Что такое грыжа половой губы
Промежностная грыжа — грыжевое выпячивание абдоминальных или тазовых органов в мягкие ткани промежности. Проявляется наличием эластичного образования в перинеальной области, периодическими или постоянными тянущими болями, дискомфортом при ходьбе, нарушениями мочеиспускания, дефекации. Диагностируется с помощью физикального осмотра, влагалищного, пальцевого ректального исследования, УЗИ грыжевого образования, органов брюшной полости, таза. Устраняется путем проведения промежностной, брюшнополостной или комбинированной герниопластики с ушиванием дефекта, использованием ауто- или аллотрансплантатов.
Общие сведения
Перинеальные (промежностные) грыжи принадлежат к категории редких грыжевых образований, локализуются в тканях тазового дна. Обычно встречаются в возрасте 40-60 лет, у женщин выявляются в 5 раз чаще, чем у мужчин. По наблюдениям специалистов в сфере общей хирургии, герниологии, гастроэнтерологии, андрологии, акушерства и гинекологии, у женщин преобладают передние перинеальные грыжи, у мужчин — задние, что связано с анатомическими особенностями строения мочеполовой диафрагмы у представителей разного пола. Основными особенностями промежностных грыжевых образований являются преимущественно небольшие размеры, сложность диагностики из-за нетипичного расположения и развитой жировой клетчатки в области ягодичной складки, промежности, частое рецидивирование, склонность к ущемлению, обусловленная недостаточной эластичностью грыжевых ворот.
Промежностная грыжа
Причины промежностной грыжи
Возникновение перинеальных грыжевых выпячиваний вызвано несостоятельностью тазовой мускулатуры, неспособной противостоять нормальному или повышенному давлению в брюшной полости. Вероятность образования грыжевого дефекта в области промежности повышается при наличии у пациента родственников с различными грыжами, ожирения или истощения, астенического телосложения. В группу риска входят больные со стигмами врожденной дисплазии соединительной ткани (миопией, подвывихом и вывихом хрусталика, сколиозом, плоскостопием, косолапостью, варикозной болезнью, геморроем и т. п.). Анатомической предпосылкой промежностного грыжеобразования является наличие пузырно-маточной, маточно-прямокишечной ямок у женщин, пузырно-ректальной ямки у мужчин. Непосредственными причинами формирования перинеальной грыжи становятся:
- Ослабление мышц дна таза. Вероятность расхождения пучков мышечных волокон, образования дефектов в связочно-фасциальных образованиях, формирующих мочеполовую и тазовую диафрагму, увеличивается при частых родах, вынашивании многоплодной беременности или крупного плода. Это связано с повышенной механической нагрузкой на тазовое дно, возникающей во время гестации и родов.
- Повреждение промежностной мускулатуры. Целостность тазовых мышц нарушается при перинеотомии, эпизиотомии, разрывах промежности в родах. Грыжи тазового дна наблюдаются у больных, перенесших операции с абдоминально-перинеальным и перинеальным доступом — брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки, иссечение дермоидных кист, радикальную простатэктомию и др.
Выходу содержимого брюшной полости через ослабленные участки промежности способствует значительное разовое, периодическое или постоянное повышение внутриабдоминального давления. Грыжевое выпячивание может формироваться при потугах во время родов, натуживании при запорах, затрудненном мочеиспускании у пациентов с аденомой предстательной железы, надсадном кашле, поднятии тяжестей. Возможно образование грыжи при наличии больших и гигантских объемных образований в полости живота (забрюшинных шванном, нефробластом, гемангиоэпителиом печени и пр.).
