Дипломная на тему грыжа живота

Министерство здравоохранения России

Воронежская государственная медицинская академия

имени Н.Н.Бурденко

        Кафедра факультетской хирургии

УЧЕНИЕ О ГРЫЖАХ ЖИВОТА

конспект лекции для студентов

4 курса лечебного факультета и международного факультета

медицинского образования

4к. Лекция 1

Воронеж, 2001 г.

ГРЫЖИ ЖИВОТА

Очень распространенное заболевание, встречается у 2-4% всех людей, имеет  древнюю историю, широко известное населению с давних времен («грызь»).

ОБЩЕЕ УЧЕНИЕ 0 ГРЫЖАХ 

Различают наружные и внутренние грыжи.

Наружные грыжи. Грыжами называется выхождение брюшных органов, покрытых пристеночной брюшиной, через дефекты в брюшной стенке под кожу (в отличие от ложных грыж, не имеющих брюшинного покрытия, например, так называемые грыжи пупочного канатика, или выпадения внутренностей наружу- эвентерации).

Внутренние грыжи — выхождение брюшных внутренностей в различные карманы брюшины или брыжейки, или через отверстия диафрагмы — в грудную полость (при этом органы покрыты брюшиной).

Нами рассматриваются, в основном, наружные грыжи.

Классификащия:

I/ по происхождению — врожденные и приобретенные (травматические и послеоперацион-   

   ные);

2/ по локализации — паховые, бедренные, пупочные, белой линии (чаще), поясничные, промежностные, спигелиевой линии (реже).

3/ по течению- полные и неполные, неосложненные и осложненные.

***

Среди различных форм чаще всех встречаются паховые (71,5%), бедренные (10,4%), белой линии (11%), пупочные- 3,9%, все остальные виды- 3,2% (А.Н. Бакулев). Половые особенности заболеваемости грыжами:

Возрастные особенности — встречаются как в детском, так и в зрелом, и в пожилом возраст.

Этиология:

Врожденные грыжи – являются результатом недоразвития или пороков развития брюшной стенки. Это грыжи, при которых к моменту рождения имеется готовый грыжевой мешок (типичный пример: врожденные косые паховые грыжи).

При приобретенных грыжах различают два основных фактора в их происхождении: I) слабость брюшной стенки- фактор, предрасполагающий и II) повышение внутри-брюшного давления  — фактор производящий.

I.  Слабость брюшной стенки: 1/ местная: а) в результате анатомического строения, так называемые слабые места брюшной стенки — паховые и бедренные каналы, пупочное кольцо, белая линия и т.д.; б/ в результате операций (послеоперационные), травм (посттравматические), в/ в результате перерезки нервных волокон или повреждения спинного мозга.

2/ Слабость, связанная с общим состоянием организма: а/ возрастная – «старческая дряблость тканей», б/ похудание в результате голодания, болезни, в/ чрезмерное ожирение, г/ растяжение брюшной стенки при беременности, асците и др.

II. Повышение внутрибрюшного давления: а/ при физическом перенапряжении, б/ при игре на духовых музыкальных инструментах, у стеклодувов и т.д., в/ при родах, особенно затянувшихся, г/ при затруднениях акта дефекации (запоры) и мочеиспускания (при камнях уретры, фимозе, аденоме простаты и др.). д/ при постоянном кашле (хронические бронхиты, бронхоэктазии, туберкулез, коклюш).

Патологическая анатомия:

В грыже различают- грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое и грыжевые оболочки.

1. Грыжевые ворота- дефект (отверстие) в брюшной стенке, через которое выходит грыжа. Чаще всего это врожденные  «слабые места»: место выхода семенного канатика, пупочного канатика, сосудов, нервов; при приобретенных — образованные в результате травм и операций. Форма их различна — округлая, овальная, щелевидиая, треугольная. По размерам различают малые (до 2 см в диаметре), средние (2-4 см) и большие (свыше 4 см в диаметре). Они могут быть в виде каналов или кольца.

2. Грыжевой мешок — выпячивание париетальной брюшины (в виде дивертикулов) через грыжевые ворота. По форме бывают грушевидные, цилиндрические, шаровидные, в виде «песочных часов», многокамерные. Различают устье, шейку, тело и дно. Грыжевой мешок в недавно образованных грыжах — тонкий, полупрозрачный, гладкий — неизмененная брюшина; в застарелых — плотный, со сращениями, рубцово-изменен, снаружи часто покрыт предбрюшин-ным жиром.

