Аксиальная грыж а недостаточность кардии
00:00
Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:
— Мы переходим к очень интересной тематике. Новая тема «Гастроэнтерология». Мы всегда в наших встречах касаемся гастроэнтерологии.
Открывает эту секцию профессор Трухманов Александр Сергеевич. Его доклад будет посвящен лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Факторы, определяющие выбор.
Александр Сергеевич Трухманов, профессор:
— Добрый день, уважаемые коллеги.
Я очень рад вновь присутствовать на интернет-сессии. Эти сессии всегда дают очень большой стимул к работе. Они буквально являются праздником для нас.
Почему сегодня эта тема вынесена в качестве заглавной в гастроэнетрологическую секцию интернет-сессии. В этом году была опубликована работа, которую наши американские коллеги отнесли к разряду так называемых «game changers», то есть те научные исследования, которые сами по себе меняют в некоторой степени подходы к лечению известных гастроэнтерологических заболеваний.
Именно об этой работе пойдет речь несколько позже, когда я буду говорить о лечении гастроэзофагиальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которая развивается на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Для того чтобы перейти к этой части давайте вспомним известные, но, может быть, немного позабытые, а во многом и вновь открытые вещи. Они позволят нам адекватно оценивать те проблемы, которые в настоящее время существуют в области, которая, казалось бы, является давно изученной и понятной.
Соотношение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и ГЭРБ. По-прежнему в ряде случаев иногда происходит слияние этих двух понятий. Больные, которые предъявляют жалобы, свойственные ГЭРБ, рассматриваются врачами как пациенты с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Безусловно, это меньшинство, но я хочу подчеркнуть, что это два разных, в соответствие с международной классификацией болезней (МКБ), заболевания.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальная грыжа) относится к блоку грыжи. Имеет свой код К44. ГЭРБ (тот термин, который мы привыкли применять) относится к блоку болезней пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Имеет код К21.
В МКБ обозначены ситуации, при которых у пациента с ГЭРБ имеется эзофагит, и ситуации, когда этого эзофагита нет – то, что мы называем неэрозивной рефлюксной болезнью.
Почему мы подчеркиваем наличие этих двух нозологических единиц в МКБ. Безусловно, лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и ГЭРБ во многих случаях будет идентично. Но некоторые виды лечения могут быть направлены исключительно, например, на устранение анатомического дефекта, то есть наличие в грыже диафрагмы.
04:25
Вспомним, как устроена диафрагмальная щель, через которую проходит пищевод. Вы видите, что пищевод охватывает ножки диафрагмы. Те самые знаменитые ножки диафрагмы, которые в результате изменений могут не выполнять свою функцию или выполнять ее недостаточно и приводить к развитию соответствующей симптоматики.
Я особо обращаю ваше внимание на то, что правая и левая ножки диафрагмы функционируют не как некое механическое препятствие рефлюксу. Они очень четко синхронизируют свою деятельность с деятельностью нижнего пищеводного сфинктера, расположенного в глубине стенки пищевода. Их деятельность регулируется точно так же, как и деятельность нижнего пищеводного сфинктера. Нервной регуляцией.
К ножкам диафрагмы подходят веточки диафрагмального нерва. Это очень важно подчеркнуть и осознать. Функция ножек диафрагмы тонко регулируется. Нарушение их деятельности – это не столько механическое нарушение, сколько нарушение функциональное.
Важно знать то, что диафрагмальный нерв проходит рядом с перикардом. При оперативных вмешательствах на сердце нередки случаи повреждения этого нерва, которые приводят к нарушению функции диафрагмы (большим грыжам, в том числе и диафрагмальным). Это редкие ситуации. Но мы должны представлять себе, что диафрагма нервируется, ножки диафрагмы нервируются. Функциональные нарушения этой части запирательного механизма, препятствующего рефлюксу, очень важны.
06:44
Антирефлюксный барьер. Он составлен из двух частей: нижнего пищеводного сфинктера и ножек диафрагмы. Я бы хотел обратить ваше внимание на две важные вещи. Первое: разница давления между желудком и пищеводом составляет более 15 мм рт. ст. Базальное давление в желудке выше атмосферного. Оно составляет от 6-ти до 10 мм рт. ст. Давление в грудной клетке отрицательное. Давление внутри пищевода составляет от -6 до -10 мм рт. ст.