Патогенез
Механизм образования промежностной грыжи основан на постепенном истончении слоев тазового дна в слабых зонах при повышении давления в абдоминальной полости. Под давлением собственного веса внутренние органы с покрывающей их париетальной брюшиной внедряются в участки мочеполовой или тазовой диафрагмы, расслаивают их мускулатуру, растягивают фасции, проникают в подкожную клетчатку, образуя грыжевые ворота и выпячивание. Сформировавшаяся грыжа имеет грыжевой мешок, представленный париетальной серозной оболочкой, содержит тазовые или брюшнополостные органы и зачастую отличается склонностью к увеличению размеров. Обычно брюшина, вышедшая за пределы грыжевых ворот, утолщается и подвергается фиброзному перерождению за счет асептического воспалительного процесса.
Классификация
Систематизация промежностных грыж проводится с учетом их расположения. Анатомический подход максимально учитывает особенности формирования грыжевого выпячивания и его содержимого. Как и другие грыжи, перинеальные образования могут быть неполными и полными, вправимыми и невправимыми. Ориентиром для отнесения выпячивания к определенному анатомическому типу является межседалищная линия, разделяющая область промежности на передний и задний отделы. Соответственно различают:
- Передние промежностные грыжи. Начинаются в мочепузырно-маточной тазовой ямке, проходят между седалищно-пещеристой, передней промежностной, луковично-пещеристой мышцами, выпячиваясь в большую половую губу. В грыжевом мешке чаще всего содержатся мочевой пузырь и женские половые органы.
- Задние промежностные грыжи. Происходят из маточно-ректального или мочепузырно-ректального углубления тазовой брюшины. Проходят через мышцу, поднимающую задний проход, в седалищно-прямокишечную ямку. Обычно содержат кишечник, сальник, могут сочетаться с выпадением прямой кишки.
Симптомы промежностной грыжи
Клиническая картина заболевания развивается постепенно. По центру большой половой губы или возле анального отверстия появляется мягкое эластичное выпячивание. В начальном периоде у пациента периодически возникают тянущие боли в промежностной области или внизу живота, которые со временем становятся постоянными, могут иррадиировать в ногу, поясницу. При увеличении образования в размерах иногда отмечается дискомфорт при ходьбе. У женщин наблюдаются болезненные ощущения во время полового акта. Симптомы грыжи зависят от органов, заполняющих грыжевой мешок. При попадании в выпячивание мочевого пузыря выявляются дизурические расстройства, недержание мочи, боли при мочеиспускании. Зачастую развиваются хронические запоры, обусловленные вовлечением в процесс прямой кишки. Общее состояние пациентов с грыжей промежности не нарушено.
Осложнения
Если содержимым грыжи является петля кишечника, может формироваться кишечная непроходимость, проявляющаяся сильными болями в животе, задержкой стула, газов, многократной рвотой. При длительном течении заболевания, травмировании выпячивания, присоединении инфекции возможна промежностная флегмона, для которой характерно нарушение общего состояния больного (возникновение фебрильной лихорадки, озноба, головной боли, тошноты), появление местных признаков воспаления. Наиболее серьезное осложнение болезни — ущемление промежностной грыжи, которое приводит к ишемии и некрозу содержимого грыжевого мешка. При отсутствии лечения повышается риск присоединения вторичной инфекции с развитием перитонита.
Диагностика
Постановка диагноза может быть затруднена на начальных этапах заболевания, когда грыжевой мешок имеет маленькие размеры и визуально не определяется. Подозревать наличие грыжи промежности следует у представителей группы риска при наличии характерной клинической картины. Диагностический поиск направлен на тщательное обследование больных для исключения другой патологии. Для диагностики грыжи наиболее информативны:
- Физикальный осмотр. Пальпация и перкуссия являются основными способами, с помощью которых определяются локализация и размеры образования. У мужчин дополнительно осуществляют пальцевое исследование прямой кишки для выявления задней грыжи промежности, а также сопутствующей патологии (простатита, аденомы простаты).
- Влагалищное исследование. Осмотр половых органов женщины на гинекологическом кресле необходим для обнаружения передней промежностной грыжи, которая пальпируется в виде небольшого выпячивания на передней стенке влагалища. Во время осмотра берут мазок для бактериологического анализа микрофлоры с целью исключения инфекционного процесса.
