Женщина 46 лет 20 лет назад оперирована по поводу грыжи

Задача по хирургии с ответами 30

Мужчина 45 лет, болен в течение 4 суток, когда появились боли в желудке, которые затем локализовались в правой подвздошной области. Из анамнеза больной получал антибиотики в течение последних двух недель по поводу уроинфекции. Беспокоят боли в правой подвздошной области, температура 37,2. При осмотре: Язык влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Перитонеальные симптомы неубедительны. В правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование 10 х 12 см, болезненное, малоподвижное. Стул регулярный. Лейкоцитоз – 12х109/л.

Вопросы к задаче по хирургии

1. Ваш диагноз?

2. Этиология и патогенез данного заболевания?

3. С какой патологией следует провести дифференциальную патологию?

4. Дополнительные методы обследования?

5. Тактика лечения этого заболевания?

6. Лечение больного на этой стадии заболевания?

7. Возможные осложнения заболевания?

8. Показания к оперативному лечению, характер и объем операции?

Ответ к задаче по хирургии

1. Острый аппендицит, осложненный аппендикулярным инфильтратом.

2. Неспецифический воспалительный процесс, причиной которого является воспаление червеобразного отростка. Представляет конгломерат спаянных между собой вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка петель тонкой и толстой кишки, большого сальника, матки с придатками, мочевого пузыря, париетальной брюшины, отграничивающих проникновение инфекции в свободную брюшную полость. В его развитии выделяют две стадии — раннюю (формирования рыхлого инфильтрата) и позднюю (плотного инфильтрата).

3. Опухоли слепой и восходящей кишки, придатков матки, гидропиосальпинкс.

4. Лабораторная диагностика, ректальное и вагинальное исследование, УЗИ и КТ брюшной полости, ирригография (скопия), колоноскопия с биопсией.

5. В стадию плотного инфильтрата тактика консервативно — выжидательная, при его абсцедировании – срочное оперативное вмешательство.

6. Комплексное консервативное лечение, включая постельный режим, щадящую диету, в ранней фазе — холод на область инфильтрата, а после нормализации температуры физиолечение (УВЧ). Антибактериальная, противовоспалительная терапия, внутритазовая блокада по Школьникову, лечебные клизмы, иммуностимуляторы и т.д.

7. Абсцедирование, вскрытие абсцесса в свободную брюшную полость, перитонит, кишечная непроходимость, сепсис.

8. Абсцедирование аппендикулярного инфильтрата. Вскрытие абсцесса внебрюшинным доступом по Н. И. Пирогову. Внебрюшинное вскрытие позволяет избежать попадания гноя в свободную брюшную полость. После санирования гнойника в его полость подводят тампон и дренаж, рану ушивают до дренажей.

Задача по хирургии с ответами 31

У кормящей женщины 24 лет через 2 недели после родов появились колющие боли в левой молочной железе. Железа увеличилась в объеме. На следующий день температура поднялась до 39 оС, появились головная боль, чувство разбитости, пропал аппетит, кормление левой грудью стало болезненным. При обследовании обнаружено, что левая железа увеличена в объеме, имеется лимфангоит. При пальпации железа диффузно болезненна, плотноватая, но ни локальных инфильтратов, ни участков флюктуации не определяется. Пульс 92 в минуту, ритмичный, артериальное давление 120/ 70 мм рт ст.

Вопросы к задаче по хирургии

1. Ваш диагноз?

2. Классификация данного заболевания

3. Лабораторные и специальные методы диагностики в данном случае?

4. Возможна ли консервативная тактика?

5. С каким заболеванием следует дифференцировать?

6. Можно ли продолжать кормление ребенка?

7. Какие средства применяются для прекращения лактации?

8. Назначьте антибактериальную терапию выпиской рецептов. Каковы меры профилактики данного заболевания?

Ответ к задаче по хирургии

1. Острый лактационный мастит левой молочной железы в стадии инфильтрации.

2. 1) — острый 3) — ретромаммарный

— хронический — субареолярный

— премаммарный

2) — серозная форма — паренхиматозный

— инфильтративная — интерстициальный

— абсцедирующая

3. ОАК, ОАМ, СРБ, маммаграфия, УЗИ молочной железы, пункционная биопсия (цитология, посевы на стерильность),

4. Консервативная тактика возможна.

