Врожденные грыжи у мальчиков
Паховая грыжа у детей – патологическое выпячивание грыжевого мешка (вагинального отростка брюшины) вместе с грыжевым содержимым (петлей кишки, прядью сальника или яичником) в паховой области. Паховая грыжа у детей проявляется безболезненным выпячиванием в паху, которое увеличивается при плаче и ходьбе и исчезает в покое или в положении лежа; иногда у ребенка возникает ущемление паховой грыжи. Диагностика паховой грыжи у детей включает консультацию детского хирурга, пальпацию, нагрузочные пробы, УЗИ органов брюшной полости, паховых каналов и мошонки. Лечение паховой грыжи у детей исключительно оперативное, преимущественно лапароскопическим способом.
Общие сведения
Паховая грыжа у детей
Причины паховой грыжи у детей
В детском возрасте встречаются преимущественно врожденные паховые грыжи. Главная роль в формировании врожденной паховой грыжи у ребенка принадлежит влагалищному отростку брюшины, который является «проводником» гонад из брюшной полости в мошонку. В норме после опущения тестикул происходит облитерация (заращение) вагинального отростка, а при нарушении этого процесса создаются условия для развития паховых грыж у детей. По сути, влагалищный отросток брюшины служит грыжевым мешком, в который попадает петля кишки, прядь сальника, яичник и маточная труба (у девочек). Грыжевыми воротами в этом случае выступает наружное кольцо пахового канала.
В развитии паховой грыжи у детей велика роль наследственной предрасположенности: известно, что 11,5% детей с данной патологией имеют одного из родителей, ранее перенесшего операцию грыжесечения.
Приобретенные паховые грыжи у детей чрезвычайно редки. Они обычно встречаются у мальчиков школьного возраста, испытывающих повышенную физическую нагрузку и имеющих выраженную слабость мышц передней брюшной стенки.
Классификация паховых грыж у детей
Врожденные паховые грыжи у детей, как правило, бывают косыми, т. е. опускаются в паховый канал через внутреннее паховое кольцо. Прямые паховые грыжи у детей встречаются в исключительно редких случаях; они выходят через мышечный дефект в брюшной стенке в проекции наружного пахового кольца.
По локализации паховые грыжи у детей могут быть правосторонними, левосторонними и двусторонними. При этом у мальчиков в 60% случаев встречаются правосторонние паховые грыжи, в 30% — левосторонние и в 10% — двусторонние. У девочек более половины наблюдений приходится на паховые грыжи с двух сторон.
Кроме этого, у мальчиков встречаются паховые и пахово-мошоночные грыжи. В свою очередь, пахово-мошоночная грыжа у детей может быть канатиковой (фуникулярной, 90%) и яичковой (тестикулярной, 10%). При канатиковой грыже брюшинный отросток частично облитерирован только в нижней части и открыт в верхней и средней части. В случае яичковой грыжи влагалищный отросток брюшины не заращен на всем протяжении, отчего яичко, окруженное серозными оболочками, вдается в просвет грыжевого мешка.
Симптомы паховой грыжи у детей
Врожденную паховую грыжу у детей можно заметить уже в период новорожденности. Основным ее проявлением служит грыжевое выпячивание в паховой области, которое увеличивается при натуживании, кашле, плаче ребенка и уменьшается или полностью исчезает в покое. Припухлость в паховой области безболезненна, имеет овальную или округлую форму. Может отмечаться тянущая боль в нижней части живота и бедре.
При пахово-мошоночной грыже у мальчиков грыжевой мешок опускается в мошонку, приводя к растяжению и асимметрии одной ее половины. У девочек грыжевое выпячивание может опускаться в большую половую губу.
Опасным осложнением паховой грыжи у детей служит ее ущемление – сдавление (странгуляция) кишечной петли, сальника или яичника, попавших в грыжевой мешок, наружным паховым кольцом, что сопровождается расстройством кровообращения в ущемленных органах. Ущемлению паховой грыжи у детей может способствовать метеоризм, запор, повышение внутрибрюшного давления.
