Что такое мнимое вправление ущемленной грыжи
Результатом попыток насильственного вправления ущемленной грыжи является и так называемое мнимое или ложное вправление. Под мнимым вправлением понимается вправление грыжевого содержимого в брюшную полость или в предбрюшинную клетчатку вместе с ущемляющим кольцом. В таких случаях типичный для ущемления признак в виде напряженного грыжевого выпячивания исчезает. Однако наличие резкой болезненности при исследовании в зоне грыжи, а также анамнестические сведения об имевших место попытках насильственного вправления позволяют установить факт «мнимого» вправления. Такой больной должен быть подвергнут срочному оперативному вмешательству.
При вправлении грыжи во время обезболивания или операции необходимо принять все меры для осмотра ущемленного органа через герниолапаротомную рану. Если орган не обнаружен и имеются сомнения в его жизнеспособности, то показана срединная лапаротомия или интраоперационная лапароскопия через грыжевой мешок.
При осложнении флегмоной ущемленной паховой или бедренной грыжи операцию выполняют в два этапа.
Операция начинается с нижней срединной лапаротомии. Во время ревизии устанавливается, какой орган ущемлен. Если это сальник, то производится резекция его. Если это ущемленная кишечная петля, то выполняют ее резекцию в пределах здоровых тканей, а затем накладывают межкишечный анастомоз. Пересеченные концы кишки, идущие к грыжевому кольцу, ушивают наглухо. После санации брюшной полости лапаротомная рана ушивается (первый этап операции). Только после этого делается рассечение тканей над грыжевым выпячиванием и вскрытие флегмоны. Омертвевшую петлю кишки убирают со стороны раны. Брюшина ушивается, а рана дренируется. Пластика грыжевых ворот производится в плановом порядке, после эпителизации гнойной раны.
При ущемленной пупочной или околопупочной грыжи, осложненной флегмоной, выполняют операцию по способу Грекова. Суть этого способа состоит в следующем: окаймляющим поперечным разрезом вокруг грыжевого выпячивания производят рассечение всех слоев брюшной стенки, включая брюшину, и таким образом высекают единым блоком ущемленную грыжу в пределах здоровых тканей. Войдя в брюшную полость, пересекают ущемленный орган прокси мальнее странгуляции и удаляют грыжу целиком, не вскрывая ее. Если была ущемлена кишка, то между ее приводящим и отводящим отделами накладывают анатомоз. Производят пластику грыжевых ворот.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или диафрагмальная грыжа возникает, если через пищеводное отверстие диафрагмы (отверстие, через которое пищевод из грудной полости проникает в брюшную) брюшная часть пищевода, часть желудка или брюшная часть пищевода вместе с частью желудка смещается в грудную полость. Иногда через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость могут смещаться и другие органы, расположенные в полости живота.
Единой общепринятой классификацией грыж пищеводного отверстия диафрагмы нет. Распространено деление грыж по Akerlund (1926) на три типа: I тип — грыжи пищеводного отверстия с врожденным укорочением пищевода; II тип — параэзофагеальные грыжи и III тип — грыжи с внутригрудным положением кардии и пищеводом нормальной длины.
Если исключить из классификации, предложенный Akerlund, I тип, как не являющийся в подлинном смысле слова грыжей, то все остальные формы грыж пищеводного отверстия диафрагмы можно разделить на параэзофагеальные и аксиальные (осевые), соответствующие III типу
Классификация Б. В. Петровского и Н. П. Каншина (1966) исходит из основных принципов классификации Akerlund, но основывается на названии отделов пищеварительного канала, принимающих участие в грыжеобразовании. В соответствии с этой классификацией различают следующие формы скользящих (аксиальных) грыж: 1) кардиальную, 2) кардиофундальную, 3) субтотальную желудочную, 4) тотальную желудочную без укорочения пищевода и 5) с укорочением пищевода.
Аксиальные грыжи составляют 80—90% всех грыж пищеводного отверстия. Параэзофагеальные грыжи встречаются значительно реже, но в отличие от аксиальных обладают большей наклонностью к ущемлению, поэтому имеют особое клиническое значение.
