Дифференциальная диагностика грыжи диска
Даже если патология кажется ясной, всегда проводится дифференциальный диагноз грыжи позвоночника. Зачем это нужно?
Необходимость в полном обследовании пациента обоснована тем, что многие патологические состояния позвоночного столба имеют схожую клиническую картину, а для выбора тактики лечения важно уточнить не только причину, но и характер поражения.
Заболевания, имеющие схожую клиническую картину
При каких болезнях проводится дифференциальный диагноз межпозвоночной грыжи? Существует ряд патологий, при которых возможны похожие клинические проявления:
- Протрузия. Это состояние еще называют предгрыжевым, ведь при протрузии еще не произошел разрыв фиброзного кольца. Симптоматика протрузий и грыжевых выпячиваний одинакова, но при протрузии лечение бывает более успешным.
- Остеохондрит. Заболевание, при котором происходит воспаление межпозвонковых дисков. Из-за воспалительного процесса возможен отек близлежащих тканей. Болезнь проявляется спустя 2-3 недели после перенесенной инфекции дыхательных путей, и при ней происходит разрежение хрящевой и костной тканей. Начало всегда острое.
- Ревматоидные поражения дисков. Встречаются редко и диагностируются только в верхних отделах позвоночника. В анамнезе у таких пациентов всегда имеются ревматоидные поражения других тканей.
- Болезнь Бехтерева. В основном проявляется у людей старше 40 лет (у молодых наблюдается редко) и почти всегда локализуется в грудном или поясничных отделах. Для нее характерно медленное течение, во время которого происходит окостенение близлежащих связок и сращение тел позвонков.
- Туберкулезный спондилит. Воспалительные процессы в костной и хрящевой структурах провоцируют возникновение деструктивных изменений в позвонках и межпозвоночных дисках.
- Опухоли дисков. Злокачественные и доброкачественные новообразования внешне похожи на грыжевые изменения, и в зависимости от локализации на позвонке могут давать клиническую картину ущемления грыжи.
- Метастазы из других органов. Метастатические образования могут возникать в любой части тела, в том числе и на межпозвонковых дисках. От первичных опухолевидных образований отличаются только клеточной структурой (они состоят из перерожденных клеток того органа, в котором впервые возник раковый процесс).
- Гемангиома. Локализуется на теле позвонка. Отличается слабо выраженными симптомами.
- Посттравматические осложнения. После ушибов или переломов могут возникать деструктивные изменения в костях или хряще.
Все описанные патологии сопровождаются болью и ограничением подвижности в пораженном участке позвоночника, и поэтому для уточнения диагноза грыжа нужна дифференциальная диагностика.
Если у пациента в анамнезе уже имеется грыжевая деформация, проводится дополнительная дифференциальная диагностика ущемленной грыжи с некоторыми внутренними болезнями.
Это связано с тем, что в момент защемления пережимается нервный отросток, и нарушается иннервация внутренних органов.
Недостаточная иннервация органа, в зависимости от расположения пережатого нерва, может проявляться сердечными болями, расстройствами пищеварения или другими признаками заболеваний внутренних органов.
Способы проведения диагностирования
Для уточнения диагноза больному при жалобах на боль и ограничение подвижности позвоночного столба назначают ряд обследований:
- Рентгенография. Один из самых доступных методов обследования, позволяет сразу исключить патологии, при которых нет характерного для грыжевой деформации выбухания дисковой структуры (остеохондриты, гемангиомы, посттравматические осложнения и др.). Дополнительно рентген позволяет уточнить локализацию деформации и ее размеры.
- Исследование крови. На начальном этапе проводят общий анализ, позволяющий по количеству лейкоцитов и СОЭ выявить наличие воспалений. При необходимости может быть проведено исследование для определения ревмофакторов.
- УЗИ. Позволяет определить структуру деформации и подтвердить диагноз.
- Компьютерная томография. Считается самым информативным методом исследования. При помощи КТГ можно выявить даже вентральную (расположенную на передней части позвоночника) грыжевую деформацию, которая другими методами не определяется.
