Врожденная паховая грыжа особенности операций
Оглавление темы «Грыжесение. Кишечные швы.»:
1. Операции при врожденной паховой грыже. Принципы операций при врожденной паховой грыже.
2. Операции при бедренной грыже. Принципы операций при бедренной грыже.
3. Операции при пупочной грыже. Пластика по Мейо. Пластика по Сапежко. Пластика по Лексеру.
4. Операции при грыже белой линии живота. Принципы операций при скользящих грыжах.
5. Грыжесечение при ущемлённых грыжах. Принципы операций при ущемлённых грыжах.
6. Лапаротомия. Доступы к органам полости живота. Лапаротомные доступы.
7. Косые лапаратомные разрезы. Поперечные лапаратомные разрезы. Комбинированные лапаратомные разрезы.
8. Осмотр брюшной полости при ранениях. Ревизия брюшинной полости при проникающих ранениях живота.
9. Кишечные швы. Кишечный шов. Требования к кишечному шву.
10. Шов Ламбера. Двухрядный шов Альберта. Шов Шмидена.
Операции при врожденной паховой грыже. Принципы операций при врожденной паховой грыже.
Грыжевым мешком врожденной паховой грыжи является незаросший влагалищный отросток брюшины. Семенной канатик прочно фиксирован снаружи к стенке грыжевого мешка, а яичко, покрытое брюшиной мезоперитонеально, лежит в грыжевом мешке вместе с грыжевым содержимым.
В этих случаях основная цель операции — ликвидация сообщения грыжевого мешка с брюшной полостью.
Грыжевой мешок врожденной паховой грыжи вскрывают продольно. Края грыжевого мешка разводят, взяв на зажимы.
Грыжевое содержимое врожденной паховой грыжи вправляют в брюшную полость, осматривают внутреннюю поверхность мешка. Сообщение с брюшной полостью ликвидируют либо наложением изнутри кисетного шва на шейку грыжевого мешка, либо его обычным перевязыванием. Для этого брюшину грыжевого мешка на задней стенке шейки рассекают поперечно и берут на зажимы. Слегка потягивая семенной канатик и пользуясь инфильтрацией тканей раствором новокаина, марлевым тупфером тупо, осторожно отделяют шейку грыжевого мешка от семенного канатика, лежащего снаружи. Отделив таким образом шейку грыжевого мешка, ее прошивают и перевязывают.
Указанным способом изолировать шейку грыжевого мешка врожденной паховой грыжи удается не всегда, так как элементы семенного канатика спаяны с тонким брюшинным мешком, который при выделении легко рвется. На шейку грыжевого мешка можно изнутри наложить кисетный шов с таким расчетом, чтобы семенной канатик не захватить в шов, а как бы перешагнуть через него, захватив брюшину с обеих сторон и оставляя канатик вне шва.
Отступя 1,5—2,0 см дистальнее наложенного кисетного шва, стенку грыжевого мешка врожденной паховой грыжи осторожно рассекают в поперечном направлении. Дистальный край разреза несколько мобилизуют книзу, после чего затягивают и завязывают кисетный шов. Сообщение с брюшной полостью ликвидировано.
Грыжевой мешок врожденной паховой грыжи во избежание образования в дальнейшем водянки оболочек яичка либо иссекают вдоль семенного канатика, оставляя вокруг яичка полоску брюшины в 1,5—2,0 см, либо выворачивают его и позади канатика и яичка сшивают отдельными кетгутовыми швами (операция Винкельмана). Яичко осторожно погружают на дно мошонки.
Пластику пахового канала при врожденной паховой грыже производят одним из способов, позволяющих укрепить его переднюю стенку.
Видео урок анатомии грыжи и хода грыжесечения
Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь
— Также рекомендуем «Операции при бедренной грыже. Принципы операций при бедренной грыже.»
Источник
Врожденная паховая грыжа – явление не такое уж редкое. Встречается она чаще у мальчиков, так как у девочек паховый канал укреплен лучше. Часто эта патология сочетается с водянкой яичка или семенного канатика. Единственным радикальным методом лечения врожденной паховой грыжи является операция.
