Золотой стандарт лечения грыжи диска

Грыжа межпозвонкового диска (неправильно — межпозвоночная грыжа) – это заболевание, при котором происходит выпячивание пульпозного ядра вследствие истончения или разрыва фиброзного кольца. Грыжи в поясничном отделе позвоночника чаще всего появляются на заднебоковой поверхности диска, между позвонками L4-L5 и L5-S1. Межпозвонковый диск в процессе дегенеративных его изменений или под воздействием травмы может смещаться за пределы своей естественной локализации, вызывая компрессию спинного мозга и спинномозговых корешков. Вследствие этого характерным признаком грыжи диска является корешковая симптоматика (боли, чувство онемения в соответствующих зонах верхних и нижних конечностей), а в запущенных случаях – парезы, параличи, нарушение функций тазовых органов.

Механизм образования грыжи межпозвонкового диска и симптомы заболевания

Дегенеративные процессы в позвоночнике, приводящие к появлению грыж межпозвонковых дисков, развиваются преимущественно у людей с соответствующей наследственной предрасположенностью, выявляемой у 48% населения. Примерно с 18-35 лет начинаются старение позвоночника и реактивные изменения в результате дистрофического процесса, возникающего в межпозвонковом диске. Так как диск плохо кровоснабжается, его питание осуществляется путем диффузии питательных веществ из связок, которые окружают диск по периферии и кровоснабжаемой кости, покрытой хрящем. С возрастом уменьшается уровень диффузии к пульпозному ядру, что влияет на синтез коллагена и протеогликанов, и приводит к высушиванию диска. По мере того, как диск высушивается, уменьшается его устойчивость к механическим воздействиям. Внутри фиброзного кольца и фасеточных сустовов образуются трещины. Этот процесс развивается под влиянием гормональных сдвигов и патологической импульсации из различных тканей, а основную роль в формировании заболевания играют статические и динамические нагрузки.

Пульпозное ядро сначала разбухает, затем высыхает, диск уплощается, и фиброзное кольцо начинает выпячиваться, формируя протрузию межпозвонкового диска. В дистрофически измененных коллагеновых волокнах фиброзного кольца появляются трещины и разрывы. Через эти трещины просачивается пульпозное ядро, которое за пределами фиброзного кольца образует экструзию, или грыжу межпозвонкового диска. Если это образование теряет связь с диском, то становится его секвестром. В случае проникновение дискового вещества в тело позвонка образуется так называемый «узелок Шморля»

Различают медианные, парамедианные и латеральные грыжи. Медиальными называются грыжи, которые располагаются кпереди от задней продольной связки. Парамедиальные грыжи образуются частично за задней продольной связкой, частично вне нее. Латеральные грыжи находятся вне задней продольной связки. Через трещины в фиброзном кольце в зону пульпозного ядра начинают прорастать сосуды, и в ядре начинается процесс фиброза и обызвествления, что в конечном итоге приводит к разболтанности позвоночно-двигательного сегмента.

Дегенеративному процессу в дисках под влиянием статико-динамической перегрузки позвоночно-двигательного сегмента способствуют приобретенные и врожденные особенности позвоночника. Уменьшение числа дисков также ведет к их перегрузке (сакрализация L5, врожденный синостоз, травма соседнего диска, компрессионные переломы прилежащих позвонков и др.). К дистрофическим процессам в диске приводят также эндокринные нарушения, так например при гипотиреозе нарушается синтез коллагена, в котором участвует тироксин.
Кроме собственно позвоночника, опорность, статику и биомеханику позвоночного сегмента определяют окружающие его мышцы. Мышечно-тоническое напряжение, возникающее вследствие патологической импульсации из пораженного позвоночного сегмента, со временем становится стойким. В мышцах появляются болезненные затвердения, узелки и плотные тяжи. Развиваются дистрофические процессы в слабокровоснабжаемых местах прикреплений сухожилий и других фиброзных тканей к костным выступам (так называемый нейроостеофиброз, являющийся также результатом мышечно-тонического напряжения).
У лиц с недостаточно симметричной иннервацией, обладающих сниженной ловкостью, несовершенным прогнозированием моторных ситуаций, легко наступает дискоординация в работе мышц позвоночного сегмента и всего позвоночника. Это происходит при резком повороте, подъеме тяжести, беременности, в послеродовом периоде и др. При неожиданной нагрузке в позвоночном сегменте легко происходят сдвиг его элементов, выпячивание и выпадение диска .

