Дифференциальный диагноз грыжи белой линии

Методы обследования грыжи брюшной стенки

а) Определения:

• Грыжа: слабость или дефект фибромышечной стенки с протрузией органа/части органа через дефект:

о Вправимая: вправляется спонтанно или при надавливании снаружи (рукой или датчиком)

о Фиксированная: невправимая

о Ущемленная: вызывает нарушение кровоснабжения содержимого грыжевого мешка

• Классификация: грыжи срединной линии и латеральные грыжи

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Основные диагностические признаки:

о Выпячивание стенки живота вследствие пролабирования тканей через дефект брюшной стенки

• Локализация:

о Грыжи срединной линии:

— Эпигастарльные: между мечевидным отростком и пупком

— Пупочные: пупок или ближайшая параумбиликальная зона

— Гипогастральные: между пупком и лобковым симфизом

о Латеральные грыжи:

— Спигелиевы:

Дефект в апоневрозе поперечной мышцы живота, непосредственно прилегающий с латеральной стороны к влагалищу прямой мышцы живота (полулунная линия)

Чаще всего локализуется вблизи полукружной линии

— Поясничные: развиваются в двух потенциально слабых зонах фланков живота:

Верхний поясничный треугольник (грыжа Гринфельта) с медиальной стороны ограничен мышцей, выпрямляющей позвоночник, сверху — XII ребром, с латеральной стороны — внутренней косой мышцей

Нижний поясничный треугольник (грыжа Пети) с медиальной стороны ограничен широчайшей мышцей спины, снизу — гребнем подвздошной кости и с латеральной стороны — наружной косой мышцей

о Послеоперационная грыжа: локализуется в месте хирургического разреза

• Морфология:

о Эпигастральная грыжа:

— Обычно имеет небольшие размеры, содержит пролабирующую через белую линию экстраперитонеальную жировую клетчатку (жировая грыжа белой линии)

— Иногда достигает крупных размеров и содержит кишку

о Пупочная грыжа:

— Пупочная грыжа у детей:

Содержимое полости брюшины пролабирует через незаращенное пупочное кольцо

— Параумбиликальные и периумбиликальные грыжи у взрослых:

Внебрюшинная жировая клетчатка ± содержимое полости брюшины пролабируют с той или другой стороны от пупочного кольца

о Гипогастральная грыжа:

— Встречается очень редко

о Спигелиева грыжа:

— Обычно выходит в подкожный слой, но может располагаться между поперечной мышцей живота и внутренней косой мышцей или пролабировать во влагалище прямой мышцы живота:

Вытягиваясь в латеральную сторону, может проявляться как выпячивание фланка живота

— Иногда развивается вторично после травмы

— Более склонна к ущемлению

о Поясничная грыжа:

— Обычно безболезненна из-за широкой шейки грыжевого мешка

— Развивается вторично вследствие травмы или оперативного вмешательства

о Послеоперационная грыжа:

— Развивается у 10-30% пациентов после оперативных вмешательств

— Может развиваться годы спустя после операции, хотя обычно проявляет себя в течение первого года

— Может оставаться незамеченной со стороны пациента и случайно выявляться при лучевом исследовании

— Может достигать очень крупных размеров

2. УЗИ грыжи брюшной стенки:

• Серошкальной исследование:

о Используется линейный датчик высокого разрешения; конвексный низкочастотный датчик приберегается для исследования крупных грыж/обзорных исследований:

— Расширенное поле исследования (панорамное) при крупных грыжах, диастазах прямых мышц живота

о Следует идентифицировать мышечные ориентиры и фасциальные плоскости

о Исследуйте содержимое грыжи (сальник, кишка, предбрюшинная жировая клетчатка, жидкость), определите локализацию/размеры дефекта брюшной стенки и наличие осложнений:

— Жировая клетчатка сальника: эхогенная/гипоэхогенная ткань, не перистальтирует

— Кишка: «мишеневидный» рисунок, центральный эхосигнал определяется наличием воздуха в просвете кишки, визуализируется перистальтика:

Могут визуализироваться круговые складки тонкой кишки или каловые массы в толстой кишке