5. Маститоподобная форма рака, туберкулез, актиномикоз.

6. Кормление грудью не прекращают.

7. Бромкрептин, парлоден.

8. Амоксиклав

Цефазолин 1,0

9. Тщательный уход за молочной железой, сцеживание молока.

Задача по хирургии с ответами 32

Больной 50 лет в течение нескольких лет страдает язвенной болезнью желудка с частыми обострениями. Последний год постоянно беспокоят боли в эпигастрии с иррадиацией в область пупка. Около месяца больной отмечает усиление болей в эпигастральной области, появление неприятного запаха изо рта, зловонной отрыжки, жидкого стула. Позывы на стул возникают после каждого приема пищи. В кале стали обнаруживаться кусочки непереваренной пищи. Больной резко похудел. Температура нормальная.

Объективно: кожные покровы бледноватой окраски, тургор кожи снижен. Пульс — 88 в минуту, артериальное давление 140/80 мм рт ст. Язык суховат, живот не вздут, участвует в акте дыхания. В эпигастрии и вокруг пупка при пальпации отмечается умеренная болезненность. При копрологическом исследовании обнаружено значительное количество слизи и непереваренной пищи.

Вопросык задаче по хирургии

1. Что произошло с больным?

2. Каким исследованием Вы сможете подтвердить своё предположение?

3. Какова лечебная тактика?

4. Показания к оперативному вмешательству?

5. Суть и объем операции при данном заболевании?

6. На что направлена предоперационная подготовка?

Ответ к задаче по хирургии

1. Диагноз: фистула гастроколика.

2. Рентгенография с жидким барием либо другим водорастворимым контрастом. Фиброгастроскопия.

3. Госпитализация в хирургическое отделение. Заместительная терапия с коррекцией белкового, углеводного обмена основных печеночных показателей и т.д.

4. Резкое ухудшение состояния: похудение, усиление диспептических явлений. Фиброскопическое (цитологическое) подтверждение опухоли.

4. Оперативное лечение: резекция желудка предпочтительно по Бильрот П с краевой резекцией или резекцией участка поперечноободочной кишки.

5. Восстановление основных органных функций. Диетотерапия.

6. Несостоятельность швов анастомозов и культи 12-перстной кишки; нагноительные осложнения в ране, тромбоз глубоких вен и ТЭЛА.

7. Диетотерапия, симптоматическая терапия, реабилитация предпочтительна в условиях специализированного санатория.

Задача по хирургии с ответами 33

Больной 30 лет находится в хирургическом отделении по поводу острого аппендицита в стадии аппендикулярного инфильтрата. На 3 сутки после госпитализации и на 7 сутки от начала заболевания боли внизу живота и особенно в правой подвздошной области усилились, температура приняла гектический характер.

Объективно: Пульс 96 в минуту. Дыхание не затруднено. Живот правильной формы, резко болезненный при пальпации в правой подвздошной области, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Инфильтрат в правой подвздошной области несколько увеличился в размерах. Лейкоцитоз увеличился по сравнению с предыдущим анализом.

Вопросы к задаче по хирургии

1. Сформулируйте клинический диагноз в данном случае?

2. Тактика лечения больного?

3. Характер, объем и особенности хирургического пособия при данной патологии?

4. Особенности ведения послеоперационного периода?

5. Рекомендации при выписке.

Ответ к задаче по хирургии

1. Основной: острый аппендицит. Осложнения: абсцедирующий аппендикулярный инфильтрат (периаппендикулярный абсцесс).

2. При абсцедировании инфильтрата показано оперативное вмешательство в срочном порядке.

3. Операция — вскрытие абсцесса внебрюшинным доступом по Н. И. Пирогову. Внебрюшинное вскрытие позволяет избежать попадания гноя в свободную брюшную полость. Червеобразный отросток не удаляется. После санирования гнойника в его полость подводят тампон и дренаж, рану ушивают до дренажей. В случае плотного прилегания абсцесса к передней брюшной стенке может использоваться доступ Волковича – Дьяконова или внебрюшинная пункционная санация и дренирование аппендикулярного абсцесса под контролем УЗИ.

