Грыжа диска история болезни

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

им. А.А.Богомольца

Кафедра нейрохирургии

Зав.кафедрой Цимбалюк.В.И

Преподаватель:

История болезни № 244

Екатерина Михайловна

Диагноз клинический: грыжа L4 – L5; L5 — S1 межпозвоночных дисков слева

Куратор: студентка 5 курса

1 мед. факультета

24 группы

КИЕВ 2000

1.Паспортные данные:

Ф.И.О. Екатерина Михайловна

Возраст 1979 год рождения

Пол: Женский

Место работы не работает

Домашний адрес:

Дата поступления в клинику: 23.10. 2000

Диагноз при поступлении: грыжа L4 – L5; L5 — S1 межпозвоночных дисков

Диагноз клинический: грыжа L4 – L5; L5 — S1 межпозвоночных дисков слева.

2.Жалобы:

Жалобы на тянущие боли в левой ноге по боковой поверхности, тупые периодические боли паравертебрально в проекции L4 – S1 позвонков.

3.Anamnesis morbi:

Считает себя больной с 1998 года, когда внезапно появились тянущие боли в левой ноге по боковой поверхности. Со слов больной обращалась за помощью к невропатологу по месту жительства. После проведенного амбулаторного лечения состояние больной улучшилось, боли в ноге уменьшились.

В течении 1999 года отмечала частое ухудшение состояние. Интенсивность болей усиливалась (не могла ходить). Последний раз вышеперечисленные жалобы начали беспокоить в начале сентября 2000 года. Тогда же была госпитализирована в неврологическое отделение больницы по месту жительства, где был поставлен диагноз: грыжа L4 – L5; L5 — S1 межпозвоночных дисков

После двухнедельного курса стационарного лечения почувствовала облегчение. Для уточнения диагноза и проведения оперативного лечения была направлена в НИИ Нейрохирургии им Ромоданова.

4.Anamnesis vitae:

Считает себя практически здоровым человеком. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание нормальное. Острыми респираторными заболеваниями болеет 1-2 раза в год. В 1995 году по поводу острого аппендицита. В 1999году лечилась стационарно по поводу аднексита. Травм не было.

Вредных привычек нет.

Болезнь Боткина, туберкулез, сахарный диабет и венерические заболевания отрицает.

Аллергический анамнез: побочных реакций на медикаменты и пищевые продукты не отмечает. Наследственность не отягощена.

5.Status praesents objectivus:

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, настроение обычное. Положение в постели активное. Нормального телосложения пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые влажные, бледно-розового цвета, тургор сохранен, высыпаний и извъязлений нет. Степень развития подкожно-жирового слоя выражена умеренно, равномерно распределен на всех участках тела, локальных уплотнений и отеков не обнаружено.

Голова обычной формы, пропорциональна к другим частям туловища с правильным соотношением между мозговой и лицевой частями. Размягчения костей черепа, деформацию грудной клетки, позвоночника и конечностей не обнаружено. Глазные щели нормальной ширины, западения и пучеглазия нет. Волосы и ногти без особенностей. Периферических отеков нет.

При пальпации увеличения лимфатических узлов не отмечено.

Мышечный аппарат развит удовлетворительно, тонус обычный. При пальпации мышцы безболезненны. Наличие атрофий, параличей не обнаружено. Конечности симметричны, пропорциональны по отношению к другим частям тела. Суставы обычной величены и формы, при пальпации безболезненны. Активные движения в правом тазобедренном суставе ограниченны за счет боли, пассивные в полном объеме. Активные и пассивные движения в остальных суставах в полном объеме.

Органы дыхания.