3. Грыжевое содержимое — любой орган брюшной полости, чаще всего тонкий кишечник и сальник, реже отделы толстого кишечника, снабженного брыжейкой (слепая, поперечно-ободочная, сигма), червеобразный отросток, жировые подвески, трубы матки и яичник. Грыжевым содержимым при разной локализации грыж могут быть практические любые органы брюшной полости. Если в грыжевой мешок опускается орган, частично покрытый брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь), он может составлять одну из стеной грыжевого мешка- это, так называемая, скользящая грыжа .

4. Оболочки грыжевого мешка- неодинаковы в разных грыжах: это могут быть  предбрюшинная клетчатка, фасции (поверхностная, поперечная), волокна мышщ (m. cremaster), элементы семенного канатика.

По степени выраженности различают грыжи: а/ начальную (грыжевой мешок только начинает образовываться, грыжевого выпячивания нет), б/ канальную — находится на протяжении грыжевого канала, но не выходит наружу через наружное кольцо, в/ полную — вышедшую подкожу — подавляющее большинство грыж, наблюдаемых в клинике, г/ громадные — per magna (чаще всего это  послеоперационные грыжи).

Клиническая картина:

Заболевание развивается постепенно, редко сразу после физического перенапряжении, кашля.

Субъективные ощущения: а/ боли разной интенсивности и иррадиации, усиливаются в вертикальном положении, при физическом напряжении и натуживаиии. Боли более выражены в начальном периоде, иногда могут отсутствовать, б) диспептические явления- тошнота, рвота, отрыжки, запоры; в/ дизурия (при скользящих грыжаж) — наблюдаются не всегда.

Объективные данные : I/ Наличие грыжевого выпячивания — припухлости шаровидной или овальной формы, с неизмененной кожей, в характерном месте, появляющаяся в вертикальном положении или при натуживании; 2/ вправимость ее (в лежачем положении), самопроизвольно или рукой — классический признак грыжи; 3/ наличие грыжевых ворот 4/ феномен кашлевого толчка; 5/ данные перкуссии (тимпанит при наличии в грыжевом мешке кишки, тупость при наличии сальника); 6/ данные аускультащии- урчание, особенно в момент вправления кишки; 7/ «Шприц-феномен»- при вправлении сальника.

Наиболее трудна диагностика грыж в начальном периоде, когда они не контурируются или с трудом выходят. Необходимо тщательное исследование в поисках грыжевых ворот и канала в положении лежа при расслабленной брюшной стенке, определение «феномена кашлевого толчка».

Профилактика — ранние и систематические занятия физкультурой, дозированность физических нагрузок, своевременное лечение заболеваний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления и ослаблением брюшной стенки. У детей недопустимо тугое пеленание, подбрасывание вверх при плаче.

Лечение — в основном оперативное. Исключение составляют пупочные грыжи у детей первых лет жизни.

Операция во всех случаях складывается из двух этапов: I/ собственно грыжесечение — выделение грыжевого мешка, вскрытие его, вправление внутренностей, прошивание и перевязка мешка в области шейки и отсечение его — производится одинаково при всех формах грыж; 2/ пластика (ушивание) грыжевых ворот — производится различно даже при одной и той же форме грыж, в зависимости от этого различают разные методы грыжесечения.

Обезболивание — традиционно местное (новокаин или лидокаин) – при небольших грыжах у взрослых, наркоз применяется при всех других грыжах у взрослых, в том числе осложненных больших послеоперационных грыжах и у невропатов, а также у детей.

Предоперационная подготовка- гигиеническая ванна и бритьё операционного поля, очистительная клизма накануне операции. В послеоперационном периоде- профилактика легочных осложнений, борьба с метеоризмом. Сроки вставания варьируют в зависимости от особенностей больного и операции.

Противопоказания к операции: абсолютные — острая инфекция, тяжелые заболевания — туберкулез, злокачественные опухоли, выраженная дыхательная и сердечная недостаточность и пр. Относительные — ранний возраст (до полугода), состояние одряхления, последние 2-3 месяца беременности, стриктуры уретры, аденома предстательной железы (грыжесечение производится после их устранения).

При наличии противопоказаний к операции могут применяться бандажи, при пупочных, белой линии живота- резиновые ленты о пелотами; при больших послеоперационных — пояса и корсеты; при бедренных и паховых — пружинные бандажи с пелотами. Бандажи необходимо заказывать индивидуально, на ночь снимать, одевать на нательное трикотажное белье. Недостатками их является травматизация тканей органов, а такж атрофия тканей с увеличением грыжевых ворот, хроническая экзема, образование рубцов, спаек с грыжевым мешком, что может приводить к невправимости и даже к ущемлению.