Клиническая симптоматика грыж пищеводного отверстия диафрагмы довольно неопределенна и многообразна, что часто ведет к ошибочной диагностике. У значительной части больных грыжа протекает бессимптомно и обнаруживается лишь во время рентгенологического исследования по другому поводу.
Жалобы в основном бывают обусловлены недостаточностью кардии и вторично развивающимся рефлюксэзофагитом. Больные отмечают изжогу, жжение и боли за грудиной, срыгивания, дисфагию. Симптомы усиливаются в горизонтальном положении, особенно вскоре после еды или усилий, повышающих брюшное давление (наклоны вниз, подъем тяжести, кашель). Боли в области сердца могут симулировать стенокардию, инфаркт миокарда.
Основным признаком аксиальной грыжи является наличие в области пищеводного отверстия диафрагмы типичных складок слизистой оболочки желудка, которые продолжаются непосредственно в складки поддиафрагмальной части желудка. Другим обязательным признаком аксиальной грыжи служит смещение кардиального отдела желудка выше диафрагмы.
Грыжевая часть желудка образует округлое или неправильной формы выпячивание с ровными или зазубренными контурами, что связано с поперечным ходом складок слизистой оболочки желудка. Это выпячивание широко сообщается с желудком. Иногда на контуре пролабировавшей части желудка видны симметричные втяжения — «кардиальные зарубки», которые отделяют преддверие от кардиального отдела желудка.
Пищевод при аксиальной грыже способен частично инвагинировать в желудок, что проявляется симптомом «венчика», или «воротника». Сходную картину образует также соскальзывание слизистой оболочки пищевода в желудок. При большой аксиальной грыже грудной отдел пищевода искривляется, главным образом в его дистальной трети. Если грыжа не фиксирована, то при переводе больного из горизонтального в вертикальное положение можно видеть обратное проскальзывание свода и кардиального отдела желудка через пищеводное отверстие в брюшную полость.
Степень подвижности грыжи устанавливают как в процессе проб с повышением брюшного давления, так и путем сравнения снимков, сделанных в горизонтальном положении больного (с натуживанием) со снимками пищеводножелудочного перехода в вертикальной позиции пациента.
Нефиксированную аксиальную грыжу при рентгенологическом исследовании в вертикальном положении больного, как правило, обнаружить не удается.
Наиболее затруднительно распознавание небольших аксиальных грыж. О наличии такой грыжи можно с уверенностью говорить лишь в случае обнаружения трех кольцевидных перетяжек в области пищеводножелудочного перехода, которые лучше всего заметны при исследовании больного в горизонтальном положении в момент глубокого вдоха.
Верхняя перетяжка соответствует входу в желудочнопищеводное преддверие, вторая представляет собой кардиальный сфинктер, а третья перетяжка на смещенной в грудную полость части желудка отделяет ее от внутрибрюшной и соответствует уровню расположения грыжевых ворот.
Существует также ряд косвенных признаков грыжи пищеводного отверстия: отсутствие или необычно малый размер газового пузыря желудка и искривление наддиафрагмального отдела пищевода. Обнаружение каждого из этих признаков требует целенаправленного поиска прямых симптомов грыжи пищеводного отверстия.
Диагностика параэзофагеальных грыж обычно не сложна, так как они чаще фиксированы и заметны даже при вертикальном положении больного. В горизонтальном положении они увеличиваются еще больше. Выступающий в грудную полость свод желудка перекрывает кардиальную часть пищевода, которая лучше всего видна при исследовании в косых проекциях. Для параэзофагеальных грыж характерно фиксированное расположение кардии на уровне пищеводного отверстия диафрагмы или под диафрагмой.
Наиболее типичным осложнением грыж пищеводного отверстия является рефлюксэзофагит, поэтому выявлению желудочнопищеводной регургитации в процессе рентгенологического исследования следует придавать особое значение.
Язвы и эрозии слизистой оболочки пищевода, развивающиеся в результате рефлюксэзофагита, ведут к появлению на контуре пищевода ниши или стойкого депо бария на рельефе слизистой оболочки.
Длительной текущий эзофагит у больных грыжей может вызывать образование рубцовой стриктуры и укорочения пищевода, что не следует смешивать с первичным врожденным коротким пищеводом.