- УЗИ промежностного выпячивания. Ультразвуковое исследование выполняется для подтверждения диагноза, позволяет врачу оценить размеры и содержимое грыжевого мешка, состояние органов, входящих в его состав. Сонография имеет высокую диагностическую ценность при проведении дифференциального диагноза с другими объемными образованиями.
Изменения в лабораторных анализах крови (повышения уровня лейкоцитов, увеличение СОЭ) наблюдаются только в случае развития осложнений. При попадании мочевого пузыря в грыжевой мешок в клиническом анализе мочи может обнаруживаться белок, слизь, повышенное содержание лейкоцитов и эритроцитов в поле зрения. Для исключения патологии со стороны абдоминальных, тазовых органов производится обзорная рентгенография, УЗИ брюшной полости, цистоскопия, ректороманоскопия.
Дифференциальная диагностика осуществляется с паховой, седалищной, бедренной грыжами, паховой лимфаденопатией, доброкачественными и злокачественными образованиями промежностной области, кишечной непроходимостью, у женщин — с бартолинитом, скинеитом, у мужчин — с варикоцеле, гидроцеле, опухолью или эктопией яичка. Кроме осмотра хирурга пациенту рекомендованы консультации гастроэнтеролога, проктолога, гинеколога, уролога, андролога, онколога.
Лечение промежностной грыжи
Единственным методом устранения дефекта является герниопластика. Хирургическое вмешательство обычно проводят в плановом порядке. Экстренная операция требуется при ущемлении грыжи. При неосложненном течении заболевания предпочтителен промежностный доступ, через который после выделения и иссечения грыжевого мешка удобнее закрывать грыжевые ворота. При хорошо сохраненной тазовой мускулатуре дефект между мышцами ушивается. При мышечной атрофии выполняется аутопластика фрагментом большой ягодичной мышцы, апоневротической тканью или аллопластика с установкой сетчатого синтетического имплантата. Возможное ущемление грыжевого выпячивания становится показанием к лапаротомии или комбинированному вмешательству, позволяющему провести качественную ревизию органов и при необходимости осуществить их резекцию в пределах здоровых тканей.
Прогноз и профилактика
При своевременной диагностике и адекватном хирургическом лечении у большинства пациентов наступает выздоровление. Прогноз благоприятный. В отдельных случаях наблюдается рецидив промежностной грыжи. Меры профилактики перинеального грыжеобразования у больных из групп риска неспецифичны, предполагают ограничение веса поднимаемых тяжестей, регулярные физические нагрузки, направленные на укрепление тазовых мышц, снижение массы тела, своевременное опорожнение мочевого пузыря, нормализацию стула, адекватную терапию заболеваний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления.
Источник
Промежностной грыжей у женщин называется выпячивание, проходящее через мочеполовую перегородку (diaphragma urogenitales) или между мышечными волокнами мышцы, поднимающей анус, или между ней и другими промежностными мышцами. Анатомические особенности строения промежности с образованием углублений брюшины могут служить предрасполагающими моментами в образовании этой грыжи.
Винкель предлагает у женщин различать 3 вида грыжевых образований:
- переднюю (Hernia perinaealis anterior), которая выходит между mm. constrictor cunni, m. ischio-cavernosus,
- среднюю (Hernia perinaealis media), которая выходит между mm. constrictor cunni, m. transversus perinei profundus
- заднюю (Hernia perinaealis posterior) — выходит из маточно-прямокишечного углубления брюшины.
Задние грыжевые выпячивания обычно больше передних. Они сопровождаются частым выпадением прямой кишки, а при передней грыжке выпадением влагалища или матки. Промежностные грыжевые образования делят также на полные и неполные, причем последние остаются в тканях промежности.
Содержимым промежностных грыж у женщин бывают мочевой пузырь, половые органы, в задних грыжках чаще всего находятся кишечник и сальник.
