Дифференциальная диагностика поясничной грыжи
!!! … важно отметить, что те межпозвонковые грыжи, которые действительной необходимо оперировать, следует оперировать вовремя, необоснованный отказ больного от операции может привести к большим проблемам …
Грыжа межпозвонкового диска (далее — грыжа МПД) [поясничного отдела] позвоночника – это выпячивание или выпадение фрагментов пульпозного ядра (центральной части МПД) в позвоночный канал через «дефект», возникающий в фиброзном кольце МПД при его «разрыве» в результате остеохондроза, травмы и приводящее к сдавлению нервных структур (корешковые нервы, конский хвост).
Факторы, способствующие частому образованию и клинической манифестации грыж МПД на поясничном уровне позвоночника:
- ► максимальная нагрузка на позвоночник на поясничном уровне (по сравнению с другими отделами позвоночника);
- ► анатомические особенности поясничного отдела позвоночника: большая, чем в других отделах, высота МПД; слабая и узкая задняя продольная связка — ее ширина между нижними поясничными позвонками составляет 1 — 4 мм, из-за чего она не может служить достаточным сопротивлением грыжевому образованию;
- ► как недостаточная двигательная активность, так и чрезмерные физические нагрузки: поскольку МПД не имеет собственной сети кровеносных сосудов, он обеспечивается питательными веществами путем диффузии — питание диска более активно, когда в нем происходят колебания гидростатического давления (движения в позвоночно-двигательном сегменте — ПДС); образ жизни современного человека обычно не дает должной двигательной нагрузки, а дефицит движений приводит к нарушению питания диска и, как следствие, снижению его прочности и разрыву – грыже МПД; с другой стороны, пространственное расположение и структура волокон фиброзного кольца рассчитаны на строго определенный объем и направление движений — нагрузки, отклоняющиеся от этой нормы, приводят к постепенному разрушению фиброзного кольца: в момент резких движений, поднятия тяжестей, кашле, чихании и т.п., происходит разрыв задних отделов фиброзного кольца, и содержимое МПД в виде грыжевого образования выступает в позвоночный канал (процесс «изнашивания» МПД может длиться годами, а «последней каплей» может стать неловкое движение, чихание или физическая нагрузка и др.).
Боль в спине и в пояснице является основным симптомом при грыже межпозвоночного диска поясничного отдела. В начале заболевания, когда размеры грыжи невелики (грыжа еще не выступает в спинномозговой канал), и она не сильно давит на корешки спинного мозга, пациент жалуется на непостоянные, тупые боли в пояснице (люмбаго). Боль в пояснице при грыже МПД усиливается при физических нагрузках, беге, кашле, чихании, длительном стоянии или сидении. Спустя некоторое время, по мере увеличения размеров грыжи, или при ее резком прорыве боль становится сильнее и начинает распространяться на бедро, ягодицу или ноги, при этом, как правило, отмечаются сильные, стреляющие боли (ишалгия). В большинстве случаев стреляющие боли при грыже МПД поясничного отдела позвоночника появляются после резкого изменения положения тела, поднятия тяжести. Кроме боли может отмечаться онемение ограниченных участков кожи на ногах, снижаются или выпадают коленные и ахилловы рефлексы. В отдельных случаях к симптомам грыжи МПД присоединяется расстройство функции тазовых органов в виде задержек мочеиспускания или стула. У больных выражена анталгическая поза, чаще он предпочитает стоять, а не сидеть.
Единственно информативным методом в диагностике грыжи МПД на поясничном уровне является магнитно-резонансная томография (МРТ). Спиральная компьютерная томография (СКТ) имеет гораздо меньшую информативность в диагностике грыж МПД. !!! Хирургическая тактика в лечении межпозвоночных грыж планируется только на основании данных МРТ.
Существует множество подходов в лечении остеохондроза поясничного отдела позвоночника, осложненного формированием грыжи МПД. Важно отметить, хирургическое лечение назначается только тогда, когда другие методы терапии оказываются неэффективными.
