Аллопластический материал при лечении грыж
Послеоперационные вентральные грыжи являются одним из наиболее частых осложнений после абдоминальных операций и имеют важное социально-экономическое значение [4, 7, 11, 13, 14]. С появлением протезов на основе полипропилена аллопластика стала методом выбора в лечении послеоперационных, в частности рецидивных, больших и гигантских грыж [5, 15]. Тем не менее выбор оптимального способа аллопластики остается предметом дискуссии.
Хотя качество жизни (КЖ) больных является одним из основных критериев эффективности способов пластики послеоперационных вентральных грыж, имеются лишь единичные исследования, в которых изучается эта проблема [6].
Целью исследования явилась сравнительная оценка результатов открытой аллопластики с использованием технологии по onlay и sublay у больных с большой и гигантской послеоперационными вентральными грыжами.
Проанализированы результаты аллопластики у 118 больных с большой или гигантской послеоперационной вентральной грыжей. Большой считали грыжу, полностью занимающую одну область передней брюшной стенки и деформирующую живот; грыжу, занимающую две или более области, резко деформирующую живот и мешающую больному ходить, оценивали как гигантскую [7, 8]. Большая грыжа имела место у 82 (69,5%), гигантская — у 36 (30,5%) больных.
Сопутствующие заболевания, требующие хирургического лечения, были выявлены у 22 (18,6%) больных (рис. 1).
Рисунок 1. Фотография в анфас (а) больной А., 55 лет, с гигантской послеоперационной вентральной грыжей, сочетающейся с варикозной болезнью вен нижних конечностей и ожирением IV степени.
Рисунок 1. Фотография в профиль (б) больной А., 55 лет, с гигантской послеоперационной вентральной грыжей, сочетающейся с варикозной болезнью вен нижних конечностей и ожирением IV степени.
Алломатериал на основе полипропилена имплантировали двумя способами: 1) onlay — размещали между подкожной жировой клетчаткой и апоневрозом — 64 (54,2%) больных, 2) sublay — во влагалище прямых мышц живота — 54 (45,8%) больных.
Операции выполняли под комбинированной общей анестезией. В части наблюдений использовали ультразвуковые ножницы и скальпель, что позволяло достичь надежного гемостаза и предотвратить лимфорею, исключало необходимость лигирования сосудов, значительно сокращало продолжительность операции.
Согласно мнению Европейского общества герниологов, после пластики брюшной стенки у больных с послеоперационной вентральной грыжей все операции должны завершаться дренированием раны трубками, соединенными с аппаратом для постоянной аспирации [14]. Исходя из этого, при образовании большой остаточной полости зашивали рану с установкой дренажей (как правило, от 1 до 3), которые фиксировали в раневой полости в наиболее рациональном положении с помощью рассасывающегося шовного материала. При последующих УЗИ раны контролировали положение дренажей и их функционирование.
КЖ больных оценивали через год после хирургического лечения. Для этого больные заполняли опросник SF-36 [17], после чего ответы вводили в компьютер со специальной программой. Больные, умеющие пользоваться компьютером, отвечали на вопросы, сидя непосредственно перед компьютером и заполняя анкету в присутствии врача.
При проведении статистической обработки данных использовали программу SPSS (SPSS, Chicago, IL, USA). При значении p<0,05 различие было принято статистически значимым.
Осложнения после операции встречались у 36 (30,5%) больных. У 94,4% больных (34 наблюдения) были раневые осложнения. Серома наблюдалась у 20 (16,9%), гематома — у 3 (2,5%), раневая инфекция — у 6 (5,1%) и краевой некроз кожи — у 5 (4,2%) больных (табл. 1).
Серома наблюдалась в основном после пластики onlay (рис. 2).
Рисунок 2. УЗИ мягких тканей передней брюшной стенки. Серома над полипропиленовой сеткой. а — до пункции.
Рисунок 2. УЗИ мягких тканей передней брюшной стенки. Серома над полипропиленовой сеткой. б — после пункции и эвакуации около 120 мл жидкости. Пунктирными стрелками указана серома, остальными — алломатериал.