В участке пищеварительного канала, образующего грыжу, могут развиваться раковые опухоли, диагностика которых основывается на свойственной им симптоматике. Первично развивающийся в кардиальном отделе рак может способствовать укорочению пищевода и вторичному образованию грыжи.
Аксиальные грыжи в первую очередь следует дифференцировать с наличием ампулы пищевода, имеющей сходную картину, но исчезающей на выдохе. Облегчают правильную диагностику обнаружение трех отмеченных ранее кольцевидных зарубок на контурах пищевода и желудка, характерная для ампулы активная сокращаемость, регистрируемая во время просвечивания и документируемая рентгенокинематограммой или видеозаписью рентгенотелевизионного изображения.
Выраженные параэзофагеальные грыжи обычно не вызывают диагностических трудностей, небольшие же могут иметь сходство с эпифренальными дивертикулами. Заполнение мешкообразного выпячивания во время проглатывания контрастной массы свидетельствует в пользу дивертикула, тогда как заполнение его за счет ретроградного заброса из желудка, возникающее при переводе больного в горизонтальное положение, наклоне, натуживании, более свойственно грыже.
Осложнением грыжи пищеводного отверстия диафрагмы чаще всего бывает рефлюксэзофагит, но может развиться пептическая язва пищевода, при длительном течении которой в свою очередь может произойти рубцовый стеноз (сужение) пищевода. Встречаются острое и хроническое кровотечение из пищевода, перфорация пищевода или ущемление грыжи в пищеводном отверстии диафрагмы
Консервативное лечение направлено на предотвращение осложнений и улучшение самочувствия пациентов. Для лечения и профилактики рефлюксэзофагита назначают препараты, снижающие кислотность желудочного сока (омез, париет, ранитидин и т.д.), обволакивающие препараты (маолокс и др.), которые защищают слизистую пищевода от действия желудочного сока. Проводят лечение сопутствующих заболеваний.
При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии ГПОД, показано оперативное лечение, суть которого заключается в восстановлении нормальных анатомических отношений в области пищевода и желудка.
Показания к хирургическому лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
· неэффективность консервативного лечения;
· наличие осложнений грыжи ПОД (эзофагит, эрозии и язвы пищевода, анемия, кровотечения);
· большие размеры грыжи, ее фиксация в грыжевых воротах;
· параэзофагеальная (около пищеводная) скользящая грыжа (высокий риск ущемления грыжи);
· дисплазия слизистой пищевода (слизистая пищевода приобретает строение слизистой тонкого кишечника).
Виды хирургического лечения при грыже пищеводного отверстия диафрагмы: все существующие на сегодняшний день хирургические методики лечения ГПОД направлены на хирургическое создание арефлюксного механизма, препятствующего забросу желудочного содержимого в пищевод. В большинстве отечественных клиник используются операции фундопликации по Ниссену, которая состоит в хирургическом обороте дна желудка вокруг пищевода на 360′, что позволяет создать манжетку, препятствующую забросу желудочного содержимого в пищевод и, следовательно, развитию эзофагита.
Источник
При резком повышении внутрибрюшного давления при подъеме тяжести, кашле, дефекации мобильные органы брюшной полости выходят через грыжевые ворота в грыжевой мешок, и вследствие раздражения брюшины происходит сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах.
Клиника
1. Внезапное начало при впервые появившейся или уже имевшейся грыже во время повышения внутрибрюшного давления.
2. Невправимость.
3. Внезапная резкая, постепенно усиливающаяся, иногда приступообразная боль в животе.
4. Тошнота; икота, многократная мучительная рвота.
5. Задержка стула и газов.
6. Общее тяжелое, часто коллаптоидное состояние больного.
7. Напряжение, болезненность грыжевого выпячивания.
8. Отрицательный симптом кашлевого толчка.
Дальнейшее развитие заболевания связано с нарастанием симптоматики кишечной непроходимости и перитонита, вызванное ущемлением.
По механизму различают:
а) Эластическое ущемление.
б) Каловое
в) Комбинированное
Патогенез эластического ущемления:
1. Быстрое внедрение внутренностей в грыжевой мешок.
2. Рефлекторный спазм мышц в области грыжевых ворот.
