, болел еще 2 недели. После этого постепенно пошла на поправку. Рецидива пока не было, поэтому считаю операцию эффективной. Небольшие минусы — высокая цена на лапароскопию и болезненное заживление.
Елена, 42 года, Минск
Удаление грыжи бедра в моем случае было назначено планово. Врач рекомендовал классическую операцию, а не лапароскопию, но зато не потребовалось общего наркоза. Несмотря на боязнь неэффективности обезболивания, во время действий врача ничего не почувствовала.
Реабилитация была болезненной, домой меня выписали только на 4 день. Всю первую неделю я постоянно принимала обезболивающие таблетки. Швы сняли через 10 дней, остался длинный, около 8 см, рубец.
Источник
Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу
а) Показания для пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу:
— Плановые: при установлении диагноза (высокий риск ущемления из-за узкого грыжевого кольца).
— Альтернативные операции: лапароскопическая герниопластика [трансабдоминальная предбрюшинная пластика (ТАРР) или полностью забрюшинная пластика (ТЕР)].
б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Рецидив (2-10% случаев)
— Повреждение нервов/сосудов (1% случаев)
— Раневая инфекция (2% случаев)
— Возможна одновременная пластика паховой грыжи
г) Обезболивание. Местное, спинальное, эпидуральное или общее обезболивание.
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Оперативный доступ. Поперечный или наклонный разрез тотчас выше паховой связки, или (редко) продольный разрез.
л) Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу:
1. Доступ
2. Диссекция грыжевого мешка
4. Закрытие грыжевого дефекта
5. Пластика по Фабрициусу
6. Пластика по Куммеру
7. Пластика по Бассини.
1. Доступ. Пластика бедренной грыжи может быть выполнена через бедренный, паховый или пахово-бедренный доступ. Бедренный доступ может оказаться самым простым, но имеет значительный недостаток — не позволяет осмотреть паховый канал для исключения наличия паховой грыжи, а также проследить грыжевое содержимое до брюшной полости и в случае необходимости получить к нему доступ (например, резецировать кишку).
Поэтому бедренный доступ предпочтителен при маленькой, неущемленной грыже и при бедренной грыже у женщин, поскольку паховая грыжа у них встречается редко. Если есть сомнение, следует предпочесть паховый или пахово-бедренный доступ. Недавно бедренный доступ вновь стал популярным вследствие возможности применения аллопластических материалов, в том числе сетки.
Доступ осуществляется через продольный разрез около сосудов над самой выступающей частью грыжевого выбухания или через низкий поперечный паховый разрез. По косметическим соображениям авторы предпочитают последний.
2. Диссекция грыжевого мешка. После углубления разреза через подкожную ткань выделяется и захватывается грыжевой мешок. Путем острой и тупой диссекции мешок отделяется от окружающих тканей. Грыжевой мешок тупо отделяется от бедренной вены.
3. Осмотр грыжевого содержимого и обработка грыжевого мешка. После вскрытия мешка осматривается его содержимое. Чтобы можно было оценить жизнеспособность ущемленных петель кишечника, они должны оставаться фиксированными к грыжевому мешку. Если же петли кишечника уходят в брюшную полость до обследования, требуется ее вскрытие. После вправления грыжевого содержимого основание грыжевого мешка перевязывается с прошиванием, мешок отсекается и его культя погружается в ткани.
4. Закрытие грыжевого дефекта. При закрытии дефекта бедренной грыжи необходимо избегать сужения бедренной вены. Lacuna vasorum должна свободно пропускать, по крайней мере, кончик пальца. Операция заканчивается дренированием, подкожными швами и ушиванием кожи.
5. Пластика по Фабрициусу. Бедренная вена смещается крючком латерально, и через верхнюю лонную связку (связка Купера) в латеральном направлении от лонного бугорка с помощью режущей полукруглой иглы проводятся отдельные швы. Затем швы проводятся в латеральном направлении через паховую связку; при этом каждый стежок захватывает поперечную фасцию. Далее швы затягиваются и завязываются от медиального края к латеральному (нерассасывающиеся швы 2-0).
