Врожденные паховые грыжи косые или прямые
Различия косой и прямой паховой грыжи. Врожденные паховые грыжиАнатомические различия между прямой и косой паховой грыжей заключаются в следующем. Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через срединную паховую-впадину, расположенную кнутри от a. eptgastrica inferior. Об этом нужно помнить во время операции, проводя дифференциальную диагностику прямой и косой паховых грыж. Как отмечено выше, из 5 складок, расположенных на задней поверхности передней брюшной стенки, лишь одна является функционирующей артерией (a. eptgastrica inferior), а остальные складки—это заросшие образования. Во время операции после вскрытия грыжевого мешка хирург имеет возможность ввести палец в брюшную полость и ощупать заднюю поверхность передней брюшной стенки. Если палец определяет пульсацию a. epigastrica inferior кнаружи от шейки грыжевого мешка, то это указывает на наличие прямой паховой грыжи. Если же пульсация a.epigastrica inferior прощупывается кнутрн от шейки грыжевого мешка, то местом выхода грыжи служит наружная паховая впадина или глубокое отверстие пахового канала, т. е. имеется косая паховая грыжа. Прямая паховая грыжа всегда лежит медиальнее семенного канатика, который изолирован от мешка и только прилежит к нему. Анатомическими слоями прямой паховой грыжи являются кожа и подкожная клетчатка, поверхностная фасция, апоневроз наружной косой мышцы живота, поперечная фасция, грыжевой мешок. Грыжевой мешок при прямой паховой грыже состоит из двух стенок (слоев) — брюшины и поперечной фасции (снаружи). Это также может служить критерием для дифференциальной диагностики прямой и косой паховых грыж. Анатомическими слоями косой паховой грыжи являются кожа и подкожная клетчатка, поверхностная фасция, апоневроз наружной косой мышцы живота в пределах пахового канала, m. cremaster, внутренняя семенная фасция (продолжение поперечной фасции живота), грыжевой мешок, связанный рыхлой соединительной тканью с элементами семенного канатика. При косой паховой грыже мешок может быть различной толщины, легко выделяется, достаточно плотный, но гладкий, истончается у устья. При длительно существующей грыже в случае ношения бандажа после имевшихся в прошлом ущемлений мешок может быть плотно спаян с элементами семенного канатика, но не на всем протяжении, а лишь местами. Содержимым косой паховой грыжи могут быть все органы брюшной полости за исключением печени. Чаще всего выпавшими в грыжу органами являются сальник и тонкая кишка.
Прямые и косые паховые грыжи различаются и по клиническим признакам. При прямой паховой грыже, мешок имеет шарообразную форму и часто грыжа бывает двусторонней, при косой — мешок вытянутой формы. Косая паховая грыжа может быть врожденной, прямая — никогда и чаще встречается у людей пожилого возраста. Косая грыжа на поздних стадиях развития становится пахово-мошоночной. Мешок прямой паховой грыжи исключительно редко опускается в мошонку. При исследовании больного обнаруживается, что семенной канатик при прямой паховой грыже расположен кнаружи от грыжевого мешка, а при косой — кнутри. Врожденные паховые грыжи определяются в раннем детском возрасте. В основе развития грыжи лежит незаращение влагалищного отростка брюшины. При этом у ребенка имеется выпячивание брюшины, в которое проникают органы брюшной полости. В настоящее время при паховых грыжах применяется более 80 способов грыжесечения. Примерно 30 из них содержат новые идеи относительно оперативного лечения. Не касаясь оценки различных способов грыжесечений, остановимся на главных, имеющих значение для хирургической практики. Способ Кохера. Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота. У наружного отверстия пахового канала выделяют грыжевой мешок без рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота. Грыжевой мешок рассекают, выпавшие органы вправляют в брюшную полость. Под контролем пальца, введенного в паховой канал, кнаружи от области глубокого отверстия пахового канала в апоневрозе наружной косой мышцы живота проделывают небольшое отверстие, через которое, тупо раздвигая подлежащие мышцы, вводят изогнутый зажим н захватывают дно грыжевого мешка. Грыжевой мешок тщательно отделяют от элементов семенного канатика и протаскивают вверх и кнаружи через отверстие в апоневрозе наружной косой мышцы. Потягивая за грыжевой мешок, накладывают 2—3 узловых шва, захватывающих апоневроз с подлежащими мышцами и грыжевой мешок у краев отверстия, сделанного в апоневрозе наружной косой мышцы живота. Спавшийся мешок помещают на наружную поверхность апоневроза наружной косой мышцы живота (в направлении пахового канала). Оттесняют семенной канатик книзу и с целью суживания пахового канала накладывают ряд швов, захватывая сверху апоневроз наружной косой мышцы живота вместе с подлежащими мышцами (во всю толщу) и снизу — паховую связку. Видео урок анатомии грыжи и хода грыжесеченияДругие видео уроки по топочке находятся: Здесь — Вернуться в оглавление раздела «Неотложная хирургия.» Оглавление темы «Патология диафрагмы. Грыжи»: |
Источник
.jpg)
Паховые грыжи составляют 80—90% других видов грыж. Среди больных с паховыми грыжами мужчины составляют 90—97%, а женщины — 3—10%. Более частое возникновение паховых грыж у мужчин связано с особенностями развития и анатомического строения паховой области у мужчин. Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными.
