Диф диагностика диафрагмальной грыжи
Дифференциальный диагноз диафрагмальной грыжи нужно проводить с релаксацией диафрагмы, язвенной болезнью желудка, желчнокаменной болезнью, поликистозом легких.
Релаксация диафрагмы, как и диафрагмальные грыжи, как правило, наблюдается слева Характер жалоб больного, а иногда и физикальные данные имеют много общего, хотя выраженность клинических проявлении при релаксации гораздо меньшая, не говоря об отсутствии потенциальной возможности ущемления. Четко разграничить эти два заболевания позволяет рентгенологическое исследование в условиях искусственного пневмоперитонеума.
Имеются сходные клинические признаки между диафрагмальной грыжей и язвенной болезнью желудка, особенно осложненной пилоростенозом. Учет анамнестических сведений, сезонности обострении, характер рвотных масс (при стенозе — накануне съеденной нищей), рентгенологических и эндоскопических данных позволяет четко разграничить эти два патологические состояния.
Для дифференциальной диагностики с желчнокаменной болезнью помимо учета анамнестических и клинических данных (локализация и иррадиация болей, перенесенные желтухи и острые приступы в прошлом, положительные симптомы Ортнера, Мерфи и Мюсси, ожирение) необходимо провести рентгеноконтрастную или ультразвуковую холеграфию. В то же время не следует забывать о возможности параллельного течения этих заболевании.
Повод для дифференциальной диагностики с легочными кистами может дать иногда схожая с ними рентгеновская картина диафрагмальной грыжи. Эти сомнения легко устраняются при контрастировании органов желудочно-кишечного тракта, так как легочные кисты при этом сернокислым барием не заполняются.
Дифдиагноз проводят между скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и параэзофагеальными грыжами, между каждой из них и рубцовой структурой пищевода, раком пищевода и кардиального отдела желудка, полипами пищевода и желудка, синдромом портальной гипертензии язвенной болезнью желудка, стенокардией, другими видами грыж диафрагмы.
Общим признаком для скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы и параэзофагеальных является аналогичный болевой синдром. Однако если при первых постоянными спутниками бывают желудочно-пищеводный рефлюкс, эзофагит, кровотечения, то при параэзофагеальных грыжах эти патологические проявления отсутствуют. Учет анамнестических, клинических, рентгенологических и эндоскопических данных позволяет поставить диагноз.
Рубцовые стриктуры пищевода редко дают повод для дифференциальной диагностики с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, тем не менее наличие дисфагии, расширение пищевода над стенозированным сегментом являются общими симптомами этих заболевании. Рубцовые стриктуры пищевода возникают вследствие химических ожогов, травматических повреждении, что удастся выяснить по анамнестическим сведениям. Отсутствие характерного болевого синдрома, эндоскопической и рентгенологической картины, свойственных грыжам пищеводного отверстия диафрагмы, позволяет четко разграничить эти заболевания.
Начальные фазы развития рака пищевода и кардиального отдела желудка могут проявляться явлениями дисфагии, кровотечениями и болями в субстернальной и эпигастральной областях. Данные рентгенологического исследования пищевода и желудка, а еще в большей мере эзофагогастроскопия — необходимые условия для постановки правильного диагноза. Взятие через эндоскоп биопсин с последующим гистологическим исследованием дает возможность верифицировать диагноз опухоли.
Полипы желудка и пищевода, особенно локализованные в кардиальном отделе, сопровождаются периодическими кровотечениями, а иногда и дисфагией. Эндоскопическое исследование пищевода и желудка устраняет диагностические сомнения. Наличие и рвотных массах неизмененной крови может наблюдаться как при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, так и при синдроме портальной гипертензии и высоких язвах желудка. Диагноз устанавливают путем рентгенологического и эндоскопического исследовании. Наличие варикозно расширенных вен пищевода и желудка дает основание говорить о синдроме портальной гипертензин, что подтверждается данными сканирования печени, санароскопии, спленоманометрии и спленопортографии. О язвенном поражении свидетельствуют данные анамнеза, сезонный характер обострении, результаты рентгенологического (язвенная ниша) и эндоскопического исследований.
