Грыжа морганьи справа кто

Дата публикации статьи: 03.06.2015

Дата обновления статьи: 19.06.2020

Содержание статьи:

• Суть заболевания: что происходит при грыже диафрагмы
• Виды и классификация данных грыж
• Причины болезни
• Симптомы
• Как ставят диагноз
• Методы лечения
• Терапия без операции
• Диета
• Медикаменты
• Хирургическое вмешательство
• К какому врачу обратиться для лечения диафрагмальной грыжи?

Диафрагма – основная дыхательная мышца человека. Если в ней возникает отверстие или истончение какого-то участка, и через него органы брюшной полости проникают или выпячиваются в грудную полость (реже – наоборот) – это диафрагмальная грыжа.

Данная грыжа опасна тем, что проникший в полость грудной клетки кишечник, желудок или пищевод сдавливает и мешает нормально работать сердцу и легким. Также такое положение органов плохо влияет на сами пищеварительные органы, т. к. они легко пережимаются в том сухожильном или мышечном кольце диафрагмы, через которое вышли.

Грыжа диафрагмы может быть острой и хронической. Хроническая грыжа может долгое время никак не беспокоить пациента. Далее возникают следующие симптомы (они же – признаки острой грыжи): боль в груди, изжога, отрыжка, затруднение дыхания, ощущение жжения за грудиной. Эти проявления болезни однозначно мешают вести человеку полноценный образ жизни.

Грыжи диафрагмы различных видов – очень частое заболевание пищеварительной системы. Оно встречается у каждого десятого молодого человека, а с 50 лет обнаруживается у каждого второго. Также его диагностируют у 7–8% людей, которые жалуются на боль в грудной клетке и нарушение работы сердца.

Вылечить такую грыж просто: хирург проводит операцию, на которой вышедшие органы вправляют на место, а дефект диафрагмы ушивается и укрепляется. Лекарственные препараты с проблемой не борются, а только устраняют симптомы и предупреждают осложнения заболевания.

Что происходит при грыже диафрагмы (анатомическая справка)

Диафрагма – это большая мышца в форме парашюта, которая расположена ниже легких и прикрепляется к реберным дугам. В ней есть периферическая мышечная и центральная сухожильная часть. Через сухожильную часть проходит к сердцу полая вена, а в мышечном отделе расположено отверстие для пищевода.

Отверстие для пищевода – «слабое место», где чаще всего образуются диафрагмальные грыжи (их еще называют грыжами пищеводного отверстия диафрагмы или хиатальными). Через него пищевод, желудок, а иногда и кишечник выходят в грудную полость.

В норме у здорового человека пищевод фиксируют мышечные и фиброзные связки. Но если тонус мышцы снижается, если уменьшается (атрофируется) левая доля печени или человек худеет настолько, что исчезает жировая клетчатка, находящаяся под диафрагмой – то пищеводное отверстие «растягивается». Из-за этого ослабевают связки, удерживающие пищевод, и увеличивается угол, под которым пищевод впадает в желудок (это и вызывает заброс желудочного содержимого вверх).

Диафрагму условно разделяют на три части: поясничную, реберную и грудинную. В каждой из них мышечные волокна имеют свое направление. На стыке этих частей находятся треугольные участки, которые достаточно податливы. Это и создает условия для выхода или выпячивания здесь кишечника. Это уже другие диафрагмальные грыжи.

Виды и классификация грыж

Выделяют два основных вида грыж диафрагмы: травматические (развиваются под воздействием проникающих ранений и оперативных вмешательств) и нетравматические.

Каждый этот вид разделяется еще на два подвида:

Также нетравматические грыжи бывают:

Симптомы различных видов не сильно специфичные, позволяющие только по признакам поставить диагноз. Для назначения человеку правильного лечения и нужна классификация.

Причины болезни

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Характерные симптомы

Симптомы грыжи будут отличаться в зависимости от того, травматическая это грыжа или нет.