► Абсолютными показаниями к хирургическому лечению грыжи межпозвоночного диска на поясничном уровне относятся:
- стойкий болевой корешковый синдром, не купирующийся в результате 2 — 3-месячной полноценной медикаментозной терапии и физиотерапии;
- синдром компрессии конского хвоста;
- нарушение функции тазовых органов;
- прогрессирующий парез стопы, в том числе в сочетании с тазовыми нарушениями.
Своевременное хирургическое лечение грыжи МПД играет очень важную роль и направлено на устранение сдавления невральных структур и предотвращению необратимых изменений в нервных волокнах корешковых нервов. Главной задачей операции является освобождение сдавленного грыжей нервного корешка (корешкового нерва), удаление самой грыжи МПД и фрагментов разрушенного МПД, которые причиняют серьезные страдания, боли, ограничение нормальной ходьбы и повседневной деятельности.
На фоне огромного количества повсеместно предлагаемых методов лечения пациенты, страдающие грыжей МПД, боятся обращаться за помощью к врачам и в частности, к нейрохирургам, так как, как правило, они дезинформированы, какое конкретное лечение они должны получить и каковы, соответственно, будут его результаты. И действительно, при различных локализациях и размерах грыжи диска, их сочетании с конкретным индивидуальным для каждого человека диаметром позвоночного канала, наличием или отсутствием дегенеративного стеноза канала, со спондилезом, спондилолистезом, сколиозом и т.п., подходы в лечении грыж МПД являются разнообразными, соответственно, разнятся и результаты лечения.
Существуют несколько основных наиболее часто используемых стандартных подходов в хирургическом лечении грыж МПД на поясничном уровне.
1. Микродискэктомия [►] – это минимально инвазивная микро-хирургическая операция с использованием операционного микроскопа, направленная на удаление, как правило, секвестрированной грыжи диска с устранением грубого сдавления корешкового нерва с максимальным сохранением костного и связочного аппаратов позвоночника. При данной операции разрез кожи минимален, порядка 1,5 — 2 см, формируется щадящий интер-ламинарный доступ с максимальным сохранением желтой связки (латеральная флавотомия), отверстие, которое микроскопически формируется в позвоночнике, диаметром не более 1 см. Продолжительность данной операции составляет в среднем 1 – 1,5 часа. Техника данной операции достаточно хорошо отработана. Стремление к минимальному повреждению желтой связки при микродискэктомии, предотвращает развитие рубцов в зоне вмешательства и не нарушает опорную функцию поясничного отдела позвоночника, и соответственно, дальнейшую активную жизнь пациентов. Все пациенты начинают самостоятельно передвигаться на следующий день после операции. Продолжительность госпитализации может быть минимальной до 5 дней. В рамках дискогенной патологии (грыжи МПД) микродискэктомия выполняется наиболее часто.
2. Микродискэктомия с одномоментной стабилизацией ПДС — это операция, которая выполняется при сочетании грыжи диска и нестабильности [►] позвоночника на уровне грыжи или на смежных уровнях. Другими словами, когда есть нестабильность (патологическая подвижность) конкретного ПДС, подтверждаемая функциональными рентгеновскими пробами, в сочетании с «хирургической» грыжей диска, выполнение только микродискэктомии в данном случае не только противопоказано, но и опасно в плане дальнейшего нарастания нестабильности позвоночника и стойкого хронического послеоперационного болевого синдрома. Микродискэктомия с одномоментной стабилизацией позвоночно-двигательного сегмента выполняется нечасто, но подобный дифференцированный индивидуальный подход позволяет уверенно сохранить опорную функцию позвоночника у всех больных, страдающих сочетанием грыжи диска с нестабильностью.
