Грыжа диафрагмы белая линия

Грыжа диафрагмы белая линия thumbnail

Диафрагмальная грыжа

Диафрагмальная грыжа — это транспозиция брюшных органов в полость грудной клетки через отверстие в диафрагме. У некоторых пациентов протекает бессимптомно. Проявляется болью, урчанием в грудной клетке, диспепсией, дисфагией, при больших дефектах — нарушением сердечной деятельности и дыхания. Диагностируется с помощью рентгенографии грудной клетки, эзофагогастроскопии, внутрипищеводной pH-метрии. Для устранения диафрагмальных дефектов используют лапароскопическую фундопликацию, лапаротомную или торакотомную гастропексию, операции Ниссена, Белси, ушивание, пластику, аллопротезирование грыжевого отверстия.

Общие сведения

Диафрагмальные грыжи были впервые описаны французским хирургом Амбруазом Паре в 1579 году, принадлежат к категории часто встречающихся болезней пищеварительного тракта, составляют до 2% всех видов грыжевых образований. Распространенность патологии возрастает от 10% в молодом возрасте до 50% у 50-60-летних пациентов. Заболевание диагностируют у 7-10% больных, предъявляющих жалобы на боли в груди и нарушения сердечной деятельности.

Врожденные грыжевые дефекты диафрагмы являются одной из распространенных причин мертворождения, выявляются у 1 из 2 000-4 000 живорожденных младенцев, часто сочетаются с другими пороками развития, составляют до 8% всех наследственных и дизэмбриогенетических аномалий.

Диафрагмальная грыжа

Диафрагмальная грыжа

Причины

Заболевание является полиэтиологическим. Во взрослом возрасте патология зачастую развивается при сочетании нескольких эндогенных или экзогенных провоцирующих факторов, врожденное грыжевое выпячивание формируется в результате генетических мутаций. Специалисты в сфере хирургии и гастроэнтерологии называют следующие группы причин и предпосылок возникновения грыж диафрагмы:

  • Аномалии диафрагмальных мышц и пищевода. Недоразвитие отдельных участков и аплазия части диафрагмы может иметь как наследственное, так и дизэмбриогенетическое происхождение. Семейные формы пороков развития, в том числе укорочение пищевода, вероятнее всего наследуются по мультифакторному или аутосомно-рецессивному типу. Грыжи диафрагмальной локализации в сочетании с гипоплазией пальцев, расщеплением неба и верхней губы выявляются у пациентов с синдромом Фринса. Возможной причиной дефекта является воздействие вирусных и токсических мутагенов на 8 неделе гестации.
  • Дисплазия соединительной ткани. Наследуемое нарушение синтеза и пространственной организации коллагена, эластина, белково-углеводных комплексов проявляется снижением прочности и повышением эластичности соединительнотканных волокон. При повышении нагрузок на диафрагмальные участки с ослабленными волоконными структурами возможно их растяжение, формирование дефектов. Подтверждением диспластического происхождения части грыж диафрагмы считается сочетание патологии с варикозной болезнью, геморроем, миопией, сколиозом, другими врожденными коллагенопатиями.
  • Травматические повреждения диафрагмы. Нарушение целостности диафрагмальных волокон наблюдается при резких ударах в область ребер и живота со значительным смещением пищевода, верхней части желудка, проникающих колотых, режущих, огнестрельных ранах грудной и брюшной полости. У части пациентов грыжа развивается после выполнения операций на диафрагме — чресплевральной, сагиттальной, срединной чрезбрюшинной диафрагмотомии, проводимой для ревизии органов верхнего этажа брюшной полости, при раке желудка, пищевода, резекции печени, дренировании заднего средостения и др.
  • Повышение давления в брюшной полости. Играет ключевую роль при наследственной дисплазии соединительной ткани. Вероятность образования грыжи возрастает при тяжелых физических нагрузках, запорах, ожирении, крупных неоплазиях брюшных органов, асцита. Наличие диафрагмальных грыжевых образований подтверждается почти у половины пациентов, страдающих рецидивирующей бронхолегочной патологией с сухим надсадным кашлем (хроническим бронхитом, бронхиальной астмой). В группу риска входят женщины, выносившие многоплодную беременность или родившие нескольких детей.
  • Хронические заболевания ЖКТ. Язва желудка, двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, панкреатит могут осложняться гипермоторной дискинезией. В результате продольных сокращений мускулатуры пищевода происходит вертикальная тракция органов ЖКТ, увеличивается нагрузка на фасциальные связки, диафрагмальные сухожилия, растягивается пищеводное отверстие диафрагмы. Аналогичная ситуация возникает при хронических эзофагитах со стойким воспалительным спазмом мышечных волокон или рубцовом укорочении органа после химических, термических, лучевых ожогов.