Частота дыхания 18 в 1 минуту Дыхание через нос свободное, ритм дыхания правильный, одышки, кашля нет. Миндалины розового цвета, патологических изменений не выявлено. Грудная клетка нормостенической формы, над- и подключичные ямки, межреберные промежутки умеренно выражены с обеих сторон, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки симметричны; деформаций, выпячиваний и втяжений не обнаружено. При дыхании участие обеих половин грудной клетки одинаковое. Дополнительная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентность ребер и межреберных промежутков умеренно выражена с обеих сторон. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое. Над всей поверхностью легких перкуторно ясный легочной звук. Высота стояния верхушек легких составляет спереди на 3 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Перкуторно определены нижние границы легких:

Активная и пассивная подвижность нижних легочных краев:

Аускультативно на симметричных участках выслушивается везикулярное дыхание. Патологических дыхательных шумов не выявлено. Бронхофония на симметричных участках одинакова.

Органы сердечно-сосудистой системы.

При осмотре прекардиальной области патологических деформаций выпячиваний, втягиваний не обнаружено. Визуально определяется незначительно выраженая пульсация в области расположения верхушки сердца, в других участках прекардиальной области, а также в области шеи патологических пульсаций не обнаружено. Кожные покровы верхней части грудной клетки и шеи без изменений. Верхушечный толчок средней силы, умеренно резистентный, площадью около 2 см локализован в V межреберье, на 1см кнутри от L.medioclavicularis sinistra. При положении на левом боку смещается на 2-3 см кнаружи. Перкуторно определены границы абсолютной и относительной сердечной тупости:

Ширина сосудистого пучка составляет 5 см. Аускультативно в горизонтальном и вертикальном положениях патологических тонов сердца в точках выслушивания не обнаружено, ритм сердца правильный. Пульс одинаковый на обеих руках, равномерного наполнения и напряжения, ритмичный, 68 удара в 1 минуту. Артериальное давление на плечевой артерии составляет 120/80 мм. рт. ст.

Органы брюшной полости.

При осмотре полости рта:язык обычной величины и формы, розового цвета, суховат, сосочки сглажены. Передняя поверхность языка, преимущественно у корня, покрыта налетом белого цвета. Зубы целые. Десна розового цвета, кровоточивости, изъязвлений, гиперемии нет. Мягкое и твердое небо обычного цвета, без видимых налетов и изъязвлений. Миндалины незначительно гипертрофированны.

Живот обычной формы и конфигурации. Обе половины живота симметричны, активно участвуют в акте дыхания, грыжевых выпячиваний и втяжений в области передней брюшной стенки не обнаружено. Пупок умеренно втянут. Расширений подкожных вен и капилляров не обнаружено. Визуально кишечная перистальтика не определяется. Справа в подвздошной области определяется рубец 0,5Х6 см (след перенесенной аппендэктомии). При перкуссии живота в гипогастральной области и в области фланков отмечается высокий тимпанит, в эпигастральной области — тимпанический характер перкуторного тона с более ясным оттенком. При изменении положения тела характер перкуторного тона существенно не меняется. Свободная жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный; уплотнений, опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц передней брюшной стенки выражена умеренно. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен.

При глубокой скользящей методической пальпации обнаружено: сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, эластичного, безболезненного цилиндра шириной 2-3 см, слегка смещаемого в обе стороны; слепая кишка прощупывается в виде безболезненного цилиндра толщиной около 1 см, восходящий, нисходящий и поперечный отделы толстой кишки пальпируются в виде безболезненных, не урчащих, умеренно подвижных цилиндров шириной 2-4 см. Привратник пальпируется в виде гладкого тяжа, изменяющейся упругости. Нижняя граница желудка определена с методом перкуссии, пальпации, расположена на 3 см выше пупка. Пальпация в зоне Шафара безболезненна.

Перкуторно определены границы печени:

При пальпации нижний край печени острый, гладкий, с ровными контурами, безболезненный, у края правой реберной дуги по среднеключичной линии. Симптомы Ортнера, Кера отрицательны.

