Аллотрансплантаты при послеоперационных грыжах
Мой личный опыт использования сетчатых имплантов в лечении послеоперационных вентральный грыж насчитывает более 450 операций, выполненных открытым и лапароскопическим доступами, начиная с 1994 года. За это время было опубликовано много научных работ и авторских изобретений по вышеуказанной теме. Особенности собственных методов хирургического лечения вентральных грыж изложены в этом разделе. В настоящее время большая часть пациентов (более 80%) оперируется мной с использованием лапароскопического доступа.
Посмотреть видео операций при вентральных послеоперационных грыжах в моем исполнении Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».
Показания к операции, методика отбора пациентов.
Послеоперационные вентральные грыжи Лечение у профессора Пучкова К. В.
Показания к оперативному лечению не зависят от размера грыжевых ворот и грыжевого мешка, типа грыжи, симптомов и возраста пациента. Наличие послеоперационной грыжи является показанием к оперативному лечению.
Во избежание осложнений грыжи, рекомендована хирургическая коррекция, даже пациентам с бессимптомными послеоперационными грыжами.
Цель оперативного вмешательства состоит в облегчении симптомов (боли и дискомфорта), предотвращение осложнений (ущемления, дыхательных нарушений или поражений кожи), или для лечения острых осложнений со стороны желудочно- кишечного тракта (ущемления кишки, сальника, развитие странгуляционной, обтурационной или спаечной кишечной непроходимости).
Экстренные операции по поводу абдоминальных грыж ( ущемление, острая кишечная непроходимость, флегмона грыжевого мешка) выполняются в 50% случаев наблюдения за грыжами и сопровождаются высокой частотой осложнений. Что еще раз подталкивает хирургов к выполнению операций в плановом порядке.
Патент. Способ Липоабдоминопластики с перемещением пупка
Перед оперативным вмешательством необходимо проведение УЗИ брюшной стенки, грыжевых ворот, мешка и брюшной полости. В некоторых случаях может быть рекомендовано КТ или МРТ исследование для более точной предоперационной диагностики, особенно при посттравматических грыжах, у пациентов с ожирением, а также у пациентов с грыжами большого размера без четких границ грыжевых ворот или с редкими грыжами, например, поясничными. Целесообразно использовать эти исследования при оценке рецидива грыжи и для определения местоположения сетки в послеоперационном периоде.
Использование сетчатого импланта в хирургическом лечении послеоперационных грыж
Открытая и лапароскопическая пластика послеоперационных грыж с применением сетчатых имплантов в настоящее время широко применяется в странах западной Европы и США.
С точки зрения рецидивирования грыжи, существующие доказательные данные достаточны, чтобы рекомендовать имплантацию сетки при пластике любых дефектов брюшной стенки, в том числе, при паховых, послеоперационных, или пупочных грыжах, вне зависимости от их размера. Так, как герниорафия (ушивание дефекта нитями) в чистом виде сопровождается неоправданно высокой частотой рецидивов.
Открытые операции при послеоперационных грыжах
В настоящее время открытые методики могут применяться тем пациентам, которым противопоказана общая анестезия с вентиляцией легких (неприемлемое условие для выполнения лапароскопических операций). В таком случае делается лапаротомный доступ под перидуральной анестезий. Крайне редко возникают показания к открытому доступу при многократных и повторных вмешательствах, в случае выраженного спаечного процесса и не возможности ликвидировать его лапароскопическим доступом.
Техника операции
Для определения стадии послеоперационной грыжи и показаний к операции, а также выбора правильной тактики хирургического лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес
puchkovkv@mail.ru
puchkovkv@mail.ru 
фото живота в прямой и боковой проекции в надутом и спокойном состоянии (можно снять телефоном), полное описание УЗИ брюшной полости и передней брюшной стенки, выписки предшествующих операций, желательно осмотр хирурга, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
Начальные этапы оперативного вмешательства проводятся по стандартной схеме. Иссекается участок кожи в проекции грыжевого мешка. Грыжевой мешок выделяется из окружающей подкожной жировой клетчатки, выделяются края апоневроза вокруг грыжевых ворот.
