Биомеханика послеоперационных вентральных грыж

Оглавление темы «Прямая паховая грыжа. Скользящая грыжа. Надпузырная грыжа. Бедренные грыжи. Послеоперационные вентральные грыжи.»:

1. Прямая паховая грыжа. Классификация прямых паховых грыж.

2. Скользящая грыжа. Что такое скользящие грыжи?

3. Надпузырная грыжа. Наружные и внутренние надпузырные грыжи.

4. Классификация грыж. Комбинированные грыжи паховой области. Рецидивная паховая грыжа.

5. Бедренные грыжи : надсосудистая грыжа, грыжа Гессельбаха, грыжа Клоке, грыжа Серафини, грыжа Купера.

6. Послеоперационные вентральные грыжи. Послеоперационные грыжи.

Послеоперационные вентральные грыжи. Послеоперационные грыжи.

Послеоперационные вентральные грыжи являются следствием выполненной ранее лапаротомии. Грыжевые ворота при этом возникают вследствие расхождения мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки по ходу разреза. Края грыжевых ворот вначале бывают эластичные, а затем за счет рубцевания и дегенерации составляющих их мышц, становятся ригидными, грубыми. При этом в них возникают фиброзные тяжи и перемычки, они становятся ячеистыми, а сами грыжи — многокамерными. Исключение составляют так называемые невропатические грыжи, при которых нет четко выраженных грыжевых ворот, но вследствие нарушения иннервации на большом протяжении истончается, атрофируется и расслабляется мышечный слой, а выраженных апоневротических структур, способных противостоять внутрибрюшному давлению, в этой зоне нет. Тогда вся эта часть брюшной стенки начинает выпячиваться. Наиболее часто эти грыжи возникают после люмботомии.

Размеры грыжевых ворот при послеоперационных грыжах весьма вариабельны и могут составлять от нескольких сантиметров до нескольких десятков сантиметров.

В случае если грыжевые ворота представлены множественными дефектами апоневроза, то грыжевой мешок может быть многокамерным. В связи с тем, что образование грыжи процесс длительный, между грыжевым мешком и окружающей его клетчаткой образуются достаточно грубые сращения с новообразованными в них сосудами. Это необходимо учитывать во время операции при выделении грыжевого мешка. Брюшина, образующая грыжевой мешок, может быть нормальной толщины, а может, вследствие длительной травматизации (например, при ношении бандажа или частых ущемлениях), быть представлена грубой фиброзной рубцовой тканью изнутри выстланной мезотелием.

Области живота.

1 — regio epigastrica;

2 — regio hypochondriaca sinistra;

3 — regio umbilicalis;

4 — regio lateralis sinistra;

5 — regio inguinalis sinistra;

6 — regio pubica;

7 — regio inguinalis dextra;

8 — regio lateralis dextra;

9 — regio hypochondriaca dextra.

Содержимым грыжевого мешка могут быть практически все органы брюшной полости. Независимо от локализации грыжи наиболее частым содержимым являются петли тонкой кишки и большой сальник. При длительно существующих, невправимых, или часто ущемляющихся грыжах органы брюшной полости, расположенные в грыжевом мешке связаны с его стенками спайками, иногда очень плотными и массивными.

До настоящего времени нет — классификации послеоперационных грыж. Мы пользуемся модифицированной классификацией Тоскина К.Д. Размеры грыж и их локализация определяется по отношению к областям живота.

По размерам послеоперационные грыжи передней брюшной стенки делятся на малые (занимающие одну область живота), средние (занимающие две области) большие (занимающие три области) и гигантские (занимающие более трех областей живота). Локализация грыж определяется по их соотношению с областями живота. Если грыжа занимает более одной области, то ее локализация определяется по той области, где находится ее большая часть.

Другим, возможно более правильным вариантом, является определение размеров грыжи в процентах от площади передней брюшной стенки. Грыжи, занимающие более 50 % площади, считаются гигантскими.

— Вернуться в оглавление раздела «Грыжи. Определение грыж. Классификация грыж. Диагностика грыж. Лечение грыж. Пластика грыжевых ворот.»