Из-за наличия воздушно-жидкостного содержимого картина вариабельна

о Диагностике грыж помогают проба Вальсальвы и исследование в положении стоя

— Сохраняйте результаты исследования в формате видеофайлов

о Надавив на грыжу, оцените ее вправимость

о Осложнения: невправимая грыжа может вызывать обструкцию кишки или ущемляться:

— За исключением паховых грыж, эти осложнения при грыжах передней стенки живота развиваются нечасто

— Обструкция кишки в грыжевом мешке: отсутствие перистальтики, узкая шейка грыжевого мешка, растянутая кишка, жидкость

— Ущемленная грыжа: отсутствие признаков кровотока в стенке кишки или брыжейке при допплерографии, отечная стенка кишки, отсутствие перистальтики, жидкость, эхогенность жировой клетчатки:

Обратите внимание, что отсутствие признаков кровотока — поздний симптом; кроме того, кровоток не определяется и в неущемленной в жировой клетчатке

— Другие признаки также малоинформативны, что затрудняет диагностику ущемления с помощью ультразвукового исследования

(Левый) Поперечный УЗ срез пациента с циррозом и асцитом. Определяется крупная пупочная грыжа, содержащая асцитическую жидкость и пролабирующая через пупок через дефект белой линии. Грыжевой мешок не содержит кишки. Петли кишки в брюшной полости не расширены.

(Правый) Продольный УЗ срез крупной грыжи средней линии, содержащей жировую клетчатку. Из-за ее размеров эту грыжу исследуют конвексным датчиком. Тем не менее, визуализируется дефект брюшной стенки.


(Левый) Продольный УЗ срез болезненной пупочной грыжи, содержащей жидкость и мягкую ткань у пациента с циррозом и портальной гипертензией. Определяется небольшой дефект белой линии. Перистальтика не определяется.

(Правый) Этот же пациент с портальной гипертензией. Цветовая допплерография, продольный УЗ срез. Пупочные грыжи представляют собой зоны слабости (брюшной стенки), в которых могут ущемляться коллатеральные вены. Хотя грыжа и болезненна, вены не тромбированы.


(Левый) Прицельное УЗИ, поперечный УЗ срез. Определяется мелкая эпигастральная грыжа, пролабирующая через дефект белой линии. Визуализируются прямые мышцы.

(Правый) У этого же пациента при КТ на аксиальной томограмме подтверждена мелкая эпигастральная грыжа средней линии, содержащая жировую клетчатку. Дефект белой линии не визуализируется. Прямые мышцы не изменены.

3. КТ при грыже брюшной стенки:

• Метод позволяет с высокой точностью диагностировать грыжу, идентифицировать содержимое грыжевого мешка, а также определить локализацию и размер дефекта передней брюшной стенки:

о Информативен при исследовании крупных глубоко залегающих грыж и развивающихся осложнений

• Грыжи могут быть плохо заметны в положении на спине, но КТ можно выполнить и при проведении пробы Вальсальвы

4. МРТ при грыже брюшной стенки:

• Метод используется аналогично КТ, кроме того, возможно построение динамических последовательностей во время выполнения пробы Вальсальвы

5. Рекомендации по визуализации:

• Оптимальный метод визуализации:

о Ультразвуковое исследование-диагностический метод первой линии у детей и при небольших грыжах:

— Единственный метод, позволяющий проводить исследование в динамике в режиме реального времени; легко выполняются повторные исследования, метод широко распространен и недорог

о КТ — наиболее информативный метод при исследовании грыж сложного строения или при обследовании пациентов крупного телосложения; также КТ более информативна при осложнениях со стороны кишечника

о МРТ позволяет получить ту же информацию об анатомических изменениях, что и КТ, но с ее помощью также возможно оценивать изменения в динамике

• Рекомендации по методике проведения исследования:

о Идентифицируйте анатомические слои, локализуйте местный дефект стенки живота, сравните с анатомией противоположной стороны (если возможно), оцените содержимое грыжевого мешка:

— Оказывайте лишь минимальное давление датчиком на грыжу, чтобы не вправить ее

— Используйте в повседневной практике пробу Вальсальвы для увеличения размеров грыжи и оценки ее содержимого

— Обследуйте пациента в положении стоя, если это приводит к увеличению грыжевого выпячивания или если в положении на спине грыжа не определяется

— Измерьте размеры грыжевого мешка и дефекта фасции

— Если в грыжевом мешке содержится кишка, оцените наличие осложнений (невправимость/обструкцию/ущемление)

(Левый) На поперечном УЗ срезе в области пупка определяется содержащая жировую клетчатку и вызывающая жалобы периумбиликальная грыжа. Обратите внимание на узкую шейку грыжевого мешка.

(Правый) При панорамном УЗИ на поперечном УЗ срезе определяется послеоперационная грыжа средней линии, содержащая кишку. Грыжа развилась после лапаротомии, осложнившейся раневой инфекцией. Определяется широкое расхождение прямых мышц.


(Левый) На поперечном УЗ срезе определяется послеоперационная грыжа срединной линии с широкой шейкой, содержащая кишку Видна правая прямая мышца.

(Правый) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме определяется обширная послеоперационная грыжа, содержащая нерасширенную тонкую кишку. Визуализируются атрофичные прямые мышцы.


(Левый) При КТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме определяется ущемленная пупочная грыжа, в грыжевом мешке и проксимальнее грыжи визуализируется расширенная тонкая кишка. Отмечается контрастирование стенки находящейся в грыжевом мешке кишки; во время оперативного вмешательства признаков ущемления не выявлено.

(Правый) У пациента, перенесшего оперативное вмешательство по поводу аневризмы аорты при КТ с контрастным усилением на корональной томограмме определяется очень крупная послеоперационная грыжа, содержащая нерасширенную тонкую кишку. Отмечается утолщение стенок сигмовидной кишки вследствие колита, вызванного С. difficile.

в) Дифференциальная диагностика грыжи брюшной стенки:

1. Опухоль стенки живота:

• Первичная (липома, десмоидная опухоль, эндометриоз) или вторичная опухоль (метастаз в послеоперационном рубце, метастазы меланомы, узел сестры Mary Joseph)

• Эти состояния дифференцируют от грыж по их локализации, отсутствию дефекта фасции или изменений при проведении пробы Вальсальвы

• Окружающая липому тонкая капсула позволяет дифференцировать ее от пролабирующей через дефект брюшной стенки жировой клетчатки (хотя также имеет шейку)

2. Абсцесс или серома стенки живота:

• Отсутствует дефект фасции

3. Гематома стенки живота или влагалища прямой мышцы:

• Посттравматические или спонтанные: кровоизлияние при разрыве надчревного сосуда или мышцы

• Отсутствует дефект фасции, не изменяется при выполнении пробы Вальсальвы

4. Расхождение (диастаз) прямых мышц живота:

• Выпячивание полости живота вследствие растяжения или истончения белой линии:

о Особенно характерно для престарелых много рожавших женщин

5. Расширение сосудов стенки живота:

• Эластичное, трубчатое, определяется кровоток

6. Лигатурная гранулема:

• Послеоперационная, отсутствует дефект фасции, не изменяется при выполнении пробы Вальсывы

• В толще гранулемы может определяться эхогенный шовный материал

(Левый) В состоянии покоя на поперечном УЗ срезе определяется средних размеров посттравматическая правосторонняя спигелиева грыжа, пролабирующая через полулунную линию/апонев-роз поперечной мышцы живота. Определяется прямая мышца живота.

(Правый) Во время выполнения пробы Вальсальвы на поперечном УЗ срезе определяется та же правосторонняя пост-травматическая спигелиева грыжа, грыжа увеличилась в размерах. Визуализируется неизмененная прямая мышца живота. Изменения при выполнении пробы Вальсальвы более заметны в режиме реального времени.


(Левый) При КТ на аксиальной томограмме, выполненной после травматического перелома правого бедра, определяется содержащая ободочную кишку спигелиева грыжа. Грыжевой дефект локализуется между прямой и косой мышцами.