4. Посев экссудата на микрофлору для подбора антибиотиков, полупостельный режим, диета ОВД 1, ежедневные перевязки с промыванием полости абсцесса растворами антисептиков и ферментных препаратов, последующее применение мазевых турунд с целью заживления вторичным натяжением.

5. Соблюдение диеты, ограничение физических нагрузок до 3х месяцев, госпитализация для плановой аппендэктомии через 6 месяцев.

Задача по хирургии с ответами 34

Больной 35 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на боли в зпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи, тошноту, временами рвоту, похудание. В анамнезе: год назад лечился по поводу тупой травмы живота, посттравматического панкреатита.

Объективно: состояние удовлетворительное, пониженного питания, кожный покров и склеры обычного цвета, со стороны органов грудной полости без особенностей. Язык влажный, обложен. Живот не вздут, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации в эпигастрии определяется эластическое неподвижное образование 10 х 6 см, без передаточной пульсации, аускультативно над ним шумов не определяется, желудок не увеличен. Определяется непостоянный шум плеска. Печень и селезенка не увеличены. Стул неустойчив.

При фиброгастродуоденоскопии выполненной амбулаторно в желудке умеренное количество жидкости, гастрические изменения слизистой, фиброгастроскоп проходит в 12-перстную кишку, но в антральном отделе отмечается выбухание задней стенки.

Вопросы к задаче по хирургии

1. Какой диагноз Вы поставите больному?

2. С какими заболеваниями необходимо произвести дифференциальный диагноз?

3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза?

4. Какое лечение показано больному?

5. Показание к оперативному лечению и выбор характера вмешательства?

6. Прогноз относительно течения болезни?

Ответ к задаче по хирургии

1. Хронический кистозный панкреатит. Дуоденальная непроходимость?

2. С опухолью поджелудочной железы, желудка.

3. Рентгенография желудка и грудной клетки, ФГДС, УЗИ, пункционная биопсия.

4. Консервативное (основные направления лечения острого панкреатита), коррекция электролитного баланса и инкреторной недостаточности.

Оперативное лечение зависит от степени сформированности кисты и осложнений: малоинвазивная ( пункции, дренирование), паллиативные операции (марсупиализация, цистоеюностамия, цистогастроанастомоз), радикальная (энуклеация, резекция поджелудочной железы с кистой).

Задача по хирургии с ответами 35

Женщина, 46 лет, 20 лет назад оперирована по поводу грыжи белой линии живота, 15 лет назад рецидив грыжи. В настоящее время при вертикальном положении больной отмечается выпячивание 10 х 8 см, не вправляющееся в брюшную полость. Периодически отмечает запоры. Предполагалась повторная операция, но больная отказывалась. Грыжевое выпячивание имеет тенденцию к увеличению, грыжевые ворота до 5 – 7 см в диаметре.

Сегодня, ввиду ухудшения погоды и понижения атмосферного давления, появились боли в грыжевом выпячивании. Боли постоянные, усиливаются при движениях. В прошлом подобные боли имели место, особенно после физической нагрузки.

Объективно: Язык влажный. Пульс 88 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД – 130/80 мм.рт.ст. Тошноты, рвоты нет. Больная обратилась к Вам на прием.

Вопросы к задаче по хирургии

1. Ваш диагноз?

2. Классификация заболевания.

3. Дополнительные методы обследования?

4. С чем следует проводить дифференциальную диагностику?

5. Виды оперативного лечения.

6. Возможные осложнения послеоперационного периода и их профлактика.

Ответ к задаче по хирургии

1. Рецидивная невправимая грыжа белой линии живота. Копростаз?

2. Вправимая, невправимая, ущемленная;

по локализации: пупочная, белой линии живота, спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные, промежностные, седалищные.

осложненная, неосложненная

по размерам: малая, большая, гигантская

3. Обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ

4. Ущемление, спаечная болезнь брюшной полости, спаечная кишечная непроходимость, невправимость

5. Методы герниопластики:

— Фасциально-апоневротическая

— Мышечно-апоневротическая

— Мышечная

— Пластика с применением биологических (аллопластика) и синтетических (эксплантация) материалов (onlay, sublay, inlay).

