Анатомическая особенность при врожденной паховой грыже

Анатомия
паховой области. При осмотре передней
брюшной стенки изнутри со стороны
брюшной полости можно увидеть пять
складок брюшины и углубления (ямки),
являющиеся местами выхождения грыж.
Наружная паховая ямка является внутренним
отверстием пахового канала, она
проецируется примерно над серединой
паховой (пупартовой) связки на 1 — 1 , 5
см выше нее. В норме паховый канал
представляет щелевидное пространство,
заполненное у мужчин семенным канатиком,
у женщин — круглой связкой матки. Паховый
канал проходит наискось под углом к
паховой связке и заканчивается на­ружным
отверстием. У мужчин он имеет длину
4—4,5 см. Стенки пахового канала образова­ны:
передняя — апоневрозом наружной косой
мышцы живота, нижняя — паховой связкой,
задняя — поперечной фасцией живота,
верхняя — свободными краями внутренней
косой и поперечной мышц живота.

Наружное
(поверхностное) отверстие пахового
канала образовано ножками апоневроза
на­ружной косой мышцы живота, одна из
них прикрепляется к лонному бугорку,
другая — к лон­ному сращению. Величина
наружного отверстия пахового канала
различна. Поперечный диа­метр его
составляет 1 , 2 — 3 см. У женщин наружное
отверстие пахового канала несколько
мень­ше, чем у мужчин.

Внутренняя косая
и поперечная мышцы живота, располагаясь
в желобке паховой связки, подходят к
семенному канатику и перебрасываются
через него, образуя разной формы и
вели­чины паховый промежуток. Границы
пахового промежутка: снизу — паховая
связка, сверху — края внутренней косой
и поперечной мышц живота, с медиальной
стороны — наружный край прямой мышцы
живота. Паховый промежуток может иметь
щелевидную, веретенообразную или
треугольную форму. Треугольная форма
пахового промежутка свидетельствует
о слабости паховой области.

На месте внутреннего
отверстия пахового канала поперечная
фасция воронкообразно заги­бается и
переходит на семенной канатик, образуя
общую влагалищную оболочку семенного
ка­натика и яичка.

Круглая связка
матки на уровне наружного отверстия
пахового канала разделяется на во­локна,
часть которых оканчивается на лобковой
кости, другая теряется в подкожной
жировой клетчатке лобковой области.

Различают
косую паховую грыжу и прямую. Косая
паховая грыжа про­ходит через наружную
паховую ям­ку, прямая — через внутреннюю.
При канальной форме дно грыже­вого
мешка доходит до наружного отверстия
пахового канала.

Косая
паховая грыжа имеет косое направление
только в началь­ных стадиях заболевания.
По мере увеличения грыжи внутреннее
отверстие пахового канала расширяется
в медиальном направлении, отодвигая
над­чревные сосуды кнутри. Чем
медиальнее расширяются грыжевые ворота,
тем слабее становится задняя стенка
пахового канала. При длительно
суще­ствующих пахово-мошоночных
грыжах паховый канал приобретает прямое
направление, и поверхностное отверстие
его находится почти на одном уровне с
внутренним отверстием (косая грыжа с
выпрямленным ходом). При больших грыжах
мошонка значительно увеличивается в
размерах, по­ловой член скрывается
под кожей, содержимое грыжи самостоятельно
не вправляется в брюшную полость. При
вправлении прослушивается урчание в
кишечнике.

Прямая
паховая грыжа выходит из брюшной полости
через ме­диальную ямку, выпячивая
поперечную фасцию (заднюю стенку пахового
канала). Пройдя через наружное отверстие
пахового канала, она располага­ется
у корня мошонки над паховой связкой в
виде округлого образования. Поперечная
фасция препятствует опусканию прямой
паховой грыжи в мо­шонку. Часто прямая
паховая грыжа бывает двусторонней.

Врожденные
паховые грыжи. Если
влагалищный отросток брюшины остается
полностью незаращенным, то его полость
свободно сообщается с полостью брюшины.
В дальней­шем формируется врожденная
па­ховая грыжа, при которой влага­лищный
отросток является грыже­вым мешком.
Врожденные паховые грыжи составляют
основную массу грыж у детей (90%), но они
бывают и у взрослых (около 10—12%).

Клиническая
картина и диагностика. Распознать
сформировавшуюся па­ховую грыжу
нетрудно. Типичным является анамнез:
внезапное возникно­вение грыжи в
момент физического напряжения или
постепенное развитие грыжевого
выпячивания, появление выпячивания при
натуживании в вер­тикальном положении
тела больного и вправление — в
горизонтальном. Больных беспокоят боли
в области грыжи, в животе, чувство
неудобства при ходьбе.