При воздействии грыжи на спинномозговой корешок, появляются т.н. корешковая симптоматика: боли, чувство онемения, покалывания в соответствующем иннервируемому корешку сегменте руки или ноги. В запущенных случаях возникает слабость при определённых движениях (парезы) или их полное отсутствие (параличи), а также нарушение функции тазовых органов (например, неудержание мочи).

Диагностика

Консультация хирурга-вертебролога
Весь спектр лабораторных исследований
МРТ пораженного отдела позвоночника
Электронейромиография (при необходимости)
Консультация профильных специалистов при сопутствующих заболеваний (при необходимости)

Хирургическое лечение грыжи межпозвонкового диска

В отделении хирургии позвоночника РНЦХ им. акад Б.В. Петровского, как правило, применяется микрохирургическая дискэктомия по Каспару — мировой «золотой стандарт» хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков. Идея данной операции в малой инвазивности при сохранении широких возможностей для её осуществления.

Вначале производится точная разметка уровня пораженного межпозвонкового диска при помощи рентгеновского аппарата с электронно-оптическим преобразователем (ЭОП), что приводит к минимизации интраоперационной травмы мышц, связок и костных позвоночных структур. Операционный доступ производится через кожный разрез, размер которого не превышает 3-4 сантиметра. Костные структуры позвоночника не резецируются, что позволяет сохранить опорность и стабильность оперированного сегмента. Все манипуляции в позвоночном канале производятся под контролем современного операционного микроскопа, что гарантирует безопасность операции. Для стабилизации позвоночно-двигательного сегмента и ранней активизации пациентов без использования дополнительных поясничных корсетов между остистыми отростками смежных позвонков устанавливается динамический имплант DIAM, основным преимуществом которого является сохранение полного объёма движений в оперируемом сегменте. Операционная рана, при отсутствии противопоказаний, ушивается косметическим внутрикожным швом, что делает послеоперационный рубец практически неразличимым впоследствии.

Послеоперационное ведение пациентов

Длительность строгого постельного режима — сутки с момента операции. Как правило, уже на следующий после операции день мы разрешаем пациентам вставать с постели, сидеть без использования корсетов на поясничный отдел позвоночника и каких-либо дополнительных средств опоры. Лечебно-охранительный режим длится 6 недель с момента операции, в течение которого пациентам разрешается гулять в полном объёме, сидеть, но без дополнительной нагрузки на поясничный отдел позвоночника. Запрещаются наклоны туловища, скручивание. По окончании щадяшего периода пациенты приступают к активной реабилитации — рекомендуется плавание в бассейне брассом не реже 3-х раз в неделю, лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц спины, массаж. Пациенты возвращаются к нормальной физически активной жизни без каких либо ограничений. В том числе, разрешаются занятия такими видами спорта, как горные лыжи, сноуборд, футбол, волейбол, скалолазание.

Проводимые операции

Микрохирургическая дискэктомия с установкой динамического межостистого импланта DIAM
Пункционная эндоскопическая дискэктомия
Лазерная вапоризация межпозвонкового диска

Пациент М., 35 лет, поступил в клинику хирургии позвоночника РНЦХ с жалобами на тянущие боли в поясничном отделе позвоночника, иррадиирующие по наружной поверхности правой нижней конечности, периодически возникающее чувство онемения в правой нижней конечности.
Из анамнеза: жалобы беспокоят в течение 4 месяцев (резкая боль в пояснице возникла во время поднятия тяжести). Лечение не проводилось, приступ купировался самостоятельно. Впоследствии беспокоили незначительные ноющие боли в поясничном отделе позвоночника. Повторный приступ — за две недели до госпитализации, появилась иррадиация болей в правую нижнюю конечность.
При осмотре: Зона снижения чувствительности по наружной поверхности верхней трети правой голени, парез разгибателя I пальца правой стопы до 3 баллов, отмечается снижение ахиллова рефлекса справа, коленные рефлексы сохранены. положительный симптом Ласега справа
По данным МРТ: парамедианная правосторонняя грыжа межпозвонкового диска L4-L5 с компрессией L5 корешка справа.

