Грыжа и верховая езда

ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИИ МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА И МЕЖПОЗВОНКОВЫХ СУСТАВОВ С ПОЗИЦИЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
Г.Ш. ГОЛУБЕВ, В.А. БАЛЯЗИН
Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

ВВЕДЕНИЕ. Синдром болей в спине – дорсопатия – представляет собой одну из наиболее важных социо-экономических и медицинских проблем. Прямые затраты на лечение болей в спине, в среднем, увеличиваются в полтора раза каждые 6-7 лет, а дегенеративные заболевания позвоночника и их неврологические последствия являются ведущей причиной инвалидности , .
В действующей МКБ10 дегенеративные заболевания позвоночника включены в класс “болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00–М99)”, при этом дорсопатии (М40–М54) охватывают подклассы: М40 Кифоз и лордоз (исключен остеохондроз позвоночника); М41 Сколиоз; М42 Остеохондроз позвоночника; М43 Другие деформирующие дорсопатии; М50 Дегенерация межпозвонковых дисков шейного отдела (с болевым синдромом); М51 Дегенерация межпозвонковых дисков других отделов. Настоящая работа посвящена оценке методов лечения дорсопатий с точки зрения доказательной медицины.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Проведен анализ литературных источников, посвященных современным методам классификации и лечения дорсопатий. Источниками литературных ссылок являлись рефераты публикаций, включенных в базы данных MEDLINE (200), PubMED (10727), PMC (149), The Cochrane Library (1456) . Поиск осуществлялся по ключевым словам « low back pain » и « neck pain ». В дальнейший анализ были включены источники, описывающие результаты исследований с уровнем доказательства не хуже 2А, что привело к сокращению числа литературных источников до 1117.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Лечение синдрома болей в спине дифференцируется в зависимости от длительности эпизода (синдром острых болей в спине с ишиалгией или без таковой – до 3-х мес., синдром хронических болей с ишиалгией или без нее – свыше 3-х мес.), включает в себя несколько направлений, перечисленных и комментируемых ниже. Адьювантная терапия подбирается в зависимости от преобладающего неврологического синдрома: вертебрального, нейронального, нейрососудистого или мышечного.
Обучение пациента и создание рациональной окружающей обстановки . Организация и проведение школ для пациентов с патологией позвоночника дает значительный ближайший эффект, по сравнению с группами пациентов, получающих только противовоспалительные препараты или включенных в листы ожидания госпитализации . Существуют также убедительные доказательства положительного эффекта (ускоренное купирование болевого синдрома, устранение неврологического дефицита) при рациональной организации окружающей пациента обстановки .
Обеспечение рационального двигательного режима . Не существует доказательств, что длительный постельный режим оказывает более благоприятное влияние на течение эпизода острых болей в спине , , равно как и отсутствуют доказательства более благоприятного течения заболевания у пациентов с высокой двигательной активностью . Рекомендация сводится к следующему: ввиду потенциально большей опасности постельного режима, по сравнению с активным режимом, целесообразно рекомендовать пациенту активный режим сразу же после купирования острых болей, обычно через 24-36 часов после начала лечения .
Медикаментозная терапия, направленная на купирование боли. Для снятия острого болевого синдрома рекомендуется придерживаться принципов «лестницы аналгезии ВОЗ» :
• Неопиоидные анальгетики с адьювантной терапией;
• Введение слабых опиоидов;
• Сильные опиоиды, при необходимости, в сочетании с неопиоидной и адьювантной терапией.