По мнению ряда авторов, образованию грыж способствует возрастное снижение тонуса диафрагмальных мускульных волокон, мышечная дистрофия после осложненных родов, тяжелых интоксикаций, сепсиса, других неотложных состояний. При нарушениях иннервации происходит локальная релаксация мышцы с образованием так называемых диафрагмальных невропатических грыж.

Патогенез

В основе механизма диафрагмального грыжеобразования лежит расширение естественных отверстий, наличие или возникновение патологических дефектов в диафрагме с перемещением через них в торакальную полость пищеварительных органов. Из трех анатомических отверстий в формировании грыжевых выпячиваний участвует только пищеводное, через которое внутрь грудной полости втягивается гастроэзофагеальный переход с кардиальной частью желудка (скользящая диафрагмальная грыжа) либо желудочное дно, тело, реже — другие отделы органа, петли тонкого кишечника (параэзофагеальная грыжа).

При аплазии мышечных волокон, врожденном расщеплении соединительной ткани в так называемых слабых зонах (люмбокостальная грыжа Бохдалека, ретрокостостернальная грыжа Ларрея-Морганьи, ретростернальные грыжи) дефект диафрагмы существует изначально. Травматические воздействия, высокое абдоминальное давление, локальное мускульное расслабление провоцируют образование патологических диафрагмальных отверстий.

Нетравматические приобретенные грыжевые выпячивания чаще возникают при врожденных коллагенопатиях, способствующих растяжению сухожильных волокон и фасциальных связок. Смещение брюшных органов, их сдавление краями диафрагмальных отверстий, компрессия легких и сердца приводят к формированию характерной клинической картины заболевания.

Классификация

Систематизация форм диафрагмальных грыж учитывает время их возникновения, структуру грыжевого выпячивания, этиологию, локализацию. Такой подход обоснован различием клинической симптоматики, прогноза, врачебной тактики при разных видах заболевания. С учетом основных критериев классификации гастроэнтерологи и общие хирурги различают следующие варианты патологии:

  • По времени возникновения: врожденные и приобретенные грыжи. Наследственные и дизонтогенетические грыжевые образования встречаются реже, однако отличаются более тяжелой клиникой и серьезным прогнозом. Грыжи, сформировавшиеся постнатально, зачастую протекают с менее выраженными клиническими симптомами или латентно.
  • По структуре грыжевого выпячивания: истинные и ложные грыжи. У истинных грыж есть грыжевой мешок, образованный пристеночными брюшиной и плеврой. У ложных грыжевой мешок отсутствует, а смещенные брюшные органы свободно двигаются внутри грудной клетки. Прогностически более благоприятными считаются истинные грыжевые образования.
  • По происхождению и локализации: травматические и нетравматические грыжи. Нетравматические выпячивания бывают ложными врожденными, истинными слабых зон, истинными атипичной локализации, скользящими и параэзофагеальными пищеводного отверстия диафрагмы. В 90% случаев патология представлена грыжами в области отверстия пищевода.

