Что такое рихтеровское ущемление грыжи

Ущемление грыжи — это сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах (дефектах передней брюшной стенки, от­верстиях диафрагмы, карманах брюшной полости и т.д.). При этом нарушается кровоснабжение ущемленной части органа, что при отсутствии своевременной медицинской помощи может привести к некрозу (гибели) тканей и перитониту.

В среднем ущемление происходит примерно у 20% пациентов с грыжами. В структуре экстренной хирургической госпитализации ущемление грыжи находится на четвертом месте после острого аппендицита, острого панкреатита и холецистита1.

Послеоперационная летальность в группе пациентов с ущемленными грыжами достигает 10%2, что, как правило, связано с поздним обращением к врачу.

Классификация ущемлений грыж

 По механизму возникновения ущемление может быть:

• Эластическим: под влиянием внезапного повышения внутрибрюшного давления в грыжевой мешок «выдавливается» больше органа, чем может «поместиться» в грыжевых воротах, и ущемляется при нормализации давления в брюшной полости;
• Каловым: в петлях кишечника, находящихся в грыжевом мешке, постепенно скапливаются каловые массы, их чрезмерное количество начинает сдавливать стенку кишечника.

 По характеру ущемления:

• прямое — ущемлена петля кишечника;
• ретроградное (W-образное) — в грыжевой мешок выходят две петли кишки, а ущемляется та, что находится между ними в брюшной полости;
• пристеночное (рихтеровское) — ущемляется участок стенки кишечника.

По возникновению:

• первичное ущемление — бывает крайне редко, когда при сверхвысокой нагрузке одномоментно формируется ранее не существовавшая грыжа и ущемляется попавшая в нее часть органа;
• вторичное — ущемляется часть органа в уже существовавшей грыже.

По расположению ущемленная грыжа может быть паховой, бедренной, пупочной и так далее.

По находящемуся в грыжевом мешке органу может быть ущемление петель кишечника, сальника, мочевого пузыря, желудка, матки, придатков матки.

Причины ущемления грыжи

Для эластического ущемления грыжи, как и для ее формирования, необходимо периодически повторяющееся повышение внутрибрюшного давления. Причин тому может быть множество: 

• хронический кашель (хронический бронхит, ХОБЛ);
• запоры;
• затрудненное мочеиспускание (при аденоме простаты);
• метеоризм;
• асцит.

При кратковременном повышении внутрибрюшного давления грыжевые ворота расширяются, дополнительно к уже имеющемуся грыжевому содержимому в них устремляется часть органа. После возвращения внутрибрюшного давления к нормальному грыжевые ворота сужаются и ущемляют грыжевое содержимое. 

Каловое ущемление обычно происходит у возрастных пациентов на фоне старческой атонии (снижения моторной активности) кишечника.

Симптомы ущемления грыжи

Основная жалоба пациента при ущемлении грыжи — это резкая, невыносимая боль в области грыжевого выпячивания. Но нужно отметить, что у возрастных пациентов болевой синдром может быть выражен не так явно, как у более молодых. Боль остается «терпимой» довольно долго, что ведет к позднему обращению к врачу и развитию серьезных осложнений.

После ущемления ранее вправимая грыжа перестает вправляться. Грыжевой мешок становится больше, ощущается напряженным, резко болезненным.

При ущемлении петли кишечника постепенно развиваются проявления кишечной непроходимости: перестают отходить газы и стул, появляются схваткообразные боли в животе, рвота сначала съеденной пищей, позже — каловыми массами.

При ущемлении стенки мочевого пузыря пациент жалуется на частые болезненные позывы к мочеиспусканию.

Если ущемленное содержимое грыжевого мешка погибает, может развиться флегмона грыжевого мешка. Область грыжи краснеет, становится горячей, отечной. К жалобам пациента присоединяются повышение температуры, слабость, головокружение.

При отсутствии своевременной медицинской помощи отмирает не только часть кишечника, ущемленная в грыжевых воротах, но и приводящая и отводящие петли. Тогда развиваются симптомы перитонита — острого воспаления брюшины. На короткий период боль снижается или вовсе исчезает из-за гибели нервных клеток на некротизированном участке органа. Потом боль становится разлитой, сильной, так что пациент вынужден повернуться на бок и прижать колени к животу, чтобы хоть немного ее уменьшить. Живот становится твердым, вздувается. Сердцебиение учащается, артериальное давление падает.

Диагностика ущемления грыжи

Диагностика ущемленной грыжи производится на основании опроса пациента (характерные жалобы) и данных осмотра:

• болевой синдром;
• невправимость ранее вправимой грыжи:
• напряжение и болезненность грыжевого мешка;
• отрицательный симптом кашлевого толчка (при покашливании напряжение на грыжевой мешок не передается).

Для оценки состояния ущемленного содержимого могут рекомендовать УЗИ грыжевого мешка. Также при подозрении на кишечную непроходимость или перитонит нередко назначают ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

При наличии симптомов кишечной непроходимости для ее подтверждения рекомендуют рентгенологическое исследование брюшной полости.