— Комбинированная

6. Послеоперационные осложнения: дыхательная недостаточность, ранняя спаечная кишечная непроходимость, нагноение, кровотечение в рану или брюшную полость, инфильтрат, лигатурные свищи

Профилактика: Оперативное лечение выполняют в плановом порядке после предоперационной подготовки, включающей профилактику возможных кардиореспираторных осложнений, связанных с одномоментным повышением внутрибрюшного давления после герниопластики. Грыжесечение дополняют разделением сращений, дефект брюшной стенки замещают различными видами ауто- или аллотрансплантатов. Наиболее часто применяют полипропиленовый сетчатый трансплантат. В зависимости от способа размещения эндопротеза различают методику герниопластики onlay (сетка подшивается на апоневроз) и sublay (трансплантат помещается под апоневроз в предбрюшинное пространство). При больших размерах грыжевых ворот показана ненатяжная пластика, когда дефект в апоневрозе замещается сетчатым трансплантатом в виде «заплаты» (методика inlay). При рецидивных грыжах в послеоперационном периоде назначаются антибактериальные препараты

Задача по хирургии с ответами 36

Больной 40 лет жалуется на боли и в нижней части правой половины грудной клетки, усиливающиеся при кашле, перемене положения тела. Кроме этого его беспокоит кашель с отделением небольшого количества мокроты, одышка. Давность заболевания около недели.

Объективно: Пуль 110 в минуту, температура 38,5 0 С. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, межреберные промежутки справа расширены. Перкуторно определяется притупление звука с верхней горизонтальной линией на уровне 5 ребра и тимпаническим звуком над этой линией. При аускультации дыхательные шумы отсутствуют над областью притупления.

Анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. На рентгенограмме определяется затемнение в нижних отделах справа до 5 ребра и просветление над ним.

Вопросы к задаче по хирургии

1. Ваш диагноз?

2. Клиническая классификация этого заболевания?

3. Этиопатогенез этого заболевания?

4. В каком обследовании нуждаются больные с этим заболеванием? Назовите характерные признаки данной патологии, которые выявляются при этом обследовании?

5. В каком лечении нуждается данный больной? Каковы основные цели этих лечебных мероприятий?

6. Правила выполнения специальной медицинской манипуляции, выполняемой при лечении этого заболевания?

7. Возможные осложнения этого заболевания?

Ответ к задаче по хирургии

1. Экссудативный правосторонний плеврит.

2. Невоспалительный плеврит (хилоторакс). Воспалительный, серозный, фибринозно-гнойный.

3. Невоспалительные плевриты – состояние, вызывающее асцит и затруднение венозного и лимфатического оттока из грудной клетки. Воспалительные – результат воспаления структур, прилегающих к плевральной полости.

4. Физикальные признаки – притупленный звук, отсутствие дыхания.

Рентгенологические признаки – затемнение задней части диафрагмы в боковой проекции.

УЗИ – жидкость в плевральной полости.

5. Антибактериальная терапия. Плевральная пункция. цель – санация плевральной полости.

6. Пункция плевральной полости выполняется по верхнему краю ребра в асептических условиях.

7. Эмпиема плевры.

Задача по хирургии с ответами 37

Больной Н., 19 лет оперирован по поводу острого флегмонозного аппендицита. Операция закончена ушиванием раны передней брюшной стенки наглухо. К концу первых суток после аппендэктомии больного беспокоит резкая слабость, головокружение. Объективно отмечается бледность кожи, пульс 102 в минуту, АД 100/60 мм.рт.ст. язык влажный, живот равномерно болезненный, симптомы раздражения брюшины слабоположительные, перкуторно определяется свободная жидкость в отлогих местах брюшной полости. Перевязка сухая. В анализе крови Эр. – 3,5 х 10/л, гемоглобин – 108 г/л, лейкоциты – 10,5 х 10/л.

Вопросы к задаче по хирургии

1. Какое осложнение послеоперационного периода возникло у больного?

2. Возможные причины развития данного осложнения.

3. Объем дополнительного обследования.

4. Тактика хирурга.

Ответы к задаче по хирургии

1. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение

2. Расплавление инфицированных тромбов в сосудах брыжейки отростка или аррозия сосудов, дефекты оперативной техники: ослабление или соскальзывание лигатуры с культи брыжейки отростка, неперевязанные сосуды в спаечных тяжах, плохой гемостаз в области раны брюшной стенки, повреждение сосудов забрюшинной клетчатки, брыжейки тонкой кишки, других органов.