Коронарная болезнь и связанные с ней приступы стенокардии нередко напоминают клиническую картину грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Данные электрокардиограммы и динамике, учет анамнестических сведений, многократное измерение артериального давления дают возможность поставить правильный диагноз. Кроме того, следует учитывать наличие или отсутствие эффекта от применения на высоте приступа валидола или нитроглицерина. Однако не следует забывать о возможности параллельного существования этих заболеваний, в особенности если речь идет о пожилом человеке.
Известные трудности возникают при дифференциальной диагностике между грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и врожденными, травматическими, а также грыжами слабых зон диафрагмы. Общим признаком всех перечисленных видов грыж является болевой синдром, наиболее схожий по характеру и локализации между грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и грыжами щели Ларрея или ретростернальными. Помимо учета анамнестических сведений (закрытые травмы, торакоабдоминальные ранения) неоценимую услугу оказывает полипозиционное контрастное рентгенологическое исследование.
Оценить статью
Источник
Диафрагмальной грыжей называют перемещение органов брюшной полости в грудную через естественные или патологические отверстия в диафрагме или путем выпячивания истонченной диафрагмы (всей или только ее части). У детей возникают преимущественно врожденные диафрагмальные грыжи.
Развитие диафрагмы завершается к концу 2-го месяца внутриутробного развития( Рис.5. )
Рис. 5. Эмбриогенез диафрагмы.
Диафрагма находится в головном отделе на уровне ІІІ-V шейного сегмента. На 4- ой недели развивается ее вентральный отдел в виде складки, которая частично отделяет полость перикарда от плевральных мешков и брюшной полости, это соединительнотканная пластинка или примитивная диафрагма. Дорсальные отделы плевральной полости все еще соединяются с брюшной полостью. С конца 6-й недели на боковых и задних стенках туловища появляются складки (столбы Ускова), которые постепенно растут навстречу поперечной перегородке, срастаются с ней и образуют диафрагму. В конце 3-го месяца диафрагма постепенно опускается и занимает свое анатомическое положение.
В случае недоразвития столбов Ускова образовываются дефекты, которые чаще размещаются в дорсальной, реже — в ее центральной части. В зависимости от степени недоразвития столбов Ускова образовываются дефекты центральной части диафрагмы разной величины, иногда ее совсем нет.
Различают диафрагмальные грыжи истинные и ложные (Рис.6, 7) Рис.7. Ложные грыжи. Рис.6. Истинные грыжи.
Их образование зависит от времени прекращения развития диафрагмы. Если оно состоялось на раннем этапе, органы брюшной полости размешиваются непосредственно возле легкого, которое оказывает содействие гипоплазии легочной ткани. В случае позднего недоразвития органы из брюшной полости выпячиваются через дефекты в диафрагме с брюшиной и образовывают грыжевый мешок.
Классификация (С.Я. Долецкий, 1970) врожденных диафрагмальных грыж в зависимости от локализации грыжевых ворот и их размеров:
І. Грыжи собственно диафрагмы (43 %).
1. Выпячивание истонченной части диафрагмы (истенные грыжи):
а) выпячивание ограниченной части купола диафрагмы;
б) выпячивание значительной части купола диафрагмы;
в) полное выпячивание одного купола диафрагмы (релаксация).
2. Дефекты диафрагмы (ложные грыжи):
а) щелевидный задний дефект (грыжа Богдалека);
б) отсутствие одного купола диафрагмы (аплазия).
3. Переходная форма.
ІІ. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (истинные грыжи) — 10 %:
а) эзофагеальные;
б) параэзофагеальные.