Источник

Áîëè íîþùåãî õàðàêòåðà â îáëàñòè íèæíåé ÷àñòè ïîÿñíèöû ïðè íàêëîíå è ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Òÿíóùàÿ áîëü, èððàäèèðóùàÿ â ëåâóþ íîãó ïî ëàòåðàëüíîé ïîâåðõíîñòè ëåâîãî áåäðà è ãîëåíè. Ãèïåñòåçèÿ â îáëàñòè èííåðâàöèè êîðåøêà. Ïðîâåäåíèå ýïèäóðàëüíîé áëîêàäû.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Êèðîâñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ

Êàôåäðà îôòàëüìîëîãèè

Çàâ. êàô.: ä.ì.í.,

ïðîôåññîð ×óïðîâ À. Ä.

Ïðåïîäàâàòåëü:

ä.ì.í. Ëåâàíîâà Î.Ã.

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

Áîëüíîé:, 28 ëåò.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Îñòåîõîíäðîç îñëîæíåííûé ãðûæåé ìåæïîçâîíî÷íîãî äèñêà L5-S1 ñ äèñêîãåííîé ðàäèêóëîïàòèåé, ðåôëåêòîðíûé ìûøå÷íî-òîíè÷åñêèé ñèíäðîì, ñòàäèÿ îáîñòðåíèè.

Òîïè÷åñêèé äèàãíîç: Îñòåîõîíäðîç îñëîæíåííûé áîêîâîé ìåæïîçâîíî÷íîé ãðûæåé L5-S1 ñ ñäàâëåíèåì ñïèííîìîçãîâîãî êîðåøêà S1.

Êóðàòîð: ñòóäåíòêà ãðóïïû

Ï-431

Çàïîëüñêèõ. À.À

Äàòà êóðàöèè: 15.02.11.

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, íàñòðîåíèå îáû÷íîå. Ïîëîæåíèå â ïîñòåëè àêòèâíîå. Íîðìàëüíîãî òåëîñëîæåíèÿ ïîíèæåííîãî ïèòàíèÿ. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå âëàæíûå, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, òóðãîð ñîõðàíåí, âûñûïàíèé è èçâúÿçëåíèé íåò. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ïîäêîæíî-æèðîâîãî ñëîÿ âûðàæåíà óìåðåííî, ðàâíîìåðíî ðàñïðåäåëåí íà âñåõ ó÷àñòêàõ òåëà, ëîêàëüíûõ óïëîòíåíèé è îòåêîâ íå îáíàðóæåíî.

Ãîëîâà îáû÷íîé ôîðìû, ïðîïîðöèîíàëüíà ê äðóãèì ÷àñòÿì òóëîâèùà ñ ïðàâèëüíûì ñîîòíîøåíèåì ìåæäó ìîçãîâîé è ëèöåâîé ÷àñòÿìè. Ðàçìÿã÷åíèÿ êîñòåé ÷åðåïà, äåôîðìàöèþ ãðóäíîé êëåòêè, ïîçâîíî÷íèêà è êîíå÷íîñòåé íå îáíàðóæåíî. Ãëàçíûå ùåëè íîðìàëüíîé øèðèíû, çàïàäåíèÿ è ïó÷åãëàçèÿ íåò.

Âîëîñû è íîãòè áåç îñîáåííîñòåé. Ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ íåò.

Ïðè ïàëüïàöèè óâåëè÷åíèÿ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íå îòìå÷åíî.

Ìûøå÷íûé àïïàðàò ðàçâèò óäîâëåòâîðèòåëüíî, òîíóñ îáû÷íûé. Ïðè ïàëüïàöèè ìûøöû áåçáîëåçíåííû. Íàëè÷èå àòðîôèé, ïàðàëè÷åé íå îáíàðóæåíî. Êîíå÷íîñòè ñèììåòðè÷íû, ïðîïîðöèîíàëüíû ïî îòíîøåíèþ ê äðóãèì ÷àñòÿì òåëà. Ñóñòàâû îáû÷íîé óâåëè÷åíû è ôîðìû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ïðàâîì òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå îãðàíè÷åííû çà ñ÷åò áîëè, ïàññèâíûå â ïîëíîì îáúåìå. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â îñòàëüíûõ ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå.