- Биопсия. Взятие хрящевых тканей на анализ с диагностической целью проводится редко. Необходимость в биопсии возникает при подозрении на то, что деформация дисковой структуры могла возникнуть из-за онкологического процесса.
При подозрении на послеоперационную грыжу дифференциальная диагностика проводится только с воспалениями междискового хряща. Это связано с тем, что перед операцией пациент уже проходил полное обследование состояния позвоночника.
Только после тщательного обследования и исключения других заболеваний больному может быть выставлен диагноз «позвоночная грыжа» с указанием локализации возникшей патологии, направления и размера возникшего выбухания межпозвонкового хряща.
Если вы хотите получить больше подобной информации от Александры Бониной, посмотрите материалы по ссылкам ниже.
Отказ от ответственности
Информация в статьях предназначена исключительно для общего ознакомления и не должна использоваться для самодиагностики проблем со здоровьем или в лечебных целях. Эта статья не является заменой для медицинской консультации у врача (невролог, терапевт). Пожалуйста, обратитесь сначала к врачу, чтобы точно знать причину вашей проблемы со здоровьем.
Я буду Вам очень признательна, если Вы нажмете на одну из кнопочек
и поделитесь этим материалом с Вашими друзьями 🙂
« Как происходит удаление грыжи позвоночника через прокол Полезна ли инфракрасная сауна при грыже позвоночника »
Источник
Сразу отметим, что в популяризаторских, да и в специальных текстах нередко встречается слово «межпозвоночный»; с точки зрения русского языка это, возможно, не является грубой ошибкой, но в медицинском аспекте такое написание представляется некорректным, поскольку оно создает неопределенность: то ли речь идет о двух позвоночниках, то ли о двух позвонках.
Межпозвонковый диск анатомически и гистологически сложен, он состоит из хрящевой ткани и волокнистого соединительнотканного кольца (фиброзное кольцо), окружающего гелеобразное пульпозное ядро. Такая «конструкция», выработанная в ходе эволюции, оптимальным образом сочетает две важнейшие функции. Во-первых, позвоночник, служащий бронированной защитой спинному мозгу, в то же время остается гибким и позволяет человеку наклонять туловище в любой плоскости (до определенных пределов, разумеется). Во-вторых, продольные, центрально-осевые нагрузки на позвоночный столб, – ударные, кратковременные или продолжительные, – в какой-то мере амортизируются и компенсируются межпозвонковыми дисками.
Под действием механических факторов или неблагоприятных условий (а иногда и вовсе, казалось бы, без видимой причины) межпозвонковый диск может сместиться со своей природной позиции и выйти за пределы позвонка. В ряде случаев это сопровождается разрывом фиброзного кольца и/или повреждением хрящевой основы, а также ущемлением отходящих нервов и самого диска между позвонками, что вызывает выраженный, зачастую нестерпимый болевой синдром. Такое состояние называют грыжей (пролапсом) межпозвонкового диска; симптомом-предшественником грыжи является протрузия – выпячивание, выбухание диска без разрыва фиброзного кольца. Протрузия встречается значительно чаще, но, будучи одной из стадий дистрофической дегенерации, рано или поздно заканчивается грыжей.
Межпозвонковая грыжа до сравнительно недавнего времени считалась чуть ли не главной причиной всех дорсалгий (см. «Боль в спине и другие термины». Британское Аккредитованное общество физиотерапии, в частности, и сегодня заявляет, что распространенность данной патологии значительно недооценивается. Однако статистические данные, появившиеся с развитием визуализирующих технологий и методологии скрининговых исследований, заставляют пересмотреть расстановку акцентов. В ряде случаев грыжа выявляется у людей, которые даже не подозревали о ее существовании, и наоборот: множество выраженных болевых синдромов, локализованных в области спины, не имеют к межпозвонковой грыже никакого отношения. Необходимо понимать, что грыжа (или смещение позвонка, спондилолистез), вопреки расхожему мнению, не может возникнуть у здорового человека только потому, что тот неловко повернулся, от души чихнул, уснул в неудобной позе или вытянутой рукой взял с полки килограммовую пачку сахара. Связочный аппарат позвоночного столба неизмеримо прочней, чем мы привыкли думать, и деформируется он только в том случае (не считая тяжелых травм), когда к тому имелись уже серьезные предпосылки на уровне тканевой дегенерации.
Приходится признать, тем не менее, что сама по себе грыжа или, особенно, протрузия межпозвонкового диска, далеко не всегда сопровождающаяся болевым синдромом, встречается весьма часто: как минимум, у 20% лиц в возрасте 30-60 лет, еще чаще – в старческом возрасте (общей тенденцией старения тканей является их обезвоживание, что приводит к снижению эластичности и прочности межпозвонковых дисков). Повторим, однако, что даже если дорсалгия данной этиологии манифестировала в 59 лет, истинное начало патологического процесса следует искать в гораздо более молодом возрасте.
Причины
Фундаментальной причиной большинства заболеваний позвоночника является прямохождение: останься Homo sapiens четвероруким-четвероногим, и армия безработных по всему миру резко возросла бы – за счет вертебрологов, нейрохирургов, ортопедов, неврологов, мануальных и физиотерапевтов. Однако прямохождение, – особенно когда оно сочетается с малоподвижным образом жизни, ожирением, метаболическими расстройствами, несбалансированным питанием (гипотетически) и вредными привычками (доказано), вредоносными экологическими факторами, физическими и психоэмоциональными перегрузками, травмами, застойными мышечными спазмами в ответ на болевой синдром различного генеза в околопозвоночных тканях, – практически гарантирует раннее начало дегенеративно-дистрофических процессов в костных, хрящевых, соединительных, нервных, пульпозных структурах.
Тканевая дегенерация, в свою очередь, решающим образом способствует деформации, протрузии и образованию грыжи с течением времени, иногда под влиянием ударных травм и физических перегрузок позвоночника.
Симптоматика
В патогенезе межпозвонковой грыжи прослеживается четкая фазность: дегенерация-протрузия-пролапс-секвестрация-протрузия. (Под секвестрацией понимается фрагментирование выпяченного и разрушенного вещества, которое метаболизируется кровью, однако может вызвать аутоиммунную воспалительную реакцию).
Чаще всего грыжа возникает в пояснично-крестцовом отделе, – становясь причиной, в частности, ишиаса; в шейном отделе она обнаруживается примерно в 15 раз реже, и только в 1-2% всех случаев межпозвонковый пролапс выявляется в грудном отделе.
Для цервикальной грыжи (шейный отдел), если она сопровождается радикулопатией, характерны приступообразные простреливающие боли в руке, слабость мышц плечевого пояса, онемения, покалывания и другие парестезии в запястье и пальцах рук.
Торакальная (грудной отдел) грыжа обычно сопровождается болями в спине, грудной клетке, брюшной полости. Боли провоцируются движением и напряжением; неспецифический их характер делает необходимой тщательную дифференциальную диагностику с пульмонологическими и кардиологическими заболеваниями. Редко, в наиболее тяжелых случаях, развиваются расстройства чувствительности, пространственной ориентации, пищеварительной и экскреторной деятельности; если грыжа оказывает давление на спинной мозг, возможен паралич.
В принципе, аналогичная симптоматика присуща и люмбальной (поясничной) локализации грыжи, – с поправкой на то, что парестезии, боли, онемения и пр. возникают в нижних конечностях, при корешковом синдроме с вовлечением седалищного нерва образуя более или менее выраженную клиническую картину люмбаго и/или ишиаса. В наиболее тяжелых случаях развивается т.н. синдром конского хвоста, – при поражении одноименного крупного пучка нижних спинномозговых нервов, – который может включать выпадение чувствительности, утрату контроля над дефекацией и мочеиспусканием, импотенцию, частичные или полные параличи нижних конечностей.
Диагностика
Рентгенологически межпозвонковый диск может быть визуализирован только с введением контрастного вещества, что само по себе является болезненной и рискованной процедурой. Пальпаторному исследованию диски также недоступны. Поэтому основным способом диагностики длительное время оставался клинический метод, – по специфическому характеру и сочетанию симптомов, – что не могло не приводить к ошибкам: в ряде случаев аналогичная симптоматика развивается в силу иных причин, не связанных с протрузией или пролапсом диска.
Ситуация кардинально изменилась с появлением компьютерной и особенно магнитно-резонансной томографии, которая в настоящее время является наиболее информативным методом диагностики межпозвонковой грыжи.
Лечение
В большинстве случаев предпочтительными являются консервативные и физиотерапевтические методы, а также мануальная терапия, – требующая, однако, высокой квалификации, осторожности и расчетливости от врача. Большое значение придается тракционным (вытяжным, растягивающим) методикам, целью которых служит нормализация анатомических условий для спонтанного вправления смещенного диска и высвобождения ущемленных нервных окончаний. Широко применяются всевозможные инновационные и нетрадиционные (вернее сказать, традиционнейшие, древние) техники, диапазон которых простирается от акупунктуры и су-джок до лазерных и ультразвуковых методик. Эта же ситуация, впрочем, создает богатые возможности для псевдомедицинского шарлатанства всех мастей.
К медикаментозным средствам относятся, прежде всего, анальгезирующие и нестероидные противовоспалительные препараты, – недостатком которых является высокая вероятность развития побочных эффектов при длительном приеме. Вместе с тем, лечение должно быть комплексным и достаточно длительным, поскольку воспалительные процессы, отечность и ассоциированные невралгии после устранения самой грыжи могут сохраняться еще долго.
Действенным паллиативом служат блокады, заключающиеся во введении лекарственных средств непосредственно в зону грыжи.
Хирургическое вмешательство, даже в рамках принятого сегодня курса на малоинвазивную и сверхточную эндоскопическую хирургию, во всех случаях должно рассматриваться как ultima ratio (последнее средство, досл. «последний довод»), – при терапевтически резистентном болевом синдроме, утрате трудоспособности и пр., – и только при условии, что все прочие возможности исчерпаны, а вмешательство способно принести доказательно прогнозируемый положительный результат с минимальным риском. Ряд источников указывает на то, что в настоящее время частота хирургических операций по поводу межпозвонковой грыжи или протрузии с корешковым синдромом значительно превышает объективно необходимую частоту таких операций.
Источник
Грыжа межпозвонкового диска. Диагностика грыжи межпозвоночного диска.Боли, возникающие вследствие грыжи межпозвонкового диска, локализуются преимущественно в поясничной области и нижних конечностях. В основе страдания — полный или частичный разрыв фиброзного кольца межпозвонкового диска с образованием грыжевого выпячивания пульпозного ядра. В зависимости от места расположения разрыва различают срединные и боковые грыжи межпозвонкового диска. Более 90% случаев так называемого ишиаса, или люмбаго, в действительности обусловлены грыжей межпозвонкового диска. В анамнезе этих больных почти всегда удается выявить ранее перенесенные более или менее длительныелюмбальгии. Иногда больные могут очень точно указать время их первого появления Обычно приступ возникает внезапно после «неудачного движения» или после подъема тяжести («прострел»). В промежутках между более серьезными обострениями часто ощущаются легкие люмбальгии с отчетливой зависимостью от инфекции и так называемой простуды. Почти всегда, однако,, отмечается связь с поднятием тяжести (например, чемодана у непривычного человека, поэтому это типичная «болезнь каникулярного времени!») или с другой физической нагрузкой (а также занятиями спортом!). Начало почти всегда внезапное, но заболевание может развиться также и постепенно спустя часы и дни после указанных выше движений. Боли часто ощущаются только в крестце, большей частью предпочтительно с одной стороны. Боль в боку может настолько выступать на передний план, что иногда приходится проводить дифференциальный диагноз с нефролитиазом. Во всех тяжело протекающих случаях имеется типичная, как при ишиасе, иррадиация в ноги (боковые и задние поверхности бедер, латеральные стороны икр, наружный край стопы при локализации в L4_6 или тыла стопы и большого пальца при локализации в L6—S1. Боли значительно усиливаются при движениях, особенно при повороте и сгибании туловища и при всех движениях, сопровождающихся поднятием ног Ходьба с выпрямленным положением тела не всегда нарушена. Чихание, кашель, смех обусловливают болевую реакцию. Конечно, боли при кашле не патогномоничны для корешковых болей при грыже межпозвонкового диска. Они наблюдаются также при спондилитах, кокситах и других патологических процессах в области позвоночника и тазобедренных суставов. Особо неприятные ощущения, как правило, причиняет дефекация с натуживанием. При исследовании обнаруживается сколиоз на той же или противоположной стороне, исчезающий в сидячем положении, ригидность позвоночника с уплощением поясничного лордоза, чувствительность к давлению связок между остистыми отростками, а иногда и остистых отростков пораженного сегмента (изредка видно покраснение); в типичных случаях, кроме того, имеются признаки тяжелого ишиаса (положительный симптом Ласега, отсутствие ахиллова рефлекса при грыже межпозвонкового диска (L5-S1). Более тяжелые случаи в начальной стадии сопровождаются гиперальгезией, а позднее— гипо- и анальгезией сегментарного типа, в то время как двигательные расстройства в области мышц, выпрямляющих стопу и большой палец, наблюдаются, учитывая частоту страдания, крайне редко.