Пациенту была произведена операция: Микрохирургическая дискэктомия L4-L5 справа с установкой динамического межостистого импланта DIAM L4-L5

Пациент активизирован на следующие после операции сутки. Выписан из стационара на 4-е сутки. Швы сняты на 12-е сутки. Через 6 недель операции все ограничения по физической активности сняты. Пациенту рекомендовано: плавание в бассейне брассом не реже 3-х раз в неделю, комплекс упражнений для укрепления мышц спины.

Источник

В настоящее время лечение межпозвоночной грыжи поясничного отдела позвоночника требуется все большему числу пациентов, что объясняется своевременной диагностикой этого заболевания. Кроме того, за последние годы отмечается стойкая тенденция к «омоложению» этого опасного патологического состояния – первые признаки нарушения целостности фиброзного кольца и появление выпячивания студенистого ядра межпозвонкового диска могут обнаруживаться у молодых людей, которые только перешагнули рубеж 25 лет.

Причины формирования межпозвоночных грыж поясничного отдела

Причиной разрыва фиброзного кольца в диске, которым между собой соединяются тела двух соседних позвонков, становится неравномерность прилагаемой к этому анатомическому образованию нагрузки и изменение свойств хрящевой ткани. Состояниями, которые предрасполагают к развитию этого заболевания, становятся:

травмы или любые другие повреждения, которые действуют как на сам позвоночный диск, так и на позвоночный столб в целом;
изменение режима двигательной активности;
чрезмерная динамическая и статическая нагрузка на позвоночник – поднятие тяжестей, длительная работа в физиологически невыгодном положении;
врожденные пороки развития костно-мышечного аппарата;
дегенеративно-дистрофические процессы в хрящевой ткани позвоночника – остеохондроз;
нарушения осанки – сколиоз;
вредные привычки, нарушающие нормальное кровоснабжение и иннервацию дисков и мышц, которые их окружают.

Доказано, что чаще всего требуется именно лечение межпозвоночной грыжи поясничного отдела, ведь этот отдел позвоночника наиболее подвижен и испытывает огромную нагрузку, причем первые признаки патологии у пациентов относительно молодого возраста возникают через 2-3 года после первичной травмы. У остальных пациентов пик заболеваемости приходится на возраст сорока лет и старше – к этому моменту начинает сказываться негативное влияние нарушений осанки, дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночнике (остеохондроза, ретролистеза), вредных привычек. Негативное влияние оказывает не только курение или злоупотребление алкогольными напитками, но и чрезмерная привязанность к крепкому кофе и недостаточное поступление в организм необходимых питательных веществ при строгом соблюдении различных диет.

Грыжа межпозвоночного диска

В развитие грыжи межпозвоночного диска в поясничном отделе свою вескую лепту вносит и режим двигательной активности современного человека – одинаково вредны и длительное сидение в постоянной фиксированной позе (в этом случае максимальная нагрузка приходится именно на поясницу), и постоянная работа в вертикальном положении, особенно в вынужденной позе. Вредно и полное отсутствие физической активности – после 20 лет практически все питательные вещества доставляются в ткань диска только посредством осмоса из мышц и связок, которые окружают позвоночный столб. Поэтому при недостаточной активности мышц питание хрящей позвоночника нарушается, и патологические процессы прогрессируют.

Причиной формирования собственно грыжи может становиться резкая нагрузка, под влиянием которой происходит надрыв фиброзного кольца и выпячивание студенистого ядра за пределы диска. В результате этого и возникают типичные симптомы межпозвоночной грыжи поясничного отдела. Впоследствии обостряться заболевание может даже при незначительном по амплитуде неудачном движении – будет возникать сдавление и перерастяжение корешков спинномозговых нервов, спазм мышц, и так постоянно поддерживается порочный круг заболевания.

Симптомы межпозвоночной грыжи поясничного отдела

Межпозвоночная грыжа поясничного отдела может теоретически возникнуть между любым из тел позвонков в этом сегменте скелета, но чаще всего обнаруживаются выпячивания, расположенные между L4-L5 (4 и 5 поясничными позвонками) и L5-S1 (последним поясничным позвонком и крестцом). Причиной этого становится максимальная высота этих межпозвоночных дисков и высокая нагрузка, приходящаяся на эту часть позвоночника.

