Диссертации по грыжам живота
Год: 2005
Номер работы: 695197
Автор:Павленко, Владимир Вячеславович
Стоимость работы:
249 e
Без учета скидки. Вы получаете файл формата pdf
Бесплатно
Вы получаете первые страницы диссертации
в формате txt
Платно
Просмотр 1 страницы = 3 руб
Оглавление диссертации:
ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы. Хирургическое лечение больных с наружными грыжами живота до настоящего времени остается фундаментальной проблемой абдоминальной хирургии [361]. Операции по поводу паховых грыж занимают по частоте первое место среди всех плановых хирургических вмешательств. Ежегодно в развитых странах выполняется несколько сот тысяч различных операций по поводу грыж передней брюшной стенки. Характерное для современного этапа увеличение количества полостных операций на органах бр
1.1. Современное состояние проблемы диагностики и хирургического лечения наружных грыж живота в историческом аспекте Хирургическое лечение больных наружными грыжами живота остается одной из актуальных проблем абдоминальной хирургии. Число грыженосителей составляет 7% всего населения или более 500 млн человек [7, 92, 105, 156, 189, 197, 221, 259]. Среди них частота возникновения паховых грыж составляет около 70% [168, 173, 221], бедренных — 5-8% [45, 221], вентральных — 3-5% [221, 283]. Удельн
1.5. Причины развития осложнений при пластике наружных грыж живота. Результаты хирургического лечения наружных грыж живота во многом определяются условиями их устранения (плановая операция или экстренная), а также особенностями сопутствующих заболеваний, подготовки больных к операции. Ближайшие результаты операций, выполненных по поводу наружных грыж живота, чаще всего оценивают по характеру течения послеоперационного периода: осложненное или не осложненное. Именно наличие или отсутствие осло
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
, В основу работы положены результаты хирургического лечения 1875 больных (мужчин — 1149, женщин — 726) с наружными грыжами живота (НГЖ) в возрасте от 17 лет до 91 года, за период с 1994 по 2003 гг. Все больные оперированы в отделении общей хирургии ГКБ №3 им. М.А. Подгорбунекого, в хирургических отделениях ОКБ №1 г. Кемерово и Центре амбулаторной хирургии МУЗ городской клинической поликлиники №5 г. Кемерово. По каждому виду грыжи больные были разделены на две группы. Контрольную группу соста
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ТРАДИЦИОННОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НАРУЖНЫМИ ГРЫЖАМИ ЖИВОТА ЗА ПЕРИОД 1994-1997 ГГ.
Клиника хирургических болезней КемГМА на базе отделения общей хирургии ГКБ №3 г. Кемерова на протяжении более чем 30 лет занимается вопросами лечения больных с наружными грыжами живота. За эти годы отработывались обследования, вопросы методов диагностики, обезболивания, предоперационной хирургической подготовки, техники и послеоперационного ведения. Однако, неудовлетворенность рез
3.1. Результаты герниопластики у больных с грыжами паховой области Контрольную группу больных с грыжами паховой области составили 496 пациентов с паховыми грыжами и 26 пациентов с бедренными грыжами. Хирургическое лечение больных проводилось по традиционной тактике при косых грыжах в основном проводилось укрепление передней стенки пахового канала, редко, при их значительных размерах — задней. При прямых паховых грыжах операцией выбора считали укрепление задней стенки пахового канала. Применял
3.3. Результаты герниопластики у больных с послеоперационными грыжами передней брюшной стенки Предоперационное обследование больных ПГ ПБС включало принятый в клинике перечень лабораторных, исследований. При у наличии функциональных и рентгенологических сопутствующей патологии У больные больных с консультировались соответствующих специалистов.
гигантскими ПГ ПБС выполнялась спирометрия с оценкой жизненной емкости легких (ЖЕЛ). По данным этих исследований проводился отбор больных на опер
4.1. Ультразвуковая диагностика наружных грыж живота. Анализ результатов оперативного лечения наружных грыж живота в контрольной группе показал, что они далеки от идеала. количество осложнений, включая, прежде всего, возврат Существенное грыжи после перенесенного вмешательства стимулировал поиск новых диагностических, а на их основе и тактических подходов при лечении наружных грыжах живота. УЗ диагностика при различных заболеваниях брюшной полости обладает высокой информативностью, при миним
Методика исследования Обследование больных с грыжами паховой области проводили на аппарате «Aloka — 1200» с конвексным датчиком 7,5 МГц. При помощи УЗИ удалось определить и описать эхосемиотику топографо-анатомических изменений у больных с грыжами паховой области. Большинство больных основной группы с грыжами паховой области прошли УЗИ области грыжевого выпячивания до операции. Трудности при проведении исследования возникали только у больных с сопутствующим значительным ожирением.