Любая грыжа представляет собой выпячивание внутреннего органа или его части через различные отверстия под кожу, в межмышечные пространства или в какие-то полости. Так, при грыжах живота органы брюшной полости выходят через различные отверстия под кожу живота или в другие места.
В грыже выделяют:
· грыжевые ворота — отверстие, через которое выходят внутренние органы;
· грыжевой мешок – он образован брюшиной — оболочкой, в которую заключены все органы брюшной полости;
· содержимое грыжевого мешка – им может быть любой орган брюшной полости.
Врожденная паховая грыжа встречается у детей очень часто, но иногда она может встречаться и у взрослых.
У мальчиков грыжа образуется в процессе опущения яичка из брюшной полости в малый таз и мошонку, у девочек – опущения яичника. Их покрывает брюшина, отверстие в которой в норме зарастает, а если не зарастает, то через это отверстие вслед за яичком (яичником) могут выходить внутренние органы, у мальчиков это обычно часть кишечника. При этом полость брюшины непосредственно сообщается с полостью мошонки – необходимое условие для развития врожденной грыжи. Опасностью в данном случае является ущемление грыжи, сдавливание петли кишки и ее омертвение (некроз).
Врожденная паховая грыжа часто сочетается с водянкой яичка или семенного канатика, а также с кистами семенного канатика.
Признаки врожденной паховой грыжи
Врожденная паховая грыжа может проявляться в виде припухлости продолговатой формы по ходу пахового канала с одной стороны, которая становится особенно заметной при чихании, смехе, плаче и кашле ребенка. Эта припухлость на ощупь мягкая, в положении лежа уменьшается, а при вдавливании в брюшную полость быстро исчезает. У девочек припухлость может распространяться на половые губы с одной или с двух сторон.
После снижения внутрибрюшного давления припухлость может исчезать, но затем она появляется вновь. В момент исчезновения грыжи у мальчиков при внимательном осмотре можно обнаружить уплотнение семенного канатика. Этот признак получил название симптома шелковой перчатки.
Для подтверждения диагноза проверяется симптом кашлевого толчка: если кончиком пальца провести от мошонки к наружному отверстию пахового канала, ребенок напрягается, что проявляется в виде кашля, плача, смеха и так далее.
Если врожденная паховая грыжа ущемляется, то при прощупывании выпячивания ребенок кричит, грыжа при этом не вправляется. Ущемление грыжи может сопровождаться сначала срыгиванием, затем рвотой, вздутием живота и задержкой стула. У мальчиков чаще ущемляется кишечная петля, у девочек – яичник.
Так как левое яичко у мальчиков обычно опускается в область мошонки раньше правого, справа паховые грыжи встречаются гораздо чаще, чем слева. Встречаются и двусторонние паховые врожденные грыжи, но реже.
Врожденная паховая грыжа — лечение
В зависимости от состояния ребенка лечение врожденной паховой грыжи может быть проведено сразу после рождения или отложено на неопределенное время. За ребенком в таком случае осуществляется постоянное наблюдение хирурга.
У детей от рождения до 5 лет целью грыжесечения является ликвидация сообщения между не заращенным влагалищным отростком брюшины и брюшной полостью Оптимальным возрастом для проведения операции является возраст 6-8 месяцев. Врожденная паховая грыжа оперируется без вскрытия пахового канала, так как причиной развития грыжи является наличие врожденного грыжевого мешка, а не слабость соответствующих мышц. В процессе операции выделяют грыжевой мешок, рассекают его, содержимое вправляют в брюшную полость, отделяя при этом семенной канатик и яичко вместе с покрывающей их брюшиной грыжевого мешка. После этого грыжевые ворота аккуратно ушивают и проводят пластику передней стенки пахового канала.
При ущемленной паховой грыже у детей в течение первых 12 часов обычно проводится консервативное лечение, рассчитанное на самовправление грыжи. Это связано с тем, что ущемление у детей протекает легче, чем у взрослых. Если консервативное лечение в виде теплой ванны, спазмолитиков (лекарственных препаратов, вызывающих расслабление гладкой мускулатуры внутренних органов), приподнятого положения таза не помогает, то поводится экстренная операция.