6. Пластика по Куммеру. При модификации Куммера каудальные стежки накладываются так, чтобы они включали гребешковую фасцию и широко захватывали мышцы брюшной стенки. Этот прием может быть выполнен только у женщин, так как у мужчин в линию шва был бы включен семенной канатик.
7. Пластика по Бассини. При модификации Бассини захватывается не связка Купера, которую иногда трудно идентифицировать, а гребешковая мышца и гребешковая фасция как дорзальная опора для швов. Преимущество этой техники заключается в простоте ее выполнения, недостаток состоит в меньшей стабильности пластики.
— Также рекомендуем «Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу»
Оглавление темы «Операция при грыже»:
- Техника местной анестезии при паховой грыже
- Техника грыжесечения при паховой грыже
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну
- Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики сеткой пахового канала при грыже (TIPP)
- Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе
- Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой
- Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу
- Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу
Источник
Предложенные операции при бедренных грыжах можно разделить на две основные группы: 1) способы прямые, когда вмешательство проводится в области бедренного канала; 2) способы непрямые с доступом к грыже через паховый канал.
В практике наиболее часто применяется метод Бассини, называемый «обычным» простым способом.
Обезболивание. Подпаховая область снабжается теми же нервами, что и паховая область. Анестезия проводится по А. В. Вишневскому послойно. После обезболивания кожи и подкожной клетчатки по линии предполагаемого разреза над грыжевым выпячиванием обнажают участок апоневроза наружной косой мышцы и под апоневроз вводят раствор новокаина (20—40 мл). После обнажения грыжевого мешка раствор вводят в клетчатку у шейки мешка, что обеспечивает хорошую анестезию и безболезненное выделение грыжевого мешка. Не рекомендуется вводить раствор с латеральной стороны грыжевого мешка ввиду близости бедренной вены (рис. 88).
Пластика бедренного канала по Бассини производится следующим образом. Разрез длиной 7—8 см проводят параллельно паховой связке и ниже ее над грыжевым выпячиванием. При грыжах больших размеров и выраженной подкожножировой клетчатке длина разреза соответственно увеличивается. После выделения грыжевого мешка для закрытия внутреннего отверстия бедренного канала накладывают три шва, захватывающих с одной стороны задний и нижний края паховой связки, с другой — надкостницу лонной кости. Заканчивают операцию соединением края овальной ямки с гребешковой фасцией и гребешковой мышцей до впадения v. saphena magna, тем самым закрывая бедренный канал двумя рядами швов. Можно также оперировать бедренную грыжу из вертикального разреза, начинающегося на 2—3 см над паховой связкой и продолжающегося книзу через грыжевое выпячивание. Этот разрез обеспечивает подход к грыжевому выпячиванию и бедренному каналу, но не соответствует направлению лангеровских линий в паховой области и недостаточно удобен для выделения грыжевого мешка и наложения швов. Мы пользуемся обычно разрезом, который является наиболее физиологичным. Разрез идет параллельно паховой связке и выше ее на 2 см и спускается книзу над грыжевым выпячиванием (рис. 89, а). Этот доступ обеспечивает хороший подход к паховой связке, к бедренному каналу и позволяет провести операцию как бедренным, так и паховым путем.
Рис. 88. Обезболивание при бедренных грыжах (по А. В. Вишневскому). Подапоневротический ползучий инфильтрат паховой области и инъекция раствора в клетчатку у шейки грыжевого мешка.
Рис. 89. Операция при типичной бедренной грыже, бедренный доступ.
а — линия разреза; б — хирургическая анатомия бедренной грыжи (анатомо-топографические соотношения); в — рассечение поперечной фасции; выделение грыжевого мешка.
Послойное оперирование предохраняет от случайного ранения большой подкожной и бедренной вен. Покрывающая грыжевое выпячивание решетчатая фасция не всегда хорошо определяется, так как волокна ее часто разрыхляются. При разделении fascia cribrsa необходимо быть осторожным, чтобы не ранить v. saphena magna. Грыжевой мешок должен быть отделен от покрывающей его фасции, что обеспечит полное и высокое выделение грыжевого мешка (рис. 89, в); при осторожном выделении мешка у тела и шейки этот участок фасции выражен уже отчетливее. Избыточное количество жировой ткани с медиальной поверхности грыжевого мешка может указывать на возможное предлежание к стенке мешка мочевого пузыря или его дивертикула.