ІІІ. Грыжи переднего отдела диафрагмы — 10 %:
а) передние грыжи (истинные грыжи) — парастернальная (щель Ларрея, отверстие Морганьи);
б) френоперикардиальные грыжи (ложные);
в) ретроградные френоперикардиальные грыжи (ложные).
Врожденная диафрагмальная грыжа возникает у одного новорожденного приблизительно на 3000 родов (без учета мертворожденных с пороками развития диафрагмы).
При всех видах диафрагмальных грыж той или иной степени органы брюшной полости перемещаются в грудную, вследствие чего возникает сдавливание легких и смещение сердца. Большей частью это желудок, сальник, тонкая и толстая кишки, часть печени, селезенка, реже почка.
В зависимости от размеров грыжевых ворот, их локализации, характера и величины перемещения органов брюшной полости могут нарушаться дыхание, пищеварение и сердечно-сосудистая деятельность. Для каждого вида грыжи характерные определенные симптомы. Клиническая картина при отдельных формах диафрагмальной грыжи не выражена. Чаще встречаются левосторонние диафрагмальные грыжи. Большинство больных (особенно новорожденные) госпитализируется к стационару через осложнение, которые возникают при ложных грыжах собственно диафрагмы, реже при ее релаксации. Прогноз в случае врожденной диафрагмальной грыжи у недоношенных новорожденных и детей с функциональной незрелостью организма неблагоприятный.
Большей частью диафрагмальная грыжа проявляется симптомами нарастающей асфиксии и сердечно-сосудистой недостаточности, которые возникают вследствие сдавливания легких и смещение средостения перемещенными в грудную полость петлями кишок, желудком и другими внутренними органами. Это состояние названо С.Я. Долецким «асфиктическим ущемлением».
Первым и наиболее характерным признаком есть прогрессивно нарастающая дыхательная недостаточность, цианоз, который, в отличие от сердечного, имеет перемежающийся характер, возникает в виде приступов, связанных с употреблением пищи или с плачем. Могут наблюдаться приступы кашля и одышки. Ребенок вялый, крик слабый. Возможные нарушения сердечной деятельности вследствие смещения сердца. Характерные также нарушения деятельности пищеварительной системы. Если весь желудок и большое количество петель кишок перемещаются в плевральную полость и растягиваются жидкостью и газами, то кроме одышки, цианоза и учащения пульса возникают также кашель, рвота и затруднение глотания. Живот запавший, ладьевидный в связи с отсутствием в нем органов брюшной полости.
Данные объективного исследования помогают в установлении диагноза. Во время обследования больного перкуторно определяют смещение сердца в сторону, противоположной грыжи, тимпанит, иногда притупления перкуторного звука, во время аускультации — отсутствие или ослабление дыхания. На противоположной стороне оно также ослаблено. Во время внимательных повторных выслушиваний удается определить перистальтические кишечные шумы.
Диагностика врожденной диафрагмальной грыжи довольно сложная вследствие разнообразия клинической картины. Решающее значение имеет рентгенологическое исследование с применением контрастного вещества (Рис.8).
Рис. 8. Рентгенологическая картина левосторонней ложной диафрагмальной грыжи (по Г.А. Баирову): а — прямая проекция; б — боковая проекция
Рентгенологическое исследование проводят в вертикальном положении. При этом обнаруживают смещение сердца в противоположную сторону, наличие заполненных газом кишечных петель, в брюшной полости кишечные петли не определяются. Во время контрастного исследования с йодлиполом, который вводят через зонд в желудок, через 2 часа контрастное вещество заполняет тонкую кишку и оказывается в грудной полости.
Дифференциальную диагностику врожденных диафрагмальных грыж необходимо проводить с другими заболеваниями, которые сопровождаются нарушениями дыхания: отечно-геморрагическим синдромом, лобарной эмфиземой или кистами легких, спонтанным пневмотораксом.