Таким образом, мы легко можем посчитать, что градиент давления между желудком и пищеводом составляет от 12-ти до 20 мм рт. ст. Это довольно высокий градиент, поэтому антирефлюксному барьеру необходимо развивать давление минимум в 15 мм рт. ст. для того, чтобы противостоять естественному току содержимого желудка проксимально.
Нижний пищеводный сфинктер как часть пищевода противостоит той части градиента, которая присутствует постоянно в силу разницы давления между брюшной полостью и грудной клеткой. Диафрагма создает дополнительное препятствие току содержимого из желудка в пищевод. При повышении давления во время вдоха в брюшной полости диафрагма дополнительно сжимает пищевод в пищеводной щели. Давление в этот момент может достигать 60 мм рт. ст. Высокое давление.
Второй момент, который очень важно подчеркнуть. Этот механизм очень тонко отрегулирован. Это не механическое препятствие градиенту давления. Это не некий клапан, который закрывается, открывается. Деятельность и нижнего пищеводного сфинктера, и ножек диафрагмы очень тонко отрегулирована.
Эта взаимосвязь между диафрагмой и пищеводом создания препятствия рефлюкса до конца не раскрыта, не понятна. Мы можем констатировать лишь то, что синхронное действие этих двух механизмов имеет ключевое значение. Они тесно соприкасаются.
Та часть диафрагмы, которая оказывает давление на пищевод, прилежит в норме к зоне повышенного давления в нижнем пищеводном сфинктере. Длина нижнего пищеводного сфинктера составляет 4,5 – 5 см. Длина части диафрагмы, которая прилежит к пищеводу, составляет около 2 см. соответственно, эти две порции антирефлюксного барьера очень тесно взаимодействуют, синхронно препятствуя рефлюксу.
10:05
Что происходит при формировании грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Нижний пищеводный сфинктер смещается в грудную клетку. Диафрагма остается на месте. Расстояние между нижним пищеводным сфинктером и ножками диафрагмы составляет размеры грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Разрыв этих двух сфинктеров в пищеводном желудочном переходе приводит к деструктуризации антирефлюксного барьера. Взаимодействие между двумя частями сфинктера нарушается.
(Демонстрация слайда).
Нормальный нижний пищеводный сфинктер (в верхней части рисунка) составляет давление около 20 мм рт. ст. При смещении нижнего пищеводного сфинктера в грудную клетку внутреннее давление сфинктера, которое по-прежнему может составлять 12 мм рт. ст., отделяется от давления, создаваемого ножками диафрагмы. Этому разделенному давлению не удается противостоять градиенту между желудком и пищеводом.
Именно на этом основана идея искусственного уменьшения грыжи, то есть хирургического вмешательства. Оно приводит к реструктуризации, уменьшению грыжи, и созданию барьера тока содержимого из желудка в пищевод.
Однако, как я уже подчеркивал, это не механическое образование. Это образование, которое очень тонко функционально отрегулировано. Механизмы регуляции, которые нарушаются при ГЭРБ, при хирургическом вмешательстве не устраняются.
Механизмы, которые приводят к формированию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, сложны, многоплановы. Проводятся исследования генетических механизмов наследования дефектов соединительно-тканных структур, которые приводят к формированию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Нам нужно подчеркнуть еще очень важный момент. Клиническая картина ГЭРБ и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Я сознательно разделяю эти две болезни. Это две разные болезни. Хотя по механизму возникновения симптомов они совпадают. Основной клинический симптом, главный симптом ГЭРБ (изжога) возникает вследствие снижения рН в пищеводе.
Однако сейчас хорошо установлено и доказано, в том числе и с использованием такого метода диагностики как импедансометрия, что изжога может возникать не только вследствие снижения рН. Но и при сохраненном рН в пищеводе, при повышении рН, то есть при попадании болюса, рефлюктата из желудка в пищевод, растяжении стенки пищевода и появлении симптоматики. Это может быть связано с изменением чувствительности слизистой оболочки пищевода.