Симптомы промежностной грыжи у женщин
Симптомы бывают разными, зависимо от величины грыжевого выпячивания, ее содержимого и вправимости. При неполных грыжах жалобы бывают неопределенными. Во всяком случае боли в промежности, не объясняемые заболеванием прямой кишки и половых органов, должны заставить врача произвести исследование больного в отношении возможного наличия промежностной грыжи. Нахождение в грыже мочевого пузыря сопровождается дизурическими явлениями.
Передние грыжевые образования выходят в большую губу, что может дать повод к путанице с паховой грыжей. Промежностные грыжи у женщин, выходящие на промежность, не создают трудностей для их распознавания, но задние грыжи могут находиться под краем ягодицы и тогда напоминают седалищную грыжу, хотя исследование грыжевых ворот при вправимой грыже легко позволяет поставить правильный диагноз. Вправимые промежностные грыжи редко дают повод к ошибочной диагностике. Но при невправимых грыжках грыжевое выпячивание принимали иногда за новообразование даже во время операции, что служило поводом к повреждению кишечника, сальника и других органов.
Распознавание невправимых грыжевый образований является трудным и требует исследования через влагалище, прямую кишку, дополнительных исследований мочевого пузыря, рентгенологического исследования кишечника.
Лечение промежностных грыж у женщин
Лечение может быть только оперативным. Оперативные вмешательства производятся промежностным путем, с помощью лапаротомии и комбинированным способом. При всех методах операции последняя слагается из 2 моментов — выделения и резекции грыжевого мешка, и второго — закрытия грыжевых ворот. Их легче закрыть через промежность, зашивая в мышцах щель. При мышечной атрофии применяют апоневротическую пластику или мышечную пластику из большой ягодичной мышцы, аллопластику.
Из осложнений основным является ущемление, которое чаще других дает повод к операции путем лапаротомии. Для ущемленных и невправимых грыжевых выпячиваний рекомендуется комбинированная операция — лапаротомия и промежностный способ.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Источник
Паховые грыжи у женщин встречаются значительно реже, чем у мужчин. По статистике В. И. Гедройц (1912), на 2589 паховых грыж только в 4 % случаев они были у женщин. На нашем материале (1920—1939) из 1570 наблюдений паховые грыжи у женщин обнаружены в 9,8% случаев. А. И. Барышников (1961) среди больных с паховыми грыжами насчитывает 13,2% женщин. У женщин преимущественно наблюдаются косые паховые грыжи, развитие которых непосредственно связано с незаращенным брюшинно-паховым отростком. В литературе эти грыжи называются также грыжами «нуккова канала» или нуккова дивертикула. Соlеу на 353 операции паховых грыж среди женщин обнаружил прямые грыжи у 2 (0,6%).
У женщин апоневроз наружной косой мышцы живота гораздо крепче, межножковые волокна плотнее сконцентрированы над поверхностным отверстием пахового канала, а само кольцо в среднем наполовину меньше пахового кольца у мужчин. Поверхностное паховое кольцо у женщин узко, в связи с чем обследование пальцем крайне затруднено.
Внутренняя косая и поперечная мышцы более тесно прилегают к паховой связке, исключая тем самым образование значительного пахового промежутка. А. П. Крымов проводил исследование 80 женских трупов: у 53 мышцы плотно прилегали к паховой связке, оставляя лишь щель для прохождения круглой маточной связки.
Заращение брюшинно-пахового отростка у женшин более совершенно, чем у мужчин, но в развитии косой паховой грыжи он играет такую же роль, как и у мужчин.
При неполном заращении брюшинно-пахового отростка по его протяжению от глубокого пахового кольца до поверхностного наблюдаются кисты нуккова канала, соответствующие кистам брюшинно-пахового отростка у мужчин.
