Диссертации о паховой грыже

— [ Страница 1 ] —

На правах рукописи

Бушнин Сергей Сергеевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

14.00.27 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Хабаровск – 2009

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО «Дальневосточный Государственный Медицинский Университет» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава, на базе НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск-1» ОАО «РЖД».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Кропачева Елена Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Ташкинов Николай Владимирович

кандидат медицинских наук,

доцент Михеткина Светлана Иллиодоровна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Росздрава.

Защита состоится «___» _________________ 2009 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д.208.026.01 при ГОУ ВПО «Дальневосточный Государственный Медицинский Университет» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава (680000, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д.35).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Дальневосточный Государственный Медицинский Университет» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава (680000, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д.35).

Автореферат разослан «____» __________________ 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Добрых Вячеслав Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Паховые грыжи являются одними из самых распространённых хирургических заболеваний человечества. Ежегодно в мире производится около 20 миллионов герниопластик, из них в нашей стране ежегодно выполняется более 200 тысяч, в США около 700 тысяч, а в Европе около миллиона (Егиев В.Н., 2003; Тимошин А.Д. и соавт., 2003; McIntosh A., 2005).

Заболеваемость паховыми грыжами составляет 14 человек на 1000 населения в возрасте от 25 до 34 лет, постепенно возрастая, она достигает 53 человека на 1000 населения в возрасте от 55 до 64 лет (Bay-Nielsen M., 2001). Эти цифры указывают на большую социально-экономическую значимость данной патологии, поскольку последняя затрагивает значительную часть работоспособного населения (Rutkow I.M., 1998).

К настоящему времени в мире накоплен большой материал по этиологии и патогенезу паховых грыж, существует более 600 методик их оперативного лечения (Емельянов С.И. и соавт., 2000; Грубник В.В. и соавт., 2001; Nyhus L.M., 1989). Однако точку в этом вопросе ставить еще рано. Об этом свидетельствует высокий процент осложнений (до 60%) и рецидивов после герниопластик (до 15-20% при простых формах и до 40% при сложных) (Кукуджанов Н.И., 1969; Емельянов С.И. и соавт., 2000; Седов В.М., 2002; Тимошин А.Д. и соавт., 2003; Geis W., 1993).

Паховая грыжа, несмотря на кажущуюся безобидность, является серьезным хирургическим заболеванием с возможными тяжелыми, иногда фатальными последствиями. Поэтому остаётся актуальным вопрос о своевременной плановой санации грыженосителей. По данным статистики около 30% ежегодно выполняемых герниопластик составляют неотложные операции по поводу ущемления (Гнилорыбов Т.Е., 1965; Гуслев А.Б. и соавт., 1996). Летальность при ущемленных грыжах чрезвычайно велика. Так, в возрасте от 50 до 59 лет летальность составляет 5%, 60-69 лет – 16-18%, 70-79 лет – достигает 30% (Гринберг А.А., 2000).

В последние годы герниология сделала большой шаг в своем развитии. Созданы международные центры (герниологическая клиника Лихтенштейна в Лос-Анжелесе, герниоцентр в Нью-Йорке, и т.д.), в которых происходит изучение патогенеза грыжеобразования, производится разработка и внедрение новых методов пластик, обучение хирургов.

Все существующие способы хирургического лечения паховых грыж можно разделить на две группы. Это традиционная натяжная герниопластика местными тканями и пластики «без натяжения» («tension-free»). Использование во второй группе аллопластических материалов играет принципиальное значение в уменьшении числа рецидивов. Среди пластик «без натяжения» можно выделить открытые операции (операция Лихтенштейна и др.) и эндовидеохирургические методики. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки, сторонников и противников (Воскресенский П.К., 2002; Тимошин А.Д. и соавт., 2003; Рутенбург Г.М., 2004; Lichtenstein I.L. et al., 1991; Klein S.R., 1992; Rutkow I.M. et al., 1992; Johansson B., 1997). Лапароскопические герниопластики являются малотравматичными, высокоэстетичными хирургическими вмешательствами с возможностью выполнения двухсторонних и симультанных вмешательств, меньшей частотой раневой инфекции и рецидивов. Как следствие этого, происходит сокращение сроков госпитализации и социально-трудовой реабилитации пациентов, что особенно важно в отношении лиц трудоспособного возраста (Юрасов А.В. и соавт., 1996; Тимошин А.Д. и соавт., 1997; Ger R., 1991). Однако, отрицательными сторонами лапароскопических методик являются высокая стоимость лечения, техническая сложность операции и необходимость выполнения ее под общим обезболиванием (Пришвин А.П., 2002, Пучков К.В. и соавт., 2004, Lichtenstein I.L. et al., 1991).