Врожденная паховая грыжа встречается часто и требует индивидуального подхода к лечению каждого ребенка.
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Врожденная паховая грыжа – это выпячивание близлежащих элементов внутренних органов в область пахового канала, что является аномалией с рождения. Наиболее часто в паховый мешочек могут попасть кишечная петелька и часть сальника, реже – яичко, округлая маточная связка, участок мочевого пузыря и пр. Такая патология может встречаться самостоятельно, либо в сочетании с другими аномалиями. Например, с такими дефектами, как гидроцеле или патология семенного канатика.
Код по МКБ 10
- K00-K93 Заболевания пищеварительных органов.
- K40-K46 Грыжи.
- K40 Паховая грыжа.
- K40.0 Двухсторонние паховые грыжи с явлениями непроходимости.
- K40.1 Двухсторонние паховые грыжи с гангренозным осложнением.
- K40.2 Двухсторонние паховые грыжи неосложненные.
- K40.3 Односторонние, либо недиагностированные паховые грыжи с явлениями непроходимости.
- K40.4 Односторонние, либо недиагностированные паховые грыжи с гангренозным осложнением.
- K40.9 Односторонние, либо недиагностированные паховые грыжи без осложнений.
Причины врожденной паховой грыжи и патогенез
Врожденная паховая грыжа формируется, благодаря существованию внутри человеческого организма пахового канала. Канал берет свое начало в середине брюшной полости, проходит внутри по передней стенке брюшного пресса, далее располагаясь внутрь и книзу, образуя отверстие чуть повыше мошонки в мужском организме, либо выше половых губ в женском организме.
Такое отверстие считается патологией. Паховый канал сформирован из мышц и связок. При нормальных обстоятельствах через него проходит мужской семенной канатик, либо женская круглая маточная связка. Однако в некоторых случаях через этот канал может выходить грыжевой мешочек. Что этому способствует:
- врожденная слабость брюшной стенки;
- незаращение тканей после того, как яичко опустится в мошонку.
Как известно, врожденная паховая грыжа у мальчиков обнаруживается приблизительно в 20 раз чаще, чем у девочек. Это объясняется особенностями анатомии мужского организма. При этом процент появления патологии у недоношенных деток гораздо выше.
Во-первых, большое значение в развитии грыжи имеет влагалищный брюшинный отросток, который можно представить как некий бугорок пристеночного участка брюшины (слепой мешок). Этот отросток вместе с яичком должен проследовать в мошонку, причем все эти действия имеют место ещё во время роста плода в утробе матери. Перечисленные процессы во многом зависят от гормональных изменений в организме, и если возникают какие-либо расстройства, то может наблюдаться незаращение влагалищного отростка и задержка яичка в области пахового канала. Вследствие этого у ребенка образуется грыжа, и одновременно с нею, как правило, возникает гидроцеле, либо кистозное образование семенного канатика.
Врожденная паховая грыжа у девочек наблюдается крайне редко. Это можно объяснить тем, что у девочки просвет пахового канала намного более узкий, и в нем уже находится круглая маточная связка. Тем не менее, в редких ситуациях влагалищный отросток может не закрыться, и отверстие останется свободным. Такое явление называют «формированием нуккиева канала» именно в нем и может оказаться яичник.
[1], [2], [3], [4], [5], [6]
Симптомы врожденной паховой грыжи
Первые признаки грыжи появляются у детей непосредственно после рождения. При этом основное, на что можно обратить внимание при осмотре ребенка – это непонятный выпяченный бугорок в области паха, что выглядит как продолговатая припухлость, проходящая вдоль пахового канала. Грыжа обладает мягкой и эластичной консистенцией, безболезненна и практически не доставляет малышу дискомфортных ощущений.