3. Анализ «красной» крови в динамике, УЗИ брюшной полости

4. Экстренная релапаротомия.

Оценить статью

Источник

Ситуационная задача по хирургии 30

Больная У. 63 лет поступила в хирургическое отделение с жалобами на умеренные боли внизу живота схваткообразного характера, иррадиирующие в крестец, вздутие живота, неотхождение газов, отсутствие стула в течение 3-х суток.

Заболевание развивалось постепенно, больная страдает запорами в течение многих лет, подобные состояния в последний год были несколько раз, но разрешались после очистительной клизмы.

Общее состояние больной удовлетворительное, температура нормальная, пульс 68 в мин, язык обложен белым налетом, влажный. Живот вздут, при пальпации незначительно болезненный. Выслушивается «шум плеска», при перкуссии — высокий тимпанит. При ректальном исследовании — ампула прямой кишки пуста, сфинктер расслаблен. При попытке поставить сифонную клизму — жидкость, после введения ее в количестве 350 мл, изливается обратно.

Вопросы к ситуационной задаче по хирургии

1. Ваш предварительный диагноз?

2. План обследования, методы верификации диагноза?

3. Какие местные и общие критерии заболевания необходимо определить?

4. Назовите возможные радикальные операции?

5. Метода паллиативного лечения?

6. Задачи диспансерного наблюдения?

Ответ к ситуационной задаче по хирургии

1. Обтурирующая опухоль сигмовидной кишки, кишечная непроходимость

2. Обзорная рентгенография брюшной полости, проба Шварца.

a. Колоноскопия, биопсия, УЗИ брюшной полости при отсутствии явлений непроходимости.

3. Необходимо учитывать распространенность процесса, тип опухоли, соматическое состояние больной

4. В условиях кишечной непроходимости в данном случае показана операция Гартмана

5. Выведение двухствольной сигмостомы, химиотерапия

6. Выявление рецидива

Ситуационная задача по хирургии 31

Женщина 28 лет жалуется на наличие образования в левой подмышечной области, которое в период менструального цикла становится плотнее, слегка болезненным. Образование округлой формы, диаметром 4 см, мягко-эластической консистенции, имеет дольчатое строение.

Вопросы к ситуационной задаче по хирургии

1. Ваш диагноз?

2. Какие дополнительные методы обследования позволяют верифицировать диагноз?

3. Какую опасность представляет данное заболевание?

4. Тактика при данной патологии?

5. С каким заболеванием следует дифференцировать данную патологию?

Ответ к ситуационной задаче по хирургии

1. Диффузная форма мастопатии.

2. ОАК, ОАМ, СРБ, маммография, УЗИ, пункционная биопсия.

3. Данное заболевание является факультативным предраком.

4. Коррекция гормонального фона- используются андрогены, а так же мастодинол, маммолептин, йодомарин, рекомендуются роды. Оперативное лечение- подкожная или простая мастэктомия, секторальная резекция, в завмсимости от характера патологического процесса.

5. Следует дифференцировать с раком, туберкулезом, другими доброкачественными опухолями.

Ситуационная задача по хирургии 32

Мужчина 53 лет поступил в хирургическое отделение в плановом порядке с жалобами на чувство тяжести в эпигастральной области, тошноту, отрыжку, рвоту пищей съеденной накануне.

В анамнезе в течение 20 лет страдает язвенной болезнью ДПК, по поводу чего неоднократно лечился в условиях стационара. Четыре года назад перенес операцию (ушивание прободной язвы), после чего в течении последних 2 лет стали нарастать указанные жалобы. Похудел на 7 кг., аппетит хороший, но в последнее время принимать пищу боится из-за рвоты.

Объективно: состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Кожный покров сухой, тургор снижен. Пульс 82 в минуту, ритмичный, АД 130/80 мм.рт.ст. В легких хрипов нет. Язык влажный. Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Определяется «шум плеска», аускультативно увеличение желудка. Перистальтика отчетливая, склонность к запорам.

Вопросы к ситуационной задаче по хирургии

1. Ваш диагноз.

2. О каком осложнении заболевания вы думаете?

3. Какие инструментальные и лабораторные исследования необходимо выполнить больному для подтверждения диагноза и выбора последующей тактики?