Достигнутые успехи в лечении грыж не решают всех проблем современной герниологии. Остаются актуальными вопросы раннего выявления данной патологии, верификации типа грыжи, разработки и внедрения в хирургическую практику более эффективных методов лечения.

Цель исследования

Улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с паховыми грыжами II типа по Nyhus.

Задачи исследования

1. Изучить ультразвуковую анатомию пахового канала, ее изменения при развитии паховых грыж, разработать алгоритм ультразвукового предоперационного обследования больных с паховыми грыжами.
2. Разработать и внедрить оригинальный метод лапароскопической герниопластики, изучить его ближайшие и отдалённые результаты.
3. Изучить сравнительные результаты применения оригинальной методики и герниопластики по Лихтенштейну.

Научная новизна исследования

1. Впервые в качестве обязательного использовано предоперационное ультразвуковое исследование пахового канала у больных с паховыми грыжами для выбора оптимального метода герниопластики в конкретном случае. Разработан оригинальный алгоритм предоперационного ультразвукового обследования пациентов с паховыми грыжами.
2. Усовершенствован метод лапароскопической герниопластики по Shultz, изучены его ближайшие и отдаленные результаты.
3. Осуществлено комплексное сравнительное изучение ближайших и отдалённых результатов оригинальной методики и герниопластики по Лихтенштейну.

Практическая значимость

1. Разработанный алгоритм ультразвукового обследования больных с паховыми грыжами позволит проводить детальную верификацию диагноза (чувствительность метода составила 94%, специфичность — 80%), а также оптимизировать выбор метода герниопластики для конкретного пациента.
2. ЛГВ является высокоэффективным методом лечения пациентов с паховыми грыжами II типа. Ее использование позволяет улучшить качество жизни больных за счет снижения частоты осложнений и рецидивов, сокращения сроков госпитализации и временной нетрудоспособности при сохранении высокой удовлетворенностью эстетической стороной операции.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование предоперационного ультразвукового исследования заинтересованной паховой области пациента позволяет с высокой точностью диагностировать тип паховой грыжи.
2. Основанием для выбора метода герниопластики являются анатомические изменения и особенности пахового канала пациента, а также тип грыжи.
3. ЛГВ является высокоэффективным методом лечения пациентов с паховыми грыжами II типа по Nyhus, по некоторым параметрам превосходя современный «золотой стандарт» лечения паховых грыж – операцию Лихтенштейна.

Апробация работы и реализация ее результатов

Основные положения диссертации широко используются в учебной программе кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета ДВГМУ, а также в практической работе клинической базы кафедры – хирургическом отделении «Дорожной клинической больницы на станции Хабаровск-1» ОАО «РЖД».

Результаты исследования доложены на конференции «Актуальные вопросы эндохирургии» в рамках VII Международного конгресса «Доказательная медицина — основа современного здравоохранения» (г.Хабаровск, IX/08), на XI Краевом конкурсе молодых ученых и аспирантов (г.Хабаровск, I/09), НПК медицинских работников ОАО «РЖД» (г.Владивосток, III/09), 2 городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (г.Хабаровск, IV/09).

По теме диссертации оформлено 4 рационализаторских предложения, опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 статьи в центральных медицинских периодических изданиях.

Личный вклад автора

Автор проанализировал и логически обработал материалы, представленные в диссертации, а также принимал непосредственное участие во всех ЛГВ, курации пациентов, оперированных по этой методике.

Структура и объём диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 106 страницах. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 15 рисунками. Указатель литературы содержит 81 русскоязычный и 214 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на клинической базе кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета ДВГМУ – хирургическом отделении Дорожной клинической больницы на ст. Хабаровск-1 ОАО «РЖД». Объектом нашего исследования стали 60 пациентов – мужчин с паховыми грыжами II типа, которым в период с марта 2005 года по февраль 2009 года проводилось хирургическое лечение паховых грыж.

Все больные подробно информировались о существующих методах операций по поводу паховых грыж, возможных осложнениях, особенностях послеоперационного течения, после чего давали письменное согласие на тот или иной метод операции.

В зависимости от характера выполненного оперативного вмешательства, пациенты были разделены на две группы. Мужчины первой, основной группы, оперированы по оригинальной методике – лапароскопической паховой герниопластике имплантом методом «вставки» (ЛГВ). Операция выполнена 30 пациентам, возраст которых варьировал от 37 до 74 лет, а средний возраст составил 54 ± 3,3 года. Длительность грыженосительства от 2 месяцев до 5 лет, в среднем – 18 ± 2,4 месяца. В группе было 2 пациента с частично невправимыми грыжами (6,7%).