         Содержание:     
стр.

1. Определение заболевания
2. Классификация                                                   
3. Анатомо-топографические данные
4. Этиология                                                             
5. Патогенез                                                              
6. Клинические признаки
7. Диагноз                       
8. Дифференциальный диагноз                            
9. Прогноз                                                                 
10. Лечение
11. Профилактика                                                    
12. Список используемой литературы            

1. Определение заболевания.

     Грыжа
– это смещение органов вместе с париетальным
листком брюшины за пределы полости, под
кожу или в другие ткани и полости.

Пупочная 
грыжа (Hernia umbilicalis) у борова – называют
выпячивание брюшины и выпадение части
внутренних органов через расширенное
пупочное кольцо. (См. рис.1)

Анатомическими элементами её являются:

а) грыжевое отверстие (ворота);

б) грыжевой мешок;

в)  грыжевое содержимое;

Грыжевым отверстием 
может служить ненормально широкая естественная
щель (пупочное кольцо) или разрыв брюшной
стенки. Его называют грыжевым кольцом,
когда оно узкое и короткое, грыжевыми
воротами – при широком разрыве; грыжевым
каналом, когда оно пересекает стенку
полости под углом и удлинено. Грыжевое
отверстие с течением времени постепенно
расширяется.

Грыжевой мешок образуется париетальной
брюшиной, часто с подлежащей фасцией.
По срединной, вентральной линии стенка
грыжевого мешка представлена самой брюшиной;
здесь она истончена. Грыжевой мешок, постепенно
расширяясь, иногда достигает огромных
размеров. В нем различают устье (место
сообщения с анатомической полостью),
шейку (наиболее узкий участок входа в
мешок), тело (расширенный отдел вместилища)
и дно. В большинстве случаев при длительном
существовании грыж мешок местами прорастает
рубцовой тканью. При этом в нем возникают
перемычки, спайки, формируются сообщающиеся
камеры.

Грыжевое содержимое 
в составе прилежащих к грыжевому отверстию
подвижных органов нередко выступает
из полости своими значительными по объему
отделами, деформируя соответствующие
участки тела. Иногда к основному грыжевому
содержимому в большом количестве добавляется
транссудат – “грыжевые воды”. (См. рис.2)

Чаще пупочная грыжа наблюдается
у многоплодных животных:

• поросят;
• щенят;
• значительно реже у животных других видов.

Экономический ущерб, причиняемый
грыженосительством в пупочной области,
у свиней значителен, так как больной поросёнок
отстаёт в приростах  массы от сверстников
примерно на 10  кг в течение первых 2,5
– 3 месяцев. Значительную часть поросят
оперируют, больше половины убивают до
откорма, многие погибают.

2. Классификация

Пупочные грыжи  по этиологии
могут быть:

1. Врожденными

2. Приобретенными

Грыжи врожденные
(H. congenitae) – обычно обусловлены ненормальностями
формирования естественных щелей, например,
пахового канала, когда он остаётся укороченным,
излишни широким.

Грыжи приобретенные
(H. acquisitae) – образуются в связи с повреждением
брюшной стенки, при чрезмерном напряжении
(тяжелые роды, падение и т. п.).

В зависимости от локализации
диагностируют следующие грыжи:

1. Пупочные

2. Пахово-мошоночные (интровагинальные)

3. Брюшные

4. Паховые (у самок)

5. Бедренные

6. Промежностные

По состоянию
содержимого различают грыжи:

1.  Вправимые

2.  Невправимы

3. Фиксированные

4.  Ущемленные

Грыжа вправимая
(H. reponibilis) – характеризуется свободной
подвижностью содержимого.

Грыжа невправимая
(H. irreponibilis) – характеризуется сращением
стенки грыжевого мешка с брюшным покровом
содержимого.

Грыжа фиксированная
(H. fixate) – при этом виде грыж возникают
соединительно тканные спайки между грыжевым
содержимым и грыжевым мешком.

Грыжа ущемленная
(H. incarcerata) – представляет  собой угрожающее
жизни осложнение. Оно обусловлено сжатием
содержимого на уровне грыжевого кольца.
При данной разновидности грыж различают ущемления:

          А.  Эластическое

         
Б.  Каловое

         
В.  Ретроградное

Эластическое
– ущемление возникает в связи с сокращением
тканей грыжевого отверстия и прилежащих
участков брюшной стенки. Эластическое
кольцо циркулярно сдавливает кишечную
петлю. В дальнейшем рефлекторное спазмирование,
предопределяемое болезненностью, усиливается.