Резекция сальника у пациентов с выраженным висцеральным ожирением является не только технически вынужденным приемом, но и способствует снижению уровня внутрибрюшного давления (соответственно и «профилактирующем» мероприятием нарушения системной гемоциркуляции).
Грыжевой мешок вскрывается, в брюшную полость вводится рука оперирующего хирурга, под контролем которой проводится диссекция в брюшной полости (рассечение спаек) и в предбрюшинном пространстве. После иссечения избытков грыжевого мешка, края его ушиваются. В сформированный карман, в зависимости от типа пластики, укладывается сетка,
Рис. 1. Варианты имплантационных герниопластик.
которая фиксируется узловыми не рассасывающимися швами.
В связи с разным расположением сетки в области грыжевых ворот различают 4 типа имплантционных герниопластик используя, как классификационный принцип, позицию сетки к апоневротическим структурам (рис.1).
При onlay технике имплантант подшивается на апоневроз прямых, или наружних косых мышц живота непосредственно контактируя с подкожной жировой клетчаткой.
При inlay технике имплантант располагается на прямой, или наружной косой мышце, изолируясь от подкожного жирового слоя одноименными апоневрозами.
При underlay технике имплантант располагается за мышечным слоем, как правило, отграничиваясь от брюшной полости поперечной фасцией и поперечной мышцей живота. Нередко к данной группе относят имплантационные методики, когда имплантант укладывается непосредственно на заднюю поверхность прямых мышц и отграничивается от брюшной полости использованием всего комплекса тканей (задний листок прямой мышцы живота, поперечная фасция, поперечная мышца) ( Рис.2).
Рис. 2. Техника герниопластики underlay.
Варианты герниопластик с расположением имплантанта между наружной и внутренней косыми мышцами можно отнести как к inlay, так и к underlay техникам, но последний вариант патогенетически более обоснован, что признается большинством научных школ.
При sublay-герниопластике имплантант располагается в предбрюшинной клетчатке, отграничиваясь брюшиной от органов брюшной полости.
При описании методик вмешательств и в своей клинической работе мы применяем классификацию с выделением onlay, inlay (inlay + sublay + underlay) техник.
При выполнении герниопластики по inlay-методу сетчатый имплантант помещается в предбрюшинном пространстве позади апоневроза. Основными вариантам данного способа являются фиксация сетчатого имплантанта под апоневроз без его ушивания и сшивание апоневроза с расположением сетчатого имплантанта под ним.
В сформированный карман в зависимости от вида пластики укладывается сетка, которая фиксируется узловыми швами.
Патент на изобретение № 2401073. Способ герниопластики при липоабдоминопластике с транспозицией пупка при пупочных грыжах / К. В. Пучков — № 2009106284, заявл. 24.02.2009, опубл.1
При небольшом грыжевом дефекте, можно сшить медиальные края прямых мышц живота, путем наложения узловых швов на апоневроз без формирования дупликатуры. В случае достаточно больших грыж возможно закрытие имплантанта с использованием следующего технического приема. Проводят рассечение переднего листка прямой мышцы живота по латеральному краю, на протяжении, превышающем длину имплантанта на 2-4 см в обе стороны. После выделения лоскутов (возможно использование гидропрепаровки) они сшивается по средней линии. Причем нередко в медиальный ряд швов, для уменьшения объема «мертвого пространства», захватывается сетчатый имплантант. Завязывание фиксирующих сетку швов проводят как после наложения медиального ряда апоневротических швов, а также и последовательно за ними. Думаем не лишним напомнить, что узлы должны быть завязаны достаточно свободно, чтобы не вызвать излишнее давление на мышечную ткань, атрофию, прорезывание и миграцию сетки.
Таким образом, во всех выше приведенных случаях аллогенный материал отграничивается от подлежащей жировой клетчатки, тем самым значительно уменьшая экссудацию и вероятность развития осложнений.