Риск образования серомы может быть значительно снижен при расположении протеза ретромускулярно и постоянной эвакуации раневого отделяемого с помощью дренажей [9]. Лишь у 2 больных, которым имплантировали протез с использованием технологии sublay и проводили активную аспирацию, образовалась серома. Ее ликвидировали с помощью пункций под контролем УЗИ, играющего важную роль в диагностике и профилактике раневых осложнений [2, 3, 16]. После уменьшения количества эвакуируемой жидкости пункцию прекращали.
Раневая инфекция в 5 наблюдениях разрешилась в стадии образования инфильтрата, у 1 больного рана нагноилась. В последнем наблюдении рану вели соответственно правилам лечения гнойных ран, сетку не удаляли. Гематомы (3 больных) разрешились после однократной пункции.
При развитии краевых некрозов (5 больных) экономно иссекали некротизированную кожу и накладывали вторичные швы.
У 2 больных после аллопластики onlay развилась пневмония, которую купировали с помощью консервативного лечения. Летального исхода не было.
Отдаленные результаты аллопластики изучили у 82 больных, в том числе 44 перенесли пластику onlay и у 38 — sublay.
Срок наблюдения составил от 1 года до 5 лет. На контрольное обследование по вызову явились 62 больных, перенесших аллопластику. При отказе от обследования или невозможности прийти на обследование присылали анкету, содержащую специфические вопросы. На анкетные вопросы ответили 20 больных. После выяснения жалоб, изучения медицинских документов перешли к непосредственному обследованию, включавшему, кроме физикальных методов исследования, УЗИ области операции.
Согласно данным литературы, частота рецидивов после пластики послеоперационных вентральных грыж колеблется в пределах 18-54%, после внедрения аллопластики этот показатель снизился до 10% [10, 12]. Как правило, число рецидивов гораздо меньше при имплантации протезов, чем при других способах [1]. В нашем исследовании рецидив грыжи был выявлен у 7 (10,9%) больных после пластики onlay, тогда как после пластики sublay рецидива не наблюдали (р=0,034). Основное количество рецидивов приходилось на первые 2 года. Всем больным производили повторную операцию. При ревизии было выявлено, что у 2 больных грыжа локализовалась по верхнему краю, у 3 — по нижнему краю имплантированной сетки по линии послеоперационного рубца, у 2 больных с ожирением она располагалась в центре имплантированной сетки, также по линии послеоперационного рубца. В 3 наблюдениях дополнительно имплантировали сетку, покрывающую вновь образовавшиеся грыжевые ворота, в 3 наблюдениях подшивали новую сетку поверх старой, у 1 больного пришлось удалить инфицированный протез.
При контрольном обследовании больные отвечали на специфические вопросы, отражающие локальный статус и связанные непосредственно с перенесенной операцией. На каждый вопрос следовал один из двух альтернативных ответов (есть, нет). Показатели локального статуса после аллопластики приведены в табл. 2.
Как видно из табл. 2, количество оперированных с болью в области операции, ограничением подвижности брюшной стенки и ощущением инородного тела было статистически значимо меньше после пластики sublay.
В табл. 3
даны показатели КЖ по SF-36 через год после аллопластики.
Как видно из табл. 3, пластика sublay по всем показателям КЖ значительно превосходит пластику onlay. Наши исследования показали, что через год после аллопластики sublay КЖ больных значительно лучше.
Таким образом, общее количество больных с осложнениями, в частности с серомами, было статистически меньше после пластики sublay. У этих больных отмечались наилучшие показатели локального статуса и КЖ через год после операции. После аллопластики sublay рецидива грыжи не было выявлено.
Для объективной оценки преимуществ и недостатков того или иного способа аллопластики при большой и гигантской послеоперационных вентральных грыжах требуются дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования на большом клиническом материале.