3. Нарушение венозного оттока в ущемленных органах.
4. Отек ущемленных органов.
5. Прекращение артериального притока.
6. Ишемия органов, их некроз и гангрена.
Развивается картина странгуляционной кишечной непроходимости с перитонитом, флегмоной грыжевого мешка и брюшной стенки.
Патогенез калового ущемления:
1. Сдавление находящихся в грыжевом мешке органом в результате переполнения их каловыми массами, газами.
2-. Сравнительно медленное нарастание симптомов.
3. Петли кишечника перерастягиваются, утрачивая способность перистальтировать — нарушается эвакуация содержимого.
4. Развивается обтурационная кишечная непроходимость.
5. Сдавление сосудов брыжейкинарушение венозного оттока в последующем с возникновением отека и нарушением артериального притока.
6. Стенка ущемленной кишки некротизируется вследствие развития гангрены, образуется флегмона грыжевого мешка и брюшной стенки.
7. Перитонит.
Патогенез комбинированного ущемления
Его возникновение и клиническое течение складываются из признаков эластического и калового ущемления.
Особые разновидности ущемления
1. Ретроградное (грыжа Майдля). «Обратное» ущемление 3-х и более петель тонкой кишки в виде букв «V» или «W», причем петли, находящиеся в грыжевом мешке могут быть жизнеспособными, в то время как промежуточные, находящиеся в брюшной полости, некротизируются.
2 Пристеночное (грыжа Рихтера). Ущемляется часть кишечной стенки, расположенная противоположно брыжейке. Чаще всего такой вид ущемления наблюдается при бедренных, паховых, реже пупочных и грыжах белой линии живота. Особенностью является то, что клинические проявления пристеночного ущемления могут отсутствовать.
3. Мнимое или ложное (ущемление Брока). При остром перитоните содержимое брюшной полости поступает в грыжевой мешок, в нем развивается воспаление. Грыжа, ранее вправимая, становится невправимой; появляется боль в области грыжевого мешка, напряжение, возникает предположение об ущемленной грыже.
4. Ущемление дивертикула Меккеля (грыжа Литтре). Патогенез и клиническая картина напоминает Пристеночное ущемление.
Дифференциальный диагноз
1. Невправимая грыжа.
2. Копростаз.
3. Острый паховый лимфаденит.
4. Острый умбилисцит.
5. Наличие вульгарных воспалительных инфильтратов в местах, соответствующих локализации грыж.
Лечение
Хирургическое. Ущемленная грыжа — абсолютное показание к экстренной операции. Недопустимо насильственное вправление ущемленных грыж, так как возможны:
1. Вправление нежизнеспособной кишки.
2. Мнимое вправление.
3. Разрыв кишки в грыжевом мешке с последующим развитием перитонита.
4. Разрыв сосуда и кровотечение в брюшную полость.
Хирургическая тактика при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи.
Больной с ущемленной самопроизвольно вправившейся грыжей должен быть госпитализирован в хирургическое отделение. Самопроизвольно вправившаяся ранее ущемленная кишка может стать источником перитонита или внутрикишечного кровотечения.
Если при обследовании больного в момент поступления в хирургический стационар диагностируют перитонит или внутрикишечное кровотечение, то больного необходимо срочно оперировать. Если при поступлении в приемное отделение не выявлено признаков перитонита, внутрикишечного кровотечения, то больной должен быть госпитализирован в хирургический стационар для динамического наблюдения. Больному, у которого при динамическом наблюдении не выявлены признаки перитонита или внутрикишечного кровотечения, показано грыжесечение в плановом порядке.
При насильственном вправлении грыжевой мешок может быть смещен в предбрюшинное пространство вместе с содержимым, ущемленным в области шейки грыжевого мешка (мнимое вправление).
Источник
Что касается насильственного метода вправления грыжи, то он был осужден большинством хирургов еще в конце прошлого столетия, а также на VI съезде Российских хирургов в 1906 г. Г. В. Алипов считал насильственное вправление ущемленной грыжи равным преступлению и сравнивал его с введением немытой руки в полость матки для извлечения плаценты. «Ни одно деяние,— писал он,— направленное на устранение наших недугов, не унесло так много жертв в могилу, как это жестокое приложение человеческой длани».