Эмбриологические сведения о возникновении паховой грыжи. С III месяца внутриутробного развития зародыша мужского пола начинается процесс опускания яичек. В области внутреннего пахового кольца образуется выпячивание пристеночной брюшины — брюшинно-паховый отросток. В последующие месяцы внутриутробного развития происходит дальнейшее выпячивание дивертикула брюшины в паховый канал. В конце VI— VII месяцев яички начинают опускаться в мошонку. Ко дню рождения ребенка яички находятся в мошонке, брюшинно-паховый отросток зарастает. При незаращении брюшинно-пахового отростка образуется врожденная паховая грыжа. В случае неполного заращения брюшинно-пахового отростка на отдельных участках его возникают кисты-водянки семенного канатика. Брюшинно-паховый отросток, покрывающий яичко, образует собственную влагалищную оболочку яичка. Поперечная фасция живота образует общую влагалищную оболочку для яичка и семенного канатика. Внутренняя косая и поперечная мышцы участвуют в образовании мышцы, поднимающей яичко.
Рис. 89. Передняя стенка живота и таза; вид изнутри.
Врожденные паховые грыжи
Врожденные паховые грыжи. Если влагалищный отросток брюшины остается полностью незаращенным, его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальнейшем формируется врожденная паховая грыжа, при которой влагалищный отросток является грыжевым мешком. Врожденные паховые грыжи составляют основную массу грыж у детей (90%). Однако и у взрослых бывают врожденные паховые грыжи (около 10—12%).
Приобретенные паховые грыжи
Приобретенные паховые грыжи. Различают косую наружную паховую грыжу и прямую (внутреннюю) паховую грыжу. Косая паховая грыжа проходит через наружную паховую ямку; прямая — через медиальную паховую ямку (см. рис. 89). В начальной стадии развития косой паховой грыжи на глаз грыжевое выпячивание незаметно. При натуживании или покашливании больного определяется овальной формы припухлость, быстро исчезающая после того, как только больной прекращает натуживание, при канальной форме дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала. При канатиковой форме грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и располагается на различной высоте семенного канатика. При пахово-мошоночной форме грыжа спускается в мошонку, растягивая ее.
Только в начальных стадиях заболевания косая паховая грыжа имеет косое направление. По мере увеличения грыжи внутреннее отверстие пахового канала расширяется в медиальном направлении, отодвигая надчревные сосуды кнутри. Чем дальше медиальнее расширяются грыжевые ворота, тем слабее становится задняя стенка пахового канала.
При длительно существующих пахово-мошоночных грыжах паховый канал приобретает прямое направление, и поверхностное отверстие его находится почти на одном уровне с внутренним отверстием (косая грыжа с выпрямленным ходом).
При больших грыжах мошонка значительно увеличивается в размерах, половой член скрывается под кожей (рис. 90), содержимое грыжи самостоятельно не вправляется в брюшную полость. При вправлении прослушивается урчание в кишечнике.
Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную ямку, выпячивая поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наружное отверстие пахового канала, располагается у корня мощонки над пупартовой связкой в виде округлого образования. Поперечная фасция препятствует спусканию прямой паховой грыжи в мошонку. Часто прямая паховая грыжа бывает двусторонней (рис. 91).
Рис. 90. Пахово-мошоночная грыжа.
Рис. 91. Прямые паховые грыжи.
Выделяют особую группу внутристеночных (интерстициальных) паховых грыж. При этих грыжах грыжевой мешок расположен между различными слоями брюшной стенки. Выделяют пред-брюшинные грыжи, когда грыжевой мешок расположен между брюшиной и поперечной фасцией; межмышечные грыжи, когда грыжевой мешок расположен между различными слоями мышц и апоневрозом; поверхностные грыжи, когда грыжевой мешок расположен за поверхностным паховым кольцом между апоневрозом наружной косой мышцы живота и поверхностной фасцией. Клиника и диагностика: распознать сформировавшуюся паховую грыжу нетрудно. Типичным является анамнез: внезапное возникновение грыжи в момент физического напряжения или постепенное развитие грыжевого выпячивания, появление выпячивания брюшной стенки при натуживании, в вертикальном положении тела больного и вправление грыжи в горизонтальном положении больного. Больных беспокоят боль в области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе, диспепсические явления, а при скользящих грыжах мочевого пузыря возникают дизурические явления.