Источник
Послеоперационные грыжи возникают чаще в области передней брюшной стенки, реже в поясничной; при этом грыжевое выпячивание выходит из брюшной полости в области операционного рубца и располагается под кожей. По данным различных статистик, грыжи возникают в 6-40% случаев после различного рода лапаротомий, в том числе ранений брюшной полости.
Основными причинами возникновения послеоперационной грыжи чаще всего являются нагноение операционной раны и перитонит. Среди других причин, способствующих развитию грыжи, следует отметить беременность, сшивание апоневроза после операции тонкой кетгутовой нитью, атрофию мышц передней брюшной стенки вследствие пересечения нервов при лапаротомии и др.
Послеоперационные грыжи — диагностика
Диагностика послеоперационных грыж не представляет особых трудностей. Бросается в глаза наличие в области операционного рубца грыжевого выпячивания, покрытого рубцово-измененной и истонченной кожей. При пальпации можно прощупать органы брюшной полости, а после вправления их определить острые края грыжевых ворот, которые могут достигать огромных размеров. Наиболее часто больные жалуются на боли в животе, невозможность заниматься физическим трудом, запор, вздутие живота.
Послеоперационные грыжи — консервативное лечение
Консервативное лечение послеоперационных грыж заключается в назначении поддерживающего пояса — бандажа, который должен изготовляться в специальных мастерских. Консервативное лечение следует применять при серьезных противопоказаниях к хирургическому лечению, которое является единственным радикальным методом.
Послеоперационные грыжи — хирургическое лечение
Хирургическое лечение послеоперационных грыж заключается в выделении грыжевого мешка, разделении спаек между рубцово-измененной кожей и припаянными к ней органами, выпавшими в грыжу, препаровке тканей для пластического закрытия дефекта в брюшной стенке.
Предоперационная подготовка при больших грыжах, помимо общепринятых мероприятий, заключается в постельном режиме больных в течение 1-2 нед. Живот стягивают пеленкой, чтобы выпавшие в грыжевой мешок органы были вправлены в брюшную полость. С той же целью больных иногда укладывают в кровать в положение Трепделенбурга.
Ведение послеоперационного периода за последние годы претерпело некоторые изменения в сторону более активной тактики. Сразу по окончании операции живот стягивают пеленкой или простыней, которые служат импровизированным бандажом. Такого рода «бандаж», с одной стороны, является мерой профилактики эвентрации в ближайшем послеоперационном периоде, а с другой — позволяет со 2-го дня начать дозированную активную гимнастику. Как показал опыт Всесоюзного научного центра хирургии, лечебная физкультура является важным мероприятием в профилактике сердечно-легочных осложнений, а также тромбоэмболий, тем более что у подобного рода больных при длительно существующей послеоперационной грыже анатомические взаимоотношения органов брюшной полости после операции изменяются: после вправления органов в брюшную полость уровень обоих куполов диафрагмы поднимается, что отражается на дыхательной емкости легких. Нередко возникающий после операции парез кишечника еще более усугубляет эту ситуацию. В связи с этим со 2-го дня после операции больного следует поворачивать на бок, с 3-5-го дня — сажать в постели, с 8-10-го дня больному разрешают вставать.
Совершенно ясно, что стандартной схемы ведения больных в послеоперационном периоде не может быть, так как следует учитывать много различных факторов: возраст пациента, размеры грыжи, состояние мышц и апоневроза, сопутствующие заболевания и т. д. После выписки из стационара рекомендуется ношение эластического поддерживающего пояса — бандажа, запрещается тяжелая физическая работа. Необходимы режим питания с обращением внимания на регулярную функцию кишечника и гимнастика, направленная на укрепление мышц брюшной стенки.
Для хирургического лечения послеоперационных грыж по средней линии живота наиболее рациональными являются способы Сапежко, Мартынова и Напалкова.
Послеоперационные грыжи — хирургическое лечение (Способ Мартынова)
Апоневроз белой линии живота рассекают по краю влагалища правой прямой мышцы живота и сшивают внутренние края обоих влагалищ. Затем создают дупликатуру, накладывая оставшийся слева от белой линии лоскут апоневроза на переднюю стенку влагалища правой прямой мышцы живота. Швы шелковые, узловые.