При подозрении на ущемление участка мочевого пузыря рекомендуют цистоскопию (эндоскопию) и цистографию (рентгеновское исследование).

Для оценки общего состояния пациента назначают общий и биохимический анализы крови.

Лечение ущемленной грыжи

Лечение ущемленной грыжи только оперативное. Специалист рассекает грыжевой мешок, извлекает ущемленную часть органа, тщательно изучает ее на предмет жизнеспособности и при необходимости удаляет омертвевшие ткани, после чего восстанавливает целостность пораженного органа и ушивают грыжу. Как правило, это делается лапаротомически, открытым доступом. Но в крупном стационаре при наличии технических возможностей и соответствующего опыта у специалистов операция может быть сделана лапароскопически.

При подозрении на перитонит обязательно выполняется открытая операция, во время которой тщательно изучают состояние внутренних органов и обильно промывают брюшную полость специальными растворами, удаляющими воспалительные токсины.

Иногда ущемленная грыжа вправляется самопроизвольно. В этом случае операция все равно необходима, так как за время ущемления в органах, попавших в грыжевой мешок, могут произойти необратимые изменения.

В случае, если с момента ущемления прошло более 12 часов, пациента необходимо госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии. Там параллельно с обследованием проводят интенсивную подготовку к операции: осуществляют дезинтоксикационные мероприятия, нормализуют ЧСС и АД, корректируют водно-электролитный баланс организма.

Прогноз и профилактика ущемления грыжи

Прогноз при ущемлении грыжи серьезный: вероятность неблагоприятного исхода тем выше, чем дольше откладывается обращение к врачу. Профилактика ущемленной грыжи состоит в своевременной операции грыжесечения.

[1] В.В Рыбачков, Е.Н Кабанов, А.В. Тевяшов и соавт.О хирургической тактике при ущемленных грыжах. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2011.

[2] Национальные клинические рекомендации по герниологии. Паховые и послеоперационные грыжи. Москва, 2018/

Авторами приведен случай из практики. У больной старческого возраста, 84 лет, выявлено Рихтеровское (пристеночное) ущемление паховой грыжи при позднем поступлении более 6 суток от момента заболевания. Грыжа выявлена первично, ранее в анамнезе грыжи не было. Отсутствие признаков острой кишечной непроходимости и перитонита ввело в заблуждение врачей скорой помощи , что привело к поздней госпитализации, соответственно поздней операции и летальному исходу..

Ущемление грыжи является самым частым и опасным осложнением, требующим немедленного хирургического лечения. Ущемленные грыжи составляют 8-20% больных с грыжами, преобладают лица пожилого и старческого возраста[1]. Летальность достигает 3-11% [2,5]. Наиболее низкие показатели летальности 1%, отмечаются у больных оперированных в первые 6 часов после ущемления. Наихудший прогноз у больных оперированных более суток, особенно у лиц пожилого и старческого возраста [2]. Ущемление появляется не только при долго существующей грыже. Грыжа при возникновении может сразу проявить себя ущемлением любого органа, чаще ущемляется тонкая кишка и сальник. Клинические проявления ущемления грыжи зависят от форм ущемления, ущемленного органа, времени прошедшего с момента ущемления. Основными симптомами ущемленной грыжи являются боль в области грыжи и невправимость свободно вправляющейся ранее грыжи [4].

Одним из редких форм ущемления грыжи является Рихтеровское (пристеночное) ущемление. Ущемляется чаще всего тонкая кишка, это происходит в узком ущемляющем кольце, когда ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки. Наблюдается чаще в паховых и бедренных грыжах, реже в пупочных. Расстройство кровообращения в ущемленном участке кишки приводит к развитию деструктивных изменений, некрозу и перфорации кишки [1,2,3,5]. Диагноз представляет большие трудности. По клинике пристеночное ущемление кишки отличается от ущемления кишки с её брыжейкой: нет явлений шока, симптомы кишечной непроходимости могут отсутствовать, так как прохождение кишечного содержимого свободно в дистальном направлении. В области грыжевых ворот пальпируется, но не всегда, небольшое резко болезненное плотное образование. Особенно трудно распознать у больных с алиментарным ожирением пристеночное ущемление, когда оно бывает первым клиническим проявлением возникшей грыжи. В дальнейшем в связи с некрозом кишечника развивается распространенный перитонит, который часто приводит к летальному исходу [1,3,5].

Приводим случай пристеночного (Рихтеровского) ущемления тонкого кишечника при ущемленной паховой грыже.