Тяжелейшим осложнением врожденной диафрагмальной грыжи есть ущемления. Появляются явления кишечной непроходимости, нарушается деятельность органов грудной клетки. Отсутствие вздутия живота затрудняет диагностику. Всегда надо помнить о диафрагмальной грыже и внутреннем ущемлении. Прогноз в случае развития ущемления диафрагмальной грыжи неблагоприятный. Поэтому показание к оперативному вмешательству независимо от возраста ребенка определяют после установления диагноза.
Врожденная диафрагмальная грыжа с асфиктическим ущемлением является абсолютным показанием к оперативному вмешательству.
Лечение новорожденных с врожденной диафрагмальной грыжей — одна из сложнейших проблем в хирургии вследствие сложной патофизиологии респираторных (дыхательных) нарушений, высокой летальности, серьезных осложнений в послеоперационном периоде, и тщательном уходе при дальнейшей реабилитации детей с этой патологией.
Успех лечения зависит от адекватного анестезиологического обеспечения: плана проведения ИВЛ в режиме нормовентиляции с гиперкапнией, экстракорпоральная мембранная оксигенация. При необходимости ингаляция оксида азота для снижения АО в системе легочной артерии. В последнее время у новорожденных при торакальных операциях применяется высокочастотная осциллоторная вентиляция легких (HFOV).
При диафрагмальной грыже проводят целенаправленное обследование ребенка и оперативное лечение, направленное на определение размеров дефекта диафрагмы, патологии органов грудной и брюшной полости, и пластике диафрагмы. Используют лапаротомический или торакотомический доступы.
В случае ущемления органов пищеварительной системы (при ложной диафрагмальной грыже) показанное срочное оперативное вмешательство. Дети, которым оперативное вмешательство по поводу истинной диафрагмальной грыжи не проводилось, отстают в физическом развитии, у них возникают трудные осложнения. Только операция обеспечивает нормальное дальнейшее физическое развитие ребенка. Операцию откладывают до стабилизации показателей гемодинамики, газообмена и адекватного диуреза. Предоперационную подготовку проводят на протяжении 12-32 ч. Объем оперативного вмешательства определяется сущностью порока развития.
Детям с истинной диафрагмальной грыжей проводят диафрагмопластику в виде трипликатуры, детям с щелевидным дефектом диафрагмы — подшивание диафрагмы к мышечному валику, а если он отсутствующий, — к ребрам (Рис. 9).
Рис. 9 Диафрагмопластика при ложных грыжах.
Если есть аплазия диафрагмы, необходимо проводить пластику с помощью сетчатого аллотрансплантата.
Учитывая большое значение внутрибрюшного давления в развитии гипоксии, легочной гипертензии, нарушений сердечной деятельности брюшная стенка может не зашиваться, образуя вентральную грыжу. Ю.П. Кукуруза, Е.Е. Лойко и др. (2007) кишечник покрывают силиконовой пленкой, фиксированной к брюшине, передней брюшной стенке. Релаксация мышц живота проводилась вертикальным вытяжением за швы, которые постепенно уменьшали размеры дефекта и разрешали удалить пленку и зашить рану на 6-8 сутки. Постепенно увеличиваются размеры брюшной полости, устраняется давление на диафрагму, улучшается гемодинамика.
Показатели общей летальности, по данным отечественных авторов (В.Ф. Шиш, О.О. Лосев, В.М. Грозди, О. Г. Момотов, 1999), составляют от 14 до 30%. Причинами смерти могут быть множественные пороки развития (тяжелые пороки сердца, почек, ЦНС), двусторонняя гипоплазия легких, глубокая недоношенность и функциональная незрелость организма, развитие сепсиса вследствие деструктивной пневмонии в гипоплазованом легком или генерализация внутриутробной инфекции, декомпенсированная сердечно-сосудистая недостаточность.
