Грыжа одна стенка мочевой пузырь
К грыжевым мешкам паховых и бедренных грыж мочевой пузырь может прилежать или же выпячиваться в полость грыжевого мешка, составляя как бы содержимое его. По данным В. Р. Брайцева, грыжи мочевого пузыря встречаются в 0,5—6,3%, по материалам Р. С. Симовского — Вейткова (1958), — в 0,33—6,4 % случаев. На 700 операций грыж, паховых, бедренных и белой линии, М. Г. Бурлаков (1934) в 2,7 % случаев наблюдал грыжи мочевого пузыря, причем до операции они были распознаны лишь в одном случае.
Практически важно отметить, что мочевой пузырь спускается через грыжевые ворота по типу скользящих грыж. Зна— чительная смещаемость околопузырной клетчатки, особенно при дряблой брюшной стенке, широких грыжевых воротах, приводит во время операции при чрезмерном вытягивании грыжевого мешка к так называемой искусственной, или операционной, грыже мочевого пузыря (рис. 95).
Различают три вида анатомической близости мочевого пузыря к грыжевому мешку: 1) интраперитонеальные грыжи, при которых мочевой пузырь входит в грыжевой мешок как дивертикул, покрытый брюшиной (стенкой грыжевого мешка); 2) экстраперитонеальные грыжи, когда к грыжевому мешку прилежит часть мочевого пузыря, не покрытого брюшиной; 3) параперитонеальные грыжи, при которых к грыжевому мешку прилегает мочевой пузырь, покрытый брюшиной частично. Наиболее часто наблюдаются параперитонеальные грыжи, затем экстраперитонеальные и значительно реже — интраперитонеальные.
Предрасполагающими причинами для возникновения мочепузырных грыж являются слабость передней брюшной стенки, особенно выраженная в нижнем отделе живота, наличие дивертикулов мочевого пузыря, прогрессирующее увеличение грыжевого выпячивания. Отмечается также роль жировых пробок (липоцеле) у стенки мочевого пузыря, которые, увеличиваясь, втягивают и его в грыжевые ворота (Л. Н. Кенарская, А. Ф. Луканов). Благоприятствовать смещению мочевого пузыря к грыжевым воротам и грыжевому мешку могут заболевания предстательной железы, сужение мочеиспускательного канала, запор.
Рис. 95. Операционная (искусственная) грыжа мочевого пузыря (Kirschner).
Распознавание грыж мочевого пузыря. Жалобы больных сводятся к затрудненному мочеиспусканию, частым позывам, задержке мочи, выделению ее маленькими порциями, иногда по каплям. В некоторых случаях больной не может помочиться без надавливания на грыжевое выпячивание или же акт мочеиспускания может быть совершен только при надавливании на мошонку и при поднятии ее кверху. При осмотре больного необходимо обратить внимание на периодические увеличения грыжевого выпячивания, что связано с переполнением мочевого пузыря. В неясных случаях можно рекомендовать больному выпить два стакана воды или чая с повторным осмотром его до мочеиспускания и после него. При опорожнении мочевого пузыря грыжевое выпячивание уменьшается в размерах и тупой звук, ранее выявлявшийся при перкуссии, исчезает. При умеренном сдавливании грыжевого выпячивания больной ощушает позывы на мочеиспускание. Необходимо проверять состояние предстательной железы, особенно у больных пожилого возраста.
Помимо тщательного собирания анамнеза, повторных осмотров больных, необходимы и дополнительные исследования (рентгенография, цистоскопия, цистография), что значительно повышает качество дооперационного распознавания и снижает ошибки при операции. Л. И. Дунаевский (1959) рекомендует при больших, особенно рецидивных, грыжах цистоскопию, которая может показать деформацию пузыря, втяжения и отверстия воронкообразного характера, гиперемию слизистой оболочки. Весьма показательна рентгенограмма, приведенная Л. И. Дунаевским, на которой видна асимметрия пузыря, выпячивание дивертикулообразного характера, отходящее от тени пузыря (см. рис. 6).
Сравнивая два снимка, проведенных после наполнения пузыря контрастным веществом и после мочеиспускания, можно определить степень опорожнения пузыря и наличие неопорожнившегося дивертикула.