4. Лечебно — диагностическая тактика.

5. Особенности предоперационной подготовки?

6. Принципы оперативных вмешательств.

7. Ранние и поздние осложнения после операций.

8. Особенности послеоперационного ведения больного.

9. Рекомендации при выписке, трудоспособность.

Ответ к ситуационной задаче по хирургии

1. Диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная стенозом пилоробульбарной зоны.

2. Необходимо думать о стенозе пилоробульбарной зоны.

3. Из дополнительных методов исследования показаны рентгеноскопия желудка и ФГДС. Степень выраженности клинических, биохимических, рентгенологических, эндоскопических изменений зависит от стадии стеноза.

4. Лечебная тактика зависит от степени стеноза.

5. Предоперационная подготовка должна заключаться в коррекции электролитных и белковых нарушений, водного баланса, нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, промывании желудка в течение 3-5 дней изотоническим раствором хлорида натрия.

6. Выбор метода операции зависит от степени компенсации стеноза. При декомпенсированном стенозе больному показана резекция желудка в плановом порядке.

7. В послеоперационном периоде могут возникнуть осложнения связанные с кровотечением, несостоятельностью гастроэнтероанастомоза. В поздние сроки могут проявиться болезни резецированного желудка.

8. Инфузионная терапия с адекватным парентеральным питанием. Пристальное внимание уделяется восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника. Коррекция обменных нарушений должна продолжаться под контролем биохимических показателей крови.

9. При выписке из стационара рекомендуется лечение в профилактории или санатории гастроэнтерологического профиля.

Ситуационная задача по хирургии 33

В приемное отделение городского травматологического стационара бригадой «скорой помощи» через 40 минут после травмы (на производстве на левую голень упала кипа листового железа) доставлен мужчина 54 лет с закрытым переломом обеих костей левой голени в средней трети со смещением. Перед транспортировкой выполнена инъекция анальгина, наложена одна лестничная шина по задней поверхности голени от основания пальцев стопы до подколенной ямки. Вы врач приемного отделения.

Вопросы к ситуационной задаче по хирургии

1.Дополнительный методы исследования?

2. Клинический диагноз?

3. Первичная лечебная иммобилизация?

4. Какое грозное осложнение, связанное с сосудистыми расстройствами при переломах, характерно для переломов голени. Профилактика, диагностика, лечение?

5. Оцените оказание помощи на догоспитальном этапе?

6. План лечения. Наиболее рационалный прием оперативного лечения?

7. Реабилитация?

Ответ к ситуационной задаче по хирургии

1. R-графия в 2-х проекциях, УЗИ сосудов нижних конечностей, ЭКГ, клинический и биохимический анализ крови, мочи.

2. Закрытый неосложненный поперечный перелом обеих костей левой голени со смещением.

3. Демпферированное скелетное вытяжение за пяточную кость (как варианты – гипсовый лонгет, модули спицевых, стрежневых аппаратов внешней фиксации)

4. Компартмент-синдром. Профилактика – надежная леченбая иммобилизация, сосудистая терапия (с учетом данных УЗИ). Наложение нитки Мельникова, динамическое наблюдение. При угрозе развития компар-мент-синдрома – фасциотомия.

5. Ошибки бригады «скорой помощи» — неадекватное обезболивание (требуется введение наркотических анальгетиков) и недостаточная транспортная иммобилизация (необходимо три лестничные шины от основания пальцев стопы до верхней трети бедра).

6. После купирования сосудистых нарушений (клиническм – спадание отека) – через 5-7дней – оперативное лечение.Наиболее рационален внутрикостный остеосинтез большеберцовой кости(возможно,с блокированинм),так как переломы поперечные.

7. Современные варианты внутрикостного остеосинтеза – титановыми стержнями прямоугольного поперечного сечения, остеосинтез по мотодикам АО (в т.ч. с блокированием) позволяет отказаться от дополнительной внешней иммобилизации в послеоперационном периоде. Функция прооперированной конечности восстанавливается задолго до сращения перелома – к 8-10 неделе (сращение к 16 неделям).

Ситуационная задача по хирургии 34

У больной 50 лет 6 месяцев назад появились жалобы на боли за грудиной в проекции нижней её трети, возникающие во время приема пищи и почти постоянное чувство жжения в пищеводе. Изредка наблюдались явления дисфагии.