Вентральная грыжа – послеоперационная патология, которая представляет собой дефект каркаса мышечно-сухожильного комплекса брюшной стенки в районе рубца. Статистика говорит, что грыжа такого типа возникает у около 20 % оперированных пациентов. Из этого числа у половины больных патология возникает уже на первом году после вмешательства. Другая половина пациентов наблюдают появление грыжи в течение 5 лет.

Риск развития послеоперационной грыжи повышается, если хирургическое вмешательство проходило в экстренном порядке. Если патология появилась после иссечения грыжи, то такая патология называется рецидивной вентральной грыжей. 

Причины вентральной грыжи

1.Наследственность

Развитие послеоперационной грыжи во многом зависит от системной дисплазии соединительной ткани. Это нарушение заключается во врожденном недостатке соединительной ткани, а также ее видов, что определяет прочность сухожилий, связок и послеоперационных рубцов. Больные, которые имеют данное отклонение, имеют все шансы на появление в периоде после операции вентральных грыж. 

Выявить заболевание можно также по некоторым типичным признакам. Таким образом, более уязвимыми считаются люди с высоким ростом, тонкой кожей, астеническим телосложением, наличие грыж в анамнезе, пластичностью суставов. При присутствии двух или трех признаков дисплазии успешность пластической операции будет лишь в случае применения синтетических имплантов. 

2.Нарушение регенерации (заживления ран)

Любое хирургическое вмешательство предусматривает проникновение в организм инструментария и перевязочного материала. Естественно, все проходит в стерильных условиях, однако случаются ситуации, когда в рану может попасть возбудитель инфекции. В таких случаях начинается воспаление и нагноение раны. 

Угрозы жизни пациенту нет, но воспалительный процесс может существенно повлиять на формирование рубца, тем самым, делая его максимально восприимчивым и менее прочным. Это не означает, что грыжа появится обязательно, но риск ее развития повышается. Также непереносимость шовного материала, которая встречается довольно редко, может стать причиной отторжения и расхождения краев послеоперационной раны.

3.Пренебрежение постоперационным режимом

В этот комплекс причин входит невыполнение правил послеоперационного периода и пренебрежение рекомендациями специалистов и восстановительным режимом. Иногда такое легкомысленное отношение к себе может дорого обойтись пациенту. Всегда послеоперационная рана воспринимается визуально, то есть, снаружи. После 2-х недельного заживления раневых краев пациент чувствует улучшение состояния, и, видя рубцевание, начинает нагружать себя физически. 

Процесс наружного рубцевания может проходить в пределах нормы, однако — это еще не показатель быстрого внутреннего заживления. Самой латентной в плане срастания является апоневротическая часть раны, которая отвечает за целостность брюшной стенки. У разных возрастных групп — индивидуальные сроки созревания рубца. У молодых людей – это 3-4 месяца, у людей после 50 лет – 6-8 месяцев, у пациентов с сопутствующими патологиями – до 1 года. Эти данные дают возможность врачу-хирургу ориентироваться в сроках назначения ношения бандажа и соблюдения реабилитационных мероприятий.

4.Сопутствующие патологии

Существует ряд заболеваний, которые сопровождаются повышением внутрибрюшного давления и ухудшением кровотока. К ним относятся:

• Бронхиальная астма

• Запоры

• Бронхиты

• Аденома простаты

• Сахарный диабет

• Гипертоническая болезнь

• Атеросклероз

• Ишемическая болезнь сердца

• Ожирение и пр.

Таким образом, края раны испытывают постоянное напряжение, нарушается нормальная микроциркуляция и иннервация, что приводит к быстрому нарушению формирования плотного рубца. Если пациент страдает одним из перечисленных заболеваний, то риск появления вентральной грыжи соответственно возрастает. Уменьшить влияние соматических патологий можно, пройдя курс лечения и добившись стойкой ремиссии. 

Важным моментом можно считать наличие лишних килограммов. Когда имеют место случаи огромных и многократно оперированных грыж, то подготовка к операции в обязательном порядке должна включать снижение веса до нормальных показателей.

5.Погрешности в наложении швов

Эта причина является самой редкой, однако техника наложения шва хирургом играет немаловажную роль. Неправильный  выбор степени натяжения краев раны может со временем оказаться причиной образования дефектных участков и повторных грыж.