При ущемлении паховой грыжи дети становятся беспокойными, плачут, жалуются на боль в паху. Грыжевое выпячивание становится резко болезненным, напряженным, невправляемым в брюшную полость. Вследствие развивающейся кишечной непроходимости вскоре может появиться рвота, неотхождние газов, вздутие живота. Следствием некроза кишечной стенки может являться перфорация и перитонит.
Наиболее чувствительны к нарушению кровоснабжения ткани яичника у девочек, поэтому даже недолгое по времени ущемление может вызвать гибель яйцеклеток или некроз органа. Нарушение кровоснабжения яичка встречается у 5% мальчиков с ущемленными паховыми грыжами и может способствовать атрофии тестикул. Т. о., ущемление паховой грыжи у детей является риск-фактором снижения репродуктивных способностей во взрослом возрасте.
Диагностика паховой грыжи у детей
Паховая грыжа у детей может быть обнаружена у ребенка детским хирургом или педиатром при плановом осмотре, либо самими родителями. Диагностика паховой грыжи основана на данных анамнеза, осмотра, пальпации и УЗИ у детей.
Для обнаружения паховой грыжи ребенка просят наклониться, натужиться, покашлять, пройтись. Пальпация выпячивания выявляет его мягкую или эластичную консистенцию. В горизонтальном положении неосложненная паховая грыжа у детей легко вправляется в брюшную полость; если же в грыжевой мешок попадает кишка, при вправлении грыжи слышится характерный урчащий звук. После вправления грыжи удается отчетливо пальпировать расширенное паховое кольцо. Для уточнения диагноза выполняется УЗИ органов брюшной полости, УЗИ паховых каналов, УЗИ малого таза у девочек, при необходимости – ирригография.
Дифференцировать паховую грыжу у детей приходится от гидроцеле, кисты семенного канатика, крипторхизма (у мальчиков), кисты круглой связки матки (у девочек), пахового лимфаденита, бедренной грыжи. Определенное значение в дифференциальной диагностике принадлежит диафаноскопии мошонки, УЗИ мошонки.
Лечение паховой грыжи у детей
Единственным радикальным вариантом лечения паховой грыжи у детей является хирургическая операция. Консервативные методы (бандажи, повязки) в настоящее время в детской хирургии не используются.
Неосложненную паховую грыжу у детей оперируют в плановом порядке, обычно в возрасте 6-12 месяцев. Суть операции грыжесечения (герниопластики) состоит в выделении, перевязке и отсечении грыжевого мешка, восстановлении нормальной анатомии пахового канала. При необходимости производится укрепление пахового канала с помощью собственных тканей либо полипропиленовой сетки. Операция грыжесечения детям может проводиться открытым способом или посредством лапароскопии. В процессе операции следует избегать травматизации элементов семенного канатика (сосудов яичка и семявыносящего протока), поскольку их повреждение может вызвать гибель яичка или нарушение детородной функции.
Ущемленная паховая грыжа у девочек во всех случаях является показанием к экстренному оперативному вмешательству (из-за высокого риска гибели ущемленного яичника и маточной трубы).
У мальчика в первые часы после ущемления паховой грыжи может быть предпринята попытка консервативного лечения для самостоятельного вправления грыжевого содержимого: теплая ванна, введение спазмолитиков, укладывание ребенка с приподнятым тазом. При отсутствии желаемого эффекта в течение показано неотложное хирургическое вмешательство. Особенность хирургии ущемленных паховых грыж у детей заключается в необходимости оценки жизнеспособности содержимого грыжевого мешка до его вправления. Если жизнеспособность сальника, кишки и других элементов грыжевого мешка вызывает сомнение, производится их резекция.
Прогноз и профилактика паховой грыжи у детей
Результаты хирургического лечения неосложненных паховых грыж у детей в большинстве случаев хорошие. В настоящее время операция по поводу паховой грыжи производится в условиях дневного стационара, поэтому в тот же день ребенок может быть отпущен на домашний режим. Исходы оперативного лечения ущемленных паховых грыж у детей зависят от срока вмешательства; летальность составляет около 0,5%.