(Правый) При КТ без контрастного усиления на аксиальной томограмме определяется верхняя поясничная грыжа, содержащая жировую клетчатку (грыжа Гриенфельта).


(Левый) На рисунке показана верхняя поясничная грыжа (грыжа Гриенфельта), пролабирующая через верхний поясничный треугольник, ограниченный с медиальной стороны мышцей разгибателем позвоночника, сверху — XII ребром и с латераль ной стороны — внутренней косой мышцей.

(Правый) На рисунке показана нижняя поясничная грыжа (грыжа nemt), пролабирующая через нижний поясничный треугольник, ограниченный с медиальной стороны — широчайшей мышцей спины, снизу- гребнем подвздошной кости и наружной косой мышцей — латеральной.

г) Патология. Общая характеристика:

• Этиология:

о Первичные: врожденный дефект; эпигастральные и пупочные

о Вторичные:

— Слабость мускулатуры брюшной стенки

Хроническое повышение внутрибрюшного давления, растяжение брюшной полости (цирроз, асцит), растяжимость мышц (ожирение, возраст, беременность)

Физическое напряжение, хронический кашель, простатизм или запоры

— Травма: тупой удар или натяжение при переразгибании:

Внезапный подъем внутрибрюшного давления

Воздействие недостаточно сильное, чтобы повредить кожу, но достаточное, чтобы нарушить целостность мышцы и фасции

— Послеоперационная слабость стенки живота, хирургический рубец, недостаточность швов, раневая инфекция

д) Клинические особенности:

1. Проявления:

• Наиболее частые жалобы/симптомы:

о Выпячивание живота, увеличивающееся в размерах при повышении внутрибрюшного давления

о Вправляемое выпячивание, определяется кашлевой толчок

о Дискомфорт, боли, периодическая кишечная непроходимость

2. Демография:

• Возраст:

о Пупочная грыжа: маленькие дети

о Параумбиликальная грыжа: взрослые

о Эпигастральная грыжа: 20-50 лет

о Послеоперационная грыжа: чаще у престарелых пациентов

• Пол:

о Эпигастральные грыжи вдвое чаще встречаются среди мужчин

• Эпидемиология:

о Наиболее часто встречающиеся при ультразвуковом исследовании образования брюшной стенки

3. Течение и прогноз:

• 1/3 пупочных грыж закрываются в течение месяца после рождения и редко сохраняются в возрасте старше 3-4 лет

• Все остальные грыжи персистируют и зачастую со временем увеличиваются в размерах

• 20% требуют неотложного вмешательства по поводу фиксации и ущемления грыжи:

о У грыж с очень маленькими (< 1 см) или очень большими шейками ущемление развивается реже

4. Лечение грыжи брюшной стенки:

• Закрытие дефекта мышц/фасций: открытым способом или лапароскопически, пластика сеткой

• Кишечная непроходимость/ущемленная грыжа; неотложная эксплоративная лапаротомия

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Если при УЗИ не удается визуализировать задний край образования брюшной стенки, следует предполагать грыжу живота

2. Советы по интерпретации изображений:

• Исследуется дефект стенки живота, содержимое грыжевого мешка, оценивается наличие перистальтики и васкуляризация (если в грыжевом мешке содержится кишка)

ж) Список использованной литературы:

1. Murphy КР et al: Adult abdominal hernias. AJR Am J Roentgenol. 202(6):W506-11, 2014

2. Yeh DD et al: Hernia emergencies. Surg Clin North Am. 94(1):97-130, 2014

3. Arend CF: Static and dynamic sonography for diagnosis of abdominal wall hernias. J Ultrasound Med. 32(7):1251-9, 2013

4. Lee RKet al: Ultrasound of the abdominal wall and groin. Can Assoc Radiol J. 64(4):295-305, 2013

5. Stavros AT et al: Dynamic ultrasound of hernias of the groin and anterior abdominal wall. Ultrasound Q. 26(3): 135-69, 2010

6. Muysoms FE et al: Classification of primary and incisional abdominal wall hernias. Hernia. 13(4):407-14, 2009

— Также рекомендуем «УЗИ при паховой грыже»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.11.2019