3. Микродискэктомия в сочетании с микрохирургическим устранением одно- или многоуровневого стеноза позвоночного канала. Подобные операции также относятся к минимально инвазивным микрохирургическим операциям, которые пришли на смену выполняемым ранее (в прошлом веке) грубым декомпрессивным разрушительным операциям на позвоночнике. Микродискэктомия в сочетании с микрохирургическим устранением стеноза позвоночного канала производится также с использованием операционного микроскопа, и направлена прежде всего на удаление, секвестрированной или частично секвестрированной подсвязочной грыжи МПД. Но при данной операции объем вмешательства несколько шире, так как помимо латеральной флавотомии, выполняется практически полное удаление желтой связки в пределах интерламинарного окна, нередко в сочетании с экономной резекцией дужки позвонка (аркотомия) и медиального фасеточного сустава (медиальная фасетотомия). Такой объем выполняется при сочетании грыжи диска с латерально-фораменальным стенозом позвоночного канала, когда на корешковый нерв оказывают влияние несколько компримирующих факторов, то есть когда он бывает сдавленным не только выпячивающимся фрагментом межпозвонкового хряща, но и утолщенными дужкой и межпозвонковым суставом, фрагментами гипертрофированной желтой связки, остеофитами тел позвонков, оссифицированной задней продольной связкой и т.п. Описанная операция является достаточно эффективной, не нарушает опорную функцию поясничного отдела позвоночника, не приводит к дестабилизации позвоночника, но имеет более высокий риск образования и развитие рубцов в зоне вмешательства (в результате минимального сохранения желтой связки). Все пациенты, подвергшиеся данной операции, также начинают самостоятельно передвигаться на следующий день после операции. Продолжительность госпитализации может быть минимальной до 5 — 7 дней. В случае имеющейся ранее до операции нестабильности позвоночника операция микродискэктомии в сочетании с микрохирургическим устранением стеноза позвоночного канала дополняется задней стабилизацией.
Литература: по материалам статьи «Грыжи межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника: современные подходы в диагностике и лечении» Айрапетов Карен Георгиевич, заведующий нейрохирургическим отделением КБ№1 ФГУ ЮОМЦ ФМБА России, нейрохирург высшей категории, нейроонколог, доктор медицинскихнаук (статья опубликована в специализированном журнале МЕДИЦИНА №3 (13) сентябрь 2012).
Источник
Грыжа диска поясничного отдела позвоночника — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
а) Определение. Дегенерация диска в поясничном отделе позвоночника и смещение вещества диска в позвоночный канал с различной степенью протрузии диска за пределы нормальных границ. Вещество диска может проникать через разрывы в фиброзном кольце или секвестрироваться. Типовой номенклатуры для оценки степени смещения диска нет.
В большинстве случаев грыжи диска смещаются в латеральную сторону в связи с большей прочностью задней продольной связки по средней линии, что приводит к компрессии корешков нервов. В зависимости от направления и величины секвестров развивается или изолированная компрессия нервных корешков или компрессия конского хвоста. Клинические симптомы зависят от степени компрессии нервных корешков.
Поясничные грыжи диска наиболее распространены в L4/L5 и L5/S1 сегментах. Обычно компримируется нижний корешок, но если грыжа диска направлена вверх, то вовлекаются и верхние корешки.
б) Этиология/эпидемиология. Около 90% грыж дисков возникают в L4/L5 и L5/S1, менее часто в верхней части поясничного отдела. Некоторые авторы обнаружили, что более высокие уровни грыжи диска коррелируют со старшим возрастом.
в) Симптомы грыжи диска поясничного отдела позвоночника:
• Может начаться как боль в пояснице, которая затем переходит в корешковую боль (постепенно или внезапно) с или без уменьшения боли в спине. Ишиас характерен для поясничной грыжи диска.
• При сгибании колена боль может уменьшаться.
• Обострение боли может произойти после кашля или чихания.
• Симптомы со стороны мочевого пузыря включают ощущение сокращения, позывы и повышенную частоту мочеиспусканий.
• Радикулопатия. Обычно грыжа межпозвоночного диска сдавливает нервный корешок на один уровень ниже места его выхода. В 70% случаев грыжи смещаются книзу, но если грыжа смещается кверху, компримируется вышележащий корешок.