При фиксации сетчатого имплантанта под апоневроз без ушивания последнего, преимущества данного способа уменьшаются, так как происходит контакт аллогенного материала с подкожным жировым слоем.
Вопрос дренирования послеоперационной раны и варианты его осуществления достаточно широко дискутируется в хирургическом обществе. В нашей клинике при закрытии грыжевых дефектов с использованием имплантантов небольших размеров (условно до 10 х 10 см) и при выполнении inlay пластики, рана дренируется выпускником или пассивным трубчатым дренажом на одни сутки. При герниопластики больших дефектов проводится дренирование двумя трубчатыми дренажами. Следует отметить, что во всех случаях нами применяется наложение компрессионных повязок (поясов) на все время нахождения в стационаре и до 3 месяцев послеоперационного периода. Мы практически никогда не применяем методику пункционного способа дренирования так называемой остаточной полости, пожалуй, за исключением случаев с формированием сером более 100 мл, что за весь период деятельности наблюдалось только в одном случае.
К. В. Пучков, Д. С. Родиченко. Ручной шов в эндоскопической хирургии
Активный способ дренирование применяется в случаях пластики гигантских грыж. Для чего используется общепринятая система Редона. Дренажи удаляются, обычно на 3-5 сутки. Случаев достаточно выраженной экссудации, с выделением (по литературным данным) до 300 и более мл экссудата мы не отмечали ни разу.
Таким образом, современный арсенал сетчатых имплантов и различных методов коррекции послеоперационных вентральных грыж позволяет хирургу найти индивидуальный подход к лечению каждого конкретного случая и выполнить оптимальный вид оперативного вмешательства с хорошим отдаленным результатом.
СПИСОК ОБУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ВЕНТРАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ
- Пучков К.В., Селиверстов Д.В., Гаусман Б.Я., Полит Г.Г., Ущемленная надпузырная внутренняя срединная грыжа // Клиническая хирургия. — 1993. — №4. — С.68.
- Пучков К.В., Филимонов В.Б., Тилов Х.И. Оперативное лечение паховых грыж с использованием сетчатого имплантата // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2002. — Т.12, №5. — С.10.
- Пучков К.В., Филимонов В.Б., Тилов Х.И. Использование сетчатого имплантанта для хирургического лечения паховых грыж // Актуальные вопросы герниологии: материалы конф. — М., 2003. — С.48.
- Пучков К.В., Филимонов В.Б., Бекк А.В., Тилов Х.И., Швальб А.П., Осипов В.В. Аллопластика паховых грыж полипропиленовым имплантатом: экспериментальное и клиническое исследование // Тихоокеанский мед. журн. — 2003. — №1 (11). — С.81 — 83.
- Пучков К.В., Филимонов В.Б., Осипов В.В., Швальб А.П., Иванов В.В. Аллопластика паховых грыж с использованием полипроленового имплантата // Герниология. — 2004. — №1. — С.36 — 40.
- Пучков К.В., Иванов В.В., Баков В.С., Усачев И.А. Применение полипропиленовых имплантатов в герниологии // 9-й Моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии, Москва, 6 — 8 апр. 2005 г.:тез. докл. / под ред. Ю.И. Галингера. — М., 2005. — С.293 — 294.
- Пучков К. В., Филимонов В.Б. Использование современных имплантов при хирургическом лечении паховых грыж: экспериментальные данные и клиническое применение // Актуальные вопросы специализированной хирургии: материалы науч.-практ. конф. — Ташкент, 2007. — С.86 — 87.
- Пучков К.В., Пучков Д.К. Оценка результатов применения композитных сеток в лечении послеоперационных вентральных грыж // Материалы Международной научно-практической конференции «Эндовидеохирургия в условиях многопрофильного стационара», СПб.: Изд-во « Человек и его здоровье», 2014 г. – С. – 94 – 96. ISBN 978-5-9905495-4-8
- Пучков К.В., Пучков Д.К. Результаты применения композитных сеток в лечении послеоперационных вентральных грыж // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. Т.10, №1 — 2015. «Материалы XVIII Съезда Общества эндоскопических хирургов России». – Москва, 2015. – С. 343-344.