Привитера (Privitera, 1962) описал операцию, произведенную по поводу предполагаемой паховой грыжи при наличии калькулезного цистоцеле у мужчины 72 лет, который в течение 2 лет ощущал тяжесть в правой паховой области, боли при мочеиспускании и после физического напряжения. При пальпации определялось эластическое образование (дивертикул), содержащее многочисленные плотные тела, с шумом перемещающиеся при ощупывании. Рентгеновский снимок выявил множество мелких теней круглой формы; в мочевом пузыре конкрементов не обнаружено (рис. 96).
Рис. 96. Грыжа мочевого пузыря. Вышедший в мошонку дивертикул наполнен камнями (Priviiera).
При дифференциальном диагнозе скользящих грыж, как паховых, так и бедренных, необходимо учитывать возможность прилегания мочевого пузыря к грыжевому мешку или выпячивания в мешок дивертикула к запирательной грыже. П. А. Милонов (1962) приводит редкое наблюдение над запирательной грыжей с дивертикулом мочевого пузыря. До операционный диагноз — правосторонняя скользящая бедренная грыжа мочевого пузыря. Н. А. Кудрявцева (1956) сообщает о полном выпадении мочевого пузыря в мошонку у больного 54 лет с двусторонней пахово-мошоночной грыжей. Непосредственное прилегание мочевого пузыря или выстояние его в просвет грыжевого мешка, а также выпячивание стенки пузыря в грыжевые ворота сопровождаются реальной опасностью повреждения мочевого пузыря при операции. При операции по поводу паховых и бедренных грыж обращается особое внимание на жировую ткань, располагающуюся перед грыжевым мешком. Частота нахождения избыточного количества жировой ткани в грыжевых воротах, по данным В. Р. Брайцева, определяется в 27 %, а по Лежару (Lejars) — в 63 %. Атипичное расположение жировой клетчатки в грыжевых воротах, у шейки грыжевого мешка необходимо считать сигналом опасности, указывающим на возможную близость мочевого пузыря. Жировое скопление, которое может иметь связь с мочевым пузырем, обычно располагается у медиальной стенки мочевого пузыря. При выделении грыжевого мешка хирург должен прощупывать разделяемые ткани. При непосредственном прилегании к грыжевому мешку мочевого пузыря отмечается более значительная толщина медиальной стенки мешка. Больного необходимо спросить об его ощущениях при потягивании грыжевого мешка; заявления больного о позывах на мочеиспускание должны быть немедленно учтены хирургом.
Не всегда хирург может установить, действительно ли перед ним стенка мочевого пузыря; в сомнительном случае показано введение катетера, который будет хорощо прощупываться. Повреждение мочевого пузыря при операциях по поводу грыж встречается в 0,4 % всех грыжесечений (М. В. Дунье, 1948). В. И. Фарберман (1930) проанализировал 190 случаев ранения мочевого пузыря при операции: за грыжевой мешок, мочевой пузырь был принят 43 раза, за второй грыжевой мешок — 17 раз, за липому — 18 раз и за толстую кишку — 3 раза.
По данным А. И. Барышникова (1961), на 3296 операций при паховых грыжах отмечено 12 повреждений мочевого пузыря (0,37 %).
Недостаточное выделение грыжевого мешка у шейки с последующим прошиванием стенки мочевого пузыря является следствием несоблюдения техники операции. Высокое выделение и высокая перевязка шейки грыжевого мешка не должны сопровождаться излишним подтягиванием его.
При распознанном ранении мочевого пузыря во время операции необходимо тщательно изолировать участок операционного поля соответственно ране мочевого пузыря и осушить операционное поле. При наложении пинцетов на края разреза или разрыва стенки пузыря следует избегать излишней травмы. Иссечение краев дефекта показано при ране с неровными краями. Двухрядный шов накладывают без захватывания слизистой оболочки пузыря. Обязательна смена белья и последующая обработка рук. Операция заканчивается пластикой с последующим введением антибиотиков.
При ранении мочевого пузыря, выявленном непосредственно после окончания операции, снимают все наложенные на кожу швы и производят ревизию операционной раны, так как не всегда бывает легко обнаружить место нарушения целости пузыря. По рекомендации Л. И. Дунаевского можно ввести в мочевой пузырь раствор метиленовой синьки, что даст возможность найти место повреждения. Обнаруженный дефект обрабатывают обычным способом, иссекая края и ушивая дефект двухрядным швом. Восстанавливают анатомические соотношения пластического закрытия, подводят тонкую дренажую трубку, вводят антибиотики. В мочевой пузырь на 1—2 дня вводят мягкий катетер. В послеоперационном периоде фиксируется внимание на всех симптомах, которые могут обнаружить нераспознанное нарушение целости пузыря: повышение температуры, припухлость в области операции, отек мошонки, семенного канатика, боли в животе, дизурические явления, кровь в моче, болезненность в глубине таза при легком потягивании семенного канатика (симптом И. И. Соболева, 1954). Прогноз зависит от своевременного распознавания первых признаков реакции тканей на повреждение мочевого пузыря.