Для правильной ориентировки во время операции необходимо четко отпрепаровать край паховой связки, гребешковую и лакунарную связки. Гребешковая связка, являющаяся утолщенной надкостницей верхней ветви лонной кости, представляет собой плотную пластинку, лежащую по гребню лонной кости и образующую нижнюю границу бедренного канала. Лакунарная связка образована волокнами, отходящими от паховой связки перед прикреплением ее к лонному бугорку. Эта связка также бывает выражена различно и при операции может быть надсечена для более удобного подхода и выделения грыжевого мешка. Грыжевой мешок необходимо выделять высоко, хорошо обнажая шейку. При выделении грыжевого мешка необходимо обращать внимание на осторожное отведение тупым крючком бедренной вены.
Рис. 90. Операция при бедренной грыже. Наложение швов на паховую и гребешковую связки (lig. pubicum Cooperi).
Наиболее часто при операции медиальный отдел паховой связки соединяется с лонной связкой (Купера) над лонной костью (рис. 90). Вначале накладывают швы, которые захватывают задненижнюю часть паховой связки и гребешковую связку на уровне гребня лонной кости (рис. 90, а, б). Наложение швов начинают от латерального края лонного бугорка; при этом паховую связку оттягивают крючком кверху и кзади, чтобы можно было провести иглу через гребешковую связку на соотетствующем уровне.
Следующие за первым швы в количестве 1—2 накладывают на расстоянии 0,5 см один от другого. Последний шов отстоит от бедренной вены на 1 см (рис. 90, б). Иглы должны быть кругло изогнутыми. Необходимо проводить швы, глубоко захватывая надкостницу. Поверхностное проведение швов через гребешковую фасцию не может обеспечить надежное закрытие бедренного канала. Второй ряд швов может быть наложен на паховую связку и гребешковую фасцию с гребешковой мышцей. На подкожножировой слой накладывают 2—3 кетгутовых шва.
Операции бедренной грыжи с подшиванием лоскутов гребешковой фасции и гребешковой мышцы к паховой связке
В 1900 г. А. П. Прокунин предложил выкраивать из гребешковой мышцы вместе с покрывающей ее фасцией лоскут с основанием у гребня лонной кости. Толщина лоскута должна быть не менее толщины гребешковой мышцы.
Размеры лоскута зависят от величины грыжевого кольца. Через оба угла нижнего края лоскута проводят нити. Затем над паховой связкой соответственно внутреннему отверстию бедренного канала проводят разрез апоневроза параллельно паховой связке длиной 1,5 см. После отодвигания круглой связки матки или семенного канатика, а также и мышц через разрез поперечной фасции вводят корнцанг, при помощи которого лоскут гребешковой мышцы с фасцией выводят в отверстие над паховой связкой и подшивают к апоневрозу наружной косой мышцы живота ( рис. 91, а, б).
Пластика гребешковой мышцей по Уотсон — Чейне (Watson — Cheyne) аналогична способу А. П. Прокунина. Использование только одной гребешковой фасции [21] для закрытия внутреннего бедренного кольца малоэффективно, так как гребешковая фасция тонка и полноценно закрыть бедренное кольцо не может.
а
Рис. 91. Операция при бедренной грыже по А. П. Прокунину.
а — из гребешковой фасции и мышцы выкраивается лоскут с основанием у гребешка лонной кости; б — фасциально-мышечный лоскут выводится в отверстие над паховой связкой и подшивается к апоневрозу наружной косой мышцы.
Дальнейшее изменение А. П. Прокуниным своей методики привело к выкраиванию мышечного лоскута во всю толщу гребешковой мышцы. Способ А. П. Прокунина в свое время широко применялся отечественными хирургами.
Эти способы фасциально-мышечной пластики по своей эффективности не могут сравниться с обычной методикой (Бассини), так как мышечный лоскут атрофируется. Эффективность операций, проводимых этими способами, может находиться в связи только с высокой перевязкой грыжевого мешка.