Какие же осложнения могут быть при насильственном вправлении? Помимо того, что производя вправление вслепую, можно разорвать омертвевшую кишку, что неизбежно ведет к перитониту, горький опыт старых хирургов показал, что при этом можно вызвать повреждение и мало измененного органа. Описаны случаи разрывов кишки, отрыва ее стенки от брыжейки, кровоизлияния в стенку кишки. Кроме того, известны многочисленные случаи так называемого мнимого, или ложного, вправления грыжи.
Как распознать мнимое вправление? Основным признаком его является сохранение предшествовавших до вправления жалоб больного и клиники кишечной непроходимости. При пальпации живота и исследовании грыжевых ворот можно нащупать опухоль в брюшной полости или у грыжевых внутренних ворот. Само собой понятно, что такие больные подвергаются срочному оперативному лечению.
Непосредственно после вправления ущемленной кишки вследствие устранения причин нарушения венозного оттока возникает артериальное полнокровие по принципу «гиперемия после анемии». У отдельных лиц это сопровождается перераспределением крови в брюшной полости, что может привести к тяжелому нарушению кровообращения, к коллапсу. Эти же расстройства могут усугублять парез кишки, обуславливая динамическую непроходимость.
Осложнением, связанным также с вправлением грыжи, является кишечное кровотечение. Оно может быть как ранним, так и поздним — через 6—10 дней после, казалось бы, наступившего выздоровления. Кишечное кровотечение связано с нарушением целости и тромбозом сосудов кишечной стенки, а в более поздний периоде — с отторжением некротизированной слизистой. Как следствие перенесенного ущемления нередко образуется рубцовый стеноз кишки.
Нередко бывает, что грыжа вправляется в приемном покое во время осмотра (пальпации) или после санитарной обработки. В этих случаях больной должен быть госпитализирован. Остается спорным вопрос, подвергать такого больного срочной операции или, установив за ним наблюдение, отложить ее с тем, чтобы произвести в «холодном» периоде. Мнения хирургов в этом вопросе расходятся.
В госпитальной хирургической клинике МГМИ в таких случаях подходят к каждому больному индивидуально, с учетом времени ущемления, возраста и общего состояния, наличия в анамнезе предшествовавших ущемлений. При длительности ущемления не более двух часов, особенно у детей, мы допускаем активное наблюдение за больным и операцию в плановом порядке через 2—3 дня. В остальных случаях производится экстренная операция грыжесечения с ревизией прилегающих кишечных петель и сальника. Необходимо, однако, отметить, что не всегда такая ревизия возможна ввиду узости грыжевых ворот. Поэтому при сомнении в отношении жизнеспособности вправившихся после ущемления органов операцию необходимо начинать с лапаротомии.
Если же операция была начата с грыжесечения, можно рассечь шире брюшину и перейти к герниолапаротомии.
Предоперационная подготовка ничем не отличается от таковой при операциях на других органах живота. Во избежание самостоятельного вправления грыжи не рекомендуется назначать больному ванны и обезболивающие средства. Из этих же соображений нежелательно применение наркоза, хотя у детей волей-неволей чаще всего приходится к нему прибегать.
— Читать далее «Операция при ущемленной грыже. Оценка жизнеспособности ущемленной кишки»
Оглавление темы «Лечение ущемленных грыж. Ожоги пищевода»:
1. Насильственное вправление грыжи. Мнимое вправление грыжи
2. Операция при ущемленной грыже. Оценка жизнеспособности ущемленной кишки
3. Вскрытие грыжевого мешка. Послеоперационное ведение после операции по поводу ущемленной грыжи
4. Ущемленная паховая грыжа. Строение паховой грыжи
5. Диагностика ущемленной паховой грыжи. Методы пластики при паховой грыже
6. Ущемленная бедренная грыжа. Операция при ущемленной бедренной грыже
7. Ущемленная пупочная грыжа. Ущемленная грыжа белой линии живота
8. Ущемленная послеоперационная грыжа. Исходы лечения ущемленных грыж
9. Ожоги пищевода. История изучения ожогов пищевода
10. Вещества вызывающие ожог пищевода. Распространенность ожогов пищевода
Источник