Òèï òåëîñëîæåíèÿ íîðìîñòåíè÷íîå (ýïèãàñòðàëüíûé óãîë 90? )

Àíòðîïîìåòðè÷åñêèå äàííûå:

-ðîñò 170 ñì (Ð);

-âåñ 53 êã (Ì).

Ïåðêóññèÿ: íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ — ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê îäèíàêîâîé ñèëû íàä ïðàâûì è ëåâûì ëåãêèì.

Àóñêóëüòàöèÿ: âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íåò.

Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Òàêèì îáðàçîì, â äàííîé ñèñòåìå ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.

Äàííûå íåâðîëîãè÷åñêîãî îñìîòðà

Îáùåìîçãîâûå ñèìïòîìû

Ãîëîâíàÿ áîëü è ñîïóòñòâóþùèå ñèìïòîìû â âèäå ãîëîâîêðóæåíèÿ, òîøíîòû è ðâîòû îòñóòñòâóþò.

Îðèåíòèðîâàíà â ìåñòå, âî âðåìåíè è êîíêðåòíîé ñèòóàöèè. Êîíòàêòíà.

Íàñòðîåíèå ðîâíîå. Ïîâåäåíèå âî âðåìÿ îáñëåäîâàíèÿ è îòíîøåíèå ê ñâîåìó çàáîëåâàíèþ àäåêâàòíîå. Àïïåòèò îáû÷íûé. Íàâÿç÷èâûå èäåè, ñóèöèäàëüíûå ìûñëè è íàìåðåíèÿ îòðèöàåò. Îòñóòñòâóþò íàðóøåíèÿ ïàìÿòè. Ñîí ñïîêîéíûé.

Ïðîäîëæèòåëüíîñòü 8-10 ÷àñîâ.

Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû (Êåðíèãà, Áðóäçèíñêîãî, ðèãèäíîñòü ìûøö çàòûëêà) îòñóòñòâóþò.

×åðåïíî-ìîçãîâûå íåðâû

1 — Çàïàõè îùóùàåò è äèôôåðåíöèðóåò îäèíàêîâî õîðîøî ñ îáåèõ ñòîðîí.

Îáîíÿòåëüíûå ãàëëþöèíàöèè îòñóòñòâóþò.

2 — Îñòðîòà çðåíèÿ 1,0 íà îáà ãëàçà. Íàðóøåíèÿ ïîëåé çðåíèÿ íåò. Çðèòåëüíûå ãàëëþöèíàöèè îòñóòñòâóþò. Îùóùåíèå òóìàíà, òåìíûõ ïÿòåí, èñêð, ìåëüêàíèé ïåðåä ãëàçàìè íåò. Öâåòà ðàçëè÷àåò ÷åòêî.

3, 4, 6 — Îòñóòñòâóåò äèïëîïèÿ, êîñîãëàçèå, ïòîç. Îáúåì äâèæåíèé ãëàçíûõ ÿáëîê âî âñåõ íàïðàâëåíèÿõ ïîëíûé. Ãëàçíûå ùåëè îáû÷íîé øèðèíû, ðàâíîìåðíû ñ îáåèõ ñòîðîí. Ýêçîôòàëüìà, ýíîôòàëüìà íåò. Çðà÷êè êðóãëûå, êðàÿ ðîâíûå, äèàìåòð — 1,5 ìì. Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò (ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ), íà êîíâåðãåíöèþ, àêêîìîäàöèþ æèâàÿ.