О том, что пациенту требуется немедленное лечение межпозвоночной поясничной грыжи, свидетельствует:

появление скованности в пояснице, затруднение или невозможность движения, возникающие в момент физической нагрузки;
появление неврологических жалоб – онемение, жжение и боль в зоне иннервации корешков спинномозговых нервов (люмбаго, ишиас) на стороне соответствующей локализации поражения;
понижение кожной температуры на нижней конечности на стороне поражения;
изменение тонуса мышц нижней конечности, развитие из гипотрофии и атрофии;
появление компенсаторных поз, которые помогают пациенту уменьшить выраженность болевого синдрома и восстановить нарушенные движения.

Патологии межпозвоночных дисков

Именно поэтому при появлении первых признаков межпозвоночной грыжи необходимо назначение комплексного обследования, целью которого должно становиться не только выявление самого выпячивания межпозвоночного диска, но и уточнение причины заболевания. Без ее устранения невозможно не только надежно купировать обострение болезни и восстановить движение в полном объеме, но и предупредить дальнейшее прогрессирование грыжи межпозвоночного диска. Обязательно проведение рентгенологического исследования, компьютерной или магнитно-резонансной томографии поясничного отдела позвоночника и смежных анатомических областей.

Лечение межпозвоночной грыжи

При установлении диагноза межпозвоночной грыжи поясничного отдела требуется назначение комплексной терапии, которая поможет избежать прогрессирования заболевания в дальнейшем, и рекомендовать любые лекарственные препараты и процедуры должен только врач. Любые попытки самолечения чреваты ухудшением состояния пациента, развитием парезов и параличей нижних конечностей, дисфункции тазовых органов. Сам процесс лечения грыжи может проводиться пи помощи консервативных методик, которые включают как использование лекарственной терапии для купирования острого болевого синдрома, мышечного спазма, нарушения движения и кровообращения в пораженном сегменте позвоночного столба, но и интенсивных методик реабилитации.

Подобные методики предусматривают:

создание и укрепление мышечного корсета – для этого каждому пациенту индивидуально подбирается соответствующий комплекс лечебной гимнастики, и даются рекомендации по его применению;
восстановление нарушенных анатомических взаимоотношений структур позвоночника – применение массажа, мануальной терапии, кинезиотерапии, акупунктуры, рефлексотерапии, остеопатии;
использование дополнительных физических нагрузок для устранения проявлений заболевания – показаны занятие плаванием;
назначение физиотерапевтических процедур, которые помогают купировать проявления заболевания.

Хирургическое лечение межпозвоночной грыжи

Хирургическое лечение межпозвоночных грыж показано при наличии некупируемого болевого синдрома (срок лечения от 2-х недель до 3-х месяцев), нарастании неврологической симптоматики, синдроме поражения конского хвоста (нарушение функции тазовых органов, снижение потенции, онемение промежности).

Микродискэктомия

Это нейрохирургическая операция, направленная на прекращение сдавливания нервного корешка грыжей диска. Эта операция в настоящее время рассматривается как «золотой стандарт» в мировой практике при грыжах диска со сдавлением корешков и спинного мозга.

Микродискэктомия относится к малоинвазивным операциям. Для её выполнения используется операционный микроскоп и микрохирургические инструменты. Задачей микродискэктомии является удаление грыжи диска, расположенной в позвоночном канале, через миниатюрный разрез практически без повреждения костных структур. После микродискэктомии восстановительный период занимает всего несколько дней, а болевой синдром после операции минимально выражен.

Операция проводится под общей анестезией. В области проекции поврежденного диска выполняется продольный или поперечный разрез кожи длиной 4-6 см. Операция выполняется с использованием микроскопа с применением специальных микрохирургических инструментов. Для доступа к сдавленному нервному корешку, проводится частичное удаление желтой связки, и иногда иссекается край дужек позвонков. Мышцы спины не повреждаются во время операции, а отводятся в сторону. После выполнения такого операционного доступа нервный корешок, сдавленный грыжей диска, становится доступным осмотру. Далее хирург отодвигает в сторону нервный корешок и проводит удаление фрагментов пульпозного ядра, формирующих грыжу диска. Во многих случаях для ускорения процессов регенерации и снижения риска рецидива после удаления грыжи проводится восстановительное лазерное облучение диска. В конце операции проводится послойное ушивание операционной раны.