Операция послеоперационной грыжи по Мартынову, обозначения на рисунке: а — шейка грыжевого мешка ушита рядом узловых швов; наложение отдельных узловых швов на края влагалища прямых мышц живота; б — подшивание лоскута апоневроза к передней стенке правой прямой мышцы живота (Войленко В. Н. и др.).
Послеоперационные грыжи — хирургическое лечение (Способ Напалкова)
Предложен автором при расхождении прямых мышц живота, но затем многие хирурги стали применять его с успехом для лечения послеоперационных грыж.
После удаления грыжевого мешка брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Рассекают передний листок влагалищ обеих прямых мышц живота на 1,5 см от медиальных краев. Узловыми шелковыми швами сшивают медиальные края влагалищ. После этого накладывают второй ряд швов (также узловых) на латеральные края рассеченных передних листков влагалищ прямых мышц живота. В результате апоневроз по средней линии удваивается.
Послеоперационные грыжи — хирургическое лечение (Операция Петровского)
При больших послеоперационных грыжах, расположенных в других отделах брюшной стенки, а также в поясничной области, описанные выше операции не могут быть выполнены из-за больших размеров дефекта.
В таких случаях во Всесоюзном научном центре хирургии применяется операция Петровского — создание дупликатуры из всех слоев брюшной стенки, кроме кожи. После иссечения рубцово-измененной кожи вместе с грыжевым мешком края апоневроза (и брюшины) берут на зажимы. Производят тщательную препаровку апоневроза вокруг дефекта брюшной стенки, удаляя клетчатку на протяжении 4-6 см с каждой стороны. Подготовив таким образом края апоневроза, их прошивают П-образными шелковыми швами. При завязывании П-образных швов остается лоскут апоневроза противоположной стороны, который пришивают узловыми швами, образуя дупликатуру.
Послеоперационные грыжи — лечение (Аллопластика)
Аллопластика послеоперационных грыж применяется очень редко, так как используемые в медицине полимеры, несмотря на их относительную биологическую инертность, все же являются инородными телами. В современной хирургии существует оправданная тенденция выполнять реконструктивные и пластические операции, используя собственные ткани организма. Однако в ряде случаев при очень больших грыжах закрыть грыжевые ворота каким-либо из описанных выше способов не представляется возможным и возникает необходимость в применении синтетических материалов. С целью аллопластики чаще других используют ткань или сетку, изготовленные из капрона или лавсана. Наш опыт показал, что синтетические материалы необходимо помещать в слоях между соединительнотканными образованиями. В тех случаях, когда синтетический материал был вшит в дефект брюшной стенки и покрыт снаружи лишь кожей с подкожной клетчаткой, нередко возникали инфекционные осложнения, которые заканчивались вынужденным удалением аллотрансплантата и рецидивом грыжи.
Источник
Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, может быть использовано для профилактики спаечной болезни при алло- и ксенопластике у больных с вентральными грыжами. Используют противоспаечный барьер в качестве протекторного средства для защиты брюшной полости от аллогенного имплантата. Его фиксацию проводят в два уровня: первый уровень — по краям грыжевого дефекта имплантат, затем противоспаечный барьер, затем край апоневроза. Второй уровень — имплантат и край апоневроза. Способ исключает прямой контакт между аллотрансплантатом и свободной брюшной полостью, уменьшает реактивные процессы в тканях, упрощает фиксацию барьера и имплантата. 4 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, может быть использовано для профилактики спаечной болезни при алло- и ксенопластике у больных с вентральными грыжами.
На сегодняшний день известны способы защиты брюшной полости при аллопластике участками поперечной фасции или париетальной брюшины, мобилизацией и фиксацией большого сальника по краям имеющегося дефекта.