Пациенты другой группы – группы сравнения оперированы по методу Lichtenstein, который в настоящее время по праву считается «золотым стандартом» в лечении паховых грыж. Операция выполнена 30 пациентам в возрасте от 28 до 82 лет, средний возраст больных составил 55 ± 4,3 года. Длительность грыженосительства от 1,5 месяцев до 4 лет, в среднем – 20 ± 1,9 месяцев. В группе был один пациент с невправимой грыжей (3,3%).

Критериями отбора больных в каждую группу были следующие: степень операционного риска по шкале ASA (Американское общество анестезиологов) – I-II, наличие у пациента неосложненной косой паховой грыжи II типа по классификации L. Nyhus и желание его быть оперированным этим способом.

В отделении больные подвергались стандартному физикальному обследованию паховых областей. Для оценки состояния пахового канала, состоятельности задней стенки пахового канала, уточнения типа грыжи пациентам проводилось предоперационное ультразвуковое исследование. С этой целью применялся ультразвуковой сканер Philips EnVisor (Нидерланды) с линейным датчиком (5-10 MHz).

Исследование проводилось в положении лежа на спине. Начиналось оно с обследования заинтересованной паховой области в В-режиме для исключения другой патологии. Затем с помощью допплеровского сканирования мы находили место отхождения нижней эпигастральной артерии (НЭА) от бедренной артерии и измеряли размер внутреннего пахового кольца (ВПК) (рис. 1).

Рисунок 1.

Нормальная ультразвуковая анатомия пахового канала.

(1 – бедренная вена; 2 – бедренная артерия; 3 – нижняя эпигастральная артерия; 4 – место выхода семенного канатика и ВПК).

После пациентом выполнялась проба Вальсальвы, эффективность последней оценивали по увеличению диаметра бедренной вены, прекращению антеградного кровотока по ней. Во время выполнения пробы фиксировалось место выхождения грыжевого мешка относительно НЭА, в случае косой грыжи проводилось повторное измерение ВПК (см. рис. 2).

Рисунок 2.

Косая паховая грыжа II типа.

(1 – бедренная вена; 2 – бедренная артерия; 3 – нижняя эпигастральная артерия; 4 – грыжевой мешок с содержимым и ВПК).

При размерах последнего 3 см, в соответствии с рекомендациями С.И. Емельянова, грыжу относили ко II типу. Именно эти пациенты и отбирались в группы дальнейшего обследования. Согласно дизайну исследования, аналогичное соноскопическое исследование проводилось и с контралатеральной стороны.

На основании приобретенного в ходе работы опыта мы разработали алгоритм предоперационного ультразвукового обследования пациентов с грыжевым выпячиванием в паховой области (рационализаторское предложение №2633 от 02.06.09, ДВГМУ) (рисунок 3), который позволяет с большой точностью верифицировать тип паховой грыжи и проводить дифференциальный диагноз со смежными патологиями. Схема алгоритма приведена ниже.

Рисунок 3.

Алгоритм предоперационного ультразвукового скриннинга пациентов с грыжевым выпячиванием в паховой области

1). УЗИ опухолевидного образования

2). Сканирование области паховой связки

3). Нахождение нижней эпигастральной артерии

4). Измерение внутреннего пахового кольца

Виды и техника оперативных вмешательств

а). Лапароскопическая паховая герниопластика имплантом методом «вставки» (ЛГВ).

Суть метода заключается в механической обтурации пахового канала искусственным материалом – лоскутом импланта из политетрафторэтилена (ПТФЭ), свернутого в виде волана. Размер последнего подбирается по данным предоперационного УЗИ пахового канала.

Основу данного оперативного вмешательства положила операция, предложенная L. Schultz, J. Corbitt и S. Bogojavalensky в 1991 году. В оригинальном исполнении операция не получила широкого распространения из-за большого количества рецидивов, обусловленных миграцией аллопланта.

Нами была модифицирована методика операции (рационализаторское предложение №2547 от 13.12.07, ДВГМУ), введены жесткие критерии ее использования (косые паховые грыжи II типа).

Сначала во время этой операции мы применяли многокомпонентный эндотрахеальный наркоз на фоне миорелаксации и искусственной вентиляции легких (у 14 пациентов).

Затем с целью уменьшения побочных осложнений ЭТН (тошнота, рвота, головокружение) перешли к использованию спинномозговой анестезии (СМА) на фоне внутривенной седатации (16 случаев), что не повлияло на длительность и ход операции, а также количество интра- и послеоперационных осложнений.