5 — Â îáëàñòè ëèöà îòñóòñòâóþò áîëè è ïàðåñòåçèè. Ïàëüïàöèÿ òî÷åê âûõîäà âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâà (íàä- è ïîäãëàçíè÷íàÿ, ïîäáîðîäî÷íàÿ) áåçáîëåçíåííà. Íàðóøåíèé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íà ëèöå ïî âñåì âåòâÿì òðîéíè÷íîãî íåðâà è â çîíàõ Çåëüäåðà íåò. Íàðóøåíèÿ âêóñà íåò. Ìûøå÷íûé òîíóñ æåâàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû îáû÷íûé, ðàâíîìåðíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Àòðîôèè æåâàòåëüíûõ ìûøö íåò. Îòñóòñòâóåò îòêëîíåíèå íèæíåé ÷åëþñòè ïðè îòêðûòîì ðòå. Ðîãîâè÷íûé, ÷èõàòåëüíûé, íàäáðîâíûé, íèæíå÷åëþñòíîé ðåôëåêñû æèâûå.

7 — Ãëàçíûå ùåëè ñèììåòðè÷íû. Ëîáíûå è íîñîãóáíûå ñêëàäêè ðàâíîìåðíû, ñèììåòðè÷íû, âûðàæåíû îáû÷íî. Îòñóòñòâóþò òèêè, ôèáðèëëÿðíûå è ôàñöèêóëÿðíûå ïîäåðãèâàíèÿ ìèìè÷åñêèõ ìûøö. Óãëû ðòà â ïîêîå ðàñïîëîæåíû îáû÷íî. Ëàãîôòàëüìà íåò. Îòñóòñòâóåò ãèïåðàêóçèñ, íàðóøåíèå âêóñà íà ïåðåäíèõ 2/3 ÿçûêà, ñóõîñòü ãëàçà, ñëåçîòå÷åíèå. Íàðóøåíèé ñëþíîîòäåëåíèÿ íåò. Áîëüíîé ìîæåò íàäóòü ùåêè, ñâèñòíóòü.

8 — Îòñóòñòâóþò ïîíèæåíèå ñëóõà, ïîâûøåííîå âîñïðèÿòèå çâóêîâ, øóì, çâîí â óøàõ, ñëóõîâûå ãàëëþöèíàöèè. Ñèñòåìíîå ãîëîâîêðóæåíèå îòðèöàåò. Òîøíîòû, ðâîòû, ïîøàòûâàíèÿ íåò. Íèñòàãì îòñóòñòâóåò.

9, 10 — Ãîëîñ çâó÷íûé, îòñóòñòâóþò îñèïëîñòü, îõðèïëîñòü, íîñîâîé îòòåíîê ãîëîñà. Ãëîòàíèå ïèùè íå çàòðóäíåíî. Ïîïåðõèâàíèÿ ïðè åäå, ïîïàäàíèå æèäêîé ïèùè â íîñ íåò. Ïðè ôîíàöèè íàïðÿæåíèå îáåèõ ïîëîâèí ìÿãêîãî íåáà ñèììåòðè÷íî, ñòåïåíü íàïðÿæåíèÿ îáû÷íàÿ, îòêëîíåíèÿ ÿçû÷êà â ñòîðîíó íåò.

Ðåôëåêñ ìÿãêîãî íåáà è ãëîòî÷íûé æèâûå. Èçìåíåíèÿ âêóñà íà çàäíåé òðåòè ÿçûêà íåò.

11 — Îòñóòñòâóåò àòðîôèÿ è ãèïåðòðîôèÿ ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñêîâîé ìûøöû.

Àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå: ïîâîðîò è íàêëîíû ãîëîâû, ïîäíèìàíèå ïëå÷, ñáëèæåíèå ëîïàòîê. Çàòðóäíåíî ïîäíèìàíèå ðóêè âûøå ãîðèçîíòàëè ñïðàâà.

12 — ßçûê ðàñïîëîæåí ïî ñðåäíåé ëèíèè, îòñóòñòâóþò àòðîôèè, ôèáðèëëÿðíûå ïîäåðãèâàíèÿ ÿçûêà. Àêòèâíûå äâèæåíèÿ ÿçûêà â ïîëíîì îáúåìå â ðàçíûõ íàïðàâëåíèÿõ.

Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà

Îòñóòñòâóþò àòðîôèè è ãèïåðòðîôèè ìûøö, à òàêæå ôèáðèëëÿðíûå è ôàñöèêóëÿðíûå ïîäåðãèâàíèÿ.

Èç-çà áîëè îãðàíè÷åíû àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ëåâîì òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå (íàçàä, âáîê è íåìíîãî âïåðåä)Ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû Ëàñåãà 45° è Íåèðè â ëåâîé íîãå. Â îñòàëüíûõ ñóñòàâàõ àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå. Ìûøå÷íûé òîíóñ íîðìàëüíûé, â îáëàñòè ïîÿñíèöû îòìå÷àåòñÿ ðåôëåêòîðíîå íàïðÿæåíèå ïîÿñíè÷íûõ ìûøö ñ ôîðìèðîâàíèåì ñêîëèîçà âëåâî. Ìûøå÷íàÿ ñèëà — 5 áàëëîâ. Ðåôëåêñû: ñóõîæèëüíûå — ñ äâóãëàâîé è òðåõãëàâîé ìûøö ïëå÷à, êîëåííûå â íîðìå, ñëåâà àõèëëîâ ðåôëåêñ ñíèæåí; ïåðèîñòàëüíûå — êàðïîðàäèàëüíûé; êîæíûå — áðþøíûå, ïîäîøâåííûé — æèâûå. Ñóõîæèëüíûé ðåôëåêñ ñ òðåõãëàâîé ìûøöû ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà ñîõðàí¸í â ïîëíîì îáúåìå. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ íåò.

×óâñòâèòåëüíàÿ ñôåðà

Áîëü íîþùåãî õàðàêòåðà â ïîÿñíèöå â ïðîåêöèè L5 — S1 ïîçâîíêîâ, òÿíóùàÿ áîëü, èððàäèèðóùàÿ â ëåâóþ íîãó (ïî ëàòåðàëüíîé ïîâåðõíîñòè ëåâîãî áåäðà è ãîëåíè). Òåìïåðàòóðíàÿ è òàêòèëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íå íàðóøåíû, êðîìå ãèïåñòåçèè â îáëàñòè èííåðâàöèè êîðåøêà S1 è áîëåçíåííîñòè â ïàðàâåðòåáðàëüíîé çîíå L5-S1 Ñîõðàíåíî ñóñòàâíî-ìûøå÷íîå ÷óâñòâî, ÷óâñòâî ëîêàëèçàöèè, ñòåðåîãíîç.

Êîîðäèíàòîðíàÿ ñôåðà

Áîëüíîé óñòîé÷èâ â ïîçå Ðîìáåðãà. Ïàëüöå-íîñîâàÿ ïðîáà âûïîëíåíà òî÷íî.

Îòñóòñòâóåò ãèïåðìåòðèÿ, àòàêñèÿ è èíòåíöèîííîå äðîæàíèå. Ïÿòî÷íî-êîëåííàÿ ïðîáà âûïîëíåíà òî÷íî. Íèñòàãì îòñóòñòâóåò.

Ðå÷åâàÿ ôóíêöèÿ

Ðå÷ü ãðàììàòè÷åñêè ïðàâèëüíàÿ, ïëàâíàÿ, çàïàñ ñëîâ ñîîòâåòñòâóåò óðîâíþ îáðàçîâàíèÿ. Òåìï ðå÷è — îáû÷íûé. Àâòîìàòè÷åñêàÿ ðå÷ü íå íàðóøåíà.

Ïàðàôàçèè è ïåðñåâåðàöèè îòñóòñòâóþò. Ðå÷åâàÿ àêòèâíîñòü áîëüíîãî îáû÷íàÿ.

Îòñóòñòâóåò ìîòîðíàÿ, ñåíñîðíàÿ è àìíåñòè÷åñêàÿ àôàçèÿ, à òàêæå íàðóøåíèÿ ÷òåíèÿ, ñ÷åòà è ïèñüìà. Ñîõðàíåíû ãíîñòè÷åñêèå ôóíêöèè. Ôóíêöèè ïðàêñèñà íå íàðóøåíû.