Осмотр
больного в вертикальном положении дает
представление об асимметрии паховых
областей. При наличии выпячивания
брюшной стенки можно определить его
размеры и форму. Пальцевое исследование
наружно­го отверстия пахового канала
производят в горизонтальном положении
больного после вправления содержимого
грыжевого мешка. Врач указатель­ным
пальцем, ладонная поверхность которого
обращена к задней стенке па­хового
канала, для того чтобы определить
состояние задней стенки, инвагинируя
кожу мошонки, попадает в поверхностное
отверстие пахового канала, расположенное
кнутри и несколько выше от лонного
бугорка. В норме по­верхностное
отверстие пахового канала у мужчин
пропускает кончик паль­ца. При
ослаблении задней стенки пахового
канала можно свободно завести кончик
пальца за горизонтальную ветвь лонной
кости, что не удается сде­лать при
хорошо выраженной задней стенке,
образованной поперечной фасцией живота.
Определяют симптом кашлевого толчка.
Исследуют оба паховых канала. Обязательным
является исследование органов мошонки
(пальпация семенных канатиков, яичек и
придатков яичек).

Диагностика
паховых грыж у женщин основывается на
осмотре и паль­пации, так как ввести
палец в наружное отверстие пахового
канала практи­чески невозможно. У
женщин паховую грыжу дифференцируют
от кисты круглой связки матки, расположенной
в паховом канале. В отличие от гры­жи
она не изменяет свои размеры при
горизонтальном положении больной,
перкуторный звук над ней всегда тупой,
а над грыжей возможен тимпанит.

Косая
паховая грыжа в отличие от прямой чаще
встречается в детском и среднем возрасте;
она обычно опускается в мошонку и бывает
од­носторонней. При косой паховой
грыже задняя стенка пахового канала
хо­рошо выражена, направление кашлевого
толчка ощущается сбоку со сторо­ны
глубокого отверстия пахового канала.
Грыжевой мешок проходит в эле­ментах
семенного канатика, поэтому при
объективном обследовании отме­чается
утолщение семенного канатика на стороне
грыжи.

Прямая
паховая грыжа чаще бывает у пожилых
людей. Грыжевое выпячивание округлой
формы, располагается у медиальной части
паховой связки. Грыжа редко опускается
в мошонку, обычно бывает двусторонней;
при объективном обследовании задняя
стенка пахового канала всегда ослаб­лена.
Кашлевой толчок ощущается прямо против
наружного отверстия па­хового канала.
Грыжевой мешок располагается кнутри
от семенного кана­тика.

Скользящая
паховая грыжа не имеет патогномоничных
призна­ков. Обычно это большая грыжа
с широкими грыжевыми воротами. Встре­чается
в основном у лиц пожилого или старческого
возраста. Диагностику скользящих грыж
толстой кишки дополняют ирригоскопией.

При
скользящих грыжах мочевого пузыря
больной может отмечать рас­стройства
мочеиспускания или мочеиспускание в
два приема: сначала опо­рожняется
мочевой пузырь, а потом после надавливания
на грыжевое выпя­чивание появляется
новый позыв на мочеиспускание и больной
начинает мочиться снова. При подозрении
на скользящую грыжу мочевого пузыря
необходимо выполнить его катетеризацию
и цистографию. Последняя мо­жет выявить
форму и размер грыжи мочевого пузыря,
наличие в нем камней.

Дифференциальная
диагностика. Паховую
грыжу следует дифференциро­вать от
гидроцеле, варикоцеле, от бедренной
грыжи, увеличение лимфатических узлов,
киста круглой связки матки.

Невправимая
паховая грыжа, вызывая увеличение
мошонки, приобрета­ет сходство с
гидроцеле (водянкой оболочек яичка).
При этом между лист­ками собственной
оболочки яичка скапливается жидкость
и в результате увеличиваются размеры
мошонки. Отличие гидроцеле от невправимой
пахово-мошоночной грыжи заключается в
том, что оно имеет округлую или овальную,
а не грушевидную форму, плотноэластическую
консистенцию, гладкую поверхность.
Пальпируемое образование нельзя
отграничить от яичка и его придатка.
Гидроцеле больших размеров, достигая
наружного от­верстия пахового канала,
может быть четко от него отделено при
пальпации. Перкуторный звук над гидроцеле
тупой, над грыжей может быть тимпанический.
Важным методом дифференциальной
диагностики является диафаноскопия
(просвечивание). Ее производят в темной
комнате с помощью фо­нарика, плотно
приставленного к поверхности мошонки.
Если пальпируе­мое образование
содержит прозрачную жидкость, то оно
при просвечива­нии будет иметь
красноватый цвет. Находящиеся в грыжевом
мешке кишеч­ные петли, сальник не
пропускают световые лучи.