Каловое
– ущемление обусловлено механизмом сдавливания
отводящего колена при нарастающем наполнении
приводящего. В этом случае также присоединяется
рефлекторное спазмирование. Наиболее
верным будет учитывать сочетанное действие
обоих этих механизмов: в одном случае
эластическое странгулирование дополняется
наполнением приводящего колена кишки,
в другом – к давлению приводящим коленом,
наполняющимся кашицеобразным содержимым
и газами, присоединяется  спастическое
сдавливание кольцом.

Ретроградное
– встречается относительно редко, это
когда в грыжевое кольцо вклинивается
широкий участок длинной брыжейки. Соответствующая
кишечная петля, лежащая в брюшной полости,
поражается наиболее сильно.

В нашем случаи, при курации данного 
животного, грыжа, относительно этиологии
– приобретенная, по
состоянию содержимого – вправимая, а по локализации
– пупочная.

3. Анатомо-топографические
данные.

По строению пупочная область состоит из:

— кожи;

 — подкожной клетчатки;

— поверхностной двухлистковой фасции;

 — глубокой фасции;

 — наружного и внутреннего косых
мускулов живота;

 — прямого и поперечного мускулов
живота;

— поперечной фасции;

 — предбрюшинного жира;

— париетальной брюшины; (См. рис 3,4)

Рис.3 Области живота:

1, 2 — правого и левого подреберий; 3 — мечевидного хряща; 4, 5 — правая и левая подвздошные; 6— пупочная; 7, 8 — правая и левая паховые;    9 — лонная.

Кровоснабжение
области осуществляется за
счет последних межреберных, поясничных,
краниальной и каудальной надчревных
артерий.

Иннервация 
области происходит за счет последних
межреберных вентральных ветвей первого
и второго поясничных нервов (подвздошно-подчревного
и подвздошно-пахового).

Рис. 4 Послойное строение
области живота па уровне 3-го поясничного
позвонка: а — кожа; b, f — поверхностная
фасция с кожной мышцей; с, d — пояснично-спинная
фасция; е — желтая брюшная фасция; g, h, i,
i’ -наружная и внутренняя косые; поперечная
и прямая мышцы живота; v — поперечная брюшная
фасция; к — брюшина; m — препуциальная
мышца; п — белая линия живота; о, р, q — многораздельная
длиннейшая и подвздошно-ребер

ная мышцы;

1 — аорта и задняя полая вена; 2 — краниальные ветви глубокой окружной
подвздошной аорты и вены; 3 — надчревные и краниальные аорты
и вены; 4— подкожная вена живота.

4. Этиология.

В этиологии пупочных грыж многие
авторы придают существенное значение
врожденным недостаткам развития с внутриутробным
формированием широкого пупочного кольца,
считая такой порок наследственным. Элементом
врожденного предрасположения следует
считать замедленное редуцирование пупочной
вены и пупочной артерии с урахусом. Из
остатков их образуются подобия связок
– пупочно-печеночная и пупочно-пузырная.
Подвешенное на них пупочное кольцо растягивается
в противоположных направлениях. У грыжоносителей
эти тяжи, действующие как связки, обнаруживаются
даже в 5-месячном возрасте. Такой механизм
растяжения проявляется во время родов
и в последующем до стабильного уплотнения
тканей, участвующих в образовании пупочного
кольца.

Пуповина у многоплодных животных
сравнительно короткая по отношения к
длине матки у тех плодов, которые располагаются
в передних отделах рогов. Натяжение ее
сказывается на состоянии пупочного кольца
(расширение) до выхода плодов их родовых
путей.

Пупочное кольцо может расширятся,
когда поросята, стремясь достать сосок,
опрокидываются друг на друга, вытягиваются,
прогибая спину. Так же неблагоприятно
сказывается ползанье поросят через низкие
лазы, так как они, спеша проскользнуть
к свиноматке, сильно изгибают позвоночник,
натягивают вентральную стенку живота,
придавливая ее с засыхающей пуповиной
к полу.

С началом дополнительной подкормки 
в 2 – 3 недельном возрасте у молодых 
поросят часто наблюдаются запоры,
поносы, иногда рвота, что сопровождается
тенезмами с повышением внутрибрюшного
давления, что также способствует расширению
пупочного кольца и возникновению грыжи.     

Форсированное расширение пупочного 
кольца неизбежно при отрывании 
пуповины у новорожденного, если оно 
выполняется без должного фиксирования
оставляемой культи.

Оперативное вмешательство также 
нередко сопровождается образованием
грыж, когда восстановление брюшной 
стенки выполняется без должного,
последовательного смыкания ее тканевых
пластов.