Лапароскопическая герниопластика в 3D-эндоскопии (профессор К.В. Пучков, апрель 2013 года ( г. Москва).
Лапароскопическая пластика послеоперационной вентральной грыжи (профессор К.В. Пучков, ноябрь 2012 года ( г. Москва).
Задать вопросы или записаться на консультацию
«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.
Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.
Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.
Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.
Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.
Искренне ваш,
хирург Константин Пучков»
Источник
Оглавление темы «История герниопластики ( грыжесечения ). Первые анатомические исследования паховой области.»: 1. История герниопластики ( грыжесечения ). Первые анатомические исследования паховой области. 2. Современный этап истории герниопластики ( грыжесечения ). Способ Баcсини ( Eduardo Bassini ). 3. История доступов при герниопластике ( грыжесечении ). Использование фасциальных лоскутов. 4. История отечественной школы герниопластики ( грыжесечения ). 5. Хирургия грыж 20 столетия . Использование сетки, трансплантантом при герниопластике ( грыжесечении ). Хирургия грыж 20 столетия . Использование сетки, трансплантантом при герниопластике ( грыжесечении ).Хирургия грыж 20 столетия во многом опиралась на фундаментальные разработки своих выдающихся предшественников. Так предложение о необходимости восстановления поперечной фасции, высказанное Bassini (1887) было поддержано, развито и внедрено в практику C.B.McVay (1940), E.E.Shouldice (1945), L.M.Nyhus (1960). Стало совершенно очевидным, что наилучшие результаты могут ожидаться при реконструкции задней стенки пахового канала, поскольку поперечная фасция является «первой линией обороны» и наиболее важным слоем в пластике паховых грыж. В частности это продемонстрировано в методе Shouldice, представляющем собой анатомически правильную, послойную и минимально травматичную пластику, способную обеспечить отличные отдаленные результаты. Клиника E.E.Shouldice известна низким процентом рецидивов — 0,6 %. Коллективный опыт хирургов, использующих эту методику, своим итогом имел показатель 1,3 % рецидивов, поэтому данный метод пластики многими был принят как «двойной золотой стандарт» в герниологии. Идея использования трансплантатов в хирургии грыж была мощным стимулом для дальнейших научных исследований. В связи с этим уместно привести крылатое выражение, сказанное T.Billroth: «Если можно было бы искусственно создать ткань, по плотности и крепости равную фасции и сухожилию, то секрет радикального излечения грыж был бы найден!».
Еще в конце 19 и начале 20 веков предпринимались попытки использовать для шва грыжевых ворот ленту из собственной фасции McArtur (1901). Le Mesurier (1924) предлагал создание сетки швами из широкой фасции бедра, a M.Kirschner (1923) использовал для пластики свободный лоскут широкой фасции бедра. В качестве пластического материала использовался и лоскут прямой мышцы живота (Mattson, 1946). Для пластики применялись трансплантаты из надкостницы, кости, кожи, использовались лоскуты портняжной мышцы. Однако, эти способы не нашли широкого применения. История применения аллопластических материалов насчитывает более 100 лет. Одним из первых описаний явилась работа Dittel (1890) о применении целоидина. Witzel (1900) предложил использовать для укрепления больших дефектов задней стенки пахового канала сетки из серебра. P.Cole в 1949 году опубликовал результаты применения сеток из серебра у 862 больных. Делались попытки применения сеток из нержавеющей стали (Me Filander, 1946), из тантала (Carney 1942, Koontz и др. 1948). Однако, применение металлических сеток не получило распространения из-за их способности окисляться, распадаться. Нахождение металла в паховом канале у части больных вызывало боли, нередкими были нагноения и отторжения сеток в различные сроки после операции. Из ранних синтетических материалов применяли резину и каучук (Murray 1906, Fieschi 1914), но эти материалы вызывали выраженную воспалительную реакцию тканей. Более широко применялись материалы из синтетических пластмасс, такие как полиамиды (нейлоны, капроны), полиэфиры (лавсан, терилен), сетки из поливинилалкоголя (иволон) и другие. Длительное время аллопластические материалы использовались в основном для пластики послеоперационных грыж, и значительно реже для пластики паховых грыж. Монаков Н.