13:36
То, как реагирует орган на повреждающий фактор, является в настоящий момент одной из самых важных проблем, разрабатываемых в гастроэнтерологии. Необходимо подчеркнуть, что при этих двух заболеваниях одним из мучительных симптомов может быть боль.
Как эквивалент изжоги вследствие снижения рН рефлюктата, так и вследствие сопутствующего эзофагоспазма. Также как и нарушение прохождения пищи по пищеводу в желудок, эзофагоспазм, нарушение двигательного отдела пищевода, появление неперистальтических сокращений – это резерв совершенствования нашего лечения пациентов, который имеется и должен быть разработан.
Как мы диагностируем грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. По клинической картине, о которой я уже сказал. Следует подчеркнуть очень важное значение, которое в последнее время умаляется, рентгенологического исследования. Оно позволяет верифицировать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и решить вопрос о том, насколько возможно хирургическое вмешательство. Это эндоскопическое исследование и исследование двигательной функции пищевода.
Классический рентгенологический метод в диагностике грыжи позволяет нам верифицировать наличие этой патологии. Увидеть смещение нижнего пищеводного сфинктера в грудную клетку. Размеры грыжевого мешка, которые могут быть больше или меньше, и определять реальность и необходимость хирургического вмешательства.
Часто задают вопрос: можно ли при эндоскопическом исследовании диагностировать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. В опытных руках этот метод позволяет увидеть смещение пищеводно-желудочного перехода вверх, в грудную клетку, которое и составляет суть данного заболевания. Размеры грыжевого мешка могут быть также определены при эндоскопическом исследовании.
Однако это метод, который не может дать какие-то числовые характеристики. Манометрический метод позволяет нам не только определить размеры грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, но и измерить нарушение антирефлюксной функции, которое имеет место.
16:26
(Демонстрация слайда).
Классическая запись манометрической «кривой» в зоне диафрагмы нижнего пищеводного сфинктера. Вы видите, как разделяются две части антирефлюксного барьера. В левой части этой «кривой» мы видим диафрагму, дыхательное движение ножек диафрагмы, которое создает во время вдоха дополнительное препятствие рефлюксу. Точка реверсии дыхательных движений – это точка, которая соответствует уровню диафрагмы.
Далее идет зона, которая соответствует грыжевому мешку, где отсутствует дыхательное движение и низкое давление. В правой части «кривой» вы видите нижний пищеводный сфинктер с определенным давлением. Мы можем судить о наличии грыжи в пищеводном отверстии диафрагмы, размерах грыжевого мешка и нарушении функции этого органа.
При манометрии высокого разрешения мы также можем увидеть соответствующие признаки размера грыжи и смещение нижнего пищеводного сфинктера в грудную клетку.
Таким образом, логически напрашивается вывод о том, что данная ситуация может быть устранена хирургически. Однако в настоящее время данные тезиса можно назвать официальной точкой зрения присутствующих специалистов.
Антирефлюксная хирургия показана лишь при осложненном течении заболевания. Это агрессивный подход к лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Я перехожу к основному тезису, о котором я говорил в начале. В этом году было опубликовано европейское многоцентровое исследование под названием «Lotus». Оно продемонстрировало, что назначение наиболее эффективных ингибиторов протонной помпы больным с ГЭРБ приводит к значительному стойкому уменьшению воспалительных изменений в слизистой оболочке пищевода.
Эффект при назначении препарата «Нексиум» («Nexium»), который исследовался в данном случае. Было показано, что через 3 года его приема гистологические признаки эзофагита, которые являются критериями оценки эффективности лечения больных ГЭРБ, оказываются не только не хуже, а даже лучше, чем у пациентов после хирургического вмешательства.
19:24
Именно эта работа была названа термином, о котором я сказал. Эта работа изменила подходы к ведению пациентов с ГЭРБ. Позволила отвергнуть хирургический метод лечения, который ранее рассматривался как альтернативный в ведении пациентов с ГЭРБ.