Диагностика вентральных грыж

Анализируя причины возникновения вентральных грыж, установление точного диагноза не представляет труда. Но есть категория пациентов, у которых из-за наличия лишнего веса и значительного жирового отложения на передней брюшной стенке диагностика может вызывать некоторые затруднения. В таких ситуациях вспомогательными методами – магнитно-резонансному исследованию, компьютерной томографии и УЗИ, можно выявить патологию.

Обследования

Перед операцией вентральной грыжи врачом назначается ряд необходимых обследований: общий анализ мочи, биохимический и общий анализ крови, анализы на ВИЧ, гепатит В, С, сифилис; при наличии грыж больших размеров – спирография, ЭКГ, наличие ФЛГ за текущий год. Пациенты старше сорока лет дополнительно направляются на консультацию к терапевту.

Показания к операции вентральной грыжи

Абсолютными показаниями к проведению оперативного вмешательства являются осложненные формы грыж – ущемление, при рецидивных и послеоперационных грыжах – спаечная кишечная непроходимость.

Операция вентральная грыжа

Вентральная грыжа лечится хирургическим методом. Небольшие дефекты устраняются с помощью закрытия местными тканями. Большие дефекты подобным образом устранить сложно из-за возможности нарушения кровообращения, повышения внутрибрюшного давления, вследствие чего может развиться дыхательная недостаточность.

Поэтому при лечении во время операции вентральной грыжи больших размеров используется сетчатый имплантат, который позволяет закрывать большие дефекты, без опасений, что сетка может срастись с внутренними органами.

Вентральная грыжа: лечение, достоинства и недостатки

Натяжная герниопластика (традиционная)

Данная методика используется чаще всего и является самой древней. Суть самой операции состоит в ушивании дефекта хирургическим нерассасывающимся шовным материалом. Этот способ наиболее эффективен при вентральных грыжах небольших размеров, а также при отсутствии риска рецидивирования.

Достоинствами метода являются:

• Простота техники

• Доступность стоимости расходных материалов и оборудования

Недостатки:

• Риск рецидивирования до 30%

• Проблемы дыхательной системы вследствие натяжения раны

• Выраженный болевой синдром

Ненатяжная герниопластика

Суть этого метода заключается в установке протеза из синтетического материала на место дефекта. В качестве заплатки используется полипропиленовая сетка, которая располагается между кожей и фасцией. 

Достоинства метода:

• Высокая надежность

• Низкая вероятность рецидива

• Низкий болевой синдром

• Профилактика дыхательных расстройств

• Сочетание полной пластической реконструкции с абдоминопластикой в случае значительных размеров грыж

Недостатки:

• Дороговизна материалов

• Высокий риск осложнений

• Возможность отторжения 

• Ощущение пациентом присутствия чужеродного материала

• Вероятность развития непроходимости кишечника в некоторых случаях

Лапароскопические методы (протезирующая герниопластика)

Это абсолютно новый и технически совершенный метод лечения вентральных грыж. В ходе операции в брюшную полость помещается сетчатый имплантат, не используя никаких разрезов. Это исключает последующее инфицирования раны. 

Достоинства способа:

• Малоинвазивность

• Невыраженный или полностью отсутствующий болевой синдром

• Исключение дальнейшего рецидива

• Быстрое восстановление пациента

• Возвращение к физическим нагрузкам в краткие сроки после операции

Недостатки:

• Высокая стоимость материалов для вмешательства

• Требование наличия высокотехнологичного оборудования

• Необходимость дополнительного обучения персонала

Вентральная грыжа: операция лапароскопическим методом

Для проведения вмешательства хирург производит несколько проколов брюшной стенки. Для этого делаются небольшие разрезы, которые не травмируют мышечную часть, а только кожу. Этот факт благоприятно влияет на послеоперационный период, значительно сокращая его, и не доставляет болевых ощущений, что особенно важно для всех пациентов.

Проколы производятся хирургом специальным инструментарием – троакаром. По нему вводится в брюшную полость лапароскоп, к которому подключен источник света и передатчик изображения на монитор. Таким образом, специалист наблюдает за своими движениями изнутри тела. 