Важную информацию перед операцией дает сонографическое исследование области грыжевого выпячивания при грыжах белой линии живота, пупочных грыжах и грыжах спигелевой линии. Больных с вентральными грыжами обследовали на аппарате «Aloka SSD1700» с конвексным датчиком частотой 7,5 МГц. Полипозиционное сканирование проводили над опухолевидным выпячиванием для определения: диаметра грыжевых ворот; размеров грыжевого мешка; содержимого грыжевого мешка; толщины «мышечно-апоневротическ
Клинические данные, даже дополненные результатами УЗ исследования не являются самодостаточными при диагностике грыж паховой области и имеют свои ограничения. Особенно это касается случаев атипичных, комбинированных, сочетанных, двусторонних, рецидивных грыж («сложные» формы грыж паховой данным области). Не всегда возможно вид определить по клиническим и результатам эхолокации опухолевидного выпячивания у больных с ожирением, в случае начальных форм грыж паховой области и при п
4.3. Результаты применения современных методов диагностики наружных грыж живота,
4.3.1. Результаты области, ультразвукового исследования грыж паховой УЗ исследование до операции проведено 225 пациентам (180 мужчинам и 45 женщинам) основной группы с грыжей паховой локализации, в возрасте от 18 до 83 лет.
Распределение больных основной группы с грыжами паховой области по виду грыжи, обследованных по УЗИ, представлены в таблице 46.
Таблица 46 Распределение больных с грыжами па
При анализе результатов контрольной группы пациентов с наружными грыжами живота установлена недостаточная эффективность традиционной тактики лечения в основу которой был положен принцип укрепления передней стенки пахового канала при косых и задней стенки при прямых паховых грыжах, ушивание с дубликатурой послеоперационных вентральных грыж, используя для его реализации известные аутопластические методы. Итогом практического применения подобной традиционной тактики лечения при паховых грыжах ст
ГЛАВА V. ОБОСНОВАНИЕ РАЗРАБОТАННОГО СПОСОБА ГЛУБОКОЙ АУТОГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ ГРЫЖАХ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ Неудовлетворенность результатами лечения больных с грыжами паховой области, обосновала необходимость критического пересмотра традиционных способов повышения грыжесечений с целью их совершенствования. возможно путем Достигнуть разработки эффективности операций патогенетически обоснованных способов герниопластики с учетом анатомофизиологических особенностей пахового и бедренного канала и многоо
5.2. Топографо-анатомические исследования паховой области Предложенный нами способ предбрюшинной пластики с использованием полулунного параректального которого доступа было стал предметом анатомического исследования, целью проведение сравнительной оценки объективных критериев операционных условий при различных традиционных и предбрюшинных доступах. Необходимо отметить, что объективная оценка различных условий, доступов подразумевает не только сравнение операционных Создание наилучших но
ГЛАВА VI. РЕЗУЛЬТАТЫ УСОВЕРШЕНСТВОВАННОЙ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НАРУЖНЫМИ ГРЫЖАМИ ЖИВОТА ЗА ПЕРИОД 1998-2003 Г Г.
Неудовлетворенность результатами хирургического лечения пациентов с наружными грыжами живота в предшествующие годы, прежде всего нас обусловленная значительным процентом рецидива грыж, побудила усовершенствовать тактику лечения этой категории больных. За этот период были отработаны вопросы современной диагностики, предоперационной подготовки, методов обезб
Основную группу больных составили 597 пациента с паховыми грыжами (60 женщины и 537 мужчины) и 38 пациентов с бедренными грыжами (29 женщин и 9 мужчин). Предоперационное обследование больных включало набор стандартных лабораторных, функциональных и рентгенологических исследований (при наркозе). Дополнительно, части больным, помимо УЗИ области грыжевого выпячивания, проводили УЗДГ сосудов яичка, исследовали половые гормоны (тестостерон), спермограмму. По показаниям выполняли герниографию. При
герниопластики вентральных грыж (пупочных, белой линии, спигелевой линии) Предоперационное обследование больных включало набор стандартных лабораторных, функциональных и рентгенологических исследований. При наличии сопутствующей патологии больные консультировались у соответствующих специалистов. Дополнительно, помимо УЗИ брюшной полости и ФГДС, проводили УЗИ области грыжевого выпячивания. Для обезболивания во время операции применялась местная анестезия (при небольших первичных грыжах), сп
6.3. Результаты герниопластики послеоперационных грыж передней брюшной стенки Предоперационное обследование пациентов основной группы ПГ ПБС, включало принятый в клинике перечень лабораторных, функциональных и рентгенологических исследований. Обязательно проводилось УЗИ органов брюшной полости и ФГДС, УЗ исследование области грыжевого выпячивания. При наличии сопутствующей проводилась патологии больные консультировались у специалистов, соответствующая симптоматическая предоперационная тер
Источник
6.5. Результаты хирургической коррекции диафрагмальных грыж.. 184 стр. 189 стр. 178 стр. 174 стр. 169 стр. 169 стр. 162 стр. 136 стр. 1 146 стр. 150 стр. 157 стр. 127 стр. 116 стр. 110 стр. 104 стр.