Ýêñòðàïèðàìèäíàÿ ñôåðà

Ïîõîäêà îáû÷íàÿ. Îòñóòñòâóåò ãèïîêèíåçèÿ, àìèìèÿ, áðàäè- è îëèãîêèíåçèÿ, à òàêæå ãèïåðêèíåçû. Ìûøå÷íûé òîíóñ íîðìàëüíûé.

Âåãåòàòèâíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà

Ìåñòíûé äåðìîãðàôèçì — êðàñíûé (ïîÿâëÿåòñÿ ÷åðåç 10 ñåêóíä è èñ÷åçàåò ÷åðåç

15 ìèíóò). Ïîòîîòäåëåíèå îáû÷íîå. Òåìïåðàòóðà êîæè íå èçìåíåíà.

Ôóíêöèÿ òàçîâûõ îðãàíîâ

Îòñóòñòâóþò èìïåðàòèâíûå ïîçûâû íà ìî÷åèñïóñêàíèå, çàäåðæêà ìî÷è, çàïîðû.

Íåäåðæàíèÿ ìî÷è è êàëà íåò. Íàðóøåíèé ïîëîâîé ôóíêöèè íåò.

Íà îñíîâàíèè æàëîá (òÿíóùèå áîëè â ëåâîé íîãå ïî áîêîâîé ïîâåðõíîñòè, òóïûå ïåðèîäè÷åñêèå áîëè ïàðàâåðòåáðàëüíî â ïðîåêöèè L5 — S1 ïîçâîíêîâ è áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè îñòèñòûõ îòðîñòêîâ â ýòîé æå îáëàñòè, è ãèïîñòåçèåé â ïðîåêöèè èííåðâàöèè ñåãìåíòà S1, ñíèæåíèÿ ëåâîãî àõèëîâîãî ðåôëåêñà ) äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ (îãðàíè÷åíû àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ëåâîì òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå (íàçàä, âáîê è íåìíîãî âïåðåä, ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû Íåéðè è Ëàñåãà 45°, ðåôëåêòîðíûé ñêàëåîç)) ìîæíî ïðåäïîëîæèòü ó áîëüíîé: ãðûæà; L5 — S1 ìåæïîçâîíî÷íûõ äèñêîâ ñëåâà.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Îñòåîõîíäðîç îñëîæíåííûé ãðûæåé ìåæïîçâîíî÷íîãî äèñêà L5-S1 ñ äèñêîãåííîé ðàäèêóëîïàòèåé, ðåôëåêòîðíûé ìûøå÷íî-òîíè÷åñêèé ñèíäðîì, ñòàäèÿ îáîñòðåíèè.

Íà îñíîâàíèè æàëîá (òÿíóùèå áîëè â ëåâîé íîãå ïî áîêîâîé ïîâåðõíîñòè, òóïûå ïåðèîäè÷åñêèå áîëè ïàðàâåðòåáðàëüíî â ïðîåêöèè L5 — S1 ïîçâîíêîâ è áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè îñòèñòûõ îòðîñòêîâ â ýòîé æå îáëàñòè, è ãèïîñòåçèåé â ïðîåêöèè èííåðâàöèè êîðåøêà S1, ñíèæåíèÿ ëåâîãî àõèëîâîãî ðåôëåêñà), àíàìíåçà (ïîñòåïåííîå ïðîãðåññèðîâàíèå çàáîëåâàíèÿ), äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ (îãðàíè÷åíû àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ëåâîì òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå (íàçàä, âáîê è íåìíîãî âïåðåä, ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû Íåéðè è Ëàñåãà 45°, ðåôëåêòîðíûé ñêàëåîç)) ìîæíî ïðåäïîëîæèòü ó áîëüíîé: ãðûæà; L5 — S1 ìåæïîçâîíî÷íûõ äèñêîâ ñëåâà.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ.