С помощью дополнительных троакаров вводятся инструменты для выполнения операции. Через один троакар проводится зажим для захвата ткани, которым устанавливается сетчатый имплантат. Другим – закрепляется синтетическая сетка швами или специальными скобками.

Операция длится около 1 часа под общим наркозом. Пациент находится в стационаре 1-2 дня под полным контролем медицинского персонала во избежание непредвиденных осложнений и реакций организма. 

Абдоминопластика

При наличии грыжи большого размера рекомендуется применение грыжесечения в сочетании с абдоминопластикой – хирургическая операция, корректирующая излишки жира, жировой ткани, растянутые мышцы передней брюшной стенки.

Реабилитационный период после хирургического вмешательства длится две-три недели, пять дней из которых, необходимо провести в стационаре. Занятия спортом и физические нагрузки допустимы через пару месяцев.

Предупреждение осложнений в раннем послеоперационном периоде

Послеоперационный период у пациентов, которые перенесли иссечение вентральной грыжи, очень индивидуален. Состояние больного зависит от многих факторов, в список которых включаются качество подготовки, объем операции и выбор хирургической методики. Однако, в любом случае, следует обратить внимание на комплексную профилактику осложнений, возможных после вмешательства любого вида. Таким образом, следует предпринять меры по предупреждению таких патологий:

1. Легочно-сердечная недостаточность

2. Застойная пневмония

3. Интоксикация и обезвоживание

4. Расстройства желудочно-кишечного тракта

5. Нарушение кровообращения в тканях

6. Пролежни

В послеоперационной стадии лечения следует проводить:

• Ежедневные перевязки и пункции

• Плотное бандажирование

• Применение антибактериальных средств 5-6 дней

• Комплексное введение витаминов группы В и С

• Физиотерапевтические процедуры

Своевременное назначение и применение полного комплекса послеоперационных мероприятий позволит добиться быстрого заживления раны в большинстве случаев.

Реабилитация и временная нетрудоспособность

Стандартный срок пребывания больных в стационаре составляет от 3 до 7 дней. Однако современные методы лечения послеоперационных грыж дают возможность многим больным отправляться домой уже на следующий день. Временная нетрудоспособность также зависит от локализации грыжи, от ее размера и возрастной категории пациента. Послеоперационная реабилитация может составлять 3-6 недель, но физическими нагрузками стоит заняться не ранее, чем через полгода, когда пройдет полная эволюция рубца. Рекомендовано заниматься лишь дозированным и легким трудом.

На протяжении всего восстановительного периода следует носить специальное белье или бандаж, особенно после иссечения больших вентральных грыж. Отдельный совет пациентам, которые употребляют табак: следует немедленно отказаться от вредной привычки! Табакокурение не способствует быстрому восстановлению тканей, а, наоборот, вызывает длительную регенерацию и ломкость сосудов.

Профилактика послеоперационных грыж

Учитывая этиологию, патогенез и принципы лечения вентральных грыж, можно определить меры профилактики заболевания. Базовым аргументом считается создание благоприятных условий для обеспечения своевременной диагностики и поддержания здорового образа жизни. Сюда входит комплекс мероприятий по организации занятий физической культурой, общим оздоровлением, систематические профилактические осмотры. Особую роль следует отвести послеоперационным больным, которые страдают заболеваниями с повышением внутрибрюшного давления (запоры, патологии дыхательной системы, аденома предстательной железы и пр.). 

Немаловажную роль играет гигиена беременности, питания, а также предупреждение инфицирования, соблюдение асептических и антисептических норм. Наряду с этим стоит и квалификация медицинского персонала, который должен проходить необходимую сертификацию и практику. Именно от действий пластического хирурга, от выбора пластики вентральной грыжи, бережного отношения к тканям и грамотного дренирования раны может зависеть успех лечения.

Вас интересует операция при вентральной грыже в СПб и цены на нее, задайте свои вопросы опытному пластическому хирургу – Андриевскому Андрею Николаевичу. Для этого просто напишите письмо на почту doctor@plastiksurgery98.ru или воспользуйтесь формой обратной связи.

Кроме того, Вы можете договориться о консультации, позвонив Андрею Николаевичу по телефону (921) 946-53-20. Он обязательно поможет Вам!

Записаться на прием:

Задать вопрос!