Эндоскопическая микродискэктомия

Является высокотехнологичной малоинвазивной операцией, которая применяется для хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков. При эндоскопической микродискэктомии межпозвонковый диск и грыжа диска удаляются с использованием эндоскопа и специального эндоскопического инструментария. Эндоскопом называется оптическое устройство, при помощи которого можно провести осмотр внутренних органов и полостей. К окуляру эндоскопа присоединяется объектив видеокамеры, что позволяет отображать вид операционного поля на экране дисплея. Таким образом, основным преимуществом эндоскопической по сравнению с традиционной «открытой» операцией является малоинвазивность – выполнение хирургических манипуляций без разреза кожи, через миниатюрный прокол мягких тканей. Это позволяет сократить риск осложнений, уменьшить послеоперационный реабилитационный период до 3-5 дней. Эффективность эндоскопической микродискэктомии при хирургическом лечении грыжи диска на позвоночном уровне составляет около 80 %.

Лазерная реконструкция межпозвонковых дисков (ЛРМД)

Представляет собой облучение межпозвонкового диска специальным лазером. В ходе облучения диск нагревается в нескольких точках до 70 градусов без разрушения. Благодаря такому нагреву стимулируется рост хрящевых клеток и восстановление межпозвонкового диска. Процесс восстановления занимает до несколько месяцев. В ходе них постепенно уходят боли в позвоночнике, связанные с грыжей диска. Облучать лазером можно как диски шейного, так и поясничного отдела позвоночника. Процедура облучения проводится в виде пункции иглой пораженного диска. Игла вводится под местной анестезией в области, где отсутствуют нервные структуры. Для контроля положения иглы применяется специальный рентгеновский аппарат. Для точного выявления поврежденного диска предварительно проводится дискография. Вся процедура лечения занимает три дня в стационаре и легко переносится и молодыми и пожилыми пациентами. Иногда ЛРМД выполняется во время оперативного удаления грыжи диска. Это позволяет укрепить диск и уменьшить вероятность повторного выпадения фрагмента диска, то есть рецидива грыжи.

Деструкция фасеточных нервов

Это минимально инвазивное хирургическое вмешательство, заключающееся в инактивировании болевых рецепторов межпозвонковых суставов (то есть, фасеточных суставов). Эта процедура наиболее эффективна при наличии так называемого фасеточного синдрома, т.е. болей, связанных с перегрузкой этих суставов – это, как правило, боли, которые значительно усиливаются при разгибании в поясничном отделе позвоночника. Предварительно проводится специальная блокада этих нервов, и при значительном облегчении состояния выполняется деструкция фасеточных нервов с помощью радиочастотного зонда. Процедура проводится под местной анестезией.

Операция вертебропластики

Направлена на укрепление поврежденного тела позвонка с помощью специальной пластмассы или костного цемента. Она проводится при компрессионных переломах тел позвонков без сдавления нервных структур. Чаще всего такие переломы возникают при остеопорозе (разрежении костной ткани), травме, гемангиоме , метастазах в позвонки и других опухолях позвоночника. Введение пластмассы в позвонок осуществляется через специальную иглу под контролем специального рентгеновского аппарата. Процедура проводится под местным обезболиванием без наркоза. Зачастую она является единственным методом лечения у пожилых пациентов, у которых невозможно проводить стабилизацию позвоночника. Уже через 2-3 часа после вмешательства пациент может начинать ходить.

Ламинэктомия

Операция, направленная на прекращение сдавливания одного или нескольких нервных корешков, а также спинного мозга. Показаниями к выполнению ламинэктомии является сужение позвоночного канала в результате дегенеративных или травматических поражений позвоночника. В результате ламинэктомии увеличивается просвет позвоночного канала, прекращается сдавливание нервных структур. Таким образом, ламинэктомия относится к разряду декомпрессивных операций. Во время операции пациент находится на операционном столе в положении на животе или на боку. Небольшой кожный разрез выполняется по средней линии над областью компрессии нервного корешка или спинного мозга. Подкожная жировая клетчатка и околопозвоночные мышцы отодвигаются при помощи специальных инструментов — ретракторов. При этом обнажается задняя поверхность позвоночного столба и желтая связка, соединяющая пластинки соседних позвонков. Во многих случаях во время операции хирургом выполняется рентгеноскопия для идентификации нужного позвонка. Далее хирург выполняет удаление части дужки позвонка. При этом позвоночный канал становится доступен для осмотра и манипуляций. Декомпрессия нервных структур заключается в удалении образованиий (грыжа диска, опухоль, рубцовая ткань, остеофит), сдавливающих спинной мозг или нервный корешок. В конце операции проводится послойное ушивание тканей (мышц и кожи).

Источник