Симптомы диафрагмальных грыж

Клинические проявления заболевания связаны с нарушением работы ЖКТ, дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Возможные диспепсические расстройства при грыже представлены отрыжкой воздухом или кислым, постоянной изжогой, которая может усиливаться после еды или при наклонах туловища, метеоризмом, рвотой, не приносящей облегчения.

Характерный симптом — «бульканье» или урчание в груди. Вследствие раздражения диафрагмальных нервов пациентов беспокоят интенсивные загрудинные боли, иррадиирующие в плечо. Также наблюдается тахикардия после приема пищи, одышка, трудности при проглатывании жидкой пищи, ощущение «комка». При небольшом размере грыжи симптоматика болезни может отсутствовать или быть очень скудной.

Для врожденной патологии характерно развитие клинической картины уже в период новорожденности. Клиника зависит от размеров дефекта диафрагмальных тканей. При тяжелом течении симптоматика возникает в первые часы после родов и включает такие проявления, как цианоз кожных покровов, асимметрия грудной клетки, срыгивания, отказ от кормления, дефицит массы тела, нарушения сна, постоянный плач.

У части младенцев из-за смещения брюшных органов формируется ладьевидный живот. При небольших грыжевых отверстиях симптомы грыжи развиваются позже, иногда в позднем детстве после перенесенного инфекционного энтерита, напоминают клинику заболевания у взрослых.

Осложнения

Вследствие расширения пищеводных вен могут возникать острые кровотечения, проявляющиеся кровавой рвотой или меленой. У 50% больных из-за постоянного попадания агрессивного содержимого желудка на слизистую нижней трети пищевода диафрагмальная грыжа эзофагеального отверстия осложняется рефлюкс-эзофагитом (ГЭРБ). Длительное течение ГЭРБ сопровождается метаплазией эпителия с последующей возможной малигнизацией клеток.

Сдавление грыжевого мешка в диафрагмальном отверстии провоцирует ущемление грыжи, при котором наблюдаются процессы ишемии и некроза тканей смещенных органов, возрастает риск вовлечения в деструктивно-воспалительный процесс брюшины с развитием перитонита. В редких случаях грыжа осложняется аспирационной пневмонией. При длительном сдавлении легких, сердца нарастает дыхательная и сердечная недостаточность.

Диагностика

Постановка диагноза диафрагмальной грыжи зачастую затруднена, что обусловлено многообразием и неспецифичностью клинических проявлений, которые могут наблюдаться при других патологических состояниях. Диагностический поиск направлен на подтверждение наличия выпячивания, оценку содержимого грыжевого образования. План обследования пациента включает такие методы, как:

  • Рентгенография грудной клетки. Проведение рентгенологического исследования ОГК с контрастным веществом в положении больного по Тренделенбургу считается «золотым стандартом» для диагностики грыжи. Рентгенограмма позволяет оценить локализацию и размеры диафрагмального дефекта, визуализировать интраторакальное проникновение органа или его части.
  • Эзофагогастроскопия. Гастроскопия обеспечивает осмотр слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, оценку степени ее повреждения. О наличии грыжи косвенно свидетельствует укорочение расстояния до нижнего пищеводного сфинктера, неполное смыкание кардии желудка, сглаженность складок слизистой клапана Губарева.
  • Определение кислотности. Внутрипищеводная рН-метрия помогает верифицировать диагноз рефлюкс-эзофагита, который является самым распространенным осложнением грыжи диафрагмы. Дополнительно проводится кислотно-перфузионный тест Бернштейна с введением в пищевод слабого раствора соляной кислоты, что вызывает усиление симптомов у больных с ГЭРБ.

Лабораторные исследования при грыже диафрагмы недостаточно информативны, поскольку отклонения показателей от нормы обусловлены присоединившимися осложнениями. Для комплексной оценки состояния пищеварительной системы рекомендованы УЗИ, КТ, МСКТ брюшной полости. С целью исключения сердечной патологии выполняется ЭКГ с велоэргометрической пробой, эхокардиография.