При аллопластике вентральных грыж с применением различных сетчатых протезов используются приемы фиксации аллотрансплантанта на поверхности ранее соединенных между собой участков париетальной брюшины или поперечной фасции. Благодаря применению данного вида ненатяжной пластики вентральных грыж, что позволяет создать благоприятные условия для биомеханики брюшной полости, профилактики формирования жидкостных накоплений в области аллотрансплантанта, грубых морфологических изменений со стороны мышц передней брюшной стенки (пат. RU 2199271. Грыжи брюшной стенки. Тоскин К.Д. 27.02.2003; пат. WO 0185058, 15.11.2001. KINGLE U. Functional and morphological evaluation of a low-weight, monofilament polypropylene mesh for hernia repair. J. Biomed. Mater. Res. 2002; 64 (2); 129-36; заявка 2004122966/14 (RU) Седов В.М. Способ пластики послеоперационных вентральных грыж).
Недостатком данного метода является часто складывающийся дефицит париетальной брюшины и поперечной фасции во время оперативного лечения гигантских грыж, опасность возможного инфицирования брюшной полости через дефекты сопоставленной париетальной брюшины
Пластика вентральных грыж аллогенными материалами с дополнительной защитой брюшной полости прядью предварительно мобилизованного сальника позволяет отгородить свободную брюшную полость при дефиците париетальной брюшины от инородного трансплантата, что в свою очередь снижает уровень развития возможной нежелательной реакции, даже при применении инертных материалов. Этот метод также позволяет использовать варианты ненатяжной герниопластики с предотвращением нарушений биомеханики брюшной полости, скопления серозной жидкости, снижает вероятность спаечного процесса и возможность инфицирования аллогенного материала (Ненатяжная герниопластика под общей редакцией ЕГИЕВА В.Н. М.: Медпрактика, 2002 г., с.112-113; заявка 2003113309/14 (RU) Носов В.Г. Способ хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж).
Недостатком данного метода является возможный дефицит сальника при обширных грыжевых дефектах, высокая тропность к спайкообразованию между большим сальником париетальной брюшины и петлями кишечника.
Цель нашего изобретения — профилактика спаечной болезни брюшной полости за счет применения специфического абсорбируемого противоспаечного барьера в качестве защитного средства при ненатяжной интраперитонеальной аллопластике гигантских и обширных грыж передней брюшной стенки в условиях дефицита париетальной брюшины и поперечной фасции, патологически измененного большого сальника.
Наш способ эффективен, надежно защищает брюшную полость при интраперитонеальной ненатяжной герниопластике аллогенными имплантантами при обширных и гигантских вентральных грыжах в условиях дефицита аутогенных тканей, таких как париетальная брюшина, поперечная фасция, большой сальник. Метод применения данного барьера позволяет снизить вероятность образования спаек между содержимым брюшной полости и имплантантом в послеоперационном периоде и сохранить приемлемую биомеханику брюшной стенки, в связи с этим повысить качество жизни пациентов, перенесших герниопластику по поводу вентральной грыжи.
Технический результат достигается тем, что при проведении основного этапа пластики грыжевого дефекта аллогенным имплантантом производят одновременную интраперитонеальную фиксацию абсорбируемого противоспаечного барьера, в качестве которого можно использовать, например, «GYNECARE INTERCEED», производство фирмы Этикон, по краям грыжевого дефекта и к имплантанту. В результате чего исключается прямой контакт между аллотрансплантантом и свободной брюшной полостью, что приводит к угнетению миграции фибробластов в область повреждения брюшины, нормализации процессов реэпитализации, образованию мезотелиальных комплексов и ингибированию формирования фибриновых структур между петлями кишечника и имплантантом.