В этих случаях производится снятие всех кожных швов, послойное разделение сшитых ранее тканей; на обнаруженный участок повреждения мочевого пузыря накладывают двухрядные швы. К месту повреждения пузыря подводят тонкий дренаж, в мочевой пузырь вводят мягкий катетер. Проводят тщательное наблюдение за больным с обследованием передней брюшной стенки, поясничной области, пальцевым исследованием прямой кишки. Одновременно принимаются меры по борьбе с интоксикацией. При образовании мочевого свища, если нет показаний к оперативному вмешательству, Л. И. Дунаевский рекомендует ввести в пузырь на 7—10 дней постоянный катетер, что часто ведет к закрытию свища. При незаращении свища показано радикальное оперативное вмешательство.
Летальность при нераспознанных ранениях мочевого пузыря высока, составляя 27 % по А. М. Гаспаряну (1928) и 16,5 % по В. И. Фарберману (1930).
Весьма редко наблюдается соскальзывание мочеточника к грыжевым мешкам паховых и бедренных грыж. По данным, собранным А. П. Крымовым, наблюдалось 29 случаев грыж мочеточника, чаще у женщин при бедренных грыжах. А. П. Крымов (1950) приводит свое наблюдение над больным 46 лет с большой паховой грыжей. При операции за грыжевым мешком был обнаружен мочеточник, принятый помощником за кровеносный сосуд. Мочеточник чаще прилегает к грыжевым мешкам прямых паховых грыж; одновременно с мочеточником к грыжевому мешку может прилегать и мочевой пузырь. При нарушении стенки мочеточника накладываются боковые швы, при полном нарушении целости его производится сшивание конец в конец. При нераспознанных во время операции повреждениях мочеточника развиваются тяжелейшие явления мочевого затека с повышением температуры, ознобом, инфильтрацией брюшной стенки, выделением мочи из раны. Необходимо своевременное раскрытие раны для предупреждения мочевых затеков, флегмон, сепсиса. Вопрос о дальнейшей тактике решается после полного анализа всей клинической картины.
Источник
Ãëàâà XVIII
Ãðûæè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ
Ê ãðûæåâûì ìåøêàì ïàõîâûõ è áåäðåííûõ ãðûæ ìî÷åâîé ïóçûðü ìîæåò ïðèëåæàòü èëè æå âûïÿ÷èâàòüñÿ â ïîëîñòü ãðûæåâîãî ìåøêà, ñîñòàâëÿÿ êàê áû ñîäåðæèìîå åãî. Ïî äàííûì Â. Ð. Áðàéöåâà, ãðûæè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ âñòðå÷àþòñÿ â 0,56,3%, ïî ìàòåðèàëàì Ð. Ñ. Ñèìîâñêîãî Âåéòêîâà (1958), â 0,336,4 % ñëó÷àåâ. Íà 700 îïåðàöèé ãðûæ, ïàõîâûõ, áåäðåííûõ è áåëîé ëèíèè, Ì. Ã. Áóðëàêîâ (1934) â 2,7 % ñëó÷àåâ íàáëþäàë ãðûæè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ïðè÷åì äî îïåðàöèè îíè áûëè ðàñïîçíàíû ëèøü â îäíîì ñëó÷àå.
Ïðàêòè÷åñêè âàæíî îòìåòèòü, ÷òî ìî÷åâîé ïóçûðü ñïóñêàåòñÿ ÷åðåç ãðûæåâûå âîðîòà ïî òèïó ñêîëüçÿùèõ ãðûæ. Çíà ÷èòåëüíàÿ ñìåùàåìîñòü îêîëîïóçûðíîé êëåò÷àòêè, îñîáåííî ïðè äðÿáëîé áðþøíîé ñòåíêå, øèðîêèõ ãðûæåâûõ âîðîòàõ, ïðèâîäèò âî âðåìÿ îïåðàöèè ïðè ÷ðåçìåðíîì âûòÿãèâàíèè ãðûæåâîãî ìåøêà ê òàê íàçûâàåìîé èñêóññòâåííîé, èëè îïåðàöèîííîé, ãðûæå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ (ðèñ. 95).