В состоянии покоя и в положении лежа выпячивание «прячется», создавая видимость отсутствия патологии. В такой ситуации заболевание можно распознать по уплотнению семенного канатика, которое можно заметить во время тщательного осмотра. Такой симптом называют «симптомом шелковой перчатки».
Однако тогда, когда ребенок принимает вертикальное положение, либо натуживается, смеётся, плачет – паховая грыжа становится намного более заметной.
У девочки выпячивание может иметь вид односторонней или двухсторонней отечности на больших половых губах.
Ущемление паховой грыжи может выявить себя следующими симптомами:
- становится сложно прощупать грыжу (ребенок плачет и кричит);
- грыжа не поддается самостоятельному вправлению;
- у ребенка появляется тошнота (срыгивает), потом рвота, повышенное газообразование и запор.
Объектом ущемления у мальчиков обычно становится петля кишечника, а у девочек – придаток.
Последствия
Осложнения врожденной паховой грыжи могут наблюдаться следующие:
- ущемление – наиболее распространенное последствие, которое можно устранить только хирургическим способом;
- некроз оказавшихся в ущемленном грыжевом мешке органов – кишечных петелек, участков сальника, придатка или трубы матки;
- перитонит – воспалительная реакция, затрагивающая всю брюшную полость (также может возникнуть в результате ущемления);
- острый приступ аппендицита – воспалительная реакция в аппендиксе, которая возникает вследствие сжатия сосудов червеобразного отростка паховым кольцом;
- симптоматическими последствиями паховой грыжи могут стать расстройства процесса пищеварения, нарушения работы кишечника, метеоризм и пр.
Наиболее грозным осложнением считается ущемление грыжи – такая ситуация требует срочной врачебной помощи, с госпитализацией в стационар и проведением неотложного хирургического вмешательства.
[7], [8], [9], [10]
Диагностика врожденной паховой грыжи
Диагностические процедуры при врожденной грыже начинаются с осмотра детского хирурга. Доктор оценит проблему снаружи, проведет пальпацию в разных положениях ребенка.
При пальпации определяется характер внутреннего состава грыжевого выпячивания:
- петля кишечника имеет упругую и эластичную консистенцию, а во время прощупывания может доноситься урчание;
- участок сальника более мягкий, дольчатой структуры;
- попавшие в грыжевой мешок яички напротив, наиболее плотные.
Доктор определяет возможность вправления грыжи при помощи пальца. При прослушивании зоны выпячивания, содержащей кишечную петлю, можно ощутить перистальтические движения.
Вид содержимого можно уточнить при помощи рентгена ЖКТ, а также ультрасонографии грыжи.
Инструментальная диагностика также может включать следующие виды исследований:
- ультразвуковое исследование мошонки, которое позволяет определить содержимое мешка (жидкость или участок кишечника). Дополнительно при помощи УЗИ можно отличить грыжу от гидроцеле;
- диафаноскопия – это процедура просвечивания мошонки – простой и доступный метод диагностики. Если содержимое мешка жидкое, то лучи проникают через него без проблем. Более плотная структура не пропустит лучи, и свет будет выглядеть блекло и неравномерно.
Помимо этого, прежде чем приступить к лечению, доктор назначит общие клинические анализы:
- анализ крови и мочи;
- биохимия крови;
- кровь на гепатит, СПИД, сифилис;
- анализ сворачиваемости крови.
Дифференциальная диагностика проводится в основном с гидроцеле или увеличением паховых лимфоузлов.
При гидроцеле наблюдается выраженное увеличение отекшей части мошонки. Кашлевой толчок не подтверждается. Мошонка увеличивается днем, а ночью (в период отдыха) её объемы нормализуются.
Увеличение лимфоузлов сопровождается их уплотнением, одновременно повышается температура. Над пораженными лимфатическими узлами кожа краснеет, становится горячей на ощупь.
[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]
Лечение врожденной паховой грыжи
Врач при осмотре обязательно должен принять решение о том, проводить ли лечение грыжи у ребенка сразу, либо отложить на несколько лет. Оптимально операция должна проводиться в возрасте от 6 до 8 месяцев, либо после 5 лет.