Способ осуществляется следующим образом. Производят разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки над грыжевым выпячиванием, выделяют грыжевой мешок, стенками которого являются рубцово-измененные париетальная брюшина и поперечная фасция (Фиг.3-5, 6). Грыжевой мешок вскрывают, производят разделение сращений между его стенками и содержимым брюшной полости. Мобилизуют края грыжевого дефекта, выполняют визуальную и инструментальную ревизию брюшной полости. Устанавливают размер грыжевого дефекта, подбирают размер аллогенного имплантата таким образом, чтобы его края заходили за край грыжевого дефекта на 3-5 см. Пластинку абсорбируемого противоспаечного барьера выкраивают в соответствии с контуром аллогенного имплантата, превышая последний по краям на 3-4 см (Фиг.3-11, 12). Противоспаечный барьер (Фиг.1-2) фиксируют интраперитонеально П-образными швами на длинной нити (Фиг.1-1) одновременно к апоневрозу и аллотрансплантату в 4-6 точках от края грыжевого дефекта (Фиг.2-3). Таким образом, два этапа оперативного вмешательства сводится в один, что позволяет сократить время пребывания пациента на операционном столе. Далее производят дополнительную фиксацию аллогенного имплантата по периметру грыжевого дефекта непрерывным швом нерассасывающейся нитью на атравматической игле (Фиг.3-10). Над имплантатом сшивают оставшиеся ткани грыжевого мешка и подкожно-жировой клетчатки вместе с поверхностной фасцией (Фиг.3-8), накладывают швы на кожу. Предварительно инсталлируют вакуумный дренаж, который подводят к имплантату и подкожно-жировой клетчатке.
На 2-е сутки удаляют дренаж, а на 3-4-е сутки послеоперационного периода производят УЗИ-исследование передней брюшной стенки и брюшной полости с целью уточнения наличия или отсутствия каких-либо жидкостных структур в подкожно-жировой клетчатке (Фиг.3-8; Фиг.4-13, 14), мышечных структур передней брюшной стенки (Фиг.3-7; Фиг.4-7), визуализации расположения аллогенного имплантата и противоспаечного барьера (Фиг.4-3, 2), оценки уровня перистальтических сокращений кишечника.
При этом дополнительные методы исследования в послеоперационном периоде используют в необходимом объеме.
Предлагаемый нами метод позволяет эффективно защитить брюшную полость от выраженного развития процесса образования спаек, сократить время операционного вмешательства на этапе пластики, уменьшить интенсивность выраженности послеоперационного болевого синдрома.
Пример конкретного применения №1
Больной Б. 52 лет поступил в хирургическое отделение №1 Дорожной клинической больницы на станции Воронеж 1 ОАО РЖД 03.04.06 г., с жалобами на периодические боли в животе, наличие выпячивания в области послеоперационного рубца передней брюшной стенки, мануально вправляющегося в брюшную полость. В 2004 году оперирован по поводу проникающего ножевого ранения брюшной полости, спустя несколько месяцев появилось выпячивание. Признаков ущемления не отмечал. Отмечает несколько случаев спаечной частичной непроходимости. В анамнезе периодически повышение артериального давления. Лекарственной непереносимости не выявлено. При поступлении кожные покровы обычной окраски, периферические узлы не увеличены. П/о рубец по белой линии 20×1,0 см, в с/3 дефекты 4×6 см и 4×3 см, края четко выражены. В общем анализе крови изменений нет, глюкоза — 5,5 ммоль/л, АСАТ- 25 ед./л, АЛАТ — 26,3 ед./л, билирубин общий — 11,7 ммоль/л, амилаза крови — 112 ед./л. ЭКГ — синусовый ритм, ЭОС не отклонена, нарушение внутрижелудочковой проводимости. Признаки гипертрофии левого желудочка с изменениями миокарда боковой стенки, наджелудочковая экстрасистолия. 05.04.06 консультирован кардиологом — гипертоническая болезнь 2 ст., наджелудочковая экстрасистолия.
Оперирован 06.04.06, после коррекции сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Произведены лапаротомия, грыжесечение, пластика передней брюшной стенки проленовой сеткой под прикрытием абсорбируемого противоспаечного барьера по описанному выше способу.