Терапия препаратами, модифицирующими течение заболевания. Эта группа препаратов, по сути, представляет собой единственный компонент патогенетической терапии. Гиалиновый хрящ межпозвонковых суставов и неповрежденное пульпозное ядро имеют одинаковые по строению макромолекулы внеклеточного матрикса , , представленные коллагенами и протеогликанами (хондроитин-6-сульфат, кератана сульфат, гиалуроновая кислота и хондроитин-4-сульфат). Метаболизм и структура протеогликанов фиброзного кольца и пульпозного ядра при старении и дегенерации подвергаются значительным изменениям, . Разрушение микроструктуры межпозвонкового диска является активным процессом, скорость которого регулируется цитокинами. В процессе дегенерации диска нарушается синтез хондроцитами макромолекул матрикса, в первую очередь, гликозаминогликанов , . Кроме того, возрастает активность ферментов, участвующих в деструкции матрикса , . Антикатаболическими свойствами, эффектом снижения активности лизосомальных ферментов , ингибирующим воздействием на фактор активации провоспалительных генов NF — kB и другими модифицирующими болезнь свойствами обладает глюкозамина сульфат , .
Рандомизированные контролируемые исследования доказывают, что глюкозамина сульфат эффективен и безопасен, обладает лучшими терапевтическими характеристиками, чем нестероидные противовоспалительные препараты . Однако нужно подчеркнуть, что в литературе анализируются эффекты только глюкозамина сульфата, производимого компанией Rottapharm , продающегося на российском рынке под названием ДОНА , , и приписывание этих эффектов препаратам других производителей недопустимо 23 .
Нетрадиционные методы лечения (акупунктура, электроакупунктура). Публикации, посвященные использованию акупунктуры для лечения болей в спине, как правило, имеют низкий уровень доказательности, контроль осуществляется путем сравнения с группами пациентов, не получавших адекватного лечения , , . Нет никаких доказательств, что акупунктура является более эффективным способом лечения, чем инъекции анестетиков в триггерные точки или чрескожная электронейромиостимуляция .
Паравертебральное введение кортикостероидов . Нет убедительных доказательств положительного влияния кортикостероидов на темпы купирования эпизода болей в спине , . Более того, ВОЗ рекомендует избегать этого метода лечения 1 .
Хирургическое лечение претерпело значительное развитие в связи с внедрением технологий визуальной диагностики. Зачастую, хирургические вмешательства предлагаются как попытка выхода из безнадежной с точки зрения консервативного лечения ситуации, однако они, как правило, не дают ожидаемого и долгосрочного эффекта . Наиболее активно внедряемые методы описаны и оценены ниже.
Методы удаления диска и стабилизации пораженного позвоночно-двигательного сегмента (дискэктомия, межтеловой корпородез, т ранспедикулярный расклинивающий корпородез) . Обычно эти оперативные вмешательства преследуют цель создания межтелового блока, достигаемую использованием различных устройств – кейджи (солидные или полые), керамика или аутокостные трансплантаты. Оперативные вмешательства могут осуществляться из различных доступов и с различной степенью использования методов эндоскопии , . На сегодняшний день нет научных доказательств долгосрочной эффективности любых форм хирургической декомпрессии или корпородеза при лечении дегенеративных заболеваний позвоночника, по сравнению с плацебо или консервативным лечением .
Замещение межпозвонкового диска . С патофизиологической и биомеханической точек зрения это направление является более перспективным. Разработаны и выпускаются несколько моделей искусственных дисков , , а также ведутся исследования по применению методов генной инженерии для восстановления разрушенных дисков с использованием стволовых клеток . Рандомизированные контролируемые клинические испытания этих методов не найдены.
Радиочастотная деструкция фасеточных нервов, радиочастотная коагуляция межпозвоночного диска . По отчетам многочисленных зарубежных “клиник боли” эти методики являются весьма эффективными при лечении боли в спине, однако они являются паллиативными, т.к. ни в коей мере не устраняют дегенерацию диска или элементов межпозвонкового сустава . Известны случаи возобновления болей из-за реиннервации сустава по истечении 1-2 лет. Тем не менее, радиочастотная деструкция и коагуляция подкупают своей простотой, эффективностью, малой травматичностью и возможностью повторного применения. Научное доказательство клинической эффективности радиочастотных методов до настоящего времени отсутствует .