Также симптомы зависят:

Острая диафрагмальная грыжа чаще все проявляется следующими симптомами:

• Болями в груди, которые усиливаются при кашле.
• Изжогой (ощущением жара за нижней частью грудины и кислотного содержимого во рту). Она усиливается в положении лежа, при наклонах вперед или вниз. Также изжога появляется, если лечь сразу после еды.
• Отрыжкой воздухом или кислым содержимым, которая появляется даже во сне и может быть виновницей частых бронхитов и пневмоний (из-за попадания фрагментов пищи в дыхательные пути с выбрасываемым из желудка воздухом).
• Затруднением проглатывания (появляется «комок» не в горле, а в области грудины) жидкой пищи, воды; особенно остро он ощущается при торопливом приеме пищи. При этом твердая пища чаще всего проходит нормально.
• Вздутием живота.
• Постоянным кашлем.
• Затруднением дыхания (человек ощущает, что не может «отдышаться» или ему не хватает воздуха).
• Ощущением жжения за грудиной.
• Учащенным сердцебиением после еды.
• Урчанием или «бульканьем» в грудной клетке.

Если у человека развились диафрагмальные грыжи хронического типа, то он длительное время ничего не ощущает. В дальнейшем развиваются те же симптомы, как и при остром варианте.

Симптомы ущемившейся грыжи диафрагмы:

Как ставят диагноз

Для того чтобы назначенное лечение было адекватным, нужно не только поставить диагноз, но и определить вид грыжи (какие органы проходят и куда, есть грыжевой мешок или нет). Для этого назначают 4 обследования:

Если врач подозревает ущемление диафрагмальной грыжи, проводят рентгенографию брюшной и грудной полостей без введения бария. В случае подтверждения диагноза больного подготавливают и оперируют в экстренном порядке.

Методы лечения грыжи

Полностью вылечить диафрагмальную грыжу можно только с помощью операции, особенно если грыжа истинная и в любой момент может ущемиться. Но в 4 из 10 случаев после такого лечения грыжа появляется вновь, поэтому к хирургическому методу прибегают редко (2–15% случаев).

Чаще проводят консервативную терапию (например, из-за противопоказаний или несогласия пациента на операцию).

Терапия без операции

Консервативное лечение не лечит диафрагмальные грыжи, но помогает:

Консервативное лечение предполагает соблюдение режима дня, диеты и прием медикаментов.

Диета

Питание должно содержать 1800–2000 ккал/сутки.

Шесть правил диеты:

Исходя из отзывов людей, которые применяли консервативное лечение, им приходилось не только есть минимум за 3–4 часа до сна, но и спать только в полусидящем положении, не опираясь на подушки. Для сна они или покупали функциональную кровать с подголовником, у которого можно изменять высоту, или подкладывали под ножки кровати в изголовье по 1–2 кирпича.

Медикаменты

Диафрагмальная грыжа лечится такими препаратами:

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Хирургическое вмешательство

Такое лечение, хоть и является единственным «исцеляющим грыжу», все же применяется редко: в 2–15% случаев из-за частых рецидивов заболевания. Абсолютно показана операция при язвах пищевода, которые привели или к его сужению, или к кровотечениям.

Хирурги выполняют 3 вида операций:

К какому врачу обратиться для лечения диафрагмальной грыжи?

Если вас беспокоит данная проблема, вы можете обратиться к Терехину Алексею Алексеевичу, г. Москва. Врач-хирург, кандидат медицинских наук, специалист в области хирургического лечения грыж. Есть международный сертификат, возможно лечение диафрагмальной грыжи через небольшие проколы за один день в стационаре.

Сайт доктора: https://aaterehin.ru Телефон для связи: +7 (926) 707-33-87.

Пациентка 56 лет, обратилась в сельскую больницу (Канада) с жалобами на боли в горле и одышку, которые беспокоили ее на протяжении 1 недели. В анамнезе ожирение, сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия и длительное курение.
При осмотре определялся резко сниженный уровень сатурации кислорода (SaO2) – в покое (при дыхании атмосферным воздухом) SaO2 составляла 81%, а при физической нагрузке падала до 71%.
Температура тела повышена не была. Сердечные тоны приглушены. Над нижними отделами обоих легких отмечалось ослабление дыхания, сухие хрипы и усиление бронхофонии. При физикальном обследовании живота патологических изменений, за исключением ожирения, выявлено не было. Уровень лейкоцитов в крови оставался в пределах нормы.