Рецидивы паховой грыжи наблюдаются менее чем в 1 % случаев, обычно у недоношенных детей, при заболеваниях соединительной ткани, при экстренных вмешательствах. Среди осложнений, связанных с нарушением техники грыжесечения, встречаются лимфостаз в яичке, лимфоцеле, высокая фиксация яичка, бесплодие.
Поскольку у детей в основном отмечаются врожденные паховые грыжи, главной профилактической мерой их возникновения служит своевременное выявление факторов риска заболевания, регулярный осмотр ребенка детскими специалистами, в первую очередь, детским хирургом. Предупреждение приобретенной паховой грыжи у детей достигается рациональным питанием, регуляцией работы кишечника, лечением запоров, исключением тяжелых физических нагрузок.
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Врожденная паховая грыжа – это выпячивание близлежащих элементов внутренних органов в область пахового канала, что является аномалией с рождения. Наиболее часто в паховый мешочек могут попасть кишечная петелька и часть сальника, реже – яичко, округлая маточная связка, участок мочевого пузыря и пр. Такая патология может встречаться самостоятельно, либо в сочетании с другими аномалиями. Например, с такими дефектами, как гидроцеле или патология семенного канатика.
Код по МКБ 10
- K00-K93 Заболевания пищеварительных органов.
- K40-K46 Грыжи.
- K40 Паховая грыжа.
- K40.0 Двухсторонние паховые грыжи с явлениями непроходимости.
- K40.1 Двухсторонние паховые грыжи с гангренозным осложнением.
- K40.2 Двухсторонние паховые грыжи неосложненные.
- K40.3 Односторонние, либо недиагностированные паховые грыжи с явлениями непроходимости.
- K40.4 Односторонние, либо недиагностированные паховые грыжи с гангренозным осложнением.
- K40.9 Односторонние, либо недиагностированные паховые грыжи без осложнений.
Причины врожденной паховой грыжи и патогенез
Врожденная паховая грыжа формируется, благодаря существованию внутри человеческого организма пахового канала. Канал берет свое начало в середине брюшной полости, проходит внутри по передней стенке брюшного пресса, далее располагаясь внутрь и книзу, образуя отверстие чуть повыше мошонки в мужском организме, либо выше половых губ в женском организме.
Такое отверстие считается патологией. Паховый канал сформирован из мышц и связок. При нормальных обстоятельствах через него проходит мужской семенной канатик, либо женская круглая маточная связка. Однако в некоторых случаях через этот канал может выходить грыжевой мешочек. Что этому способствует:
- врожденная слабость брюшной стенки;
- незаращение тканей после того, как яичко опустится в мошонку.
Как известно, врожденная паховая грыжа у мальчиков обнаруживается приблизительно в 20 раз чаще, чем у девочек. Это объясняется особенностями анатомии мужского организма. При этом процент появления патологии у недоношенных деток гораздо выше.
Во-первых, большое значение в развитии грыжи имеет влагалищный брюшинный отросток, который можно представить как некий бугорок пристеночного участка брюшины (слепой мешок). Этот отросток вместе с яичком должен проследовать в мошонку, причем все эти действия имеют место ещё во время роста плода в утробе матери. Перечисленные процессы во многом зависят от гормональных изменений в организме, и если возникают какие-либо расстройства, то может наблюдаться незаращение влагалищного отростка и задержка яичка в области пахового канала. Вследствие этого у ребенка образуется грыжа, и одновременно с нею, как правило, возникает гидроцеле, либо кистозное образование семенного канатика.
Врожденная паховая грыжа у девочек наблюдается крайне редко. Это можно объяснить тем, что у девочки просвет пахового канала намного более узкий, и в нем уже находится круглая маточная связка. Тем не менее, в редких ситуациях влагалищный отросток может не закрыться, и отверстие останется свободным. Такое явление называют «формированием нуккиева канала» именно в нем и может оказаться яичник.
[1], [2], [3], [4], [5], [6]
Симптомы врожденной паховой грыжи
Первые признаки грыжи появляются у детей непосредственно после рождения. При этом основное, на что можно обратить внимание при осмотре ребенка – это непонятный выпяченный бугорок в области паха, что выглядит как продолговатая припухлость, проходящая вдоль пахового канала. Грыжа обладает мягкой и эластичной консистенцией, безболезненна и практически не доставляет малышу дискомфортных ощущений.
В состоянии покоя и в положении лежа выпячивание «прячется», создавая видимость отсутствия патологии. В такой ситуации заболевание можно распознать по уплотнению семенного канатика, которое можно заметить во время тщательного осмотра. Такой симптом называют «симптомом шелковой перчатки».
Однако тогда, когда ребенок принимает вертикальное положение, либо натуживается, смеётся, плачет – паховая грыжа становится намного более заметной.
У девочки выпячивание может иметь вид односторонней или двухсторонней отечности на больших половых губах.
Ущемление паховой грыжи может выявить себя следующими симптомами:
- становится сложно прощупать грыжу (ребенок плачет и кричит);
- грыжа не поддается самостоятельному вправлению;
- у ребенка появляется тошнота (срыгивает), потом рвота, повышенное газообразование и запор.
Объектом ущемления у мальчиков обычно становится петля кишечника, а у девочек – придаток.
Последствия
Осложнения врожденной паховой грыжи могут наблюдаться следующие:
- ущемление – наиболее распространенное последствие, которое можно устранить только хирургическим способом;
- некроз оказавшихся в ущемленном грыжевом мешке органов – кишечных петелек, участков сальника, придатка или трубы матки;
- перитонит – воспалительная реакция, затрагивающая всю брюшную полость (также может возникнуть в результате ущемления);
- острый приступ аппендицита – воспалительная реакция в аппендиксе, которая возникает вследствие сжатия сосудов червеобразного отростка паховым кольцом;
- симптоматическими последствиями паховой грыжи могут стать расстройства процесса пищеварения, нарушения работы кишечника, метеоризм и пр.
Наиболее грозным осложнением считается ущемление грыжи – такая ситуация требует срочной врачебной помощи, с госпитализацией в стационар и проведением неотложного хирургического вмешательства.
[7], [8], [9], [10]
Диагностика врожденной паховой грыжи
Диагностические процедуры при врожденной грыже начинаются с осмотра детского хирурга. Доктор оценит проблему снаружи, проведет пальпацию в разных положениях ребенка.
При пальпации определяется характер внутреннего состава грыжевого выпячивания:
- петля кишечника имеет упругую и эластичную консистенцию, а во время прощупывания может доноситься урчание;
- участок сальника более мягкий, дольчатой структуры;
- попавшие в грыжевой мешок яички напротив, наиболее плотные.
Доктор определяет возможность вправления грыжи при помощи пальца. При прослушивании зоны выпячивания, содержащей кишечную петлю, можно ощутить перистальтические движения.
Вид содержимого можно уточнить при помощи рентгена ЖКТ, а также ультрасонографии грыжи.
Инструментальная диагностика также может включать следующие виды исследований:
- ультразвуковое исследование мошонки, которое позволяет определить содержимое мешка (жидкость или участок кишечника). Дополнительно при помощи УЗИ можно отличить грыжу от гидроцеле;
- диафаноскопия – это процедура просвечивания мошонки – простой и доступный метод диагностики. Если содержимое мешка жидкое, то лучи проникают через него без проблем. Более плотная структура не пропустит лучи, и свет будет выглядеть блекло и неравномерно.
Помимо этого, прежде чем приступить к лечению, доктор назначит общие клинические анализы:
- анализ крови и мочи;
- биохимия крови;
- кровь на гепатит, СПИД, сифилис;
- анализ сворачиваемости крови.
Дифференциальная диагностика проводится в основном с гидроцеле или увеличением паховых лимфоузлов.
При гидроцеле наблюдается выраженное увеличение отекшей части мошонки. Кашлевой толчок не подтверждается. Мошонка увеличивается днем, а ночью (в период отдыха) её объемы нормализуются.
Увеличение лимфоузлов сопровождается их уплотнением, одновременно повышается температура. Над пораженными лимфатическими узлами кожа краснеет, становится горячей на ощупь.
[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]
Лечение врожденной паховой грыжи
Врач при осмотре обязательно должен принять решение о том, проводить ли лечение грыжи у ребенка сразу, либо отложить на несколько лет. Оптимально операция должна проводиться в возрасте от 6 до 8 месяцев, либо после 5 лет.