Объективно: шея правильной формы, безболезненная при пальпации. Грудина без особенностей. Эпигастральная область обычной формы, безболезненная. При эзофагоскопии было установлено выпячивание левой стенки пищевода на уровне 32 см от резцов размерами 3 х 4 см с неизмененной слизистой и входом в него до 2 см. Больная ранее не лечилась, впервые обратилась к врачу.

Вопросы к ситуационной задаче по хирургии

1. Ваш диагноз?

2. Классификация этой патологии.

3. Какие механизмы возникновения данной патологии Вы знаете?

4. Какие дополнительные методы исследования следует выполнить?

5. Какую тактику лечения следует избрать?

6. В чем заключается курс консервативных мероприятий при данной патологии?

7. Каковы возможные осложнения данного заболевания?

8. Что является показанием к операции и какие виды оперативного лечения применяются при данной патологии?

Ответы к ситуационной задаче по хирургии

1. Эпифренальный пульсионный дивертикул пищевода.

2. По механизму возникновения выделяют пульсионные и тракционные дивертикулы, релаксационные и спаечные, по локализации – глоточно-пищеводные (дивертикулы Ценкера), дивертикулы средней трети (бифуркационные) и наддиафрагмальные.

3. В данном случае ведущим механизмом возникновения дивертикула, по-видимому, является затруднение прохождения пищи в нижележащих отделах пищевода.

4. Обязательный метод обследования – рентгеноскопия пищевода. Для углубленной диагностики причин возникновения дивертикула – гастроскопия, рентгенография легких, спиральная компьютерная томография средостения.

5. Лечебная тактика зависит от причины дивертикула и тяжести его проявлений. В наиболее тяжелых случаях, при развитии осложнений или большом (более 10 см) размере дивертикула – резекция пищевода, дивертикулэктомия, инвагинация дивертикула (доступ – чаще левосторонняя заднебоковая торакотомия).

6. Курс консервативного лечения включает диету (исключение горячей или очень холодной, грубой, острой и кислой пищи), прием растительного или облепихового масла, атропин, антациды, сон в определенном положении тела (для дренирования содержимого дивертикула).

7. Воспаление (дивертикулит), изъязвление, кровотечение, перфорация с развитием медиастинита, сегментарный эзофагит.

Ситуационная задача по хирургии 35

Женщина 34 лет пришла на амбулаторный прием к хирургу. Жалуется на боли по медиальной поверхности левой голени в нижней и средней третях бедра. Боли появились 3 дня назад в области голени и впоследствии распространились на бедро. Температура повысилась до 37,5 0С, стала затруднительной ходьба.

При осмотре по ходу варикозно измененной левой большой подкожной вены на голени и бедре имеется гиперемия кожного покрова, при пальпации в этой зоне определяется болезненный тяж. Пальпация в паховой области безболезненная. Отека стопы и голени нет.

Вопросы к ситуационной задаче по хирургии

1. Ваш диагноз?

2. Этиология и патогенез заболевания?

3. Классификация заболевания?

4. С каким заболеванием необходимо дифференцировать эту патологию?

5. Осложнения при данном заболевании?

6. Тактика лечения в зависимости от вариантов течения заболевания и объем пособия?

Ответ к ситуационной задаче по хирургии

1. Варикозная болезнь вен левой нижней конечности, осложненная острым восходящим поверхностным тромбофлебитом (варикотромбофлебитом) в бассейне большой подкожной вены.

2. Триада Вирхова — изменение реологии крови (состояние гиперкоагуляции), травма стенки сосуда (повреждение эндотелия) и замедление тока крови (стаз). Способствующие факторы — возраст, ожирение, операции и травмы, длительная иммобилизация, беременность и роды, онкологические заболевания, тромбофилические состояния (генетические изменения факторов коагуляции) и др. В большинстве случаев осложняет течение варикозной болезни, реже возникает при посттромбофлебитической болезни.

3. -по распространенности: сегментарный (локальный), восходящий;

4. -по локализации: в бассейне большой или малой подкожных вен;

5. -по характеру воспаления: асептический (негнойный), гнойный.

6. С лимфангоитом, рожистым воспалением и аллергическим дерматитом, с ущемленной бедренной грыжей при локализации процесса в варикозной аневризме терминального отдела большой подкожной вены.

7. Тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии (при восходящем тромбофлебите).

8. При сегментарном тромбофлебите на голени – консервативное лечение амбулаторно, при первичной локализации тромбоза на бедре консервативное лечение и наблюдение в стационаре, при восходящем тромбофлебите – операция Троянова-Тренделенбурга (разобщение сафено-феморального соустья, кроссэктомия) в экстренном порядке с возможным одномоментным удалением ствола тромбированной вены и последующим решением вопроса об устранении варикозного синдрома.

Ситуационная задача по хирургии 36

Больной 40 лет обратился к хирургу с жалобами на распирающую боль в области мизинца правой руки. Трое суток назад уколол палец гвоздем, тогда же рану обработал раствором йода. Постепенно интенсивность болей нарастала, появился выраженный отек тканей всего пальца.

Объективно отмечается отечность и болезненность 5 пальца правой кисти, на ладонной его поверхности в области основной фаланги имеется рана 2х2 мм, покрытая коркой. Движения в пальце ограничены из-за усиливающейся при этом боли.

Вопросы к ситуационной задаче по хирургии

1. Варианты диагноза?

2. Какие условия необходимо соблюдать при лечении данной патологии?

3. Какой вид оперативного вмешательства целесообразен в данной ситуации?

4. Развитие каких осложнений возможно при данном заболевании?

5. Определите трудоспособность.

Ответ к ситуационной задаче по хирургии

1. Подкожный или сухожильный панариций 5-го пальца правой кисти.

2. Правило пяти О:

3. — обстановка,

4. — обезболивание,

5. — обескровливание,

6. — отток (операция)

7. — обездвиживание.

8. В скрытие и дренирование по Клапу.

9. Костный панариций, пандактилит, гнойный тенобурсит 5-го пальца, перекрестная и Пироговская флегмоны.

10. Выдача больничного листа с учетом профессии.

Ситуационная задача по хирургии 37

Объективно: Язык влажный. Пульс 88 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД – 130/80 мм.рт.ст. Тошноты, рвоты нет.

Больная обратилась к Вам на прием.

Вопросы к ситуационной задаче по хирургии

1. Ваш диагноз?

2. Классификация заболевания.

3. Дополнительные методы обследования?

4. С чем следует проводить дифференциальную диагностику?

5. Виды оперативного лечения.

6. Возможные осложнения послеоперационного периода и их профлактика.

Ответ к ситуационной задаче по хирургии

1. Рецидивная невправимая грыжа белой линии живота. Копростаз?

2. Вправимая, невправимая, ущемленная;

3. по локализации: пупочная, белой линии живота, спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные, промежностные, седалищные.

4. осложненная, неосложненная

5. по размерам: малая, большая, гигантская

6. Обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ

7. Ущемление, спаечная болезнь брюшной полости, спаечная кишечная непроходимость, невправимость

8. Методы герниопластики:

9. — Фасциально-апоневротическая

10. — Мышечно-апоневротическая

11. — Мышечная

12. — Пластика с применением биологических (аллопластика) и синтетических (эксплантация) материалов (onlay, sublay, inlay).

13. — Комбинированная

14. Послеоперационные осложнения: дыхательная недостаточность, ранняя спаечная кишечная непроходимость, нагноение, кровотечение в рану или брюшную полость, инфильтрат, лигатурные свищи

15. Профилактика: Оперативное лечение выполняют в плановом порядке после предоперационной подготовки, включающей профилактику возможных кардиореспираторных осложнений, связанных с одномоментным повышением внутрибрюшного давления после герниопластики. Грыжесечение дополняют разделением сращений, дефект брюшной стенки замещают различными видами ауто- или аллотрансплантатов. Наиболее часто применяют полипропиленовый сетчатый трансплантат. В зависимости от способа размещения эндопротеза различают методику герниопластики onlay (сетка подшивается на апоневроз) и sublay (трансплантат помещается под апоневроз в предбрюшинное пространство). При больших размерах грыжевых ворот показана ненатяжная пластика, когда дефект в апоневрозе замещается сетчатым трансплантатом в виде «заплаты» (методика inlay). При рецидивных грыжах в послеоперационном периоде назначаются антибактериальные препараты.

Оценить статью

Источник