Операция бедренной грыжи паховым способом
Неудовлетворенность хирургов результатами операций, проводимых бедренным путем, привела к дальнейшим поискам методик, которые могли бы обеспечить наиболее высокую перевязку шейки грыжевого мешка и более полноценное закрытие брюшинной воронки.
При паховом способе кожный разрез проводится так же, как и при операции паховой грыжи, апоневроз же наружной косой мышцы вскрывается без рассечения поверхностного пахового кольца [22] [23]. Внутреннюю косую и поперечную мышцы отводят тупым крючком кверху; семенной канатик или круглая связка матки также отодвигаются кверху.
Рис. 92. Операция по поводу правосторонней бедренной грыжи у женщины паховым способом (Е. Rhen).
а — паховый канал вскрыт, обнажена поперечная фасция, к которой предлежит грыжевой мешок бедренной грыжи; 6 — грыжевой мешок бедренной грыжи выведен в паховый промежуток; в — поперечная фасция зашита. Три шва проведены через край внутренней косой и поперечной мышц, через лонную (куперову) связку и паховую связку; г — три шва завязаны. Паховый и бедренный каналы закрыты.
После обнажения пахового промежутка рассекают поперечную фасцию и тупым путем, отодвигая предбрюшинную клетчатку, подходят к шейке грыжевого мешка. Сам грыжевой мешок выводят в паховый канал (рис. 92, а, б, в, г).
Целесообразно предложение Руджи (Ruggi) при невпра-вимых грыжах проводить разрез в виде буквы Т, который будет соединять паховую область с подпаховой, т. е. с грыжевым мешком бедренной грыжи. При этом разрезе задача выведения грыжевого мешка значительно облегчается. Выделенный грыжевой мешок захватывают корнцангом и выводят в паховый канал.
Дальнейшее закрытие бедренного кольца со стороны пахового канала проводится по методике, предложенной Руджи (1892), Парлавеккио (1893) и Райхом (Reich, 1911). Внутреннюю косую и поперечную мышцы подшивают к гребешковой и паховой связкам. Швы начинают накладывать около вены и продолжают их в медиальном направлении. Завязывают швы в обратном направлении.
Рис. 93. Операция при бедренной грыже паховым доступом по Берарду.
Пластика пахового канала проводится путем удвоения апоневроза наружной косой мышцы.
В 1901 г. Берард (Berard) предложил следующий вариант операции бедренной грыжи паховым способом. После вскрытия передней стенки пахового канала (без рассечения поверхностного отверстия пахового канала) проводят П-образные швы через верхний край рассеченного апоневроза, внутреннюю косую и поперечную мышцы с последующим захватыванием в шов гребешковой мышцы. Срединный конец шва проходит через лакунарную связку. Все эти ткани подводят под паховую связку, после чего нижний край рассеченного апоневроза приподнимают кверху и подшивают к верхнему листку апоневроза, образуя удвоение его (рис. 93, а, б).
Предложение Берарда анатомически обосновано.
Проведение шва через лакунарную связку целесообразно, так как обеспечивает более совершенное закрытие бедренного кольца. Без рассечения поверхностного пахового кольца не всегда удается подшить мышцы (особенно при высоком паховом промежутке) и хорошо выделить шейку мешка.
Паховый способ имеет некоторые преимущества перед бедренным. При нем разделение сращений сальника, кишечных петель со стенкой грыжевого мешка или между собой проводится с меньшими затруднениями; обработка мешка проходит более легко, шейка мешка выделяется наиболее высоко; воронкообразное углубление брюшины устраняется наиболее надежно. Закрытие бедренного кольца при паховом способе более совершенно, так как в пластике кольца участвует и мышечный слой. Одновременно с закрытием бедренного кольца при паховом способе укрепляется и паховый канал, что имеет значение при анатомической слабости его.
