Атлас операций по грыжам

Лапароскопические вмешательства при паховых грыжах — одно из бурно развивающихся направлений в герниохирургии. Хороший эстетический результат, низкая частота рецидива, небольшое количество осложнений операционной раны, редкое развитие ишемического орхита, отсутствие выраженного послеоперационного болевого синдрома, быстрые выздоровление и реабилитация пациентов, возможность одномоментного выполнения герниопластики с обеих сторон без дополнительных разрезов: лапароскопическая герниопластика практически вытеснила традиционные методы пластики грыж.

Показания и противопоказания

Показания

Показания к проведению лапароскопической герниопластики:

• косые паховые грыжи (чаще среди молодых людей), когда внутреннее паховое кольцо не расширено и грыжевое выпячивание распространяется от внутреннего пахового кольца до средней трети пахового канала;
• косые паховые грыжи при значительно расширенном внутреннем паховом кольце,
• когда грыжевой мешок не спускается в мошонку, но при натуживании грыжевое выпячивание определяется под кожей в паховой области;
• все виды прямых паховых грыж, когда имеются слабость и растяжение поперечной фасции, что приводит к нарушению строения задней стенки пахового канала.

Противопоказания

К абсолютным относятся:

• непереносимость напряженного карбоперитонеума;
• беременность, сопутствующие заболевания и состояния, не позволяющие проводить общую анестезию;
• любые признаки локальной и диффузной внутрибрюшной инфекции,

флегмона грыжевого мешка и наличие кишечной непроходимости.

К относительным противопоказаниям относятся ущемленные грыжи, пахово-мошоночные грыжи значительных размеров и перенесенные ранее операции в нижних отделах брюшной полости и малого таза. Раньше к этой категории относилось ожирение III–IV степени, но сейчас, с усовершенствованием инструментария, оно таковым не является.

Прежде чем рассказать об основных лапароскопических техниках и их различиях, остановимся на общих принципах проведения лапароскопических герниопластик при паховых грыжах. Их можно сформулировать следующим образом:

1. Выкраивание лоскута брюшины и препарирование предбрюшинного пространства должны иметь размеры, достаточные для свободного расположения имплантата.
2. Грыжевой мешок должен быть полностью мобилизован и вывернут либо резецирован для предотвращения заворачивания нижнего края протеза в области шейки мешка после перитонизации.
3. Независимо от вида грыж, размер протезной сетки должен быть достаточным для укрытия обеих паховых и бедренных ямок (8×13см).
4. При косых паховых грыжах обязателен крой имплантата с подведением его под мобилизованный семенной канатик.
5. При наложении скобок необходимо учитывать анатомию пахового канала и места прохождения основных сосудов и нервов.
6. Желательна фиксация медиального угла протезной сетки к надкостнице лонного бугорка (при наличии степлеров, способных его прошивать).
7. При фиксировании верхнего края протеза рекомендуется использовать прием «противоупора» рукой брюшной стенке, напротив степлера, в этом случае скрепки располагаются перпендикулярно к ней и проникают глубже.

Существуют два основных метода эндоскопической пластики, один из которых производится через брюшную полость (ТАРР), другой выполняется без входа в брюшную полость (ТЕР). Расскажем о каждом из них.

Трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика (TAPP)

Суть TAPP — устранение грыжевого дефекта со стороны брюшной полости и укрепление задней стенки пахового канала при помощи сетчатого имплантата.

Производится введение троакаров в типичных точках, после чего вводится оптика и осматриваются паховые области с обеих сторон.

Рисунок 1 | точки установки троакаров при TAPP пластике

Возможность интраоперационного выявления паховых грыж с обеих сторон является преимуществом данного метода. К тому же, «попутно» можно осмотреть органы брюшной полости, что также можно отнести к плюсам TAPP.