Грыжи диафрагмы необходимо дифференцировать с язвой желудка, пилоростенозом, кишечной непроходимостью, рубцовыми эзофагеальными стриктурами, злокачественными новообразованиями пищевода, кардии, ишемической болезнью сердца, абсцессами и кистами легких, экссудативным плевритом, легочной формой туберкулеза, опухолями средостения, повреждениями диафрагмального нерва.

КТ ОБП. Диафрагмальная грыжа Бохдалека слева, связанная с истончением мышцы диафрагмы в задне-медиальных отделах с пролабированием забрюшинной клетчатки в краниальном направлении.

КТ ОБП. Диафрагмальная грыжа Бохдалека слева, связанная с истончением мышцы диафрагмы в задне-медиальных отделах с пролабированием забрюшинной клетчатки в краниальном направлении.

Лечение диафрагмальных грыж

Радикальным методом, позволяющим излечить заболевание, является герниопластика. От операции можно воздержаться при выявлении бессимптомной скользящей грыжи эзофагеального отверстия диафрагмы, обеспечив пациенту диспансерное наблюдение. В остальных случаях смещенные органы в ходе хирургического вмешательства низводятся в брюшную полость, после чего устраняется диафрагмальный дефект при ложных грыжевых образованиях или выполняется пластика при истинных. Новорожденным с выраженной компрессией органов грудной полости операция осуществляется в экстренном порядке. У взрослых герниопластику обычно проводят планово.

При длительно существующих грыжах, осложненных хроническими заболеваниями органов ЖКТ, рекомендовано комбинированное лечение с коррекцией диеты, назначением противоязвенной, противовоспалительной, заместительной энзимной, антибактериальной, прокинетической, спазмолитической, другой этиопатогенетической и симптоматической медикаментозной терапии. Рекомендованными видами вмешательств являются:

  • Эндоскопические методики. Лапароскопическая фундопликация применим при грыжевом выпячивании через эзофагеальное отверстие диафрагмы. Формирование околопищеводной муфты из дна желудка с фиксацией к диафрагме и сужением диафрагмального отверстия позволяет устранить грыжевой дефект и восстановить запирательную функцию кардиального сфинктера. Преимуществами лапароскопического вмешательства являются низкая травматичность, сокращение длительности операции, более быстрое послеоперационное восстановление пациента.
  • Лапаротомная и торакотомная герниопластика. При параэзофагеальных и скользящих грыжах выполняют гастрокардиопексию, операцию Белси, фундопликацию по Ниссену, Тупе. У остальных пациентов при небольших диафрагмальных отверстиях целостность ткани восстанавливают методом создания дупликатуры. Для устранения больших дефектов проводят аллопластику с установкой нейлонового, тефлонового, капронового протеза. Грыжесечение ущемленной грыжи предполагает ревизию содержимого грыжевого мешка с резекцией нежизнеспособных тканей.

Прогноз и профилактика

При ранней диагностике и адекватной терапии выздоровление наступает у большинства больных. Прогноз относительно благоприятный. В дальнейшем повышается риск развития рецидивов грыжи, особенно после оперативного вмешательства по укреплению диафрагмальных отверстий аллотрансплантатом.

Меры профилактики врожденной формы заболевания не разработаны, однако благодаря УЗИ-скринингу и дородовому выявлению патологии удается снизить риск перинатальной смертности. Для предупреждения развития приобретенной диафрагмальной грыжи необходимо проводить своевременное лечение хронических болезней органов пищеварения и состояний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления, избегать травм живота и грудной клетки.

Источник

Грыжа белой линии живота

Грыжа белой линии живота – это выпячивание предбрюшинной клетчатки и грыжевого мешка через щелевидные пространства апоневроза вдоль срединной линии живота. Обнаруживается болезненное опухолевидное выпячивание на передней брюшной стенке, боли в животе, иногда отмечаются диспепсические расстройства (тошнота, рвота, запоры, метеоризм). Диагностика включает консультацию хирурга, проведение рентгенографии желудка, гастроскопии, герниографии, УЗИ, КТ органов брюшной полости. Показано выполнение герниопластики с использованием местных тканей или синтетических материалов.