ГЛАВА VII. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ГРЫЖ ЖИВОТА И ПУТИ ИХ УЛУЧШЕНИЯ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЫВОДЫ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЛИТЕРАТУРА 195 стр 211 стр 229 стр 231 стр 234
Проблема хирургического медицинское, социальное лечения грыж живота значение. имеет большое и экономическое Заболеваемость грыжами превышает 50 случаев на 10 000 населения (Адамян А.А., 1999; Жебровский В.В, 2002). Двадцать пять процентов всех оперативных вмешательств составляют операции при грыжах различной локализации, до 35% из них, выполняются в экстренном порядке по поводу ущемления. Ежегодно в России герниопластики выполняются примерно у 180 тысяч больных, в США производится более 5
1.1.
Классификационные особенности, причины и условия .
Современная герниология переживает новый прогрессивный период своего развития. Творческие усилия хирургов создали предпосылки к переходу от чисто механистических принципов решения проблемы грыж к глубоко осмысленным и обоснованным методам лечения этой, порой сложной, хирургической патологии с учётом патогенеза, физиологии и хирургической анатомии [1,2]. Большинство существующих определений грыжи сводится к описанию врожденного или пр
. Сам термин «грыжа» впервые был введен выдающимся врачом древности Клавдием Галеном (129-199 гг. н.э.). Ему же принадлежит концепция происхождения грыжи. Первое письменное упоминание о грыже живота отделено от нас более чем тремя с половиной тысячами лет (около 1552 лет до н.э.). Сведения о грыжах встречаются в работах Гиппократа (V в. до н.э.), Цельса (I в. н.э.), Гелиодора (IV в. н.э.), Орибазнуса (V в. н.э.). В частности, Цельс дал классическое определение грыжи как выпячивания внутренно
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
. Клинические исследования основаны на анализе историй болезни 2398 пациентов с различными видами грыж живота, находившихся на стационарном лечении в клиниках — НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко» ОАО «РЖД» и клинической больнице № 85 Федерального медико-биологического агентства РФ г. Москвы, с января 1999 года по декабрь 2004 года. Из них в 420 случаях (17,52%) мы диагностировали грыжи передне-боковой стенки живота, в 1466 случаях (61,13%) — паховые и бедренные грыжи, в 4
. Стандартные использованием инструментария. Операции использованием эндоскопической с лапароскопическим стандартных хирургии, доступом выполнялись с для (1 операции по поводу грыж живота выполнялись с и стандартного операционного оборудования комплектов в оборудования себя телекамеру включающих световоспринимающая микросхема, автоматическая регулировка чувствительности в зависимости от уровня освещенности, противобликовая система.), видеопроцессор, видеомонитор (разрешение 500-600
. Предоперационная подготовка у больных перед герниопластикой не отличается от таковой при любой другой операции. Большое внимание уделяется подготовке кишечника с помощью слабительных препаратов, активированного угля и очистительных клизм, так как раздутые и переполненные петли кишечника затрудняют манипуляций. снотворные Накануне средства операции, вечером, до выполнение оперативных больным назначались и, за 30-40 минут операции, выполнялась премедикация. Обязательным являлось
в