В настоящее время рассматривается, как основной фактор формирования ГЭРБ, приходящее расслабление нижнего пищеводного сфинктера. Это делает необходимым дальнейшее внедрение методов диагностики нарушения двигательной функции, в том числе пищевода, в нашу практику. Поиск методов лечения, которые позволят контролировать и устранять эти нарушения.
Следует подчеркнуть, что нарушения (приходящее расслабление нижнего пищеводного сфинктера) ни одним из существующих, возможных к применению без существенных побочных явлений препаратов, невозможны. В будущем это устранение нарушения функции будет основным методом лечения гастроэзофагеального рефлюкса, который приводит к химическому повреждению слизистой оболочки. В итоге, к развитию эрозивного эзофагита.
Пока таких препаратов нет. Основным золотым стандартом лечения наших пациентов являются ингибиторы протонной помпы. Назначение наиболее эффективных ингибиторов протонной помпы дает возможность контролировать как клиническую картину, так и морфологические изменения.
В заключение я хотел бы подчеркнуть то, что следование стандартам ведения этих пациентов чрезвычайно важны. Работы говорят о том, что лечение пациентов с множественными эрозиями наиболее мощными эффективными препаратами из этой группы позволяет добиться хорошего результата более чем в 80% случаев.
Именно этот уровень является необходимым по критериям современной гастроэнтерологии. Такая тактика, следование таким рекомендациям может обеспечить успех.
Источник
31 января 20192347,7 тыс.
Содержание:
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – это одна из самых часто встречающихся патологий в гастроэнтерологии, при этом вероятность формирования выпячивания возрастает с годами – чем старше человек, тем больше у него шансов развития грыжи. Заболевание чаще встречается у женщин и в большинстве случаев диагностируется совершенно случайно.
Причины развития патологии
Диафрагмальная грыжа в зависимости от причин возникновения может быть врожденной или приобретенной.
Врожденные выпячивания развиваются у плода еще в период эмбриогенеза под влиянием некоторых факторов, среди которых:
- перенесенные заболевания матери;
- прием женщиной запрещенных лекарственных препаратов;
- курение и употребление алкоголя.
Такие дети рождаются с коротким пищеводом и требуют хирургического вмешательства сразу после рождения или в раннем возрасте. Патологию диагностируют на УЗИ в 3 триместре.
Приобретенные грыжи пищеводного отдела развиваются в результате происходящих изменений – слабости связочного аппарата пищеводного отверстия диафрагмы. Такие изменения приходят с возрастом и вызваны потерей эластичности тканей, их атрофией, дистрофическими процессами. У лиц молодого возраста грыжа может развиваться на фоне астении или слабости мышц брюшного пресса.
Выделяют ряд предрасполагающих факторов, которые повышают вероятность формирования выпячивания, к ним относятся:
- хронические запоры;
- заболевания желудка и кишечника;
- асцит – скопление патологической жидкости в брюшной полости;
- неукротимая продолжительная рвота;
- ожирение;
- тяжелый физический труд и поднятие тяжестей;
- метеоризм;
- изнурительный кашель, беспокоящий больного длительное время;
- беременность;
- бронхиальная астма и хронические легочные заболевания.
Все эти состояния связаны с повышением внутрибрюшного давления, что создает благоприятные условия для формирования грыжи.
Кроме этого, развитие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут спровоцировать заболевания ЖКТ, связанные с нарушением перистальтики кишечника и процессом переваривания пищи:
- дискинезия желчевыводящих путей;
- язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки;
- гастродуоденит;
- хронический панкреатит;
- калькулезный холецистит;
- рефлюкс-эзофагит.
Укорочение пищевода может развиваться после перенесенного химического или термического ожога, на фоне заживления которых произошли выраженные изменения структуры тканей и это создало предпосылки к формированию грыжевого выпячивания.
При ослаблении связок диафрагмы постепенно прогрессирует расширение отверстия, через которое проходит пищевод, что приводит к формированию так называемых грыжевых ворот. Через эти ворота участок пищевода, который должен находится в брюшной полости, и часть желудка перемещаются в грудную полость.
Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы разделяют на:
- скользящие или аксиальные;
- параэзофагеальные (или хиатальные).