— Дисфункция корешка включает боль, двигательную слабость, нарушение чувствительности в соответствующем дерматоме, снижение рефлексов, положительный симптом натяжения (Ласега)
• Синдром конского хвоста:
— Острая задержка мочи
— Недержание кала
— Потеря или уменьшение тонуса анального сфинктера
— Седловидные парестезии/анестезии
— Слабость в нижних конечностях обычно с вовлечением более одного нервного корешка
— Половая дисфункция.
Синдромы и клинические симптомы дегенеративного заболевания в поясничном отделе позвоночника.
г) Диагностика грыжи диска поясничного отдела позвоночника:
• Обычная рентгенография: снижение высоты межпозвонкового дискового пространства, остеофиты, аномалии развития (spina bifida occulta). Не рекомендуется для рутинного обследования пациентов с острой поясничной болью в течение первых четырех недель при отсутствии признаков тяжелого состояния (инфекция, злокачественные опухоли, травма).
• МРТ широко заменила КТ и миелографию. МРТ является методом выбора для пациентов с предшествующим оперативным лечением и позволяет выявить вовлечение корешков и дурального мешка, а также изменение сигнала от спинного мозга в верхнем грудном отделе позвоночника и конуса. При МРТ хорошо определяется изменение сигнала межпозвонкового диска, однако этот метод имеет ограниченную ценность для оценки состояния костной ткани.
• КТ: отлично детализирует костные структуры и дает неплохие изображения мягких тканей, параспинальных структур и может визуализировать боковую грыжу диска или другие патологические изменения или новообразования. КТ является быстро выполняемым диагностическим методом, что важно при неспособности пациента сохранять неподвижное положение.
• Миелография и КТ миелография: инвазивные исследования с возможными побочными эффектами (головная боль), поэтому практически отсутствуют показания к проведению при подозрении на поясничную грыжу, кроме невозможности выполнить МРТ (кардиостимулятор).
д) Лечение грыжи диска поясничного отдела позвоночника. Лечение всегда надо начинать с консервативной терапии, кроме случаев глубокой моторной дисфункции и синдрома конского хвоста (абсолютное показание к экстренной операции). Относительными показаниями для хирургического лечения являются сильные боли, не реагирующие на адекватное обезболивание или сохраняющиеся после консервативного лечения.
I. Консервативное лечение грыжи диска поясничного отдела позвоночника. Около 85% пациентов выздоравливают без хирургического лечения.
1. Изменение активности: в течение острой фазы (1-4 дней) постельный режим может помочь избежать болезненных движений и уменьшить давление на нервные корешки и/или внутридисковое давление; оптимально для пациентов с тяжелой радикулопатией. Постельный режим более четырех дней может оказать негативное влияние, поэтому показано постепенное возвращение к нормальной повседневной активности.
В подострой фазе физические движения должны быть увеличены, но не следует совершать болезненных движений и продолжать повседневную деятельность. Подъема тяжестей или скручивания спины следует избегать. Рекомендуется постепенное увеличение уровня активности, но движения, связанные с болью или дискомфортом следует прекратить. Через одну или две недели после начала боли, пациент должен ежедневно заниматься по программе физической терапии (ходьба, езда на велосипеде, плавание) или выполнять упражнения для мышц туловища (спины и разгибателей мышц живота).
2. Медикаментозное лечение.
а. Анальгетики: НПВП, парацетамол, опиоиды (только в острой фазе и замена НПВС в течение примерно двух недель).
б. Миорелаксанты: используются как отдельно, так и в комбинации с другими препаратами (бензодиазепины и небензодиазепиновые миорелаксанты). Терапевтической целью является уменьшение боли снижением мышечного спазма.
в. Эпидуральные инъекции: вариант для кратковременного облегчения при острой корешковой боли.
3. Лечебная физкультура: серии из 5-6 манипуляций в стадии обострения неспецифической поясничной боли или краткий курс лечения боли при 5-6 посещениях терапевта, а также обучение биопсихосоциальному подходу уменьшают боль и снижают инвалидность в краткосрочной перспективе. Преимущество ЛФК терапии в течение первого месяца неоднозначно, следует избегать ЛФК при острой радикулопатии с неврологическим дефицитом.