С
паховой грыжей имеет сходство варикоцеле
(варикозное расширение вен семенного
канатика), при котором в вертикальном
положении больного появляются тупые
распирающие боли в мошонке и отмечается
некоторое увеличение ее размеров. При
пальпации можно обнаружить змеевидное
рас­ширение вен семенного канатика.
Расширенные вены легко спадаются при
надавливании на них или при поднятии
мошонки кверху. Следует иметь в виду,
что варикоцеле может возникнуть при
сдавлении яичковой вены опу­холью
нижнего полюса почки.

Профилактика
паховых грыж

В
плане профилактики возникновения грыж
имеют значение регулярные занятия
физической культурой как средство
укрепления мышц передней брюшной стенки
и организма вообще. Важным также является
борьба с ожирением и, что важно, с сильным
похуданием после него, так как эти
патологические состояния создают
благоприятные условия для образования
грыж. В качестве организационных
мероприятий на производстве необходим
правильный подбор работников на тяжёлый
физический труд в соответствии с их
физическими возможностями и состоянием
здоровья.

Ношение
бандажей, поясов, препятствующие
выхождению внутренних органов.

Этапы
операций:

1.   
Рассечение кожи, подкожной клетчатки,
фасции, мышц живота, m.
Cremaster

2.   
Выделение грыжевого мешка

3.   
Вскрытие грыжевого мешка

4.   
Вправление содержимого

5.   
У шейки прошиваем грыжевой мешок

6.   
Удаление грыжевого мешка.

Способ
Боброва—Жирара
обеспечивает укрепление передней стенки
па­хового канала. Над семенным канатиком
к паховой связке пришивают сна­чала
края внутренней косой и поперечной мышц
живота, а затем отдельными швами —
верхний лоскут апоневроза на­ружной
косой мышцы живота. Нижний лос­кут
апоневроза фиксируют швами на верх­нем
лоскуте апоневроза, образуя таким
обра­зом дубликатуру апоневроза
наружной косой мышцы живота.

Способ
Спасокукоцкого
является моди­фикацией способа
Боброва—Жирара и отли­чается от него
лишь тем, что к паховой связ­ке
одновременно (одним швом) подшивают
внутреннюю косую и попереч­ную мышцы
вместе с верхним лоскутом апоневроза
наружной косой мыш­цы живота.

Способ
Бассини
предусматривает укрепление задней
стенки пахового ка­нала. После удаления
грыжевого мешка семенной канатик
ото­двигают в сторону и под ним
подшивают нижний край внутренней косой
и поперечной мышцы вместе с поперечной
фасцией живота к паховой связке. Семенной
канатик укладывают на образованную
мышечную стенку. Нало­жение глубоких
швов способствует восстановлению
ослабленной задней стенки пахового
канала. Края апоневроза наружной косой
мышцы живота сшивают край в край над
(семенным канатиком.

Способ
Лихтенштейна
является наиболее перспективным методом
алло­пластики пахового канала. Автор
считает нелогичным примене­ние швов
с натяжением сшиваемых тканей. Основной
принцип пластики пахового канала —
сшивание тканей без натяжения. После
удаления грыже­вого мешка на всем
протяжении отсепаровывают от окружающих
тканей се­менной канатик. Далее берут
полипропиленовую сетку размерами 8 х
6см и на одном из ее концов делают
небольшой разрез так, чтобы образовались
две бранши длиной около 2 см. Сетку
укладывают под семенной канатик и
фиксируют непрерывным швом внача­ле
к латеральному краю прямой мыш­цы
живота вниз до бугорка лонной кости.
Затем этой же нитью ее фикси­руют к
куперовой и пупартовой связ­кам,
заходя несколько латеральнее внутреннего
пахового кольца. Верхний край сетки
подшивают к внутренней косой и поперечной
мышцам. После этого скрещивают обе
бранши протеза вокруг семенного канатика
и сшивают между собой, укрепляя внутреннее
отверстие пахового канала. Далее уши­вают
«край в край» края апоневроза
наружной косой мышцы живота. Пре­имущество
данного вида пластики заключается в
отсутствии натяжения сшиваемых тканей,
чего невозможно достигнуть ни при одном
из вышеопи­санных методов пластики
пахового канала. По данным автора этой
методи­ки, частота рецидивов грыжи
составляет не более 0,2% .