З. и др. (1964) рекомендовали использовать сетку из хирургического лигатурного капрона. По мнению автора, этот материал дает меньше осложнений и рассасывается через 1,5-2 года. Применение дакрона (полиэфира) было предложено Wolstenholme (1956). В.П. Радушкевич (1958) использовал сетку из мелкоячеистого поролона. А.В. Покровский и др. (1962) применяли перфорированные полихлорвиниловые пластины. Большинство авторов фиксировали материал нитями того же происхождения, однако, В.А. Жмур рекомендовал пришивать алломатериалы шелком. Следует отметить, что в течение длительного времени отношение к использованию аллотрансплантатов в лечении грыж оставалось сдержанным. Данное обстоятельство в большой степени было связано с отсутствием биологически инертного, нерассасывающегося, механически прочного синтетического материала. Большинство хирургов также предполагало использование аллотрансплантатов как дополнительное средство укрепления стенок пахового канала при использовании какого-либо способа герниопластики. Характерно негативное мнение Н.И. Кукуджанова о точке зрения И.Г. Туровец, считавшего необязательным предварительное укрепление стенок пахового канала местными тканями при использовании аллотрансплантата. F.Usher (1959) успешно использовал в герниологии революционный для своего времени синтетический материал — полипропилен, что дало новый толчок к развитию ненатяжных способов лечения грыж передней брюшной стенки. J.Rives (1967) разработал метод герниопластики с использованием аллотрансплантата, который он размещал преперитонеально, применяя для этого паховый доступ. В качестве протеза использовалась пластина дакрона 10×10 см. Укрепление задней стенки пахового канала с помощью синтетического протеза по значимости можно было сравнить с переворотом, совершенным в 19 веке Bassini в хирургии грыж, тем более что число рецидивов при пластике по J.Rives составило 1.3%. R.Stoppa (1973) для лечения двухсторонних паховых грыж использовал преперитонеальный доступ. Основной идеей пластики явилось размещение широкой нерассасывающейся сетки между брюшиной и поперечной фасцией. Протез фиксировался преимущественно за счет внутрибрюшного давления, при этом силы, производящие грыжу, использовались для ее лечения.
R.Stoppa применял как дакроновую, так и полипропиленовую сетки. Автор не восстанавливал грыжевые ворота, а аллотрансплантат помещался в преперитонеальном пространстве без какого-либо натяжения. Rives и Stoppa не рекомендовали использование синтетических протезов во всех случаях лечения паховых грыж. Они были уверены, что вероятность развития инфекции ограничивает применение аллотрансплантатов у пациентов старше 50 лет, молодых людей, которым необходимо быстро вернуться к работе и больных, страдающих ожирением. Наиболее широкое распространение среди группы ненатяжных пластик получил способ I. Lichtenstein (1986), который предусматривал укрепление задней стенки пахового канала с помощью синтетического протеза без какого-либо натяжения тканей. Оперативное вмешательство, как правило, выполнялось под местной анестезией, после чего пациенты были в состоянии вернуться домой в день выполнения операции. Результаты пластики были впервые опубликованы I.Lichtenstein в 1989 году. Автором был представлен опыт лечения 1000 пациентов, страдавших паховыми грыжами. В этой группе не было отмечено ни одного рецидива. В последующем ряд хирургов внесли некоторые изменения в технику операции I.Lichtenstein. В частности, A.Gilbert (1992) перед выполнением пластики тампонировал область внутреннего пахового кольца свернутой в виде зонтика полипропиленовой пластиной. I.Rutkow и A.Robbins дополнили тампонирование внутреннего пахового кольца фиксацией полипропиленовой пробки отдельными швами нерассасывающимся шовным материалом. М.