Контрольное УЗИ передней брюшной стенки и брюшной полости от 08.04.06 г. — при УЗИ в проекции зоны п/о рубца отграниченных жидкостных образований не выявлено. На глубине 5,8 см от кожи определяется гиперэхогенная структура (сетка), к которой прилежат активно перестальтирующие петли тонкого кишечника. Свободной жидкости в брюшной полости и в подкожной клетчатке не выявлено. От 10.04.06 в общем анализе крови изменений нет, глюкоза — 5,0 ммоль/л, АСАТ — 23 ед./л, АЛАТ — 25 ед./л, билирубин общий — 11,4 ммоль/л, амилаза крови — 30 ед./л.
Швы сняты. Выписан в удовлетворительном состоянии 17.04.06 г.
Диагноз: Послеоперационная вентральная грыжа передней брюшной стенки. Спаечная болезнь органов брюшной полости. Гипертоническая болезнь 2 ст., риск ССО 3. Наджелудочковая экстрасистолия.
Пребывание в стационаре после операции — 10 дней.
Применение описанного метода позволило устранить ранние признаки спаечной болезни брюшной полости, уменьшить возможность риска нежелательных гиперэргических реакций со стороны органов брюшной полости. Быстрое восстановление биомеханики брюшной стенки за счет уменьшения интенсивности болевого синдрома, что связано с сокращением времени пребывания пациента на операционном столе. В конкретном случае это привело к быстрому восстановлению трудоспособности.
Пример №2 использования предложенного способа
Больная Н. 77 лет поступила в хирургическое отделение №1 Дорожной клинической больницы на станции Воронеж 1 ОАО РЖД 22.06.06 г. с жалобами на боли в животе, наличие выпячивания в области послеоперационного рубца в правой поясничной области без признаков ущемления. В 2001 году оперирована по поводу конкремента правой почки, спустя несколько месяцев появилось выпячивание. В анамнезе периодически повышение, гипертоническая болезнь, мочекаменная болезнь, удаление фибромиомы матки. Признаки спаечной болезни органов брюшной полости, по поводу которых неоднократно получала консервативную терапию. Лекарственной непереносимости не выявлено. При поступлении кожные покровы обычной окраски, периферические узлы не увеличены. В правой поясничной области определяется образование в диаметре до 25 см мягкоэластической консистенции, частично вправимое в брюшную полость, безболезненное. Симптом кашлевого толчка положительный. Грыжевые ворота до 10 см в диаметре. В общем анализе крови изменений нет, глюкоза -5,4 ммоль/л, АСАТ- 53 ед./л, АЛАТ — 69 ед./л, билирубин общий — 11,2 ммоль/л, амилаза крови — 71 ед./л. ЭКГ — синусовый ритм, ЭОС горизонтальное положение. 27.06.06 Консультирована кардиологом — атеросклеротический кардиосклероз.
Оперирована 29.06.06, произведено грыжесечение, аппендэктомия, пластика передней брюшной стенки проленовой сеткой под прикрытием абсорбируемого противоспаечного барьера по вышеописанному способу.
Контрольное УЗИ передней брюшной стенки и брюшной полости от 03.07.06 г. — при УЗИ в нижнем углу раны в месте стояния дренажа имеется ограниченное жидкостное образование размерами 38×6×27 мм. На глубине 4,2 см от кожи фрагментами определяется гиперэхогенная структура (сетка), к которой прилежат перистальтирующие петли тонкого кишечника. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. От 07.07.06 в общем и биохимическом анализе крови изменений нет.
Вакуум-дренаж удален на 5-е сутки. Швы сняты. Выписана в удовлетворительном состоянии 11.07.06 г.
Диагноз: Послеоперационная вентральная грыжа. Спаечная болезнь органов брюшной полости. Атеросклеротический кардиосклероз.
Пребывание в стационаре после операции — 12 дней.
Применение описанного метода позволило значительно уменьшить признаки спаечной болезни брюшной полости, снизить частоту нежелательных гиперэргических реакций со стороны органов брюшной полости, предотвратить инфицирование брюшной полости, обеспечить ранее восстановление биомеханики передней брюшной стенки за счет сокращения времени операции.
Применение нашего способа позволило значительно уменьшить признаки спаечной болезни брюшной полости, снизить частоту нежелательных гиперэргических реакций со стороны органов брюшной полости. За счет сокращения времени операционного вмешательства произошло уменьшение интенсивности послеоперационного болевого синдрома, что позволило обеспечить ранее восстановление биомеханики передней брюшной стенки, а также снижение вероятности развития нежелательных послеоперационных осложнений.
Библиография
1. Грыжи брюшной стенки./ Тоскин К.Д.// М.: Медицина, 1990, с.180-183, 209-214.
2. Ненатяжная герниопластика под общей редакцией Егиева В.Н / Егиев В.Н. // М.: Медпрактика, 2002 г., с.112-113.
3. Пат №2270614 (RU) Способ пластики послеоперационных вентральных грыж. / Седов В.М., Тарбаев С.Д., Гостевской А.А. 2006.02.27.
4. Пат. №2241383. RU. Способ хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж. / Носов В.Г., Усов С.А. 2004.12.10.
5. WO. 0185058. Functional and morphological evaluation of a low-weight, monofilament polypropylene mesh for hernia repair. / KINGLE U.// J. Biomed. Mater. Res. 2002; 64(2): 129-36.
Краткое описание чертежей.
Фигура 1. Одновременная имплантация аллогенного трансплантата и противоспаечного барьера.
Фиг.1-1: П-образные швы на длинной нити;
Фиг.1-2: противоспаечный барьер;
Фиг.1-3: интраперитонеальная одновременная фиксация к апоневрозу и аллотрансплантату в 4-6 точках от края грыжевого дефекта.
Фигура 2. Вид операционной раны перед ушиванием подкожной клетчатки.
Фиг.2-2: противоспаечный барьер;
Фиг.2-4: аллогенный имплантант;
Фиг.2-3: интраперитонеальная одновременная фиксация к апоневрозу и аллотрансплантату в 4-6 точках от края грыжевого дефекта.
Фигура 3. Окончательный вид операционной раны (фронтальная проекция).
Фиг.3-5: рубцово-измененная париетальная брюшина;
Фиг.3-6: поперечная фасция;
Фиг.3-7: мышечные структуры передней брюшной стенки;
Фиг.3-8: подкожно-жировая клетчатка;
Фиг.3-9: сшитые над имплантатом оставшиеся ткани грыжевого мешка и поверхностной фасцией; П-образные швы, фиксирующие одномоментно аллогенный имплантат с расположенным под ним противоспаечным барьером;
Фиг.3-10: фиксация аллогенного имплантанта по периметру грыжевого дефекта непрерывным швом;
Фиг.3-11: пластинка абсорбируемого противоспаечного барьера;
Фиг.3-12: превышение имплантата аллогенного контуром пластинки абсорбируемого противоспаечного барьера по краям на 3-4 см.
Фигура 4. УЗИ передней брюшной стенки на 3-й сутки послеоперационного периода
Фиг.4-13: наличие жидкостных структур в подкожно-жировой клетчатке;
Фиг.4-14: отсутствие жидкостных структур в подкожно-жировой клетчатке;
Фиг.4-3: аллогенный имплантат;
Фиг.4-7: мышечные структуры передней брюшной стенки;
Фиг.4-2: противоспаечный барьер.
Способ защиты брюшной полости при оперативном лечении гигантских вентральных грыж аллопластическим методом, отличающийся тем, что используют противоспаечный барьер в качестве протекторного средства для защиты брюшной полости от аллогенного имплантата, фиксацию проводят в два уровня: первый — пластинку абсорбируемого противоспаечного барьера выкраивают в соответствии с контуром аллогенного имплантата, превышая последний по краям на 3-4 см фиксируют их друг к другу П-образными швами; второй — на длинной нити погружают интраперитонеально, фиксируют к апоневрозу, дополнительно фиксируют аллогенный имплантат по периметру грыжевого дефекта непрерывным швом нерассасывающейся нитью на атравматической игле.
Источник