Цан и соавторы (2007, Германия) указывают, что по данным литературы рецидивы после лечения диафрагмовых грыж составляют от 20 до 80% и полностью зависят от техники операций. Среди 4-х разных методик (первичное ушивание, простая заплата, большая заплата и коническая) наиболее рационально применять способ конических заплат.
Источник
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Категории МКБ:
Диафрагмальная грыжа с непроходимостью без гангрены (K44.0)
Разделы медицины:
Гастроэнтерология
Общая информация
Краткое описание
Диафрагмальная грыжа — это врожденное либо приобретенное выхождение органов брюшной полости в грудную клетку через отверстие в диафрагме.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — хроническая рецидивирующая болезнь, связанная со смещением абдоминального отдела пищевода, кардиального отдела желудка, а иногда петель кишечника через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость (заднее
средостение
).
В данную подрубрику включены диафрагмальные грыжи:
— вызывающие непроходимость;
— ущемленные;
— невправимые, без гангрены;
Острая кишечная непроходимость — опасное для жизни патологическое состояние, при котором нарушается прохождение содержимого желудочно-кишечного тракта от желудка к заднему проходу.
Ущемленная грыжа — это грыжа, которая в результате сдавления мышечными пластами не способна самостоятельно вернуться в исходное положение.
Невправимые грыжи — грыжи, вправляющиеся частично или не вправляющиеся совсем. Развиваются вследствие образования рубцовых изменений, препятствующих вправлению. Полностью невправимые грыжи встречаются редко — как правило, часть грыжевого содержимого вправляется.
В отличие от ущемленной грыжи, при невправимой грыже отсутствуют признаки кишечной непроходимости и/или гангрены.
Странгуляция кишечника — одна из форм механической непроходимости кишечника. Для нее характерно закрытие просвета кишечника вследствие перетяжки и стягивания кишечной стенки каким-либо естественным или патологическим тяжем.
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Классификация
Предложено очень большое количество классификаций диафрагмальных грыж, основанных на самых разнообразных, порой второстепенных принципах.
Самыми употребительными являются классификации Долецкого С.Я. (1960) и Петровского Б.В. с соавт. (1966).
Классификация по локализации (Долецкий С.Я.):
1. Грыжи собственно диафрагмы.
2. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
3. Грыжи переднего отдела диафрагмы.
Классификация диафрагмальных грыж по этиологический принципу (Петровский Б.В. с соавт.)
1. Травматические грыжи.
2. Нетравматические грыжи:
2.1 Ложные врожденные грыжи.
2.2 Истинные грыжи слабых зон диафрагмы.
2.3 Истинные грыжи атипичной локализации.
2.4 Грыжи естественных отверстий диафрагмы:
— пищеводного отверстия;
— редкие грыжи естественных отверстий диафрагмы.
Травматические грыжи вследствие ранений в основном ложные, закрытых травм — истинные и ложные. Ложная грыжа не имеет грыжевого мешка.
При нетравматических грыжах единственной ложной является грыжа врожденная — дефект диафрагмы вследствие незаращения между грудной и брюшной полостями.
Классификация Жебровского В. В. и соавт. (2000)
1. Грыжи собственно диафрагмы:
1.1. Врожденные грыжи диафрагмы:
1.1.1. Грыжи реберно-позвоночного отдела диафрагмы:
— ложные;
— истинные (грыжи Богдалека).
1.1.2. Грыжи грудиннореберного отдела диафрагмы:
— ложные (френоперикардиальные);
— истинные (грыжи Ларрея-Морганьи).
1.1.3.Грыжи купола диафрагмы:
— ложные;
— истинные.
1.1.4 Аплазия диафрагмы:
— односторонняя;
— тотальная.
1.2. Травматические диафрагмальные грыжи.
1.3. Релаксация диафрагмы (невропатические грыжи диафрагмы).
2. Грыжи естественных отверстий диафрагмы:
2.1. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
2.2. Короткий пищевод:
— врожденный;
— приобретенный.
2.3. Параэзофагеальные грыжи.
Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы по анатомическим особенностям
1. Скользящая или осевая (аксиальная) грыжа: в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие могут проникать абдоминальная часть пищевода,
кардия
,
фундальный
отдел желудка. По величине
пролабирования
указанных отделов в грудную полость выделяются три степени тяжести аксиальной грыжи.
Название «скользящая грыжа» связано с тем, что задневерхняя часть кардиального отдела желудка не покрыта брюшиной и при смещении грыжи в средостение соскальзывает по типу выхождения мочевого пузыря или слепой кишки при паховой грыже.
2. Параэзофагеальная грыжа:
дистальный
отдел пищевода и
кардия
остаются под диафрагмой, но в грудную полость проникает часть фундального отдела желудка.
3. Смешанный вариант, сочетающий аксиальную и параэзофагеальную грыжи.
Виды ущемления:
— эластическое ущемление;
— каловое ущемление;
— ретроградное ущемление;
— Рихтеровское ущемление.
Эластическое ущемление
Представляет собой внезапное выхождение большого количества брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота под воздействием сильного физического напряжения в момент резкого повышения внутрибрюшного давления. Вышедшие органы не вправляются обратно в брюшную полость самостоятельно, даже если внутрибрюшное давление быстро выравнивается. В результате сдавления (странгуляции) грыжевых ворот в узком кольце возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. Болевой синдром, в свою очередь, приводит к образованию стойкого мышечного спазма вокруг грыжевых ворот, что еще больше усиливает ущемление.
Каловое ущемление
Это сдавление грыжевого содержимого, возникающее в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, которая находится в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко становится плоским и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. В итоге развивается картина странгуляции, схожая с таковой при эластическом ущемлении. Однако каловое ущемление часто возникает при широких грыжевых воротах, в то время как при эластическом ущемлении обязательно наличие узких грыжевых ворот. При каловом ущемлении физическое усилие не имеет такого значения, как при эластической странгуляции; гораздо более важным является нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что нередко наблюдается у людей в пожилом и старческом возрасте. Помимо этого, при каловом ущемлении большую роль играют перегибы и скручивания кишки, находящейся в грыжевом содержимом, а также сращения ее со стенками грыжевого мешка.
Таким образом, зачастую каловое ущемление представляет собой осложнение длительно существующей невправимой грыжи.
Ретроградное ущемление (обратное ущемление, W-ущемление, грыжа Майделя)
При обычном ущемлении кишечных петель их омертвение происходит в пределах грыжевого мешка. На кишечные петли, которые находятся в брюшной полости выше ущемляющего кольца, резкие нарушения кровообращения обычно не распространяются. Во время ретроградного ущемления омертвение кишечных петель начинается выше ущемляющего кольца. Кишечные петли, содержащиеся в грыжевом мешке, могут при этом сохранять жизнеспособность или же
некротизироваться
позднее, чем кишечные петли, которые располагаются в брюшной полости.
Рихтеревское (пристеночное) ущемление
В грыжевых воротах ущемляется часть стенки кишки (обычно — противобрыжеечная часть тонкой кишки). Рихтеревское ущемление редко приводит к непроходимости, но даже при самопроизвольном вправлении ишемизированный участок стенки может в дальнейшем перфорироваться и привести к гангрене.
Этиология и патогенез
Ущемление встречается при всех типах диафрагмальных грыж, кроме скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
Наиболее частая причина возникновения ущемленных диафрагмальных грыж — перенесенные ранее
торакоабдоминальные
ранения (во время хирургической обработки раны грудной клетки остаются нераспознанными ранения диафрагмы, что и приводит к формированию грыжи).
Более редко встречаются
параэзофагеальные
грыжи, когда ущемление желудка, кишечника или сальника может возникнуть при сохранении нормального (поддиафрагмального) расположения
кардии
.