9. Äàííûå äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:

1.Îáùèé àíàëèç êðîâè (12.05. 2011):

Ãåìîãëîáèí 126 ã/ë

Ëåéêîöèòû 6,5*109

Ýðèòðîöèòû 3,9*1012

ÑÎÅ 5 ìì.

Ýîçèíîôèëû 1 %

Ïàëî÷êîÿäåðíûå 2 %

Ñåãìåíòîÿäåðíûå 30 %

Ëèìôîöèòû 60 %

Ìîíîöèòû 8 %

2.Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (12.050. 2011):

Áèëèðóáèí 19,7 ìêì/ë.

Ïðÿìîé 0

Íåïðÿìîé 19,7 ìêì/ë.

Îáùèé áåëîê 72 ã/ë.

Ãëþêîçà 5,55 ììîëü/ë.

Ìî÷åâèíà êðîâè 4,48 ììîëü/ë.

Àçîò ìî÷åâèíû 2,24 ììîëü/ë

Êðåàòèíèí 0,048 ìêìîëü/ë

3.Îáùèé àíàëèç ìî÷è (12.10. 2000):

Êîëè÷åñòâî- 100 ìë.

Öâåò: ñîëîìÿíî æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ.

Áåëîê —

Ýïèòåëèé: íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî.

Ëåéêîöèòîâ 1-3 â ïîëå çðåíèÿ

Ýðèòðîöèòîâ 1-2 â ïîëå çðåíèÿ

Ãèàëèíîâûå öèëèíäðû 0-1.

4)Ýëåêòðîìèîãðàôèÿ (13.05.2011)

Ñíèæåíèå ïðîâåäåíèÿ ïî êîðåøêó S1 ñëåâà.

5) Ðåíòãåíîãðàôèÿ ïîÿñíè÷íîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà(13.05.2011)

Ñíèæåíèå ðàññòîÿíèå ìåæäó ïîçâîíêàìè â L5-S1

6. Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ (n.05.2011):

Îáíàðóæåíà ãðûæà L5 — S1 ìåæïîçâîíî÷íûõ äèñêîâ ñëåâà

Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: Îñòåîõîíäðîç îñëîæíåííûé ãðûæåé ìåæïîçâîíî÷íîãî äèñêà L5-S1 ñ äèñêîãåííîé ðàäèêóëîïàòèåé, ðåôëåêòîðíûé ìûøå÷íî-òîíè÷åñêèé ñèíäðîì, ñòàäèÿ îáîñòðåíèè

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïðè íàêëîíå è ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîãî öâåòà. Ò — 36,5°Ñ. Â ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò, ×Ä-18 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà â íîðìå, ðèòì ïðàâèëüíûé, ïîñòîðîííèõ øóìîâ íå âûñëóøèâàåòñÿ, PS- 68 óä/ìèí, ÀÄ-120/70 ìì ðò ñò.. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.

21.05.2011

Îáúåêòèâíî: ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå. Æàëîáû íà áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïðè íàêëîíå è ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà ñíèæåíèå èíòåíñèâíîñòè áîëè. Â ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íå âûñëóøèâàåòñÿ. Òîíû ñåðäöà â íîðìå, øóìîâ íåò. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé âî âñåõ îòäåëàõ, ìûøå÷íîãî íàïðÿæåíèÿ íåò. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè. Ñòóë íîðìàëüíûé îôîðìëåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå â íîðìå.

23.05.2011

Ïðîãíîç

Ïðîãíîç äëÿ æèçíè — áëàãîïðèÿòíûé.

Ïðîãíîç äëÿ çäîðîâüÿ — îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé ïðè ïîñòîÿííîé òåðàïèè.

Òðóäîâîé ïðîãíîç. Îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé íåîáõîäèìî ïîñòàâèòü âîïðîñ î ñìåíå ïðîôåññèè.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник