Жизнь со стомой грыжа
Одним из наиболее частых осложнений после операции по формированию стомы является параколостомическая грыжа, иногда сопровождающаяся постоянной болью. Чаще всего она встречается у людей с колостомой, примерно у 30% из числа прооперированных.
Симптоматика грыжи варьируется от ощущения легкого физического дискомфорта из-за боли при растяжении тканей до нарушения проходимости стомы из-за сдавливания, что может привести к серьёзным, а порой и к угрожающим жизни, осложнениям. В серьезных случаях выпячивание или видимая опухоль, которую трудно скрыть под одеждой, может причинять стомированным сильные муки, не говоря уже об эстетической стороне дела.
К счастью, грыжу можно удалить хирургическим путем или научиться ее «держать под контролем». В данной статье мы рассмотрим основные симптомы наличия грыжи, причины ее возникновения, узнаем о превентивных мерах, методах лечения и удаления.
Откуда же она берется?
Параколостомическая грыжа – это значительное выпячивание кишечника через мышцы брюшного пресса рядом с местом наложения колостомы.
«Природа при создании человеческого тела не наделила его наличием заднего прохода на животе, — говорит доктор Дэвид Е. Бек, председатель департамента хирургии толстой и тонкой кишки, клиника Окснера. – Создание стомы подразумевает наличие слабости мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки и стенки кишечника. Нарушение равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать способствует образованию грыжи».
Внутрибрюшное давление создается при чихании, или кашле или при поднятии груза. К другим причинам относятся инфекция, ожирение, неправильно выбранное месторасположение стомы или технические погрешности при операции (слишком большое отверстие в брюшной стенке).
«Если операция проводится в экстренном случае при отекшем и расширенном (увеличенном в диаметре) кишечнике, хирургу приходится делать более широкий просвет в стенках брюшной полости, чтобы вывести петлю на поверхность (при этом не дать развиться ишемии), – говорит доктор Бек. – При заживлении отек спадает и образуется дефект брюшной стенки с более широким каналом, чем необходимо. Шанс развития грыжи при этом повышается».
«Ряд факторов, таких как ожирение, курение, деформации и растяжения (например, из-за подъема тяжестей или нарушения мочеиспускания у мужчин при увеличении простаты), также повышает шансы образования грыжи», — говорит доктор Дэвид П. О’Брэйн, помощник профессора хирургии, отделение хирургии толстой и тонкой кишки, Медицинский колледж университета Цинциннати. — «Более того, неправильное местоположение стомы и погрешности во время операции по ее наложению также могут привести к образованию параколостомической грыжи».
Грыжа может быть не осложненной и осложненной. «Пациенты могут заметить выпячивание в районе стомы, — говорит доктор Бек. — Это выглядит некрасиво и может помешать нормальному креплению дренажной системы. Грыжа может передавить толстый или тонкий кишечник, что в свою очередь приведет к возникновению сильной брюшной боли (обычно спастической) и развитию кишечной непроходимости (сопровождаемой тошнотой, вздутием живота, рвотой). Если не принять меры, то кишечник может разорваться, произойдет заражение крови, а потом наступит смерть».
Принимаем меры
Как предотвратить появление параколостомической грыжи? Ответить на вопрос нелегко, но есть пара советов, которые могут помочь.
Доктор О’Брэйн советует держать вес в норме, не курить и избегать поднимать тяжести. «Также стому должен делать квалифицированный хирург, специалист по операциям на кишечнике».
Вы, возможно, думаете, что упражнения по укреплению мышц живота могут снизить шансы развития грыжи или помочь тем, у кого она уже есть. Эти упражнения делать не рекомендовано. Мышцы стомированного человека по существу ослаблены, поэтому определенные виды спортивной тренировки, вроде упражнений по приседанию, могут только способствовать образованию грыжи или ухудшить положение дел.
«Нет доказательств того, что силовые упражнения снизят риск развития параколостомической грыжи, — говорит Дженис Колвел, практикующая медсестра, президент Общества медсестер по уходу за стомой, Медицинский центр Чикагского университета. – Важно помнить, что когда хирург делает просвет в стенках брюшной полости, чтобы вывести кишечник наружу, из-за разрыва тканей мышцы ослабляются. Нагрузка на них при неправильном выполнении упражнений или подъеме тяжестей может привести к расширению просвета при сильном внутреннем натяжении, таким образом, появляется грыжа».
Но это не означает, что стомированные люди и те, у кого имеется грыжа, должны бездейственно сидеть дома. Наоборот, для поддержания нормального веса целесообразно вести активный образ жизни.