Общие сведения

В структуре различных видов грыж передней брюшной стенки, встречающихся в современной абдоминальной хирургии, на долю дефекта белой линии живота приходится от 3 до 12% всех случаев. Патология чаще возникает у мужчин в возрасте 20-30 лет; у детей встречается крайне редко, всего в 0,8 % случаев. Провоцируется ослаблением сухожилий мышц живота и/или повышением внутрибрюшного давления при различных физиологических (занятия спортом, беременность) или патологических состояниях.

Грыжа белой линии живота

Грыжа белой линии живота

Причины

Причиной формирования грыжи служит врожденная либо приобретенная анатомическая слабость соединительнотканных волокон белой линии живота, что сопровождается ее истончением, расширением, появлением щелевидных отверстий и диастазом прямых мышц живота. У детей причиной образования грыжевого выпячивания выступает физиологическое недоразвитие апоневроза.

Факторами, приводящими к ослаблению соединительной ткани, могут стать наследственная предрасположенность, ожирение, травмы живота, рубцы после операций. Провоцировать формирование грыжи также могут ситуации, связанные с резким повышением внутрибрюшного давления — физическое усилие, беременность, трудные роды, запоры, асцит; надсадный кашель при хроническом бронхите, коклюше и других бронхо-легочных заболеваниях; затруднение мочеиспускания при стриктурах уретры, аденоме простаты; длительный плач и крик у маленьких детей.

Патанатомия

Белая линия живота (linea alba) образована плотно прилегающими друг к другу пучками фиброзных волокон апоневрозов прямых брюшных мышц. Она проходит в виде плоской утолщенной сухожильной полоски по средней линии живота от мечевидного отростка грудины через пупок до лонного сочленения. Ширина данного анатомического образования в норме равняется 1-2,5 см, ниже пупка оно сужается до 0,2-0,3 см.

Грыжа образуется при расхождении пучков апоневроза и выпячивании через образовавшийся дефект брюшины и внутренних органов — петель кишечника и сальника. При образовании гвыпячивания расхождение сухожильных волокон может достигать 10-12 см. Грыжевые ворота могут иметь округлую, овальную или ромбовидную форму, чаще бывают относительно узкими — до 5-6 см, увеличивая тем самым риск ущемления грыжи.

Классификация

В своем развитии грыжа белой линии живота проходит три стадии. На первом этапе через щелевидный дефект в сухожильных волокнах выходит предбрюшинная клетчатка с образованием предбрюшинной липомы. Затем образуется грыжевой мешок, содержимым которого служит часть сальника или участок тонкой кишки. На стадии сформированной грыжи присутствуют все компоненты заболевания – грыжевые ворота, грыжевой мешок с грыжевым содержимым, которое может включать сальник, петли тонкого кишечника, пупочно-печеночную связку, поперечно-ободочную кишку, стенку желудка. На стадии окончательного формирования грыжа хорошо определяется визуально и пальпаторно.

Грыжевое выпячивание редко достигает больших размеров, иногда процесс останавливается в стадии предбрюшинной липомы: выпячивание не выступает за пределы белой линии, носит скрытый характер и далее не прогрессирует. По уровню расположения относительно пупка встречаются следующие виды грыжи белой линии:

  • Надпупочные (эпигастральные, надчревные) – образуются выше пупка, встречаются чаще всего (80%).
  • Околопупочные (параумбиликальные) – расположены около пупочного кольца (1%).
  • Подпупочные (подчревные) – находятся ниже пупка (9%).

Обычно грыжи данной локализации бывают единичными, реже – множественными, размещающимися одна над другой.