. Обработка материалов диссертации проводилось с использованием IBMсовместимого персонального компьютера с процессором Pentium IV. Ход всех произведенных оперативных вмешательств записывался на видеомагнитофон Sony SVO-9500MDP системы S-VHS. Затем наиболее информативные моменты операций переводились в цифровые копии формата AVI и MPEG и графические файлы формата BMP и TIFF с помощью компьютерной платы захвата изображения Pinnacle DClOplus и программного обеспечения к ней — Studio version
ГЛАВА III. СПОСОБЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕ-БОКОВОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА Грыжи передне-боковой стенки живота встречаются достаточно часто, составляя 20-25% от общего количества грыж живота. По мнению В.И. Ороховского (2000), эпигастральные и околопупочные грыжи могут быть отнесены к грыжам белой линии живота. О.М. Asvar (1984) для данных грыж ввел понятие «апоневротические грыжи», основанное на этиологическом и патогенетическом факторе образования патологии. В своей клинической практике
. Передне-боковая стенка живота сверху ограничена мечевидным отростком и рёберными дугами, справа и слева — задней подмышечной линией (1. axillaris posterior), снизу — симфизом лобковых костей, паховой складкой и гребнем подвздошной кости до задней подмышечной линии. Костно-мышечными ориентирами служат мечевидный отросток, рёберные дуги, концевой отдел XII ребра, подвздошные гребни, верхние передние подвздошные ости, лонные бугорки, симфиз, пупок, рельеф прямой мышцы живота. Передне-боковую с
3.2. Характеристика способов хирургической коррекции грыж переднебоковой стенки живота. Наш клинический опыт основан на результатах хирургической коррекции 420 грыж передне-боковой стенки живота. В данной группе пролеченных пациентов мужчины составили — 137 (32,62%), женщины — 283 (67,38%) случая. Возраст пациентов колебался от 19 до 91 года (Табл.11). Таблица 11. Распределение количества пациентов по возрастным группам и полу.
Возраст пациентов Пол До 20 лет М Ж От 20 до 30 лет м От 30 до 40
. Результатом применения различных способов хирургической коррекции грыж передне-боковой стенки живота проводился по следующим показателям: 1. 2. 3. 4. 5. наличие и количество осложнений в раннем послеоперационном периоде; степень выраженности болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде; сроки активизации пациента после операции и восстановления двигательной активности; сроки пребывания больного в стационаре; наличие и количество рецидивов заболевания. явились данные анализа, кото
. Клиническая часть работы основана на опыте хирургической коррекции 1466 паховых и бедренных грыж (61,13%) у пациентов, находившихся на лечении в НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко» ОАО «РЖД» и клинической больнице № 85 Федерального медико-биологического агентства РФ г. Москвы. Подавляющее количество больных составили мужчины 1310 (89,36%), женщины — 156 (10,64%). Наибольшую группу составили мужчины в возрасте от 40 до 60 лет — 875 человек (Диаграмма 3). (59,68%) Диаграмма 3
. В настоящее время эндовидеохирургические способы коррекции грыж принципиально располагают двумя способами пластики и двумя способами доступа. Различное сочетание этих методик используется при различных видах герниорафий. Наиболее простой способ — лапароскопическая швов. в Данную методику герниопластика можно в с использованием различных Суть метода заключалась считать развитием способа Н. И. Кукуджанова, предложенного 1938 году.
преобразовании высокого пахового промежутка в щелеобразн
4.5.