Большинство стомированных согласятся, что постоянное ношение фиксирующего пояса будет наилучшим способом поддержания грыжи и предотвращения ее дальнейшего роста.
«Пояс поддерживает живот, что увеличивает время износа аксессуаров для стомы, — говорит Бредли Джей Галиндо, президент лаборатории Nu-Hope в Пакоиме, Калифорния. – Ношение пояса помогает снизить внутрибрюшное давление на грыжу, как физически, так и визуально уменьшает ее выпячивание».
«Пояс-бандаж никак не исцелит вас от грыжи, не удалит ее, но, по крайней мере, не даст ей вырасти, — говорит дипломированная медсестра, специалист по уходу за стомой Берил Эванс, президент The Pouch Place в Ноксвиле, Теннесси. — Так как большинство наших пациентов в возрасте или имеют какие-либо противопоказания по состоянию здоровья, им не рекомендуется делать повторную операцию для коррекции грыжи, так как это достаточно сложная операция». Фиксирующий пояс будет наилучшим выбором для них.
Галиндо объясняет, как следует правильно носить пояс. «Перед надеванием ложитесь на спину на пару минут, тогда грыжа сможет втянуться настолько, насколько возможно. После этого просуньте мешок через отверстие в поясе так, чтобы он находился поверх бандажа. Затем оберните оставшуюся часть пояса вокруг живота и зафиксируйте крепление застежкой. (Слева направо или справа налево.) Обычно пояс носят, когда пациент ходит и занимается повседневными делами. В положении лежа или когда стомированный спит, пояс можно не одевать, за исключением случаев, когда есть вероятность подтекания пластины».
Для каждого вида деятельности можно подобрать свой тип пояса. Чтобы не ошибиться в выборе, учитывайте:
- Брюшной обхват на линии расположения стомы
- Предпочтительную ширину пояса, чтобы закрыть стому
- Размер дренажного мешка
- Расположение колостомы (справа, слева)
- Материал, из которого изготовлен пояс
По поводу материала Галиндо уточняет: «Эластичный, упругий материал подходит тем, кто не ведет активный образ жизни, имеет чувствительную кожу или живет в холодном климате. Пояса, сделанные из дышащего материала Cool Comfort, подходят людям, занимающимся спортом, кто сильно потеет, живет в жарком климате или в районах с повышенной влажностью».
Что же есть плохого в ношении фиксирующего пояса? «Единственным минусом пояса может оказаться неправильно подобранный размер отверстия для мешка или неподходящая ширина, — говорит Галиндо. – Если отверстие слишком узкое, мешок может сморщиться или помяться. Если отверстие слишком широкое, дренажная система может распирать отверстие и не оказывать никакой поддержки. Недостаточно широкий пояс не сможет оказать поддержку грыже. Если пояс слишком широкий, то он может быть слишком громоздким и объемистым».
Галиндо советует надевать бандаж в положении лежа и всегда иметь при себе запасной пояс. «У нас же всегда имеется в автомобиле запасное колесо для непредвиденных ситуаций, правда? – говорит он. – Самое главное при выборе -подобрать правильный вариант для вас, желательно перед покупкой проконсультироваться с медсестрой или врачом. Неправильно подобранный пояс будет неэффективен».
Диагностика и лечение
О наличии грыжи могут указать явные косметические признаки. «Когда человек сидит или стоит, грыжа у него выпирает, а если лежит, то она втягивается (за исключением случаев невправимой грыжи, когда ей не дают «уйти обратно» в живот мышцы брюшного пресса, сжимающие её кольцом), — говорит доктор Колвел. – При подозрении на наличие грыжи следует пройти обследование в медицинском центре».
Во время визита к стома-терапевту стомированные проходят полное диагностическое обследование.
«Обследование может включать двуручное исследование пальцами, физикальное обследование, в некоторых случаях прибегают к рентгенографии или компьютерной томографии», — говорит доктор Колвел. После диагностики специалист обсудит с пациентом способы поддержки грыжи и некоторые аспекты жизни с ней, такие как тщательное пережевывание пищи и достаточный прием жидкости, чтобы стул нормально эвакуировался через отверстие колостомы без образования «закупорок». Он объяснит способы герметизации дренажного мешка с пластиной и кожным покровом, а также определит, насколько сильно грыжа видна и требуется ли оперативное вмешательство».
Операция по удалению грыжи рекомендована всем больным, кто не имеет медицинских противопоказаний. Существует ряд мер, приняв которые, можно избежать оперативного вмешательства.