При рентгенографии грудной клетки определялось значительных размеров затемнение в правом кардиодиафрагмальном углу, а также гиперинфляцию легких (изображение А). Назначено лечение по поводу предполагавшейся пневмонии, пациентка направлена на КТ грудной клетки для исключения другой патологии. При КТ обнаружены признаки грыжи Морганьи – через дефект в правом грудино-реберном треугольнике диафрагмы в грудную клетку пролабировал грыжевой мешок размерами до 22,6 см в наиболее широком месте, содержащий пряди сальника (изображение В). Признаков инфекционного поражения легких не выявлено.

Пациентка была направлена для дальнейшего лечения в хирургическую клинику University of Alberta (Канада). Учитывая сопутствующую патологию, минимально инвазивное вмешательство представлялось лучшим выбором, чем классическая открытая операция. После проведения оксигенотерапии в амбулаторных условиях пациентка была госпитализирована. Выполнено лапароскопическое вмешательство – ликвидация грыжевого выпячивания и пластика дефекта диафрагмы композитной сеткой. После выписки некоторое время продолжала получать оксигенотерапию в амбулаторном порядке, но при контрольном обследовании 4 недели спустя в дальнейшем лечении уже не нуждалась.
Вероятно, причиной развития гипоксемии в данном случае стала декомпенсация легочной функции из-за ОРВИ на фоне обусловленных диафрагмальной грыжей крупных размеров и длительным курением ограничений компенсаторных возможностей дыхательной системы. Причиной возникновения грыжи Морганьи считается наличие врожденного дефекта в грудино-реберных треугольниках диафрагмы. Грыжевой мешок обычно определяется на правой половине грудной клетки, может содержать петли тонкого или толстого кишечника, сальник и, изредка, желудок или печень. Если патология не манифестирует в раннем периоде жизни, то клинические проявления, если возникают, обычно наблюдаются только в пожилом и старческом возрасте; при бессимптомном течении у детей и у пациентов зрелого возраста грыжа Морганьи чаще оказывается случайной находкой. Клиническая картина может варьировать от частых рецидивов респираторных инфекций до развития дыхательной недостаточности. Подозрение на грыжу Морганьи должно возникать при обращении с жалобами на длительную одышку здоровых, в остальном, пациентов, и при выявлении на рентгенографии грудной клетки затемнений в правом кардиодиафрагмальном углу. Хирургическое лечение рекомендуется даже при бессимптомном течении, в связи с риском развития ущемления или дыхательных нарушений.
Adam G R Humble, BSc, Dr Cliff B Sample, MD

Источник:
thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)00150-1/fulltext

Анатомической основой парастернальной диафрагмальной грыжи, или грыжи Морганьи (ГМ), является дефект развития диафрагмы с образованием «слабой» зоны в области грудинореберного треугольника, лишенной мышечных волокон [1, 3, 9, 25]. Частота ГМ составляет 1 на 1 млн населения. Тематические публикации немногочисленны и основаны на небольшом количестве наблюдений [5, 7, 8, 34]. Еще более редко встречается сочетание ГМ с хирургическими заболеваниями сердца [10, 19, 21, 29]. Представлено наблюдение левосторонней ГМ в сочетании с послеоперационной вентральной грыжей, дефектом и аневризмой межпредсердной перегородки и аномальным впадением венозного коллектора из поперечной ободочной кишки в правое предсердие.

Больная А., 55 лет, поступила с жалобами на одышку, тянущие боли за грудиной, тяжесть в эпигастральной области и отрыжку после приема пищи. Росла и развивалась нормально.

В возрасте 35 лет был выявлен порок сердца — дефект межпредсердной перегородки без клинических проявлений. Перечисленные жалобы появились в 2010 г. По месту жительства сначала была заподозрена релаксация левого купола диафрагмы, а затем — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Только при КТ, проведенной в федеральной клинике, заподозрена ГМ. Несмотря на большие размеры грыжи и наличие жалоб, от хирургического вмешательства воздержались в связи с имеющимся дефектом межпредсердной перегородки. В 1991 г. больной выполнили пластику брюшной стенки местными тканями по поводу пупочной грыжи. Через год наступил ее рецидив.