Способствующими образованию грыж
факторами являются: погрешности в кормлении
и содержании маток и сосунов. Имеется
в виду несбалансированность рационов;
недостаточность витаминов, макро- и микроэлементов;
содержание животных в затемненных помещениях
при отсутствии достаточного моциона.
Именно этим предопределено возникновение
большого числа грыж, особенно у поросят,
рождающихся зимой и в начале весны, когда
полноценное кормление и благоприятные
условия содержания труднее обеспечиваются.

По моему мнению, в описываемом
случае возникновение и развитие заболевания
обусловлено, как  врожденные недостатки
развития с внутриутробным формированием
широкого пупочного кольца, так и выше
перечисленные способствующие факторы.

5. Патогенез.

 С учётом состояния животного, 
анамнеза, этиологии заболевания, 
клинических признаков и лабораторных
исследований крови я, полагаю, что патогенез
данного заболевания развивался следующим образом:
по-видимому, под воздействием одного
из выше перечисленных этиологических
факторов возникло грыжевое отверстие,
с последующим выпадением коленного изгиба.
Далее происходило его  ущемление в
связи с сокращением тканей и прилежащих
участков брюшной стенки. Эластическое
кольцо циркулярно сдавливало кишечную
петлю, из-за чего в дальнейшем развивалось
рефлекторное спазмирование, предопределяемое
болезненностью. В последующем  происходило
нарушение крово- и лимфообращения. Вначале
оно характеризовалось отеком содержимого,
вследствие сдавливания лимфатических
сосудов и вен. Затем по уровню грыжевого
кольца образовывалось странгуляционная
борозда, в грыжевом мешке в ограниченных
количествах скапливался транссудат.
С нарастанием венозного застоя ущемленный
орган становился цианотичным, а спустя
некоторое время вообще приобрёл сине-багровый
цвет. Этот отек не исчезал под давлением
пальца, что свидетельствовала о наступившем
стазе. Такое необратимое состояние возникло
в кишечной петле буквально в течение
10 – 12 часов.

 Я считаю, что при несвоевременной
оказании нами лечебной помощи в дальнейшем,
у курируемого животного, слизистая оболочка
стала бы проницаемой для микробов, что
в последствии  привело к возникновению
гангрены грыжевого содержимого, мешка
и его покровов.

6. Клинические признаки.

В данном случае, основные симптомы,
возникшие в день приёма при пупочной
грыже, проявились в следующем:

— в области пупка обнаруживалась
припухлость, в глубине которой прощупывалось
расширенное пупочное отверстие; (См. фото1)

— содержимое грыжевого мешка смещалось
через отверстие в брюшную полость;

— после кормления отмечалось увеличение
припухлости;

—  улавливалась перистальтика
кишечника;

— при пальпации припухлость без болезненная
и горячая, диаметром 10 см;

В послеоперационный период  осложнений
не выявлено, так как оперативного
вмешательства было выполнено надлежащим
образом с соблюдением правил
ухода и содержания животного
в этот период.

7. Диагноз

В нашем случае, при курации данного 
животного на основании:

 1. сбора анамнестических данных –
со слов фельдшера доставленного поросёнка;

2. клинических признаков:

— в области пупка обнаруживалась 
припухлость, в глубине которой 
прощупывалось расширенное пупочное отверстие;
(См. фото 1)

—  содержимое грыжевого мешка 
смещалось через отверстие в 
брюшную полость;

— после кормления отмечалось 
увеличение припухлости;

—  улавливалась перистальтика 
кишечника;

— при пальпации припухлость
без болезненная и горячая, диаметром
10  см;

          
3. полного клинического обследования с
исключением инфекционных заболеваний:

— общее состояние хряка удовлетворительное;

— состояние 
жизненно важных органов: сердца,
легких, почек, печени

в норме;

— положение тела в пространстве 
естественно стоячее;

— паховые лимфоузлы увеличены, 
болезнененны, гладкие, подвижные;

— при пальпации в области 
пупа имеется образование: округлое,
горячее, тестоватой консистенции,
без болезненное, диаметром 10 
м.

Был поставлен диагноз – вправимая
пупочная грыжа.

8 Дифференциальный диагноз.

В дифференциально-диагностическом
отношении необходимо учитывать формирование
абсцесса в пупочной области при отсутствии
грыжи. Строго контурированная припухлость
в этом случае внешне во многом напоминает
грыжу. Но при абсцессе грыжевое кольцо
не обнаруживается , стенка флюктуирующего
очага не связана непосредственно с пупком;
пункция его помогает уяснить особенности
процесса