«Для этого следует обратиться к гастроэнтерологу и хирургу-специалисту по операциям на кишечнике, — говорит доктор О’Брэйн. – Правильные подобранные аксессуары и ношение фиксирующего пояса помогут снизить проявление симптомов».
Фиксирующий пояс (бандаж), который можно приобрести в большинстве магазинов медтехники, поддерживает область вокруг стомы и крепление дренажного мешка на стоме, уменьшает выпирание грыжи.
При грыже у пациентов возникают трудности во время крепления аксессуаров на перистомальную поверхность, работа стомы становится весьма непредсказуемой. При росте грыжи вздутие в области колостомы становится заметнее, эвакуация содержимого кишечника сопровождается то диареей, то протекает очень вяло (испражнения сухие, мелкими шариками), что осложняет крепление мешка. У некоторых стомированных пациентов при росте грыжи наблюдается появление болей. Пациентам становится тяжелее подобрать одежду, часто приходится брать большие размеры, чтобы скрыть недостаток.
Иногда операции по коррекции грыжи не избежать.
«Параколостомическую грыжу можно ликвидировать несколькими способами, — говорит доктор О’Брэйн. – Сюда входят удаление грыжи без вмешательства на колостоме, наложение сетки внутри стенок брюшной полости и реконструкция с перемещением колостомы на новое место при закрытии первоначального просвета».
Выбор способа устранения грыжи зависит от особенностей случая конкретного пациента. Чаще всего делают перемещение колостомы и накладывают сетку. Как упоминалось раньше, при удалении грыжи напрямую часто возникают рецидивы ее образования из-за наличия давления внутренних органов на ослабленные мышцы живота.
Опять-таки, места разрыва тканей мышц и соединения их швами до образования рубцов являются «ослабленными». Укрепить ткани брюшной стенки можно введением сеток, в то время как перемещение и реконструкция колостомы может привести к возникновению грыжи заново уже на новом месте.
Терапевты разрабатывают методы по устранению образования грыж и их рецидивов. Возможно, в будущем данная проблема будет решена.
«Ведутся исследования по внедрению так называемого биологического рассасывающегося барьера AlloDerm при формировании стомы, чтобы проследить его влияние на предотвращение образования грыжи, — говорит доктор Бек. — Сетка Alloderm является пористой дермальной матрицей, выращенной из тканей человеческой кожи. Перед массовым использованием экспериментального материала, однако, предстоит произвести еще много тестов».
До настоящего времени эффективность внедрения сеток при первой операции и снижение риска образования грыж после этого пока не была доказана.
Почему же наиболее предпочтительным является хирургическое удаление грыжи, если известно, что она может заново появиться? Когда грыжа начинает мешать необходимому креплению дренажной системы, становится слишком большой и сопровождается выраженным болевым синдромом, операция неизбежна.
Заключение
Параколостомическая грыжа – осложнение, сопутствующее операции по формированию колостомы. Однако с грыжей можно жить, определенными способами снизив клиническое проявление симптомов и ее рост, грыжу можно удалить хирургическим путем или, следуя советам врачей и медсестер, избежать ее возникновения после операции. При реализации новых методик борьбы с возникновением параколостомических грыж не все так плохо, как кажется!
Источник
Парастомальная грыжа – это позднее осложнение кишечной стомы, представляющее собой выхождение органов брюшной полости в грыжевой мешок через отверстие в передней брюшной стенке. Факторы, способствующие образованию парастомальных грыж аналогичные, как и при вентральных грыжах — повышение внутрибрюшного давления и его резкие колебания, избыточные физические нагрузки, погрешности в технике операции и т.д. Заболеваемость парастомальной грыжей составляет от 30% до 50%. Концевая колостома имеет самую высокую частоту возникновения грыж — 4–48,1%, илеостома — 1,8–28,3%. Следует отличать истинные парастомальные грыжи от ложных. Истинными считают грыжи, когда в грыжевой мешок, помимо кишки, несущей стому, выходят другие органы брюшной полости. Ложными называют грыжи, когда под кожу перемещается кишка, несущая стому, как правило без формирования грыжевого мешка. Ложные парастомальные грыжи также называют подкожным пролапсом стомы.
Показания к операции:
- Неотложные состояния: некроз, ишемия, перфорация, непроходимость.
- Переходящая обструкция, язва кожи над грыжей, парастомальная боль.
- Трудности ухода за стомой.