При поступлении состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, ослаблено слева в нижних отделах. Тоны сердца приглушены. Во втором межреберье слева от грудины систолический шум средней интенсивности. В области срединного послеоперационного рубца передней брюшной стенки определяется грыжевое выпячивание размером 6×6 см, содержимое которого свободно вправляется в брюшную полость. Печень не увеличена. Периферических отеков нет. ЭКГ: синусовая брадикардия, отклонение электрической оси сердца вправо, гипертрофия правого желудочка. ЭхоКГ: лоцируется аневризма межпредсердной перегородки размером 17×27 мм, где при допплерографии отмечен сброс крови слева направо. Чреспищеводная ЭхоКГ: фестончатая аневризма межпредсердной перегородки с множественными дефектами от 2 до 8 мм в диаметре. МСКТ (рис. 1):Рисунок 1. Мультиспиральная компьютерная томограмма. Грыжа Морганьи. в левой половине грудной клетки ретростернально, прилегая к передней грудной стенке, оттесняя левое легкое краниально, а сердце дорсально, визуализируется сегмент толстой кишки, окруженный жировой тканью (сальник и брыжейка толстой кишки). В передних отделах диафрагмы определяется дефект размером 5,1×9,0 см. Сердце увеличено за счет правых отделов. В центральной части межпредсердной перегородки визуализируется аневризма размером 16×27 мм со сбросом крови слева направо через отверстия в аневризме (рис. 2).Рисунок 2. Мультиспиральная компьютерная томограмма сердца. Аксиальный срез: в центральной части межпредсердной перегородки визуализируется аневризма (стрелки) размером 16×27 мм со сбросом крови слева направо через отверстия в аневризме (по данным серии срезов). В правое предсердие впадает венозный ствол диаметром до 8 мм, отходящий от сегмента толстой кишки, расположенного в грыжевом мешке (рис. 3).Рисунок 3. Мультиспиральная компьютерная томограмма сердца. а — объемные реконструкции сердца.Рисунок 3. Мультиспиральная компьютерная томограмма сердца. б — объемные реконструкции сердца.Рисунок 3. Мультиспиральная компьютерная томограмма сердца. в — MIP-реконструкция: в правое предсердие впадает венозный ствол, отходящий от толстой кишки, расположенной в грыжевом мешке.

Поставлен диагноз: врожденный порок сердца, аневризма межпредсердной перегородки с множественными дефектами. Диафрагмальная ГМ. Рецидивная вентральная грыжа. Аномальный венозный сосуд брыжейки толстой кишки, впадающий в правое предсердие.

01.09.11 больная оперирована. Верхнесрединная лапаротомия. В области левого реберно-грудинного треугольника выявлен дефект овальной формы размером 10×5 см, через который в переднее средостение проникает поперечная ободочная кишка с большим сальником. Грыжевое содержимое плотно фиксировано в области ворот множественными спайками. После адгезиолизиса сальник резецирован, петля кишки низведена в брюшную полость. Выполнена срединная стернотомия. Грыжевой мешок, расположенный на передней поверхности перикарда, резецирован. Полость перикарда запаяна. Сердце частично выделено из сращений. При этом между диафрагмой и правым предсердием выявлено мышечное сращение диаметром до 1,5 см, содержащее аномальный венозный сосуд. Подключен аппарат искусственного кровообращения. Разрез стенки правого предсердия. В области овальной ямки аневризма межпредсердной перегородки с дефектами от 2 до 9 мм. Аневризма иссечена и произведена пластика аутоперикардом. Кардиохирургический этап завершен послойным ушиванием стернотомического разреза с фиксацией распила грудины 4 скобами из никелида титана. Лоскут левого купола диафрагмы подшит к реберной дуге и реберно-грудинному сочленению отдельными П-образными швами лавсаном. На всем протяжении лапаротомной раны, включая область грыжевых ворот, мобилизованы края апоневроза шириной 5 см и ушиты край в край. Линия первичного шва укреплена полипропиленовым сетчатым эндопротезом размером 30×10 см по типу on lay, который по периметру фиксирован обвивным швом. Послойное ушивание раны.

Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Операционная рана зажила первичным натяжением. Пациентка обследована через 1 год после операции. Рецидива грыжи нет. Внутрисердечного сброса крови нет, правые полости сердца уменьшились в размерах.