Лабораторные данные мало помогают диагностике, так же как и рентгенологическая картина, которая обычно не дает решающих диагностических аргументов. Часто рентгенологические изменения вообще отсутствуют, в других случаях устанавливается характерное сужение межпозвонкового диска, которое, однако, не доказательно для наличия грыжи, так как наблюдается и при остеохондрозе без грыжи. В шейном отделе позвоночника грыжа межпозвонкового диска встречается весьма редко. Имеется лишь немного хирургически подтвержденных наблюдений такого рода. В пользу этого диагноза говорит внезапное появление боли, иногда рецидивирующей, непосредственно вслед за причинами, которые, согласно опыту, вызывают образование грыжи межпозвонкового диска, а также рентгенологически устанавливаемое сужение межпозвонковой щели. При всех болях в спине и конечностях всегда необходимо учитывать заболевания, протекающие с костными изменениями, часто особенно выраженными в позвоночнике. Предпочтительно в позвонках локализуются: Остеомаляция. Остеопороз. Болезнь Педжета. Фиброзный остит Реклингаузена. У пожилых людей жалобы на ишиас и боли в спине всегда вызывают подозрение также на костные метастазы злокачественной опухоли в позвоночнике; важнейшее вспомогательное диагностическое значение принадлежит: а) рентгенологической картине, при которой, однако, в начальной фазе метастазирования часто имеется только нехарактерный остеопороз; б) определению фосфатазы, которое позволяет установить повышение щелочной (а при раке простаты также и кислой) фосфатазы, и в) исследованию стернального пунктата,в котором можно непосредственно обнаружить клетки опухоли. Следует еще отметить особый тип опухоли в области позвонков: гемангиому позвонков (главным образом III—IX грудного позвонка; часто одновременно поражаются многие грудные позвонки). Эти опухоли вызывают вследствие изменений формы позвонка боли или при травматических переломах даже повреждения спинного мозга; возникает клиническая картина сдавления спинного мозга со всеми ее характерными проявлениями. Первоначально выступающие на первый план более или менее выраженные корешковые симптомы, как показывает опыт, часто истолковываются неправильно. Рентгенологическая картина характерна: осевой склероз трабекул без изменений формы или широкопетлистая, похожая на пчелиные соты, структура губчатого вещества. У молодых людей, страдающих болями в спине, следует иметь в виду возможность болезни Scheuermann (юношеский кифоз). Речь идет о первичных изменениях межпозвонковых дисков (Sсhmаоr1) с вторичным влиянием на рост позвонков (асептические некрозы). Позвонки становятся клиновидными. Соответствующие отрезки позвоночника (средняя и нижняя часть грудного отдела) становятся неподвижными. Процесс затихает после достижения 16-летнего возраста, но остаточные явления (клиновидные позвонки, кифоз, рано развившийся деформирующий спондилоз) могут обусловить боли в спине. Диагноз подтверждает рентгенологическое исследование. При всех неясных болях в спине следует учитывать так называемые ортопедические и хирургические заболевания позвоночника. — Также рекомендуем «Поражение плечевого пояса. Синдромы поражения плечевого пояса.» Оглавление темы «Поражения позвоночника. Боли при поражении артерий.»: |
Источник