Лечение грыжи является обязательным, так как самостоятельно данное заболевание не проходит. Именно поэтому консервативное и народное лечение грыжи считается бессмысленной тратой времени и средств – единственным радикальным средством избавления от патологии является оперативное вмешательство.
Еще столетие назад доктора с уверенностью заявили о том, что нашли консервативный способ лечения грыжи паха. Они предоставили специально разработанные лекарственные средства, которые предполагалось вводить в грыжевой мешочек, что вызывало спадание его стенок и рубцевание. Такой метод был непрост в применении, достаточно дорог и длителен. Однако впоследствии врачи вынуждены были отказаться от данной процедуры, так как были обнаружены многочисленные побочные эффекты такого консервативного способа:
- развитие воспаления после инъекции;
- появление рубцовых изменений также и в семенном канатике;
- возможность одновременного повреждения ближайших сосудов.
После ряда неудачных попыток специалисты были вынуждены признаться, что единственной успешной процедурой по устранению паховой грыжи сможет стать только операция.
Единственным способом консервативной терапии, который применяют и поныне, считается использование бандажа.
Показаниями к ношению бандажа служат:
- невозможность осуществления операции в данное время;
- повторное появление грыжи после операции;
- наличие противопоказаний к операции (например, плохая сворачиваемость крови).
Бандаж не вылечивает грыжу радикально, а только служит профилактикой её дальнейшего роста и ущемления.
Операция при врожденной паховой грыже у ребенка чаще всего проводится таким способом:
- проводится общая анестезия;
- проводится разрез в паху на участке пахового кольца, где опускается грыжевой мешочек;
- врач проводит отделение мешочка и яичка, так как они, в основном, как бы приклеены друг к другу;
- далее хирург делает надрез в грыжевом мешочке и обследует его, убеждаясь, что он пуст;
- после этого мешочек отсекают, выходящая его часть перевязывается;
- врач ушивает рану – операция подошла к концу.
Если нет никаких индивидуальных сложностей, то операция длится недолго – около получаса.
Операция в детском возрасте имеет свои особенности, которые хирург всегда учитывает:
- детское паховое кольцо, как правило, ещё не полностью сформировано, поэтому с годами оно может уменьшаться в диаметре. По этой причине у ребенка доктор только отсекает мешочек, не проводя процедуру укрепления пахового кольца. В связи с этим операция проходит быстрее и легче;
- операция в детском возрасте всегда делается под общей анестезией;
- у ребенка операцию можно проводить, сделав совсем небольшой разрез – не более 10-15 мм;
- у девочек операция проводится ещё проще. Как правило, она занимает всего до 15 минут.
Профилактика
Обозначить какие-либо профилактические мероприятия для предотвращения врожденных паховых грыж достаточно сложно, так как достоверно неизвестно, что именно и в какой момент внутриутробного развития вызывает ослабление соединительной ткани. Более того, примерно в 18% случаев врожденная грыжа обусловлена генетической предрасположенностью, то есть, семейной наследственностью.
Женщине в период беременности рекомендуется полноценно питаться, избегать употребления каких-либо медикаментов без рекомендации врача, исключить все вредные привычки, способные негативно повлиять на здоровое развитие плода (алкоголь, курение, наркотики). Рекомендуется больше гулять на свежем воздухе, употреблять больше овощей и фруктов, не переутомляться и не нервничать.
Прогноз
Послеоперационный период ребенок проводит в стационаре под контролем хирурга. Доктор ежедневно осматривает и перевязывает рану.
Как правило, в снятии швов нет необходимости: детям обычно накладываются саморассасывающие косметические швы, которые в большинстве случаев совсем не оставляют рубцов.
Полностью ребенок восстанавливается через 3-6 месяцев после оперативного вмешательства.
Необходимо понимать, что врожденная паховая грыжа не может исчезнуть сама по себе. Появление грыжи происходит из-за влагалищного брюшинного отростка, который не зарастает и не превращается в тяж. Без операции он никуда не пропадет самостоятельно и не рассосется.
[21], [22], [23], [24]
Источник