Во время визуального осмотра выявляется грыжевой мешок и определяется, какая именно грыжа у пациента: косая или прямая. Грыжевой мешок при косой пахо­вой грыже легко определяется как углубление брю­шины латерально от нижних эпигастральных сосу­дов. При прямой грыже визуальное определение грыжевого мешка может быть затруднено ввиду его большой ширины и возможного наличия жира в предбрюшинной клетчатке.

После визуализации грыжи начинается препаровка. Выделяется надкостница лонной кос­ти — Куперова связка, фасция прямой мышцы, подвздошно-лонный тракт, а также фасциальные структуры поперечной мышцы живота. К этим струк­турам впоследствии будет фиксироваться сетчатый имплантат.

После препарировании моделируется сам имплантат — его размер должен быть рассчитан таким образом, чтобы он мог закрыть, помимо грыжевого дефекта, паховые ямки и сосудистую лакуну. Также сетка не должна быть слишком большой, иначе она будет сворачиваться и образовывать складки, из-за чего ее каркасная функция будет нарушена.

Правильно расположив сетку в паховой области, приступают к ее фиксации. Сетчатый имплантат закрепляют к подготовленной площадке при помощи одно- или многозарядного герниостеплера.

Тотальная экстраперитонеальная герниопластика (TEP)

TEP — более дорогостоящая операция по расходному материалу и более сложная в исполнении. Наибольшее распространение она получила в США.

Суть тотальной экстраперитонеальной герниопластики состоит в том, что для манипуляций создается пространство вне брюшной полости. Для этого заводится специальный инструмент — балонный диссектор, на конце которого есть специальная манжета. При ее раздувании создается достаточное поле в предбрюшинном пространстве.

Рисунок 2 | Балонный диссектор в предбрюшинном пространстве

После расширения предбрюшинного клетчаточного пространства в него заводится оптика, производится препаровка: выделяются элементы семенного канатика и поперечная фасция. Затем заводится сетчатый имплантат в предбрюшинное пространство, которое «схлопывается» сразу же после изъятия инструментов и троакаров.

Из-за того, что работа происходит в пространстве, которое в норме не обладает такими объемами, манипуляции стоит проводить с осторожностью. В противном случае, есть вероятность пробиться в брюшную полость, что нежелательно при TEP. К тому же, сама тотальная экстроперитонеальная герниопластика требует большого мастерства и опыта, поэтому техника пока еще не до конца прижилась в условиях России её владеют относительно малое количество специалистов.

Наличие малоинвазивных лапароскопических техник вовсе не означает полный отказ от традиционных хирургических подходов в герниологии. Порой операция с открытым доступом может быть более предпочтительна (см. противопоказания к лапароскопической герниопластике), да и технически такие операции на порядок выше.

Но за TAPP, TEP и другими лапароскопическими методами лечения стоит, если не настоящее, то однозначно будущее.

Список литературы

1. Егиев В.Н. Атлас оперативной хирургии грыж./Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. // МЕДПРАКТИКА-М, 2003. — 109 с.
2. Протасов А.В. Практические аспекты современных герниопластик / А.В. Протасов, Д.Ю. Богданов, Р.Х. Магомадов. — М.: РУСАКИ, 2011. — 207 с.
3. Особенности предоперационного обследования грыженосителей / А.В. Федосеев [и др.] // Наука молодых -ERUDITIO JUVENIUM. — 2014. — №1.- С. 81-85.
4. Complications and recurrences associated with laparoscopic repair of groin hernias. A multi-institutional retrospective analysis / C. Tetik [et al.] // Surg Endosc. — 1994. — № 1316. — 22 p.
5. Schmedt C.G. Comparison of endoscopic procedures vs Lichtenstein and other open mesh techniques for inguinal hernia repair: a meta-analysis of randomized controlled trials / C.G. Schmedt, S. Sauerland, R. Bittner // SurgEndosc. -2005. — № 188. — 99 p.
6. Transabdominal pre-peritoneal (TAPP) vs totally extraperitoneal (TEP) laparoscopic techniques for inguinal hernia repair / B.L. Wake [et al.] // Cochrane Database Syst Rev. — 2005. -№ 4703. — 43 p.