Осмотр больного в вертикальном положении дает представление об асимметрии паховых областей. При наличии выпячивания брюшной стенки можно определить размеры и форму грыжи. При пальпации определяют поверхность, консистенцию грыжевого выпячивания, урчание кишечника, при перкуссии — перкуторный звук (тимпанит, притупление). Пальцевое исследование наружного отверстия пахового канала производят в горизонтальном положении больного после вправления содержимого грыжевого мешка. Врач указательным пальцем, инвагинируя кожу мошонки, попадает в поверхностное отверстие пахового канала, расположенное внутри и несколько выше от лонного бугорка. В норме поверхностное отверстие пахового канала у мужчин пропускает кончик пальца. При ослаблении задней стенки пахового канала можно свободно завести кончик пальца за горизонтальную ветвь лонной кости, что не удается сделать при хорошо выраженной задней стенке, образованной поперечной фасцией живота. Находящийся в паховом канале палец врача при покашливании больного ощущает передаточные толчеи внутренних органов — симптом кашлевого толчка. Исследуют оба паховых канала. Обязательно надо исследовать органы мошонки (пальпация семенного канатика, яичка и его придатка).
Диагностика паховых грыж у женщин основывается на осмотре и пальпации, так как введение пальца в наружное отверстие пахового канала невозможно.
У женщин паховую грыжу дифференцируют с кистой круглой связки матки, проходящей в паховом канале.
Киста круглой связки матки в отличие от грыжи не изменяет свои размеры при горизонтальном положении больной, перкуторный звук над ней всегда тупой, а над грыжей может быть тимпанический. Лечение кисты круглой связки матки, так же как и паховой грыжи, хирургическое. Операция заключается в удалении кисты с последующей пластикой пахового канала.
Дифференциальная диагностика между паховыми грыжами и бедренной грыжей приведена при описании бедренной грыжи.
Таблица 4. Дифференциально-диагностические признаки косой и прямой паховых грыж
Признаки | Косая паховая грыжа | Прямая паховая грыжа |
Форма и расположение грыжевого выпячивания Задняя стенка пахового канала Направление кашлевого толчка Отношение грыжевого мешка к семенному канатику | Бывает врожденной Чаще бывает в детском и среднем возрасте Продолговатой формы припухлость по ходу пахового канала. Часто опускается в мошонку. Чаще односторонняя Выражена в начальной стадии образования грыжи Кашлевой толчок в начальной стадии образования грыжи ощущается сбоку со стороны глубокого отверстия пахового канала Утолщение семенного канатика на стороне грыжи | Чаще бывает у пожилых и старых людей Округлой формы припухлость у медиальной части пупартовой связки. Редко опускается в мошонку. Чаще двусторонняя (особенно у пожилых больных) Всегда ослаблена Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала Грыжевой мешок расположен кнутри от семенного канатика |
Невправимая пахово-мошоночная грыжа, вызывая увеличение размеров мошонки, приобретает сходство с водянкой оболочек яичка. При водянке оболочек яичка (гидроцеле) между листками собственной оболочки яичка скапливается жидкость и в результате увеличиваются размеры мошонки.
Отличие водянки оболочек яичка от невправимой пахово-мошоночной грыжи заключается в том, что водянка имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластическую консистенцию, гладкую поверхность. Пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его придатка. Большая водянка оболочек яичка, достигая наружного отверстия пахового канала, четко от него может быть отделена при пальпации. При паховой грыже пальпируемое в мошонке образование имеет «ножку», уходящую в паховый канал, так как в грыжевом мешке имеется содержимое, вышедшее в него из брюшной полости. Перкуторный звук над водянкой тупой, над грыжей может быть тимпаническим.
Диафаноскопия (просвечивание) дает положительный результат при водянке оболочек яичка. Диафаноскопию производят в темной комнате с помощью фонарика, плотно приставленного к поверхности мошонки. Если пальпируемое в мошонке образование содержит прозрачную жидкость, то оно при просвечивании будет иметь „красноватый цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли, сальник не пропускают световые лучи.
С паховой грыжей имеет сходство варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле), при котором в вертикальном положении у больного появляются тупые распирающие боли и отмечается некоторое увеличение размеров мошонки. При пальпации можно обнаружить «змеевидное» расширение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху. Внимание! Варикоцеле может, возникнуть при сдавлении опухолью нижнего полюса почки яичковой вены. Вот почему больным с варикоцеле надо исследовать почки.
Справочник по клинической хирургии, под редакцией В.А. Сахарова
Еще статьи о грыжах:
— Наружная грыжа живота
— Грыжи живота
— Заболевания брюшной стенки
Источник