4. Образование: правильная осанка, позиция для сна, техника поднятия тяжестей.
5. Когнитивная поведенческая терапия: лечебные мероприятия включают творческую визуализацию, методы релаксации мышц, методы решения проблем и другие. Цель состоит в понимании, приятии и контроле боли с информацией о возможных вредных последствиях (например, утрата самоуважения, боязнь движений, депрессия, проблемы в семье, потеря работы, социальная изоляция), помощи в развитии адаптивного ко-пинг-поведения и выработке стратегий (например, сопоставление активности, приятие боли, позитивная оценка ситуации и решения проблем).
II. Хирургическое лечение грыжи диска поясничного отдела позвоночника:
— Показанием к немедленной операции является синдром конского хвоста или тяжелая (прогрессирующая) двигательная дисфункция, связанная с поясничной грыжей диска.
— Отсутствие результата после консервативного лечения (фармакотерапия и изменения активности), в течении не менее четырех недель боль остается такой же сильной и инвалидизирующей для пациента, при рентгенографии определяются патологические изменения, коррелирующие с данными анамнеза и обследования.
— Не существует никаких показаний для инструментальной фиксации, кроме связанной с грыжей нестабильностью или спондилолистезом.
III. Хирургические доступы при грыже диска поясничного отдела позвоночника:
— Микродискэктомия с минимальной тракцией корешка является относительно безопасной и быстрой хирургической процедурой для удаления грыжи диска поясничного отдела позвоночника. Кроме случаев фораминальной или околофораминальной грыжи диска, микродискэктомия осуществляется через задний доступ в положении на спине (на раме или грудном валике), в грудоколенном положении, либо на боку.
— Выраженные латеральные грыжи диска оперируются через заднебоковой доступ без вскрытия канала.
— Эндоскопическая трансфораминальная дискэктомия через боковой доступ возможна на различных уровнях, тогда как задний доступ ограничен уровнем L5-S1.
— Новейшие малоинвазивные процедуры, такие как чистая секвестрэктомия или эндоскопические процедуры, позволяют достичь результатов аналогичных стандартной микродискэктомии. Эндоскопические процедуры все чаще применяется для лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков.
IV. Прогноз грыжи диска поясничного отдела позвоночника:
— В принципе, симптомы грыжи диска поясничного отдела позвоночника могут регрессировать в течение времени без хирургического вмешательства.
— Клиническое улучшение не обязательно коррелирует с подтвержденным рентгенологически разрешением примерно в трети случаев.
— Прогноз после операции на поясничном диске хороший или отличный у более чем 85% пациентов.
— В больших сериях частота повреждений ТМО и корешков составила менее 2%.
— Частота повторных операций составляет около 5%.
— Была оценена эффективность хирургического лечения поясничных межпозвонковых грыж по сравнению с консервативным лечением. Между группами различие в улучшении было последовательно в пользу хирургического лечения во всех периодах, но было небольшим и статистически незначимым за исключением вторичного лечения тяжелого ишиаса и улучшения самооценки.
А, Б. Т2-взвешенная МРТ (сагиттальная, аксиальная) с изображением большой слегка правосторонней поясничный межпозвонковой грыжи диска у молодого человека:
L5/S1 с компрессией дурального мешка и нервных корешков.
— Также рекомендуем «Стеноз позвоночного канала в поясничном отделе позвоночника — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям»
Оглавление темы «Нейрохирургия позвоночника.»:
- Боль в пояснице — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
- Грыжа диска поясничного отдела позвоночника — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
- Стеноз позвоночного канала в поясничном отделе позвоночника — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
- Спондилолистез — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
- Юкстафасеточная киста сустава позвоночника — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
- Артерио-венозные мальформации спинного мозга — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
- Инфекция позвоночника (позвонков, дисков) — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
- Спинальный эпидуральный абсцесс позвоночника — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
- Поперечный миелит при ВИЧ — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
- Травма верхнего шейного отдела позвоночника — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
Источник