В 1761 г. G. Morgagni опубликовал наблюдение выявленной на аутопсии грыжи с выходом содержимого брюшной полости в грудную через правую грудинореберную щель [37]. D. Larrey в 1824 г. осуществил хирургический доступ в полость перикарда через дефект в области левого стернокостального треугольника диафрагмы. Грыжи этой области получили название Морганьи или Ларрея (как ретростернальные, так и ретрокостостернальные) и, согласно отечественной традиции, объединены в группу истинных парастернальных грыж слабых зон диафрагмы [4, 7].

ГМ — редкое заболевание, его доля составляет от 2 до 6% всех грыж диафрагмы [16, 25, 28]. Возможна их комбинация с другими видами диафрагмальных грыж [15]. ГМ может быть врожденной [1, 30], однако от 80 до 100% таких грыж имеют хорошо сформированный грыжевой мешок (брюшина и плевра) и являются приобретенными [5, 7, 13, 25].

Тематическая литература преимущественно второй половины XX века содержит относительно небольшое число наблюдений [7, 34]. Л.Д. Линденбратен [4] приводит описание 23, Б.В. Петровский и соавт. [7] — 9, К.Т. Овнатанян и Л. Г. Завгородний [6] — 10, И.Х. Рабкин и А.А Акпербеков [8] — 11, С.М. Луценко [5] — 9 наблюдений. В отечественной литературе к 1966 г. имелось 60 описаний этой разновидности диафрагмальных грыж [7].

T. Comer и O. Clagett [13] представили опыт лечения 50 больных в разных клиниках. Современные авторы P. Minneci и соавт. [25] за 15-летний период наблюдали 12 больных, Y. Karamustafaoglu и соавт. [20] за 10 лет — 13 больных.

Мнения о возрастном составе больных ГМ противоречивы. Так, J. Barut и соавт. [11], S. Dutta, C. Albanese [14] сообщают о преимущественной диагностике ГМ в детском возрасте. По другим данным, возраст больных был от 30 до 65 лет [7, 8, 25]. ГМ чаще встречается у женщин (от 70 до 90%) [13, 20].

В представленном нами наблюдении ГМ клинически проявилась у женщины старше 50 лет и имела хорошо выраженный грыжевой мешок, что свидетельствовало о приобретенном характере заболевания. По-видимому, у этой больной имеется врожденный дефект соединительной ткани, что подтверждает пупочная грыжа в анамнезе с ее рецидивом после пластики местными тканями и аневризма межпредсердной перегородки с множественными отверстиями.

Преимущественная локализация ГМ в области правого грудинореберного треугольника [4, 8, 13, 25, 27]. Некоторые авторы наблюдали и двустороннюю парастернальную грыжу [1, 4, 6, 13, 19]. В нашем наблюдении была редкая левосторонняя локализация грыжи. Наиболее часто содержимым грыжи является большой сальник и поперечная ободочная кишка [7, 8, 12], реже — желудок (до 12%), еще реже — селезенка, почка, надпочечник или содержимого может не быть [13, 17, 25].

Заболевание чаще протекает бессимптомно и является случайной находкой [4, 7, 23]. Симптомы, обусловленные обструкцией или сдавлением дислоцированных органов брюшной полости или компрессией легкого, отмечают у 28-50% больных [13, 20, 25]. Тогда заболевание проявляется одышкой, изжогой, периодической тошнотой и рвотой, вздутием живота [7, 26]. Первым проявлением ГМ может стать недостаточность кровообращения по большому кругу, легочная гипертензия вследствие сдавления легкого и даже сердечная тампонада [24, 32, 36].

Провоцирует возникновение ГМ высокое интраабдоминальное давление вследствие травмы, беременности или ожирения [34]. Отмечено, что у тучных больных доминируют симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, у худощавых — респираторные проблемы [31]. Этот факт подтверждает и наше наблюдение. Больная была повышенного питания, и клиническая симптоматика отмечалась преимущественно со стороны пищеварительного тракта.