Операции по поводу бедренной грыжи с использованием лоскутов на ножке из апоневроза наружной косой мышцы живота
Г. Г. Караванов (1952) предложил способ операции, заключающийся в закрытии бедренного кольца «перегородкой-завесой», которая образуется из апоневроза наружной косой мышцы под паховой связкой на уровне бедренного канала. Лоскут апоневроза выкраивают шириной 1—1,5 см с основанием у поверхностного пахового кольца и после отодвигания семенного канатика или круглой связки матки захватывают корнцангом со стороны бедра и через бедренный канал выводят на бедро. Этот лоскут подшивают к лакунарной связке, к гребешковой фасции и мышце и к пупартовой связке. Одновременно подшивают латеральный край лоскута к влагалищу сосудов, что мы считаем недопустимым из-за возможности ранения вены и неоправданным как мероприятие, укрепляющее бедренное кольцо. Щель в апоневрозе после иссечения лоскута сшивают узловатыми швами.
П.Я.Ильченко (1955) фиксирует апоневротический лоскут длиной 8—10 см и шириной 1,5 см впереди паховой связки к гребешковой связке с последующим подшиванием оставшейся части апоневротического лоскута к паховой связке.
В настоящее время не применяются операции, при которых сближение паховой связки с верхней ветвью лонной кости проводится П-образными металлическими скобками (операция Ру, 1899).
Способ проведения бронзово-алюминиевой проволоки через паховую связку и специально пробуравленные отверстия в лонной кости для закрытия бедренного кольца (П. А. Герцен, 1904; А. П. Морковитин, 1904) также не получили распространения.
Предложенное Р. Р. Вреденом подведение лоскута апоневроза наружной косой мышцы с помощью иглы Дешана или изогнутого корнцанга под гребешковую мышцу от медиального края бедренной вены до медиального края гребешковой мышцы с последующим подшиванием ее к лонному бугорку практически неприменимо вследствие большой травматичности и технической сложности.
Аналогичны предложения В. Н. Шевкуненко и Н. Ф. Микули. Все эти методики, проверенные в секционной, оказались сложными и физиологически необоснованными. К ним относится также операция, предложенная Т. С. Зацепиным (1903), сущность которой заключается в фиксации паховой связки шелковой нитью, проводимой вокруг горизонтальной (верхней) ветви лонной кости. После связывания двух концов нити паховая связка должна плотно прижаться к кости и закрыть бедренное кольцо.
Принцип Т. С. Зацепина использован Т. В. Золотаревой (1961), предложившей лоскут широкой фасции бедра проводить через отверстие, проделанное в мягких тканях, закрывающих запирательное отверстие. П. А. Герцен считал небезразличным для больного операции позади горизонтальной ветви лонной кости с проведением швов через кость или, что еще хуже, под этой костью через запирательное отверстие.
Эти модификации также были проверены в секционной, и мы убедились в их анатомической необоснованности и крайней трав-матичности.
Операции бедренных грыж внутрибрюшинным путем. При свободных неосложненных бедренных грыжах операции внутрибрюшным путем распространения не получили. Рекомендация внутрибрюшного подхода имеется у Зудека (1928). Он же присоединяется к требованию Элекера производить при всех лапаротомиях в нижней части живота и устранение имеющейся грыжи. Однако А. П. Крымов считал, что чревосечение для вмешательства по поводу бедренной грыжи всегда было и будет более опасным, чем простое грыжесечение. Мы полностью присоединяемся к мнению А. П. Крымова.
Операции при редких видах бедренных грыж
При hernia femoralis lateralis (Hesselbach) после иссечения грыжевого мешка и наложения швов на широкую шейку мешка проводится подшивание паховой связки к m. ilipsas. При этом лучше накладывать матрацные швы, чтобы избежать разволокнения мышц при наложении узловатых швов. Необходимо быть очень осторожным, чтобы не нарушить целость n. femoralis и a. circumflexa. При hernia femoralis praevascularis Аксгаузен (Akhausen) рекомендует оттеснить сосуды в латеральный угол грыжевых ворот и затем обычным образом подшить паховую связку к гребешковой связке.
При гребешковой грыже проводится послойное рассечение с подходом к гребешковой фасции с расширением грыжевого кольца, после чего высвобождается грыжевой мешок и операция проводится далее по обычной методике. На расщепленную гребешковую фасцию накладывают швы. При бедренных грыжах, проходящих через щели в лакунарной связке, проводят рассечение последней, начиная с медиального края, с последующим выделением грыжевого мешка и обычной перевязкой шейки.
Источник