Существует три подхода в лечении парастомальных грыж (первые два имеют более историческое, чем практическое значение):
1. Первичная пластика местными тканями.
Имеет высокую частоту рецидивов и не является долгосрочным решением. Рекомендуется к применению при ущемлении парастомальной грыжи и нарушении кишечной проходимости. Также возможно применение данной методики при случайном обнаружении малой бессимптомной парастомальной грыжи во время операции по поводу другого заболевания.
Производится разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки до фасции, затем фасция очищается от окружающих тканей по окружности грыжевого дефекта. Грыжевой мешок вскрывается, производится ревизия органов грыжевого мешка и их вправление. Далее грыжевой мешок иссекается, и фасция над ним ушивается нерассасывающимся шовным материалом на кончике зажима, во избежание повреждения нижележащих петель кишки.
2. Перемещение стомы на противоположную сторону с пластикой грыжи.
Имеет более низкую частоту рецидивов по сравнению с первым способом. Как правило, стома перемещается на противоположную сторону живота с пластикой места грыжи сетчатым имплантом. Операцию транспозиции целесообразно выполнять в случае больших и гигантских парастомальных грыж, когда имеются гнойно-воспалительные осложнения или рецидив рака, требующие обширного иссечения тканей передней брюшной стенки в области стомы.
3. Пластика грыжи с помощью сетчатых имплантов.
Наиболее распространенный способ пластики при рецидивирующих парастомальных грыжах. Существует несколько вариантов расположения импланта: на поверхности апоневроза (on-lay), между мышечно-апоневротическим слоем и брюшиной (sub-lay), замещение дефекта мышечно-апоневротического слоя имплантом (in-lay) или же на внутренней поверхности париетальной брюшины (under-lay). Большинство авторов не рекомендуют к применению методику in-lay и on-lay, в связи с высоким процентом осложнений и рецидивов, склоняясь к применению способов sub-lay и under-lay. Установка сетчатого импланта возможна через лапаротомный или лапароскописекий доступ. Выбирается подходящий размер сетки и вырезается до нужного размера. Затем фиксируется узловыми п-образными швами по окружности. В качестве шовного материала чаще всего применяют PDS или Prolene.
При расположении импланта under-lay существует три наиболее применяемых подхода: keyhole technique — «техника замочной скважины», операция Sugarbaker и sandwich technique.
При использовании keyhole technique сетчатый имплант закрывает дефект в апоневрозе и окружает кишку, создавая подобие «замочной скважины».
Операция Sugarbaker заключается в том, что дефект в передней брюшной стенке со стороны брюшины закрывается сетчатым имплантом, который фиксируется к брюшине таким образом, что ход кишки идёт параллельно передней брюшной стенке и повышение внутрибрюшного давления не только не является фактором риска рецидива, а наоборот, дополнительно фиксирует кишку в тканях передней брюшной стенки.
Sandwich technique является комбинацией двух выше представленных техник. Сначала устанавливается сетчатый имплант по подобию «замочной скважины», который затем покрывается вторым сетчатым имплантом по методу Sugarbaker. Данная методика рекомендуется к применению при больших парастомальных грыжах.
Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите +
Источник
Жизнь со стомой
в России живут более ста тысяч пациентов, со стомами. Уже появились сообщества стомированных пациентов, в нашей стране есть грамотные стома-терапевты (специалисты по работе со стомами), в основном, их обучают в Москве, психологи, работающие со стомированными пациентами, лечебные средства по уходу за стомами и большое количество удобных устройств, облегчающих жизнь стомированных пациентов.
Виды стом
Различают три вида стом, связанных с выделительной системой человека. Это колостома, илеостома и уростома. Кроме того, часто встречаются гастростомы (пищеварительная система) и трахеостомы (дыхательная система). Операции по созданию или наложению стомы можно назвать одними из древнейших видов хирургии, однако, как тогда, так и сейчас особенное внимание необходимо уделять уходу за стомой.
Чему мы учим пациентов со стомами в нашем центре
В нашем медицинском центре специалист:
- объяснит правила замены калоприемника;
- научит уходу за кожей вокруг стомы;
- расскажет особенности диеты при калостомах, илеостомах, уростомах;
- подберет средства реабилитации (калоприменики и уходовые средства).
Осложнения стомы и их профилактика
Иногда пациенты сталкиваются с осложнениями, связаннами с наличием и функционированием стомы кишечника на брюшной стенке. Эти осложнения могутпричинять серьезные неудобства и обычно требуют врачебного вмешательства.