Больная Х. ,ИБ № 8342, 1932 г (84г) поступила в х/о 7 ГКБ г. Алматы 09.06.2015 в 22 ч50м в экстренном порядке. Жалобы при поступлении на боли по всему животу, задержку отхождения газов и стула, тошноту, рвоту, сухость во рту, слабость, отсутствие аппетита. Больна в течении 6 суток, когда появились боли в животе, вздутие живота, тошнота, рвота после еды. В динамике состояние больной ухудшилось, несколько раз вызывала скорую помощь, после осмотра оставлена дома. В связи с усилением боли, отсутствием стула и газов, слабостью доставлена в ППХ ГКБ №7. Из анамнеза ранее оперирована в 1997 г. по поводу перелома шейки правого бедра, затем в 2002 г. перелом шейки бедра слева, лечилась консервативно. Страдает ИБС ряд лет. Общее состояние больной крайне тяжелое. Сознание- оглушение, астенического телосложения, пониженного питания. Кожные покровы бледноватые, сухие. В легких жесткое дыхание, хрипов нет, частота дыхания 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 110 уд. в мин. А/Д 60/40 мм. рт. ст. Печень у края реберной дуги, с. Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание свободное. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот ассиметричен, вздут, не участвует в акте дыхания, пальпаторно напряжен, болезненный, симптом Щеткина — Блюмберга положительный во всех отделах. Перистальтика прослушивается, вялая, стула не было, газы не отходят. Ректально — без патологии. В условиях реанимационного зала обследована, проведена противошоковая терапия. На рентгенографии легких: двухсторонняя н/д пневмония, кардиомегалия. В синусах незначительное количество жидкости. На обзорной рентгенографии брюшной полости: острая тонко, — толстокишечная непроходимость. Перфорация полого органа брюшной полости, наличие свободного газа под куполом диафрагмы. УЗИ брюшной полости: расширенные петли кишечника с жидким содержимым, вялой перистальтикой — признаки ОКН. В анализах: ОАК : Эр-4,3*1012/л, лейк-3,6*109/л, тромб-214*103/л. ОАМ: уд.вес-1020, б-0.25 г/л, лейк-25 в п/з. Биохимический анализ крови: без патологии. Электролиты: К-3,7 ммоль/л, Na-116 ммоль/л, Са-0,96 ммоль/л. ЭКГ: без острой коронарной патологии. Осмотр терапевта: ИБС, нарушение ритма по типу фибрилляции предсердий, тахисистолическая форма. Поставлен диагноз: ОКН. Перфорация полого органа. Перитонит. Гиповолемический шок, интоксикация. После проведения интенсивной предоперационной подготовки, в/в введения антибиотиков, дезинтоксикационной, противошоковой терапии произведена экстренная операция: 10.06.2015 г. 02ч05м. -04ч55м. Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости. Резекция тонкой кишки с анастомозом «бок в бок», ушивание внутреннего отверстия пахового канала. Санация, дренирование брюшной полости. На операции выявлен выпот в брюшной полости по всем отделам с каловым запахом 500,0. На расстоянии 70см от илеоцекального угла имеется пристеночное ущемление тонкой кишки во внутреннем кольце правого пахового канала. Ущемленная часть тонкого кишечника размером 1.5*0.7 см черного цвета, в странгуляционной борозде перфорация 0.3*0.3 см, откуда поступают газ и кал. Участок тонкого кишечника на протяжении 30 см признан нежизнеспособным. Отступя проксимальнее на 40 см и дистальнее на 20 см от измененного участка кишки произведена резекция тонкой кишки с анастомозом «бок в бок». Внутреннее кольцо пахового канала размером 1*0.5 см ушито изнутри. Диагноз после операции: Ущемленная паховая грыжа справа. Внутреннее Рихтеровское ущемление тонкого кишечника, осложненное некрозом тонкой кишки и перфорацией. ОКН. Распространенный гнойнокаловый перитонит. Абдоминальный сепсис. Септический шок.

На фоне проводимой терапии 10.06.2015 г. у больной произошла остановка сердечной деятельности, в 8 ч30м констатирована биологическая смерть.

Данный случай подтверждает данные литературы о трудности диагностики пристеночного (Рихтеровского) ущемления кишечника при первичной клинике грыжи. Отсутствие вначале признаков ОКН и перитонита ввело в заблуждение врачей скорой помощи, привело к позднему поступлению больной в стационар с клиникой уже распространенного перитонита, ОКН и соответственно к летальному исходу. Диагностике помогает рентгенография брюшной полости, УЗИ и в трудных случаях КТ брюшной полости.

Таким образом: Учитывая неутешительные результаты неотложных операций при пристеночном ущемлении, необходимо профилактическое активное выявление, диспансеризация и плановое оздоровление больных с вентральными грыжами. В целях профилактики ущемления грыж следует производить операцию в ранние сроки после установления диагноза. В улучшении исходов лечения ущемленных грыж необходима своевременная операция до возникновения некроза кишки.

Послеоперационная летальность при ущемленных грыжах остаётся высокой, особенно у лиц пожилого и старческого возраста из-за наличия сопутствующих заболеваний.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости под ред. академика В.С. Савельева. — М.: ТриадаХ, 2004. — 240 с.
2. Л.И..Бисенков, П.Н. Зубарев, В.М. Трофимов, С.А. Шалаев, Б.И. Ищенко. «Неотложная хирургия груди и живота». — СПб.: 2002. — 450 с.
3. К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский «Грыжи брюшной стенки». — М.: «Медицина», 1990. — 239 с.
4. А.С. Ибадильдин, С.М.Муканова «Грыжи живота». — Алматы: 2004. — 162 с.
5. А.С. Ибадильдин «Хирургические болезни». — Алматы: 2012. — №2. — 223 с.