При этом первый вариант встречается гораздо чаще, примерно в 90% случаев. При аксиальной грыже часть пищевода, которая должна располагаться в брюшной полости, и кардиальная часть желудка поднимаются в грудную полость через патологически расширенное отверстие в диафрагме и также они могут самостоятельно возвращаться на свое место. Обычно такое наблюдается при смене положения тела больного с вертикального на горизонтальное.
Параэзофагеальные грыжи (хиатальные) – это патология, характеризующаяся попаданием в грудную полость дна желудка и частично его тела, при этом абдоминальная часть пищевода остается на своем физиологическом месте.
Параэзофагеальные грыжи (хиатальные) чаще всего не способны самостоятельно вправляться обратно при смене положения тела больного, поэтому их называют фиксированными. В зависимости от выраженности проникновения органов брюшной полости в грудную выделяют 3 степени патологии:
- первая – в грудную полость проникает только абдоминальная часть пищевода, кардиальный отдел желудка при этом располагается на уровне диафрагмы, а желудок несколько приподнят и прилегает к ней.
- Вторая – в грудную полость проникает часть пищевода из брюшной полости и часть желудка.
- Третья – в грудную полость попадает брюшной отдел пищевода и почти весь желудок.
Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
В большинстве случаев грыжи пищеводного отверстия диафрагмы протекают бессимптомно или клинические признаки патологии выражены настолько слабо, что больной не придает им значения.
Характерным проявлением прогрессирующей диафрагмальной грыжи является стойкий болевой синдром, локализующийся в области эпигастрия и по ходу пищевода. Иногда боль может иррадиировать в межлопаточную область и спину.
Часто больные с грыжей жалуются на боли за грудиной, которые могут напоминать приступ стенокардии или начинающийся инфаркт. Ведущими симптомами грыжи пищеводного отверстия диафрагмы являются:
- нарушение ритма сердца по типу пароксизмальной тахикардии и эктрасистолии;
- пекущими боли за грудиной с иррадиацией в межлопаточную область и левое плечо – эти симптомы зачатую становятся причиной визита к кардиологу и длительного безрезультатного лечения несуществующей сердечной патологии;
- тупые боли после приема пищи, нагрузок, поднятия тяжестей, употребления воды, глубокого вдоха – боли усиливаются при наклонах тела вниз и стороны;
- признаки нарушения пищеварения – горечь во рту, тошнота, отрыжка, вздутие, непроизвольные срыгивания пищи и содержимого желудка без предшествующего этому приступа тошноты, особенно часты срыгивания в ночное время суток.
При ущемлении грыжевого мешка у больного возникают резкие схваткообразные боли за грудиной, отдающие в спину и между лопаток, а также тошнота, рвота кровью, одышка, тахикардия, синюшность кожи и видимых слизистых, снижение артериального давления.
Отличительной особенностью грыжи пищеводного отверстия диафрагмы от сердечной патологии является болевой синдром, усиливающийся после еды и явления дисфагии – нарушение глотательной функции. Больные жалуются на чувство комка в горле, вследствие чего могут принимать пищу только в жидком или полужидком виде. Признаки дисфагии усиливаются после приема кусковой пищи, употребления холодных напитков или воды, при стрессе, поспешном приеме пищи.
Кроме этого для данной разновидности грыж характерны такие симптомы, как:
- частая и длительно не проходящая икота (приступы икоты могут возникать по 5-7 раз в день и длится до 1 часа);
- постоянная изжога, усиливающаяся после приема пищи;
- жжение во рту и на корне языка;
- охриплость.
При случайном попадании содержимого желудка в дыхательные пути развивается аспирационная пневмония или тяжелый бронхит. Кроме этого у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы часто выявляется железодефицитная анемия, что связано со скрытыми желудочными кровотечениями, эрозивным гастритом, пептическими язвами пищевода.
Методы диагностики патологии
Диагностикой и лечением заболеваний ЖКТ занимается врач-гастроэнтеролог, поэтому при появлении одного или нескольких описанных выше симптомов следует обратиться к этому специалисту.