Перистомальный дерматит (раздражение кожи в области стомы)
Дерматит встречатется нередко и обычно является результатом механического раздражения (неопытность при смене калоприемников, или при обработке кожи вокруг стомы), или химического воздействия на кожу выделений из тонкого или толстого кишечника (протекание под пластину, плохо подобранный, негерметичный калоприемник).
Иногда причиной осложнений бывает нодостаток уход за кожей в зоне стомы. При раздражении кожи вокруг стомы необходима консультация колопроктолога или специалиста по реабилитации стомированных пациентов.
Кровотечение из стомы
В подавляющем большинстве случаев кровотечение из стомы вызвано повреждением слизистой оболочки кишки вследствие невнимательности при уходе за стомой или из-за применения грубых материалов. Край отверстия в пластине или жесткий калоприемник также могут повреждать кишку и вызывать кровотечение. Обычно, кровотечение прекращается без вмешательства врача, однако, если оно длительное и обильное необходимо обратиться к врачу.
Стеноз (сужение стомы)
Стома должна быть проходима, свободно пропускать указательный палец больного. Сужение обычно вызвано воспалением в зоне стомы в раннем послеоперационном периоде. Если сужение стомы мешает опорожнению кишки,будет назначена операция по расширению отверстия. При сужении стомы нобязательно нужна консультация хирурга!
Ретракция (втянутость стомы)
Ретракция стомы это расположение стенки кишки ниже уровня кожи. Наличие воронкообразного углубления значительно затрудняет уход за стомой и требует применения специальных калоприемников с вогнутой пластиной и дополнительных средств ухода (специальные пасты для выравнивания поверхности кожи и ее защиты). В случае неэффективности этих мероприятий предпринимают хирургическое лечение. В случае, если вы столкнулись с данным осложнением, необходимо срочно обратиться к врачу.
Пролапс (выпадение стомы)
Небольшое (3-4 см) выпадение слизистой встречается довольно часто, но, как правило, не сопровождается нарушением состояния пациента и функции стомы. Полное выпадение всех слоев кишечной стенки нарушает функцию опорожнения, затрудняет уход за стомой, может привести к ущемлению кишки. Выпадение увеличивается в положении стоя, при кашле, при физической нагрузке. В лежачем положении оно иногда вправляется; выпавшую кишку в большинстве случаев можно вправить обратно рукой. В случае повторного или постоянного выпадения необходимо обратиться к врачу, а при ущемлении — немедленно!
Парастомальная грыжа (грыжа в зоне наложения стомы)
выпячивание внутренних органов вокруг стомы из-за слабости мышечного слоя брюшной стенки в месте выведения стомы. Это частое осложнение при колостоме; при илеостоме оно встречается реже. Риск появления грыжи увеличивается при ожирении, а также при длительном кашле. Пациенты даже с небольшими размерами грыжи могут испытывать боли, запоры, затруднения при пользовании калоприемниками. Парастомальная грыжа может ущемиться, в таких случаях лечение только хирургическое. В качестве профилактики парастомальной грыжи в первое время после операции (2-3 месяца) пациенты носят специально подобранный эластичный бандаж. Наши специалисты смогут помочь подобрать средства профилактики парастомальной грыжи. Кроме того, бандаж используют при парастомальной грыже и выпадении кишки в случае невозможности проведения хирургического лечения из-за сопутствующих заболеваний.
Гипергрануляции в области стомы
В ряде случаев на границе между кожей и слизистой оболочкой кишки образуются полиповидные выросты, которые легко кровоточат. Обычно они маленькие, не более нескольких миллиметров в диаметре. Иногда на слизистой появляются белесые, кровоточащих пузырьков. Во всех подобных случаях необходимо обратиться к врачу.
Некоторые правила по уходу за стомами для пациентов
- Мойте кожу вокруг стомы теплой водой, без мыла.
- Осматривайте кожу вокруг стомы при каждой смене калоприемника (для колостом).
- Естественный цвет колостомы — розово-красный, как небо во тру. Если цвет изменился — стал багровым, синим, черным — немедленно обратитесь к врачу или к специалисту по уходу за стомой.
- Душ можно принимать без калоприемника. Это не повредит стоме. (В этом случае не пользуйтесьмылом, гелями для душа и т.п. — так как они могут помешать приклеить калоприемник).
- Носите с собой всегда запасной калоприемник и запасные полиэтиленовые пакеты.
- Информацию об уходе за стомами можно получить у специалиста по уходу за стомами в онкологическом центре Тентанда Виа по предварительной записи.
Источник