Ущемление может появиться как следствие имевшихся до этого симптомов диафрагмальной грыжи, так и на фоне полного здоровья. Вслед за ущемлением появляется механическое препятствие проходимости пищеварительного тракта с характерной картиной непроходимости (см. раздел «Краткое описание»), а также развивается ишемия ущемленных в грыжевом мешке органов.
Чаще всего ущемляются поперечная ободочная или тонкая кишка. Петли приводящего участка кишки при этом бывают сильно раздуты и переполнены токсическим содержимым.
Эпидемиология
Пол: Все
Возраст: преимущественно пожилые
Признак распространенности: Редко
Ущемление присутствует в 5-20% случаев приобретенных диафрагмальных грыж (в основном травматического генеза). Данные о различиях по полу противоречивы.
Факторы и группы риска
— диафрагмальные грыжи травматического генеза;
— большие диафрагмальные грыжи;
— эпизод переедания.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
резкая боль в грудной клетке, резкая боль в животе, одышка, рвота, рвота кофейной гущей, рвота желчью, дисфагия, чувство давления в одной из половин грудной клетки, гематемезис, вздутие живота, ассиметрия живота
Cимптомы, течение
При ущемлении диафрагмальной грыжи возникает внезапный приступ очень резкой боли в нижней части соответствующей половины грудной клетки (чаще всего слева) либо в верхних отделах живота. Боль часто
иррадиирует
в надключичную область.
При ущемлении кишечника развивается картина странгуляционной непроходимости (рвота, схваткообразная боль и т.д.).
При ущемлении эзофагокардиальной области возникают мучительные позывы к рвоте, однако сама рвота может оказаться невозможной из-за сдавления кардиального отдела желудка или терминального отдела пищевода. В этом случае отмечается полная
дисфагия
.
Краевое ущемление желудка отличается тем, что в начале приступа возникает рвота желудочным содержимым, после чего в рвотных массах появляется примесь желчи, а затем, зачастую, кровь.
Для ущемленной диафрагмальной грыжи, помимо резкой боли, характерно чувство давления в соответствующей половине грудной клетки, интенсивность которого зависит от объема ущемленного грыжевого содержимого. По мере усиления вздутия ущемленных половых органов и накопления
плевральноговыпота
нарастает одышка.
Обследование грудной клетки может выявить зону притупления или
тимпанита
, ослабление или отсутствие дыхательных шумов в этой зоне, иногда усиленные перистальтические шумы. При больших размерах грыжи физикально можно определить смещение сердца в здоровую сторону (чаще вправо).
При ущемлении желудка западение в верхней левой части живота сохраняется довольно долго. Пальпация верхнего отдела живота умеренно болезненна.
Симптомы раздражения брюшины отсутствуют длительное время.
Вследствие сдавления легкого и смещения средостения органами брюшной полости, попавшими в левую плевральную полость, также отмечаются резкая
тахикардия
, падение артериального давления, бледность и
цианоз
.
Диагностика
1. Анамнез. Если больному известно о наличии у него диафрагмальной грыжи или у него обнаруживаются рубцы, свидетельствующие о возможном ранении диафрагмы, верный диагноз ставится быстро. Когда в анамнезе имеется тяжелая травма, особенно со сдавлением живота (травмы живота, таза, множественные травмы тела), это позволяет предположить наличие закрытого разрыва диафрагмы, имевшего место ранее. В ситуации отсутствия анамнестических данных о диафрагмальной грыже, внимательное обследование больного помогает поставить правильной диагноз. Рентгенологическое обследование подтверждает этот диагноз.
2. Клиника острой непроходимости верхних отделов пищеварительного тракта.
3. Рентгенологическое исследование:
— высокое стояние части диафрагмы;
— горизонтальный уровень жидкости над диафрагмой;
— большой газовый пузырь в проекции грудной клетки;
— поджатое легкое.
4. КТ и МРТ являются наиболее чувствительными и специфическим методами диагностики.