Сравнительный анализ использования различных способов герниопластики при паховых и бедренных грыжах. Проведение сравнительного анализа различных способов коррекции при паховых и бедренных грыжах достаточно затруднительно, т.к. доступы (традиционный мере к и эндовидеохирургический), показателям. осложнения, просто причины провести рецидивов, как правило, разные. Поэтому приходится прибегать в большей опосредованным учитывая Наиболее доступа и сравнительный анализ между традиционным
Исследования основаны на опыте хирургического лечения 443 пациентов (18,47%) с послеоперационными вентральными грыжами, в период с 1995 по 2005 годы. Возраст пациентов колебался от 18 до 82 лет, мужчин было 387 (87,36%), женщин — 56 (12,64). По локализации грыжи располагались в проекции послеоперационных рубцов — в 3 (0,68%) случаях в правом подреберье, после холецистэктомии; в 2 (0,45%) случае после люмботомии при нефрэктомии справа и слева соответственно; в 1 (0,23%) — в эпигастрии, троака
При выборе способа герниопластики мы учитывали в первую очередь размеры грыжевого дефекта апоневроза, а не грыжевого выпячивания; руководствовались основными требованиями, предъявляемыми к оперативному вмешательству — минимальная травматичность, максимальная простота и доступность, незначительная дезорганизация слоев брюшной стенки; учитывали физиологическое состояние тканей — наличие Рубцовых деформаций, атрофической дегенерации мышц, апоневроза и фасций (использование измененных тканей в пл
Пациенты с большими и/или гигантскими грыжами (размеры грыжевого дефекта апоневроза от 10 до 20 см и более 20 см), при наличии физиологически неполноценных рубцово-истонченных тканей, деформаций и нарушений функции передней брюшной стенки были оперированы с использованием способа аутодермальной пластики по В.Н. Янову (1975). Использование аутодермального лоскута для замещения или укрепления линии шва апоневроза позволяет снизить натяжение тканей в зоне операции. Всего нами было выполнено 42 (
Используемые ранее способы аллопластики (нашедшие наибольшее применение) предполагали синтетической соответствующих ткани. размеров закрытие грыжевого ушивания лоскут дефекта с помощью выкраивался который ткани, После брюшины синтетической укладывали на дефект и пришивали отдельными узловыми швами к апоневрозу и мышцам передней брюшной стенки (Рис. 69). Дальнейшее совершенствование способов оперативной техники и разработка несколько новых синтетических материалов позволило при использовать р
Бесспорные преимущества малоинвазивных технологий, разработанные и применяемые на практике концепции эндовидеохирургических операций при паховых, бедренных и диафрагмальных грыжах позволили достаточно активно осуществлять хирургическую коррекцию и послеоперационных вентральных грыж. Эндовидеохирургическая герниопластика при послеоперационных вентральных грыжах применялась нами в 10 случаях (2,26%), при наличии средних грыж, с размерами дефекта апоневроза от 5 до 10 см, а также при наличии нес
5.5. Результаты использования различных способов хирургической коррекции послеоперационных вентральных грыж Проводя сравнительный анализ эффективности применения различных способов герниопластики для хирургической коррекции послеоперационных вентральных грыж, мы оперировали следующими положениями: количество осложнений и рецидивов заболевания, выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде, время активизации пациента после операции, сроки восстановления двигательной активности,
К диафрагмальным грыжам относятся все перемещения внутренних органов живота и забрюшинного пространства в грудную полость через врожденные или образовавшиеся в процессе жизни дефекты диафрагмы. Являясь грыжами верхней стенки брюшной полости — диафрагмы, они находятся в одном ряду с наружными грыжами других стенок живота, в то же время — являются внутренними, так как выходят из одной полости в другую, а не под кожу. Данные условия обуславливают значительные особенности клиники, диагностики и л
6.1. Хирургическая анатомия диафрагмы и классификационные особенности диафрагмальных грыж. Хирургическая анатомия диафрагмы не имеет различий при проведении операций посредством традиционного и эндовидеохирургического доступа, так как оперативные вмешательства осуществляются приблизительно под одним углом операционного действия. Верхняя стенка живота (diaphragma) представляет собой широкую мышечно-сухожильную пластину. Волокна диафрагмальной мышцы, начинаясь по всей окружности нижней апертур
. В нашей работе из всего многообразия грыж диафрагмы разбирается опыт хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы, как наиболее часто встречающийся тип грыж данной локализации (до 80-90% всех случаев). Нами было оперировано 69 больных (2,88% от общего числа больных с грыжами живота) — 23 операции (0,96% от общего числа больных с грыжами живота и 33,33% от числа операций по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы) выполнены традиционным, открытым, способом по Nissen, 46 (1
. Пациенты приподнятым были оперированы концом в и положении лежа на спине с Хирург головным разведенными ногами.
располагался с правой стороны пациента, ассистент — с левой, камераоператор — между ног больного. Желудок опорожнялся через назогастральный зонд. 10-миллиметровые операционные доступы размещались следующим образом (Рис. 96).
Рис 96.
Схема расположения троакаров при лапароскопической фундопликации. 30° или 45° оптика вводилась на 5 см выше и левее пупка.
Манипуляционные
. Большинство лапароскопических методик хирургической коррекции диафрагмальных грыж, по нашему мнению и на основании опыта выполненных операций, имеет ряд существенных недостатков: сложную оперативную технику, значительное изменение в результате оперативного вмешательства топографо-анатомических взаимоотношений в зоне операции, зачастую, независимо от методики дна операции, путем необходимость клипирования и дополнительной мобилизации желудка пересечения коротких сосудов. С другой стороны, р
Источник