Ðàçëè÷àþò òðè âèäà àíàòîìè÷åñêîé áëèçîñòè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ê ãðûæåâîìó ìåøêó: 1) èíòðàïåðèòîíåàëüíûå ãðûæè, ïðè êîòîðûõ ìî÷åâîé ïóçûðü âõîäèò â ãðûæåâîé ìåøîê êàê äèâåðòèêóë, ïîêðûòûé áðþøèíîé (ñòåíêîé ãðûæåâîãî ìåøêà); 2) ýêñòðàïåðèòîíåàëüíûå ãðûæè, êîãäà ê ãðûæåâîìó ìåøêó ïðèëåæèò ÷àñòü ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, íå ïîêðûòîãî áðþøèíîé; 3) ïàðàïåðèòîíåàëüíûå ãðûæè, ïðè êîòîðûõ ê ãðûæåâîìó ìåøêó ïðèëåãàåò ìî÷åâîé ïóçûðü, ïîêðûòûé áðþøèíîé ÷àñòè÷íî. Íàèáîëåå ÷àñòî íàáëþäàþòñÿ ïàðàïåðèòîíåàëüíûå ãðûæè, çàòåì ýêñòðàïåðèòîíåàëüíûå è çíà÷èòåëüíî ðåæå èíòðàïåðèòîíåàëüíûå.
Ïðåäðàñïîëàãàþùèìè ïðè÷èíàìè äëÿ âîçíèêíîâåíèÿ ìî÷åïóçûðíûõ ãðûæ ÿâëÿþòñÿ ñëàáîñòü ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, îñîáåííî âûðàæåííàÿ â íèæíåì îòäåëå æèâîòà, íàëè÷èå äèâåðòèêóëîâ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ïðîãðåññèðóþùåå óâåëè÷åíèå ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ. Îòìå÷àåòñÿ òàêæå ðîëü æèðîâûõ ïðîáîê (ëèïîöåëå) ó ñòåíêè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, êîòîðûå, óâåëè÷èâàÿñü, âòÿãèâàþò è åãî â ãðûæåâûå âîðîòà (Ë. Í. Êåíàðñêàÿ, À. Ô. Ëóêàíîâ). Áëàãîïðèÿòñòâîâàòü ñìåùåíèþ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ê ãðûæåâûì âîðîòàì è ãðûæåâîìó ìåøêó ìîãóò çàáîëåâàíèÿ ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû, ñóæåíèå ìî÷åèñïóñêàòåëüíîãî êàíàëà, çàïîð.
Ðèñ. 95. Îïåðàöèîííàÿ (èñêóññòâåííàÿ) ãðûæà ìî÷åâîãî ïóçûðÿ (Kirschner).
Ðàñïîçíàâàíèå ãðûæ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Æàëîáû áîëüíûõ ñâîäÿòñÿ ê çàòðóäíåííîìó ìî÷åèñïóñêàíèþ, ÷àñòûì ïîçûâàì, çàäåðæêå ìî÷è, âûäåëåíèþ åå ìàëåíüêèìè ïîðöèÿìè, èíîãäà ïî êàïëÿì.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ áîëüíîé íå ìîæåò ïîìî÷èòüñÿ áåç íàäàâëèâàíèÿ íà ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå èëè æå àêò ìî÷åèñïóñêàíèÿ ìîæåò áûòü ñîâåðøåí òîëüêî ïðè íàäàâëèâàíèè íà ìîøîíêó è ïðè ïîäíÿòèè åå êâåðõó. Ïðè îñìîòðå áîëüíîãî íåîáõîäèìî îáðàòèòü âíèìàíèå íà ïåðèîäè÷åñêèå óâåëè÷åíèÿ ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ, ÷òî ñâÿçàíî ñ ïåðåïîëíåíèåì ìî÷åâîãî ïóçûðÿ.  íåÿñíûõ ñëó÷àÿõ ìîæíî ðåêîìåíäîâàòü áîëüíîìó âûïèòü äâà ñòàêàíà âîäû èëè ÷àÿ ñ ïîâòîðíûì îñìîòðîì åãî äî ìî÷åèñïóñêàíèÿ è ïîñëå íåãî. Ïðè îïîðîæíåíèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå óìåíüøàåòñÿ â ðàçìåðàõ è òóïîé çâóê, ðàíåå âûÿâëÿâøèéñÿ ïðè ïåðêóññèè, èñ÷åçàåò. Ïðè óìåðåííîì ñäàâëèâàíèè ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ áîëüíîé îùóøàåò ïîçûâû íà ìî÷åèñïóñêàíèå. Íåîáõîäèìî ïðîâåðÿòü ñîñòîÿíèå ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû, îñîáåííî ó áîëüíûõ ïîæèëîãî âîçðàñòà.
Ïîìèìî òùàòåëüíîãî ñîáèðàíèÿ àíàìíåçà, ïîâòîðíûõ îñìîòðîâ áîëüíûõ, íåîáõîäèìû è äîïîëíèòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ (ðåíòãåíîãðàôèÿ, öèñòîñêîïèÿ, öèñòîãðàôèÿ), ÷òî çíà÷èòåëüíî ïîâûøàåò êà÷åñòâî äîîïåðàöèîííîãî ðàñïîçíàâàíèÿ è ñíèæàåò îøèáêè ïðè îïåðàöèè. Ë. È. Äóíàåâñêèé (1959) ðåêîìåíäóåò ïðè áîëüøèõ, îñîáåííî ðåöèäèâíûõ, ãðûæàõ öèñòîñêîïèþ, êîòîðàÿ ìîæåò ïîêàçàòü äåôîðìàöèþ ïóçûðÿ, âòÿæåíèÿ è îòâåðñòèÿ âîðîíêîîáðàçíîãî õàðàêòåðà, ãèïåðåìèþ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Âåñüìà ïîêàçàòåëüíà ðåíòãåíîãðàììà, ïðèâåäåííàÿ Ë. È. Äóíàåâñêèì, íà êîòîðîé âèäíà àñèììåòðèÿ ïóçûðÿ, âûïÿ÷èâàíèå äèâåðòèêóëîîáðàçíîãî õàðàêòåðà, îòõîäÿùåå îò òåíè ïóçûðÿ (ñì. ðèñ. 6).
Ñðàâíèâàÿ äâà ñíèìêà, ïðîâåäåííûõ ïîñëå íàïîëíåíèÿ ïóçûðÿ êîíòðàñòíûì âåùåñòâîì è ïîñëå ìî÷åèñïóñêàíèÿ, ìîæíî îïðåäåëèòü ñòåïåíü îïîðîæíåíèÿ ïóçûðÿ è íàëè÷èå íåîïîðîæíèâøåãîñÿ äèâåðòèêóëà.
Ïðèâèòåðà (Privitera, 1962) îïèñàë îïåðàöèþ, ïðîèçâåäåííóþ ïî ïîâîäó ïðåäïîëàãàåìîé ïàõîâîé ãðûæè ïðè íàëè÷èè êàëüêóëåçíîãî öèñòîöåëå ó ìóæ÷èíû 72 ëåò, êîòîðûé â òå÷åíèå 2 ëåò îùóùàë òÿæåñòü â ïðàâîé ïàõîâîé îáëàñòè, áîëè ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè è ïîñëå ôèçè÷åñêîãî íàïðÿæåíèÿ. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿëîñü ýëàñòè÷åñêîå îáðàçîâàíèå (äèâåðòèêóë), ñîäåðæàùåå ìíîãî÷èñëåííûå ïëîòíûå òåëà, ñ øóìîì ïåðåìåùàþùèåñÿ ïðè îùóïûâàíèè. Ðåíòãåíîâñêèé ñíèìîê âûÿâèë ìíîæåñòâî ìåëêèõ òåíåé êðóãëîé ôîðìû; â ìî÷åâîì ïóçûðå êîíêðåìåíòîâ íå îáíàðóæåíî (ðèñ. 96).
Ðèñ. 96. Ãðûæà ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Âûøåäøèé â ìîøîíêó äèâåðòèêóë íàïîëíåí êàìíÿìè (Priviiera).
Ïðè äèôôåðåíöèàëüíîì äèàãíîçå ñêîëüçÿùèõ ãðûæ, êàê ïàõîâûõ, òàê è áåäðåííûõ, íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü âîçìîæíîñòü ïðèëåãàíèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ê ãðûæåâîìó ìåøêó èëè âûïÿ÷èâàíèÿ â ìåøîê äèâåðòèêóëà ê çàïèðàòåëüíîé ãðûæå. Ï. À. Ìèëîíîâ (1962) ïðèâîäèò ðåäêîå íàáëþäåíèå íàä çàïèðàòåëüíîé ãðûæåé ñ äèâåðòèêóëîì ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Äî îïåðàöèîííûé äèàãíîç ïðàâîñòîðîííÿÿ ñêîëüçÿùàÿ áåäðåííàÿ ãðûæà ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Í. À. Êóäðÿâöåâà (1956) ñîîáùàåò î ïîëíîì âûïàäåíèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ â ìîøîíêó ó áîëüíîãî 54 ëåò ñ äâóñòîðîííåé ïàõîâî-ìîøîíî÷íîé ãðûæåé. Íåïîñðåäñòâåííîå ïðèëåãàíèå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ èëè âûñòîÿíèå åãî â ïðîñâåò ãðûæåâîãî ìåøêà, à òàêæå âûïÿ÷èâàíèå ñòåíêè ïóçûðÿ â ãðûæåâûå âîðîòà ñîïðîâîæäàþòñÿ ðåàëüíîé îïàñíîñòüþ ïîâðåæäåíèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ïðè îïåðàöèè. Ïðè îïåðàöèè ïî ïîâîäó ïàõîâûõ è áåäðåííûõ ãðûæ îáðàùàåòñÿ îñîáîå âíèìàíèå íà æèðîâóþ òêàíü, ðàñïîëàãàþùóþñÿ ïåðåä ãðûæåâûì ìåøêîì. ×àñòîòà íàõîæäåíèÿ èçáûòî÷íîãî êîëè÷åñòâà æèðîâîé òêàíè â ãðûæåâûõ âîðîòàõ, ïî äàííûì Â. Ð. Áðàéöåâà, îïðåäåëÿåòñÿ â 27 %, à ïî Ëåæàðó (Lejars) â 63 %. Àòèïè÷íîå ðàñïîëîæåíèå æèðîâîé êëåò÷àòêè â ãðûæåâûõ âîðîòàõ, ó øåéêè ãðûæåâîãî ìåøêà íåîáõîäèìî ñ÷èòàòü ñèãíàëîì îïàñíîñòè, óêàçûâàþùèì íà âîçìîæíóþ áëèçîñòü ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Æèðîâîå ñêîïëåíèå, êîòîðîå ìîæåò èìåòü ñâÿçü ñ ìî÷åâûì ïóçûðåì, îáû÷íî ðàñïîëàãàåòñÿ ó ìåäèàëüíîé ñòåíêè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Ïðè âûäåëåíèè ãðûæåâîãî ìåøêà õèðóðã äîëæåí ïðîùóïûâàòü ðàçäåëÿåìûå òêàíè. Ïðè íåïîñðåäñòâåííîì ïðèëåãàíèè ê ãðûæåâîìó ìåøêó ìî÷åâîãî ïóçûðÿ îòìå÷àåòñÿ áîëåå çíà÷èòåëüíàÿ òîëùèíà ìåäèàëüíîé ñòåíêè ìåøêà. Áîëüíîãî íåîáõîäèìî ñïðîñèòü îá åãî îùóùåíèÿõ ïðè ïîòÿãèâàíèè ãðûæåâîãî ìåøêà; çàÿâëåíèÿ áîëüíîãî î ïîçûâàõ íà ìî÷åèñïóñêàíèå äîëæíû áûòü íåìåäëåííî ó÷òåíû õèðóðãîì.
Íå âñåãäà õèðóðã ìîæåò óñòàíîâèòü, äåéñòâèòåëüíî ëè ïåðåä íèì ñòåíêà ìî÷åâîãî ïóçûðÿ; â ñîìíèòåëüíîì ñëó÷àå ïîêàçàíî ââåäåíèå êàòåòåðà, êîòîðûé áóäåò õîðîùî ïðîùóïûâàòüñÿ. Ïîâðåæäåíèå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ïðè îïåðàöèÿõ ïî ïîâîäó ãðûæ âñòðå÷àåòñÿ â 0,4 % âñåõ ãðûæåñå÷åíèé (Ì. Â. Äóíüå, 1948). Â. È. Ôàðáåðìàí (1930) ïðîàíàëèçèðîâàë 190 ñëó÷àåâ ðàíåíèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ïðè îïåðàöèè: çà ãðûæåâîé ìåøîê, ìî÷åâîé ïóçûðü áûë ïðèíÿò 43 ðàçà, çà âòîðîé ãðûæåâîé ìåøîê 17 ðàç, çà ëèïîìó 18 ðàç è çà òîëñòóþ êèøêó 3 ðàçà.
Ïî äàííûì À. È. Áàðûøíèêîâà (1961), íà 3296 îïåðàöèé ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ îòìå÷åíî 12 ïîâðåæäåíèé ìî÷åâîãî ïóçûðÿ (0,37 %).
Íåäîñòàòî÷íîå âûäåëåíèå ãðûæåâîãî ìåøêà ó øåéêè ñ ïîñëåäóþùèì ïðîøèâàíèåì ñòåíêè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì íåñîáëþäåíèÿ òåõíèêè îïåðàöèè. Âûñîêîå âûäåëåíèå è âûñîêàÿ ïåðåâÿçêà øåéêè ãðûæåâîãî ìåøêà íå äîëæíû ñîïðîâîæäàòüñÿ èçëèøíèì ïîäòÿãèâàíèåì åãî.
Ïðè ðàñïîçíàííîì ðàíåíèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ âî âðåìÿ îïåðàöèè íåîáõîäèìî òùàòåëüíî èçîëèðîâàòü ó÷àñòîê îïåðàöèîííîãî ïîëÿ ñîîòâåòñòâåííî ðàíå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è îñóøèòü îïåðàöèîííîå ïîëå. Ïðè íàëîæåíèè ïèíöåòîâ íà êðàÿ ðàçðåçà èëè ðàçðûâà ñòåíêè ïóçûðÿ ñëåäóåò èçáåãàòü èçëèøíåé òðàâìû. Èññå÷åíèå êðàåâ äåôåêòà ïîêàçàíî ïðè ðàíå ñ íåðîâíûìè êðàÿìè. Äâóõðÿäíûé øîâ íàêëàäûâàþò áåç çàõâàòûâàíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïóçûðÿ. Îáÿçàòåëüíà ñìåíà áåëüÿ è ïîñëåäóþùàÿ îáðàáîòêà ðóê. Îïåðàöèÿ çàêàí÷èâàåòñÿ ïëàñòèêîé ñ ïîñëåäóþùèì ââåäåíèåì àíòèáèîòèêîâ.
Ïðè ðàíåíèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, âûÿâëåííîì íåïîñðåäñòâåííî ïîñëå îêîí÷àíèÿ îïåðàöèè, ñíèìàþò âñå íàëîæåííûå íà êîæó øâû è ïðîèçâîäÿò ðåâèçèþ îïåðàöèîííîé ðàíû, òàê êàê íå âñåãäà áûâàåò ëåãêî îáíàðóæèòü ìåñòî íàðóøåíèÿ öåëîñòè ïóçûðÿ. Ïî ðåêîìåíäàöèè Ë. È. Äóíàåâñêîãî ìîæíî ââåñòè â ìî÷åâîé ïóçûðü ðàñòâîð ìåòèëåíîâîé ñèíüêè, ÷òî äàñò âîçìîæíîñòü íàéòè ìåñòî ïîâðåæäåíèÿ. Îáíàðóæåííûé äåôåêò îáðàáàòûâàþò îáû÷íûì ñïîñîáîì, èññåêàÿ êðàÿ è óøèâàÿ äåôåêò äâóõðÿäíûì øâîì. Âîññòàíàâëèâàþò àíàòîìè÷åñêèå ñîîòíîøåíèÿ ïëàñòè÷åñêîãî çàêðûòèÿ, ïîäâîäÿò òîíêóþ äðåíàæóþ òðóáêó, ââîäÿò àíòèáèîòèêè.  ìî÷åâîé ïóçûðü íà 12 äíÿ ââîäÿò ìÿãêèé êàòåòåð.  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ôèêñèðóåòñÿ âíèìàíèå íà âñåõ ñèìïòîìàõ, êîòîðûå ìîãóò îáíàðóæèòü íåðàñïîçíàííîå íàðóøåíèå öåëîñòè ïóçûðÿ: ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, ïðèïóõëîñòü â îáëàñòè îïåðàöèè, îòåê ìîøîíêè, ñåìåííîãî êàíàòèêà, áîëè â æèâîòå, äèçóðè÷åñêèå ÿâëåíèÿ, êðîâü â ìî÷å, áîëåçíåííîñòü â ãëóáèíå òàçà ïðè ëåãêîì ïîòÿãèâàíèè ñåìåííîãî êàíàòèêà (ñèìïòîì È. È. Ñîáîëåâà, 1954). Ïðîãíîç çàâèñèò îò ñâîåâðåìåííîãî ðàñïîçíàâàíèÿ ïåðâûõ ïðèçíàêîâ ðåàêöèè òêàíåé íà ïîâðåæäåíèå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ.
 ýòèõ ñëó÷àÿõ ïðîèçâîäèòñÿ ñíÿòèå âñåõ êîæíûõ øâîâ, ïîñëîéíîå ðàçäåëåíèå ñøèòûõ ðàíåå òêàíåé; íà îáíàðóæåííûé ó÷àñòîê ïîâðåæäåíèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ íàêëàäûâàþò äâóõðÿäíûå øâû. Ê ìåñòó ïîâðåæäåíèÿ ïóçûðÿ ïîäâîäÿò òîíêèé äðåíàæ, â ìî÷åâîé ïóçûðü ââîäÿò ìÿãêèé êàòåòåð. Ïðîâîäÿò òùàòåëüíîå íàáëþäåíèå çà áîëüíûì ñ îáñëåäîâàíèåì ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, ïàëüöåâûì èññëåäîâàíèåì ïðÿìîé êèøêè. Îäíîâðåìåííî ïðèíèìàþòñÿ ìåðû ïî áîðüáå ñ èíòîêñèêàöèåé. Ïðè îáðàçîâàíèè ìî÷åâîãî ñâèùà, åñëè íåò ïîêàçàíèé ê îïåðàòèâíîìó âìåøàòåëüñòâó, Ë. È. Äóíàåâñêèé ðåêîìåíäóåò ââåñòè â ïóçûðü íà 710 äíåé ïîñòîÿííûé êàòåòåð, ÷òî ÷àñòî âåäåò ê çàêðûòèþ ñâèùà. Ïðè íåçàðàùåíèè ñâèùà ïîêàçàíî ðàäèêàëüíîå îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî.
Ëåòàëüíîñòü ïðè íåðàñïîçíàííûõ ðàíåíèÿõ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ âûñîêà, ñîñòàâëÿÿ 27 % ïî À. Ì. Ãàñïàðÿíó (1928) è 16,5 % ïî Â. È. Ôàðáåðìàíó (1930).
Âåñüìà ðåäêî íàáëþäàåòñÿ ñîñêàëüçûâàíèå ìî÷åòî÷íèêà ê ãðûæåâûì ìåøêàì ïàõîâûõ è áåäðåííûõ ãðûæ. Ïî äàííûì, ñîáðàííûì À. Ï. Êðûìîâûì, íàáëþäàëîñü 29 ñëó÷àåâ ãðûæ ìî÷åòî÷íèêà, ÷àùå ó æåíùèí ïðè áåäðåííûõ ãðûæàõ. À. Ï. Êðûìîâ (1950) ïðèâîäèò ñâîå íàáëþäåíèå íàä áîëüíûì 46 ëåò ñ áîëüøîé ïàõîâîé ãðûæåé. Ïðè îïåðàöèè çà ãðûæåâûì ìåøêîì áûë îáíàðóæåí ìî÷åòî÷íèê, ïðèíÿòûé ïîìîùíèêîì çà êðîâåíîñíûé ñîñóä. Ìî÷åòî÷íèê ÷àùå ïðèëåãàåò ê ãðûæåâûì ìåøêàì ïðÿìûõ ïàõîâûõ ãðûæ; îäíîâðåìåííî ñ ìî÷åòî÷íèêîì ê ãðûæåâîìó ìåøêó ìîæåò ïðèëåãàòü è ìî÷åâîé ïóçûðü. Ïðè íàðóøåíèè ñòåíêè ìî÷åòî÷íèêà íàêëàäûâàþòñÿ áîêîâûå øâû, ïðè ïîëíîì íàðóøåíèè öåëîñòè åãî ïðîèçâîäèòñÿ ñøèâàíèå êîíåö â êîíåö. Ïðè íåðàñïîçíàííûõ âî âðåìÿ îïåðàöèè ïîâðåæäåíèÿõ ìî÷åòî÷íèêà ðàçâèâàþòñÿ òÿæåëåéøèå ÿâëåíèÿ ìî÷åâîãî çàòåêà ñ ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû, îçíîáîì, èíôèëüòðàöèåé áðþøíîé ñòåíêè, âûäåëåíèåì ìî÷è èç ðàíû. Íåîáõîäèìî ñâîåâðåìåííîå ðàñêðûòèå ðàíû äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ìî÷åâûõ çàòåêîâ, ôëåãìîí, ñåïñèñà. Âîïðîñ î äàëüíåéøåé òàêòèêå ðåøàåòñÿ ïîñëå ïîëíîãî àíàëèçà âñåé êëèíè÷åñêîé êàðòèíû.
Источник