Симптомы

В ряде случаев грыжа ничем себя не проявляет и обнаруживается случайно. Первым и основным признаком заболевания, как правило, служит болезненное выбухание вдоль белой линии живота. Болезненность образования усиливается после еды, при физической нагрузке, других ситуациях, связанных с повышением внутрибрюшного давления. Усилению болей может способствовать натяжение сальника, фиксированного к грыжевому мешку, давление париетальной брюшины на нервы или временное ущемление грыжи.

Боль может сопровождаться иррадиацией в подреберье, лопатку, поясницу. После ослабления натуживания грыжевое выпячивание и боль могут пропадать. Часто отмечаются диспепсические расстройства: тошнота, изжога, отрыжка. Ущемление происходит при внезапном сдавлении элементов грыжевого содержимого в воротах грыжи. В этом случае появляются резкие, быстро нарастающие боли в животе, тошнота и рвота, задержка стула и газов, кровь в кале, невправляемость грыжи путем легкого нажатия рукой в положении лежа на спине.

Диагностика

Тщательное физикальное обследование позволяет выявить грыжу без существенных трудностей. При пальпации определяется плотное болезненное выпячивание овальной или округлой формы диаметром от 1 до 12 см, расположенное вдоль белой линии живота. Грыжевое выпячивание более четко контурирует сквозь переднюю брюшную стенку при откидывании туловища назад, поскольку это движение сопровождается натяжением поверхностных соединительнотканных структур. При вправимой грыже можно пропальпировать щелевидные грыжевые ворота. С помощью аускультации выслушивается урчание над грыжевым мешком.

Для уточнения анатомических структур, вовлеченных в грыжевой процесс, проводится рентгенография желудка с барием, гастроскопия (эзофагогастродуоденоскопия), УЗИ грыжевого выпячивания, МСКТ органов брюшной полости. В ряде случаев выполняется герниография — рентеноконтрастное исследование грыжи. Дифференциальная диагностика осуществляется с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатитом, холециститом.

МРТ ОБП и забрюшинного пространства. Грыжа белой линии живота выше пупка (сальник, брыжейка, часть тонкой кишки)

МРТ ОБП и забрюшинного пространства. Грыжа белой линии живота выше пупка (сальник, брыжейка, часть тонкой кишки)

Лечение грыжи белой линии

Консервативного лечения не существует; во всех случаях показано хирургическое вмешательство. В ходе операции абдоминальный хирург выделяет и вскрывает грыжевой мешок, осматривает его содержимое и, как правило, удаляет часть сальника. Особенностью хирургии таких грыжевых выпячиваний является необходимость обязательного устранения диастаза прямых мышц живота. В случае ущемления операция проводится в экстренном порядке и может включать в себя значительной объем резекции.

В зависимости от способов оперативного лечения может применяться пластика местными тканями (натяжная) или синтетическими протезами (ненатяжная). Герниопластика грыжи с использованием местных тканей предполагает ушивание дефекта непрерывными или кисетными кетгутовыми швами, проведение пластики апоневроза путем сшивания его листков в виде дубликатуры.

Более предпочтительным способом ликвидации дефекта апоневроза является использование в ходе герниопластики сетчатых протезов. В зависимости от расположения сетчатого протеза по отношению к апоневрозу различают следующие виды ненатяжной герниопластики: ONLAY («сетка» располагается над апоневрозом), INLAY («сетка» устанавливается между листками апоневроза), SUBLAY (сетчатый протез подводится под апоневроз) и INTRAABDOMINAL (протез устанавливается изнутри брюшной полости).

Прогноз и профилактика

При своевременном и рациональном лечении прогноз благоприятный. Риск рецидива определяется способом герниопластики и образом жизни, которого придерживается пациент после операции. Пластика местными тканями довольно часто (в 20-40% наблюдений) завершается рецидивом грыжи. Вероятность рецидива после герниопластики с использованием сетчатых протезов крайне низкая. Чтобы не допустить образования грыжи, рекомендуется тренировать мышцы брюшного пресса, правильно питаться, избегать запоров, поддерживать стабильный оптимальный вес, во время беременности носить специальный бандаж, не поднимать чрезмерные тяжести.

Источник