Как правило, для диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы больному назначают ряд исследований:
- рентгенография органов грудной клетки;
- рентген пищевода и желудка с предварительным введением контрастного вещества;
- эндоскопические исследования — эзофагофиброгастроскопия
Характерными рентгенологическими признаками грыжи пищеводного отверстия диафрамы являются:
- пищеводный сфинктер расположен высоко.
- Кардиальный отдел желудка располагается над диафрагмой.
- На снимке отсутствует поддиафрагмальный отдел пищевода.
- Диаметр пищеводного отверстия дифрагмы расширен.
- В грыже отмечается задержка бариевой взвеси (контрастного вещества).
При эндоскопической диагностике врач отмечает смещение пищеводно-желудочной линии выше диафрагмы, выявляет эрозированные очаги на слизистых оболочках пищевода и желудка, признаки эзофагита и гастрита. Для того, чтобы исключить наличие опухолевого процесса в ходе эндоскопии врач сразу же проводит забор образцов материала для биопсии.
С целью обнаружения скрытого желудочного кровотечения обязательным является анализ кала на скрытую кровь. Еще одним из наиболее информативных исследований в диагностике диафрагмальной грыжи является метод эзофагеальной манометрии. В ходе исследования можно оценить функциональные способности глоточно-пищеводного и кардиального сфинктеров, в также проанализировать двигательную активность пищевода и определить, насколько эффективным был проведенный курс лечения.
Лечение патологии
Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы начинают с консервативных действий. Обязательно назначается комплексное медикаментозное лечение:
- Антацидные препараты – помогают уменьшить или полностью устранить явления рефлюкса (заброса содержимого желудка в пищевод);
- Блокаторы протонного насоса.
- Н2 блокаторы гистаминовых рецепторов.
- Диетическое питание – больной питается дробно, маленькими порциями, не мене 6 раз в сутки, при этом последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 3 часа до отхода ко сну.
Сон в кровати желателен с приподнятым головным концом в положении полусидя – это предупредить ночные непроизвольные срыгивания и попадание содержимого желудка в дыхательные пути. Физические нагрузки исключаются.
Хирургическое лечение
К оперативным вмешательствам в основном прибегают только при выявлении осложненных грыж (ущемлении, патологическом сужении пищевода, малигнизации процесса), а также при отсутствии эффективности от консервативных методов лечения и ухудшении состояния здоровья пациента. Самыми распространенными операциями по лечению диафрагмальной грыжи являются:
- Ушивание грыжевых ворот и укрепление связочного аппарата грудной и брюшной полости.
- Операция, в ходе которой желудок фиксируется в определенном положении.
- Операция, в ходе которой врач восстанавливает места расположения абдоминального отдела пищевода и дна желудка.
- Резекция пищевода (частичное удаление) – проводят при формировании рубцов и признаках выраженного стеноза.
Возможные осложнения
К самым распространенным осложнениям диафрагмальной грыжи относятся:
- рефлюксный эзофагит (катарального, язвенного или эрозивного), при котором содержимое желудка все время забрасывается в пищевод и усугубляет течение заболевания;
- при резкой смене положения тела больного, переедании и нагрузках может произойти ущемление грыжевого мешка и тогда потребуется срочное оперативное вмешательство;
- при длительном прогрессирующем заболевании увеличивается риск перерождения грыжи в рак пищевода и желудка.
Прогноз и профилактика грыжи
При своевременной диагностике заболевания и прохождении курса консервативного лечения прогноз благоприятный – состояние больного улучшается, болевой синдром становится слабовыраженным или исчезает совсем. Для того, чтобы не допускать прогрессирования патологии больному на протяжении всей жизни необходимо питаться дробно, принимать лекарственные препараты и избегать нагрузок. После перенесенной операции риск развития рецидива грыжи крайне невысок.
Для профилактики образования грыжевого мешка в отверстии диафрагмы рекомендуется укреплять мышцы брюшного пресса, заниматься гимнастикой, следить за правильной работой ЖКТ и регулярным стулом. Пациентов с выявленной диафрагмальной грыжей ставят на диспансерный учет.
Источник