Точный диагноз ГМ базируется, главным образом, на данных рентгенологических методов исследования [4, 7-9]. В боковой проекции петля поперечной ободочной кишки располагается позади грудины и впереди печени, при этом отчетливо виден симптом «сдавления» или «перетяжки», свидетельствующий о наличии грыжевых ворот. При парастернальных грыжах, содержащих только сальник, в кардиодиафрагмальном углу обнаруживается округлое, гомогенное образование. Более информативна КТ [17, 25]. Однако и здесь при выявлении над диафрагмой массы с плотностью жира могут возникать трудности дифференциальной диагностики с липомой или липосаркомой [8, 17, 25, 27, 33]. Представленное наблюдение иллюстрирует трудности диагностики ГМ. Грыжа развивалась в течение 5-10 лет на фоне сопутствующих заболеваний: рецидивной вентральной грыжи и дефекта межпредсердной перегородки, симптомы которых маскировали клинические проявления диафрагмальной грыжи. Одышку при нагрузке, тяжесть и неясные боли за грудиной, диспепсические нарушения длительное время относили именно к проявлению сопутствующих заболеваний. Только в последние годы после рентгенографии органов грудной клетки было высказано предположение о наличии грыжи диафрагмы, а диагноз парастернальной грыжи установлен лишь при КТ.

Точная верификация диагноза важна для выбора оптимальной тактики лечения. Большинство хирургов едины во мнении, что грыжесечение необходимо проводить сразу после установления диагноза ГМ из-за реальной опасности ущемления органов брюшной полости или развития непроходимости [1, 2, 5, 7, 18, 22, 25, 35, 37]. Тем не менее в приведенном наблюдении, несмотря на выраженную симптоматику, больной было отказано в операции в двух центральных лечебных учреждениях из-за наличия у нее сопутствующего дефекта межпредсердной перегородки.

Крайне редки наблюдения сочетания ГМ с хирургическими заболеваниями сердца. Описаны единичные наблюдения ГМ, случайно выявленной во время кардиохирургических операций [21]. M. Huang и J. Young [19] провели протезирование аортального клапана, аортокоронарное шунтирование и пластику правосторонней ГМ у больной 76 лет. V. Saplacan и соавт. [29] сообщили об одномоментном грыжесечении и протезировании восходящей аорты у больного с синдромом Марфана. Мы нашли лишь одно сообщение о сочетании ГМ и дефекта межпредсердной перегородки у взрослого человека [10]. В нашем наблюдении необходимо было провести хирургическое лечение аневризмы межпредсердной перегородки в сочетании с множественными дефектами, большой левосторонней ГМ, рецидивной вентральной грыжей. Также необходимо было учитывать наличие аномального венозного дренажа из участка толстой кишки непосредственно в правое предсердие. Точная дооперационная диагностика позволила разработать оптимальный план оперативного вмешательства.

ГМ в большинстве наблюдений предпочтительно оперировать, используя трансабдоминальный доступ, менее травматичный, чем трансторакальный [1, 2, 5, 7, 18, 20, 37]. Объем вмешательства при ГМ стандартный. Содержимое грыжи выделяют и низводят в брюшную полость, мешок иссекают. При невозможности низведения сальника производят его резекцию. Дефект диафрагмы ликвидируют, подшивая ее край к грудной клетке или влагалищу прямой мышцы отдельными нерассасывающимися швами [5, 7, 23, 27]. При больших размерах грыжевых ворот ставят заплату из полипропиленовой сетки [12, 19, 21, 27]. Описаны варианты пластики через срединную стернотомию. Этот доступ выбирают при подозрении на опухоль переднего средостения или при сочетании ГМ с хирургическими заболеваниями сердца [10, 19, 21, 29]. У оперированной нами больной по данным КТ поперечная ободочная кишка плотно прилегала к грудине. Во избежание повреждения грыжевого содержимого, а также учитывая наличие рецидивной вентральной грыжи, первый этап операции провели, используя трансабдоминальный доступ с мобилизацией и низведением грыжевого содержимого в брюшную полость. Далее осуществили срединную стернотомию. Внутрисердечный этап операции протекал стандартно, хотя были определенные сложности при подключении аппарата искусственного кровообращения из-за наличия выраженного спаечного процесса в полости перикарда и аномального венозного сосуда, впадающего в правое предсердие. Несмотря на относительно большой дефект диафрагмы размером 10×5 см, нам удалось сшить края грыжевых ворот без существенного натяжения, тогда как повторная пластика брюшной стенки была выполнена с укреплением шва апоневроза сетчатым эндопротезом по типу on lay.

Таким образом, точная дооперационная диагностика всего комплекса анатомических нарушений позволила разработать и успешно провести одномоментное хирургическое вмешательство при редком сочетании диафрагмальной и вентральной грыж с хирургическими заболеваниями сердца.