Врожденные паховые грыжи эмбриогенез
Паховые грыжи могут быть разделены на косые и прямые паховые грыжи. Косые паховые грыжи проходят косо через внутреннее паховое кольцо и окружены волокнами m. cremaster, в том месте, где она спускается книзу пахового канала параллельно семенному канатику и сосудам яичка. Прямые паховые грыжи проходят через дно пахового кольца. Косые паховые грыжи выходят из брюшной полости латеральнее нижней эпигастральной артерии и вены, а прямые паховые грыжи выходят из брюшной полости медиальнее этих сосудов.
До рождения яички располагаются под почками. В ходе внутриутробного развития яички опускаются выходят из живота через внутреннее паховое кольцо, за полостью брюшины. Яички выходят из брюшной полости через внутреннее паховое кольцо и проходят через паховый канал, а затем опускаются в мошонку. Нарушение этого процесса обозначается термином крипторхизм. При опущении яичек карман брюшина, носящий название processus vaginalis, спускается кпереди. После того, как яички опустились в мошонку, processus vaginalis атрофируется (исчезает). Если processus vaginalis не атрофируется и остается открытым в брюшную полость, остаточная часть processus vaginalis может участвовать в формировании грыжевого мешка при косых паховых грыжах. Открытый processus vaginalis имеется у 80% детей при рождении, и еще чаще обнаруживается у недоношенных новорожденных. В большинстве случаев к двум годам жизни происходит закрытие processus vaginalis. Когда петля кишки проникает в processus vaginalis, внутреннее паховое кольцо растягивается и processus vaginalis не атрофируется. Если processus vaginalis закрыт со стороны внутреннего пахового кольца, но открыт снаружи от него, может сформироваться гидроцеле (полость, заполненная жидкостью). В связи с этим косые паховые грыжи всегда являются врожденным дефектом, обусловленным нарушением атрофии processus vaginalis. Протрузия органов в грыжевой мешок может отмечаться с момента рождения или возникнуть позже. Грыжи, возникающие много позже, являются результатом проникновения петель кишечника в потенциальный грыжевой мешок, который существовал еще до рождения.
Прямые паховые грыжи являются результатом наличия слабых мышц в дне пахового канала. При грыжах этого типа протрузия органов в момент рождения отсутствует. Грыжи этого типа выявляются позднее, когда под действием повышенного давления в области слабого места возникает протрузия органов.
Gilbert расширил простое деление косых и прямых паховых грыж до шести типов. По его классификации: Типы 1, 2 и 3 — это косые паховые грыжи. Типы 3, 4 и 5 — это прямые паховые грыжи. Три типа косых паховых грыж различаются размерами внутреннего пахового кольца. При грыжах 1 типа внутреннего паховое кольцо имеет нормальные размеры. При грыжах 2 типа внутренне паховое кольцо пропускает один палец после диссекции грыжевого мешка и его вправление через кольцо. При грыжах 3 типа внутреннее паховое кольцо пропускает два пальца после вправления грыжевого мешка через кольцо. При грыжах 4 и 5 типов внутреннее паховое кольцо имеет нормальные размеры, а сами грыжи различаются размером дефекта дна пахового канала. При грыжах 4 типа имеется большой дефект дна, а при грыжах 5 типа дефект невелик и обычно пропускает только один палец. Шестой типа паховых грыж объединяет признаки прямой и косой грыжи и часто называется «панталонным». Бедренные грыжи по Gilbert являются 7 типом.
Соотношение частота косых и прямых грыж составляет 2:1. В серии из 1800 герниопластик, выполненных Gilbert количество косых паховых грыж составило приблизительно 65% при этом количество грыж 1, 2 и 3 типов было практически одинаковым. Прямые паховые грыжи составили 35% от выполненных операций, при этом 4 тип грыж встречался чаще 5 типа. Шестой тип встречался редко. Косые паховые грыжи встречаются чаще прямых паховых грыж, однако, 4 тип прямых паховых грыж отмечался в практике Gilbert чаще других типов.
Смотрите также
Заключение
Немедицинское
использование психоактивных препаратов неизбежно в любом обществе. Понять,
какую роль играют наркотики в жизни молодых людей необходимо. Употребление
наркотиков вносит существенный ущ …
Острый вирусный гепатит
…
Острый аппендицит
Острый
аппендицит — острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
Эпидемиология
Острый
аппендицит является одним из наиболее част встречающихся заболеваний и занимает
п …
Источник
мед.
Врождённая грыжа живота возникает при недоразвитии брюшной стенки или диафрагмы.
● Врождённая грыжа — анатомическое понятие. Её первые проявления могут возникнуть не только в раннем детском возрасте, но и у взрослых (в особенности при врождённой паховой грыже). Это объясняют тем, что слабое место брюшной стенки становится грыжевыми воротами лишь при действии провоцирующего фактора — повышения внутрибрюш-ного давления, зачастую обусловленного подъёмом тяжестей.
● К данной группе относят врождённые паховые и диафрагмальные грыжи.
Врождённые паховые грыжи у детей исключительно косые. Внутренности при них вступают в паховый канал кнаружи от латеральной паховой складки и проходят косо через паховый канал.
● Частота — 1-3% детей. У 35% пациентов диагноз устанавливают в возрасте до 6 мес
● Правосторонняя локализация составляет 60% случаев, левосторонняя — около 30%, в 10-15% случаев грыжа бывает двусторонней
● У мальчиков регистрируют в 6 раз чаще
● У недоношенных детей заболеваемость в 1,5-2 раза выше.
● Этиология: выхождение внутренних органов в просвет незаращённого влагалищного отростка брюшины (к моменту рождения он облитерирован у 75% новорождённых).
● Влагалищный отросток брюшины — выпячивание пристеночной брюшины в виде слепого мешка, опускающегося в мошонку, куда перемещается яичко со своего первоначального месторасположения в поясничной области.
● Аналогичные явления наблюдают и у плода женского пола. Но в норме яичник остаётся лежать в малом тазу. Паховый канал у девочек гораздо уже и содержит круглую маточную связку. Выпятившийся влагалищный отросток брюшины закрывается. Однако он может остаться открытым после рождения в виде т.н. нуккиева канала.
● Клиническая картина
● Данные анамнеза и объективного обследования
● Округлое образование или припухлость в паху, мошонке или половых губах
● Появляется во время повышения внутри-брюшного давления (при крике или натуживании)
● Обычно исчезает после снижения внутрибрюшного давления, но в большинстве случаев легко возникает вновь
● Даже если в момент осмотра нет грыжевого выпячивания, у мальчиков обнаруживают уплотнение семенного канатика -признак нерастянутого грыжевого мешка (симптом шёлковой перчатки).
● Операционные находки у мужчин
● Грыжевой мешок покрыт фасцией мышцы, поднимающей яичко
● Собственная влагалищная оболочка яичка отсутствует
● Яичко вдаётся в просвет грыжевого мешка и видно после вскрытия последнего.
● Дифференциальный диагноз
● Водянка яичка или семенного канатика: опухоль не вправляется в брюшную полость и не меняет своих размеров при натуживании, даёт тупой звук при перкуссии
● Воспаление паховых лимфатических узлов: образования плотны, ограничены от наружного отверстия пахового канала, при натуживании не меняются. Паховый лимфаденит очень болезнен, горяч на ощупь, кожа над ним отёчна, красноватого цвета.
✎ Лечение — хирургическое. Даже при отсутствии пальпируемой грыжи, но при типичном анамнезе обычно проводят хирургическое вмешательство. У детей применяют грыжесечение без вскрытия пахового канала по Ру-Краснобаеву. Этапы операции:
● Выделение грыжевого мешка
● Рассечение грыжевого мешка и ревизия его содержимого. Вправление последнего в брюшную полость
● Отделение семенного канатика и яичка вместе с покрывающей их брюшиной грыжевого мешка
● Наложение кисетного шва на шейку грыжевого мешка (необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить семенной канатик)
● Иссечение остальной части грыжевого мешка
● Пластика передней стенки пахового канала
● Вначале захватывают в шов ножки наружного пахового кольца с таким расчётом, чтобы оно имело достаточное отверстие для прохождения семенного канатика
● Затем образованную складку апоневроза наружной косой мышцы живота укрепляют ещё 2-3 шёлковыми шв-ами.
Ущемлённая врождённая паховая грыжа
● У мальчиков ущемлённая грыжа обычно содержит кишечную петлю
● Велика вероятность развития обструкции и ишемии кишки с некрозом её стенки
● Отёчная ущемлённая
кишка сдавливает сосуды семенного канатика, что приводит к ишемии яичек с их некрозом и атрофией.
● У девочек, как правило, происходит ущемление яичника.
● Клиническая картина
● Ущемление часто наступает без видимой причины или после какого-либо незначительного повода (приступа кашля, натуживания при дефекации)
● Ребёнок кричит, жалуясь на боли в области грыжи, а иногда по всему животу
● Грыжевая припухлость становится плотной, напряжённой, очень чувствительной к пальпации и невпра-вимой
● Вскоре возникают тошнота и рвота
● Могут быть позывы к дефекации.
✎ Лечение:
● Консервативное
● У детей первых месяцев жизни или при тяжёлой соматической патологии на ранних сроках (до 12 ч) показаны следующие мероприятия: — тёплая ванна — в/м 1 % р-р промедола и 0,1 % р-р атропина — положение с приподнятым тазовым концом
● Насильственные попытки вправления недопустимы
● При неэффективности консервативного лечения в течение 2-3 ч показана операция.
● Хирургическое. Этапы операции:
● Выделение и вскрытие грыжевого мешка
● Фиксация ущемлённого органа
● Рассечение ущемляющего кольца. При косой паховой грыже недопустимо рассечение кольца вниз (опасность ранения бедренных сосудов) и медиально (опасность повреждения нижних надчревных сосудов)
● Оценка жизнеспособности ущемлённого органа с последующим его удалением или вправлением
● Пластика передней стенки пахового канала.
Врождённые диафрагмальные грыжи обусловлены наличием отверстий в диафрагме, позволяющих содержимому брюшной полости проникнуть в грудную.
● Частота — 1 на 1 700 родов.
● Классификация
● По локализации врождённых дефектов диафрагмы
● Грыжа купола диафрагмы (66% случаев)
● Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (19%)
● Грыжи в переднем отделе диафрагмы (15%).
● В зависимости от наличия грыжевого мешка
● Истинные (грыжевой мешок имеется)
● Ложные (грыжевого мешка нет, органы брюшной полости непосредственно соприкасаются с плеврой).
● Клиническая картина
● Вскоре после рождения может возникнуть цианоз, отличающийся от сердечного тем, что носит перемежающийся характер в виде приступов, связанных с приёмом пищи или плачем.
● Если желудок смещается в плевральную полость и растягивается жидкостью и газами, то, кроме одышки, цианоза и учащения пульса, возникают также кашель, рвота и затруднение глотания.
● На поражённой стороне ослаблены (или отсутствуют) дыхательные шумы.
● Перкуторно определяют смещение сердца в сторону, противоположную отверстию в диафрагме.
● В поражённой половине грудной клетки выслушивают перистальтические шумы.
● Вследствие миграции содержимого в грудную полость живот приобретает ладьевидную форму.
● При ущемлении диафрагмальной грыжи развивается кишечная непроходимость, не сопровождающаяся вздутием живота.
● Для грыж пищеводного отверстия диафрагмы у детей старшего возраста характерно развитие анемии: желудочные кровотечения возникают вследствие изъязвления пищевода и желудка, постоянно травмируемых в области грыжевых ворот.
● Передние грыжи диафрагмы большей частью выявляют лишь с возрастом. Ведущий симптом — боли в животе вследствие частичного ущемления переместившихся петель кишечника.
● Метод исследования — рентгенография грудной клетки
● Газовые пузыри с уровнями жидкости (желудок или петли кишки) в поражённой половине грудной клетки
● Смещение органов средостения в сторону, противоположную стороне поражения
● Коллапс лёгкого на стороне поражения
● После введения назогастрального зонда через пищевод его обнаруживают в поражённой половине грудной клетки.
✎ Лечение:
● Показания к операции
● При резких нарушениях дыхания дети с большими грыжами купола диафрагмы должны быть прооперированы в первые дни жизни
● При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы операция может быть отсрочена до возраста 1 года
● Неотложное оперативное вмешательство показано при ущемлении грыжи и кровотечении из желудка.
● Хирургическое лечение. Этапы операции:
● Чрезбрюшинный доступ
● Низведение грыжи в брюшную полость
● Закрытие грыжевых ворот (пластика или аллопластика при больших дефектах)
● Ревизия органов брюшной полости для выявления ассоциированных врождённых аномалий (диафрагмальной грыже часто сопутствует незавершённый поворот кишечника)
● Дренирование поражённой половины грудной клетки
● Формирование гастростомы для разгрузки ЖКТ (по показаниям).
● Результаты операции у новорождённых с диафрагмальными грыжами зависят от срока их выявления и тяжести
клинических проявлений.
● Смертность в предоперационном периоде достигает 50%.
● Послеоперационная летальность — 12-20%. Причина смерти у новорождённых и грудных детей — чаще всего лёгочная недостаточность
● При диафрагмальных грыжах лёгкое с поражённой стороны часто гипоплазировано вследствие сдавления его грыжей в период внутриутробного развития
● Купирование дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде зависит от компенсаторных возможностей здорового лёгкого
● При благоприятном исходе операции гипоплазированное лёгкое с возрастом может развиться.
✎ См. также: Грыжа
.
✎ МКБ: ……………………………………………………..
● К40 Паховая грыжа
● Q79.0 Врождённая диафрагмальная
грыжа
Источник:
Справочник-путеводитель практикующего врача
на Gufo.me
Значения в других словарях
- грыжи врождённые —
Врождённая грыжа живота возникает при недоразвитии брюшной стенки или диафрагмы. — Врождённая грыжа — анатомическое понятие. Её первые проявления могут возникнуть не только в раннем детском возрасте…
Медицинский словарь
Источник
Врожденная паховая грыжа – явление не такое уж редкое. Встречается она чаще у мальчиков, так как у девочек паховый канал укреплен лучше. Часто эта патология сочетается с водянкой яичка или семенного канатика. Единственным радикальным методом лечения врожденной паховой грыжи является операция.
Любая грыжа представляет собой выпячивание внутреннего органа или его части через различные отверстия под кожу, в межмышечные пространства или в какие-то полости. Так, при грыжах живота органы брюшной полости выходят через различные отверстия под кожу живота или в другие места.
В грыже выделяют:
· грыжевые ворота — отверстие, через которое выходят внутренние органы;
· грыжевой мешок – он образован брюшиной — оболочкой, в которую заключены все органы брюшной полости;
· содержимое грыжевого мешка – им может быть любой орган брюшной полости.
Врожденная паховая грыжа встречается у детей очень часто, но иногда она может встречаться и у взрослых.
У мальчиков грыжа образуется в процессе опущения яичка из брюшной полости в малый таз и мошонку, у девочек – опущения яичника. Их покрывает брюшина, отверстие в которой в норме зарастает, а если не зарастает, то через это отверстие вслед за яичком (яичником) могут выходить внутренние органы, у мальчиков это обычно часть кишечника. При этом полость брюшины непосредственно сообщается с полостью мошонки – необходимое условие для развития врожденной грыжи. Опасностью в данном случае является ущемление грыжи, сдавливание петли кишки и ее омертвение (некроз).
Врожденная паховая грыжа часто сочетается с водянкой яичка или семенного канатика, а также с кистами семенного канатика.
Признаки врожденной паховой грыжи
Врожденная паховая грыжа может проявляться в виде припухлости продолговатой формы по ходу пахового канала с одной стороны, которая становится особенно заметной при чихании, смехе, плаче и кашле ребенка. Эта припухлость на ощупь мягкая, в положении лежа уменьшается, а при вдавливании в брюшную полость быстро исчезает. У девочек припухлость может распространяться на половые губы с одной или с двух сторон.
После снижения внутрибрюшного давления припухлость может исчезать, но затем она появляется вновь. В момент исчезновения грыжи у мальчиков при внимательном осмотре можно обнаружить уплотнение семенного канатика. Этот признак получил название симптома шелковой перчатки.
Для подтверждения диагноза проверяется симптом кашлевого толчка: если кончиком пальца провести от мошонки к наружному отверстию пахового канала, ребенок напрягается, что проявляется в виде кашля, плача, смеха и так далее.
Если врожденная паховая грыжа ущемляется, то при прощупывании выпячивания ребенок кричит, грыжа при этом не вправляется. Ущемление грыжи может сопровождаться сначала срыгиванием, затем рвотой, вздутием живота и задержкой стула. У мальчиков чаще ущемляется кишечная петля, у девочек – яичник.
Так как левое яичко у мальчиков обычно опускается в область мошонки раньше правого, справа паховые грыжи встречаются гораздо чаще, чем слева. Встречаются и двусторонние паховые врожденные грыжи, но реже.
Врожденная паховая грыжа — лечение
В зависимости от состояния ребенка лечение врожденной паховой грыжи может быть проведено сразу после рождения или отложено на неопределенное время. За ребенком в таком случае осуществляется постоянное наблюдение хирурга.
У детей от рождения до 5 лет целью грыжесечения является ликвидация сообщения между не заращенным влагалищным отростком брюшины и брюшной полостью Оптимальным возрастом для проведения операции является возраст 6-8 месяцев. Врожденная паховая грыжа оперируется без вскрытия пахового канала, так как причиной развития грыжи является наличие врожденного грыжевого мешка, а не слабость соответствующих мышц. В процессе операции выделяют грыжевой мешок, рассекают его, содержимое вправляют в брюшную полость, отделяя при этом семенной канатик и яичко вместе с покрывающей их брюшиной грыжевого мешка. После этого грыжевые ворота аккуратно ушивают и проводят пластику передней стенки пахового канала.
При ущемленной паховой грыже у детей в течение первых 12 часов обычно проводится консервативное лечение, рассчитанное на самовправление грыжи. Это связано с тем, что ущемление у детей протекает легче, чем у взрослых. Если консервативное лечение в виде теплой ванны, спазмолитиков (лекарственных препаратов, вызывающих расслабление гладкой мускулатуры внутренних органов), приподнятого положения таза не помогает, то поводится экстренная операция.
Врожденная паховая грыжа встречается часто и требует индивидуального подхода к лечению каждого ребенка.
Источник