Ких (1993) видоизменил крой трансплантата при методике I.Lichtenstein. A.Darzi (1994) выполнил подобную операцию из мини-разреза, используя эндовидеохирургическое оборудование. В 1982 году R.Ger опубликовал сообщение о первом лапароскопическом вмешательстве по поводу грыжи, используя при этом прототип степлера. В своей статье он описал открытый чрезбрюшинный доступ к паховым грыжам с использованием клипс из нержавеющей стали для закрытия внутреннего отверстия грыжевого мешка. У последнего пациента в этой серии R.Ger использовал лапароскоп в качестве проводника при наложении клипс. L.Shultz и J.D.Corbitt (1990) независимо друг от друга предприняли попытку протезирования грыжевых дефектов, при этом «пробки» и «заплаты» из сетки они устанавливали в Предбрюшинном пространстве. M.E.Arregui (1991) первым сообщил о своем опыте лапароскопического Предбрюшинного протезирования, сходного с методиками Stoppa и Nyhus. Он выделял поперечную фасцию, подвздошные сосуды, семенной канатик, связку Купера и фиксировал широкий лоскут нерассасывающейся сетки в Предбрюшинном пространстве, закрывая как дефект, так и окружающие ткани. R.J.Fitzgibbons, C.J.Filipi, G.M.Salerno (1990) провели исследование по применению полипропиленовой сетки на свиньях. Предварительные результаты, полученные ими, свидетельствовали о безопасности и эффективности ее применения.
Е. Phillips и J. L. Dulucq разработали преперитонеальный лапароскопический доступ для лечения паховых грыж. Они нашли, что адекватная экспозиция может быть достигнута инсуфляцией С©2 в пре-перитонеальное пространство, при этом синтетический протез фиксировался герни-остеплером. Одно из первых сообщений о лапароскопической герниопластике было сделано в 1989 году в Вашингтоне S. Bogoyavlensky на заседании американской ассоциации эндогинекологов. Им был продемонстрирован видеодоклад о лечении косых и бедренных грыж путем введения скрученной полипропиленовой сетки в грыжевой мешок. Брюшина над дефектом ушивалась. В 1990 году Shultz (USA) представил предварительные результаты клинического лечения 20 пациентов, у которых была выполнена лапароскопическая герниопластика. Его метод состоял из рассечения брюшины, прилегающей к грыжевым воротам и тампонирования грыжевого дефекта полипропиленовой сеткой, свернутой в виде сигары. Дополнительно на дефект накладывалось 2 или 3 кусочка сетки размерами 2,5×5 см. После чего брюшина над протезом ушивалась. Corbit and Seid опубликовали короткие серии, применяя модификации техники Shultz. Наблюдение пациентов в послеоперационном периоде выявило высокое количество рецидивов в связи с тем, что реконструкции подвергалась не вся стенка паховой области. Дополнительной проблемой явилась миграция самой сетки. Одним из основных недостатков лапароскопического метода явилась его относительная дороговизна, потребность в обязательном проведении наркоза, а также относительно редкие, но грозные осложнения. Однако в настоящее время можно констатировать, что отработанный метод ненатяжной лапароскопической герниопластики прочно занял свои позиции в современной герниологии, сведя количество рецидивов и осложнений к цифрам, соизмеримым с ненатяжной герниопластикой по I. Lichtenstein. По данным R. Brown в ходе интра-операционной диагностики при эндовидеохирургическом вмешательстве выявляется до 19,7 % предварительно не диагностированных паховых и вентральных грыж, что выгодно характеризует лапароскопическое лечение грыж в целом. Говорить о преимуществах того или иного способа герниопластики преждевременно, поскольку отдаленные результаты ни одной из методик еще не известны. Одно можно сказать определенно, что как в эндовидеохирургии, так и в классической хирургии доминирующими становятся ненатяжные способы герниопластики. — Вернуться в оглавление раздела «Грыжи. Определение грыж. Классификация грыж. Диагностика грыж. Лечение грыж. Пластика грыжевых ворот.» |
Источник