М. Б. Клионер (1938) наблюдал больную, у которой киста симулировала ущемленную паховую грыжу. Слева в области поверхностного пахового кольца определялось болезненное округлое выпячивание величиной со сливу, плотно закрывавшее паховое кольцо. Больная была оперирована с диагнозом «ущемленная сальниковая грыжа». По рассечении тканей обнаружена тонкостенная киста.
У женщин, так же как и у мужчин, наблюдаются различные этапы развития косой паховой грыжи. В начальной стадии при осмотре выпячивание незаметно и только при сильном натуживании можно прощупать овоидной формы образование, исчезающее при расслаблении брюшного пресса. При этой форме грыжевой мешок мал, узок и не всегда выполнен. Периодические боли в паховой области могут зависеть от ущемления быстро вправляющегося сальника. В некоторых случаях наблюдается приращение сальника к грыжевому мешку, что также сопровождается болевыми ощущениями. Требуется наблюдение, чтобы установить наличие грыжевого мешка, а при резко возникших болях, сосредоточивающихся в области глубокого пахового кольца, нельзя исключить ущемление сальника или пристеночное ущемление кишки.
Рис. 77. Косая паховая грыжа, спускающаяся в большую губу.
При так называемой канальной форме косой паховой грыжи грыжевой мешок располагается в пределах пахового канала. Дно мешка не всегда удается определить путем прощупывания через поверхностное паховое кольцо, особенно при его узости и хорошо развитом подкожножировом слое. При осмотре наблюдается некоторая асимметрия паховой области.
Грыжевое выпячивание косой паховой грыжи может выйти за пределы поверхностного пахового кольца, проникая далее в большую половую губу (рис. 77). При значительном увеличении грыжевого выпячивания, особенно при широком паховом кольце, выпячивание может опускаться на бедро в область скарповского треугольника и симулировать типичную бедренную грыжу.
Грыжевой мешок косой паховой грыжи в своем развитии может отклоняться в сторону и образовывать грыжу, располагающуюся между брюшиной и поперечной мышцей, между поперечной и внутренней косой мышцами, между внутренней косой мышцей и апоневрозом наружной косой мышцы живота. Эти варианты расположения редки, но помнить о них необходимо.
Е. Л. Выренков (1928) приводит наблюдение над двойной интерстициальной грыжей у женшины 47 лет. Один мешок располагался между наружной косой и внутренней косой мышцами, второй же мешок (дивертикул) направлялся по ходу круглой связки матки к большой губе.
Осумкованные грыжи у женщин наблюдаются значительно реже, чем у мужчин. Кнапп (Кnарр, 1927) описал 27 случаев осумкованных грыж у женщин. Эти формы грыж связаны непосредственно с брюшинно-паховым отростком (нукие-вым каналом) и представляют большие трудности для диагностики как до операции, так и во время нее. Содержимым грыжевого мешка у женщин чаще всего является сальник, петли тонкой кишки, реже слепая кишка с червеобразным отростком и значительно реже матка и яичник. В 1913 г. Е. К. Хинкулов привел 93 случая паховых грыж, содержимым грыжевых мешков которых являлась матка и 3 случая нахождения матки в грыжевом мешке бедренной грыжи. По данным Госпитальной хирургической клиники II Московского государственного медицинского института за 1926— 1960 гг., на 1223 грыжи у женщин матка как содержимое грыжевого мешка наблюдалась в 0,08% случаев (Т. Юсупов, 1962).
Клинические данные при расположении матки в грыжевом мешке сводятся к жалобам на болевые ощущения в выпячивании, усиление болей при менструации, а также при физической нагрузке и длительной ходьбе. Характерны боли внизу живота, ощущение тяжести. Отмечается также увеличение грыжевого выпячивания во время менструации. Такие грыжи склонны к невправимости. В. Розанов (1895) рекомендовал для правильной дооперационной диагностики проводить обследование через влагалище и при надавливании другой рукой на грыжевое выпячивание определять передачу движения пальцу, введенному во влагалище.