Лабораторная диагностика
1. Общий анализ крови:
—
гемоконцентрация
;
— лейкоцитоз со сдвигом влево;
— увеличение СОЭ.
2. Общий анализ мочи:
— повышение удельного веса, цвета;
— снижение темпа диуреза;
— возможно умеренное повышение уровня индикана (редко).
3. Биохимия:
— нарушения электролитного состава (гипохлоремия, гипокалиемия) и гипопротеинемия могут отчасти маскироваться гемоконцентрацией;
— возможна небольшая гиперазотемия (редко);
— повышение уровня С-реактивного белка;
— повышение уровня молочной кислоты (гиперлактатемия, лактатацидоз) свидетельствует об ишемии стенки кишечника, при этом снижение уровня лактата в динамике (в том числе и после оперативного лечения) не означает отсутствия ишемии стенки кишечника.
3. КЩС: сначала изменяется в сторону
алкалоза
, потом — в сторону
ацидоза
. Выявляемый метаболический ацидоз имеет различную степень компенсированности и сочетается с так называемым «анионным несоответствием» (провалом) — anion gap.
Несмотря на отсутствие лабораторных тестов, прямо подтверждающих диагноз, лабораторное исследование необходимо обязательно проводить:
— с целью определения объема предоперационной подготовки (восполнение
ОЦК
, коррекция электролитных и метаболических нарушений);
— для дифференциальной диагностики и выявления сопутствующей патологии;
— как этап подготовки к анестезиологическому пособию (комплексное обследование и оценка риска анестезии);
— как этап прогностической оценки состояния пациента (шкалы оценки состояния).
Дифференциальный диагноз
Ущемленную диафрагмальную грыжу чаще всего приходится дифференцировать от:
— инфаркта миокарда;
— острого геморрагического
панкреонекроза
;
— тромбоза
мезентериальных
сосудов;
—
странгуляционной
непроходимости кишечника;
— пневмо- и гемоторакса.
Серьезной трудностью для дифференциального диагноза является острый заворот желудка, который встречается при больших
параэзофагеальных
грыжах и релаксации диафрагмы. Клинические и рентгенологические проявления данного осложнения схожи с ущемлением желудка в диафрагмальной грыже. Ущемленные диафрагмальные грыжи, как правило, не распознаются или диагностируются со значительным опозданием.
Осложнения
Развитие непроходимости вызывает потерю жидкости и электролитов,
ацидоз
, синдром избыточного бактериального роста.
Механическое ограничение подвижности легкого приводит к нарастающей дыхательной недостаточности.
Контрлатеральное смещение сердца (чаще вправо) ведет к развитию сердечно-сосудистой недостаточности.
Лечение
При ущемлении диафрагмальной грыжи показана экстренная хирургическая операция.
При выраженных явлениях интоксикации и шока требуется проведение кратковременной, но интенсивной предоперационной подготовки.
Когда диагноз ущемленной грыжи установлен, операция выполняется
трансторакальным
доступом. Исключение делают лишь для маленьких детей с небольшим сроком ущемления, у которых предпочтительнее использование
абдоминального
доступа.
При выявлении ущемленной грыжи только после
лапаротомии
, можно попытаться рассечь ущемляющее кольцо (как правило, в латеральном направлении) и затем попробовать аккуратно извлечь ущемленные органы в брюшную полость. Недопустимо применение чрезмерных усилий, что может привести к разрыву ущемленного органа. При опасности разрыва необходимо перейти на чресплевральный доступ.
Прогноз
В целом благоприятный. Ухудшение прогноза отмечается в группе пожилых пациентов, а также пациентов с большими грыжами. Смертность может достигать 20%.
Госпитализация
В экстренном порядке в отделение хирургии.
Профилактика
Информация
Источники и литература
- Жебровский В. В., Мохамед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвентраций, Симферополь: Бизнес- Информ, 2002
- Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
- «Диафрагмальные грыжи», журнал «Медицина