Лечение грыжи является обязательным, так как самостоятельно данное заболевание не проходит. Именно поэтому консервативное и народное лечение грыжи считается бессмысленной тратой времени и средств – единственным радикальным средством избавления от патологии является оперативное вмешательство.
Еще столетие назад доктора с уверенностью заявили о том, что нашли консервативный способ лечения грыжи паха. Они предоставили специально разработанные лекарственные средства, которые предполагалось вводить в грыжевой мешочек, что вызывало спадание его стенок и рубцевание. Такой метод был непрост в применении, достаточно дорог и длителен. Однако впоследствии врачи вынуждены были отказаться от данной процедуры, так как были обнаружены многочисленные побочные эффекты такого консервативного способа:
- развитие воспаления после инъекции;
- появление рубцовых изменений также и в семенном канатике;
- возможность одновременного повреждения ближайших сосудов.
После ряда неудачных попыток специалисты были вынуждены признаться, что единственной успешной процедурой по устранению паховой грыжи сможет стать только операция.
Единственным способом консервативной терапии, который применяют и поныне, считается использование бандажа.
Показаниями к ношению бандажа служат:
- невозможность осуществления операции в данное время;
- повторное появление грыжи после операции;
- наличие противопоказаний к операции (например, плохая сворачиваемость крови).
Бандаж не вылечивает грыжу радикально, а только служит профилактикой её дальнейшего роста и ущемления.
Операция при врожденной паховой грыже у ребенка чаще всего проводится таким способом:
- проводится общая анестезия;
- проводится разрез в паху на участке пахового кольца, где опускается грыжевой мешочек;
- врач проводит отделение мешочка и яичка, так как они, в основном, как бы приклеены друг к другу;
- далее хирург делает надрез в грыжевом мешочке и обследует его, убеждаясь, что он пуст;
- после этого мешочек отсекают, выходящая его часть перевязывается;
- врач ушивает рану – операция подошла к концу.
Если нет никаких индивидуальных сложностей, то операция длится недолго – около получаса.
Операция в детском возрасте имеет свои особенности, которые хирург всегда учитывает:
- детское паховое кольцо, как правило, ещё не полностью сформировано, поэтому с годами оно может уменьшаться в диаметре. По этой причине у ребенка доктор только отсекает мешочек, не проводя процедуру укрепления пахового кольца. В связи с этим операция проходит быстрее и легче;
- операция в детском возрасте всегда делается под общей анестезией;
- у ребенка операцию можно проводить, сделав совсем небольшой разрез – не более 10-15 мм;
- у девочек операция проводится ещё проще. Как правило, она занимает всего до 15 минут.
Профилактика
Обозначить какие-либо профилактические мероприятия для предотвращения врожденных паховых грыж достаточно сложно, так как достоверно неизвестно, что именно и в какой момент внутриутробного развития вызывает ослабление соединительной ткани. Более того, примерно в 18% случаев врожденная грыжа обусловлена генетической предрасположенностью, то есть, семейной наследственностью.
Женщине в период беременности рекомендуется полноценно питаться, избегать употребления каких-либо медикаментов без рекомендации врача, исключить все вредные привычки, способные негативно повлиять на здоровое развитие плода (алкоголь, курение, наркотики). Рекомендуется больше гулять на свежем воздухе, употреблять больше овощей и фруктов, не переутомляться и не нервничать.
Прогноз
Послеоперационный период ребенок проводит в стационаре под контролем хирурга. Доктор ежедневно осматривает и перевязывает рану.
Как правило, в снятии швов нет необходимости: детям обычно накладываются саморассасывающие косметические швы, которые в большинстве случаев совсем не оставляют рубцов.
Полностью ребенок восстанавливается через 3-6 месяцев после оперативного вмешательства.
Необходимо понимать, что врожденная паховая грыжа не может исчезнуть сама по себе. Появление грыжи происходит из-за влагалищного брюшинного отростка, который не зарастает и не превращается в тяж. Без операции он никуда не пропадет самостоятельно и не рассосется.
[21], [22], [23], [24]
Источник