Практически важно провести своевременную операцию, так как длительное пребывание матки в грыжевом мешке влечет за собой нарушение кровообращения с последующими дегенеративными изменениями.
Яичник как содержимое грыжевого мешка встречается чаще в детском возрасте. По данным Мак Риди (Mak-Ready), на 67 случаев грыж, содержимым которых являлся яичник, в 41 случае грыжа была у детей в возрасте до 1 года. Обычно яичник входит в грыжевой мешок с той же стороны. В содержащемся в грыжевом мешке яичнике могут наблюдаться воспалительные явления, кисты. Яичник в грыжевом мешке определяется в виде небольшого плотного образования яйцевидной формы. При грыже, спускающейся в большую губу, яичник прощупывается в толще ее. При менструации яичник увеличивается в размерах, и при грыжах с узким мешком может развиться невправимость.
Операции паховых грыж у женщин
При выделении грыжевого мешка встречается круглая связка матки, которая вместе с собственной связкой яичника соответствует гунтерову тяжу, направляющему яичко в мошонку в процессе его спускания. Круглая связка матки, проходя от глубокого пахового кольца по паховому каналу, выходит через поверхностное паховое кольцо в виде отдельных пучков, веерообразно расходящихся в клетчатке надлобковой области и большой губы. В паховом канале круглая связка матки состоит из фиброзной ткани, гладких мышечных волокон и поперечнополосатых, отходящих от внутренней косой и поперечной мышц. Эти волокна соответствуют m. cremaster мужчины, но выражены слабо и какого-либо функционального значения не имеют. При операции их можно смешать с внутренней косой и поперечной мышцами.
В некоторых случаях круглая связка матки бывает выражена плохо, что затрудняет выделение ее при операции. Поперечник круглой связки матки равен 3—5 мм. Утолщение ее наблюдается при повторных родах. При операции обращается внимание на жировую клетчатку, располагающуюся в пределах поверхностного пахового кольца, а также на небольшой комочек жировой ткани — жировую дольку, образующую так называемую гроздь Имбаха. При операции необходимо удалить излишки жировой ткани и жировой дольки Имбаха, чтобы обеспечить соединение однородных тканей. Малые паховые грыжи лучше выявляются при умеренном подтягивании круглой связки матки.
Учитывая данные эмбриогенеза паховой области, следует помнить, что грыжевой мешок косой паховой грыжи может спускаться в большую губу, т. е. проходить свой путь по анатомическому тракту брюшинно-пахового отростка.
Техника операции. Слои, рассекаемые при операции паховой грыжи у женщины, те же, что и у мужчин.
Тупым путем выделяют круглую связку матки (рис. 78), которая прилегает к грыжевому мешку, отделяясь от него рыхлой предбрюшинной клетчаткой.
При операции паховой грыжи у женщин соблюдаются все основные принципы выделения и высокой перевязки мешка. Производится также укрепление не только передней, но и задней стенки пахового канала.
Рис. 78. Операция при косой паховой грыже у женщины (E.Rhen)
Шейку грыжевого мешка прошивают с завязыванием лигатуры на обе стороны. Круглую связку матки укладывают вдоль желоба паховой связки и подшивают швами при умеренном натяжении к мышцам и паховой связке. Последний шов накладывают на уровне поверхностного пахового кольца. При хорошо развитом апоневрозе наружной косой мышцы и малом щелевидном паховом промежутке показана пластика пахового канала по Мартынову; при широком паховом промежутке и слабом апоневрозе наружной косой мышцы операция Жирара — Спасокукоцкого обеспечит хорошее укрепление пахового канала, как задней, так и передней его стенок.
В отличие от операции паховой грыжи у мужчин поверхностное паховое кольцо у женщин закрывается полностью, обеспечивая тем самым плотное закрытие пахового промежутка и устойчивость паховой области с наименьшей возможностью рецидива.
Источник
