Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы симптомы диета
Заболевания желудочно-кишечного тракта имеют широкое распространение во всех возрастных группах. Немалую роль в этом играют стрессы и неправильный режим приема пищи: собираясь на работу, утром многие обходятся без завтрака, в обед торопливо съедают сразу несколько блюд, поскольку устраивать перекусы до ужина будет некогда. Вечером же в желудок в один момент попадает объемное блюдо картошки с грибами, пицца или пироги. Все это не способствует здоровью органов пищеварения. Последствия: гастриты, язва желудка, хронический панкреатит, грыжа пищевода (ГПОД).
Содержание
- Симптомы заболевания (кратко)
- Режим
- Продукты для предупреждения запоров и метеоризма
- Что можно кушать для предотвращения заброса желудочного содержимого в пищевод
- Рекомендуемые и запрещенные продукты в меню при грыже пищевода
- Меню на неделю по дням
- Диетологи рекомендуют
- Диета после операции по поводу удаления грыжи пищевода
- Рецепты
Основные симптомы грыжи пищевода
Грыжа редко ведет себя незаметно для «хозяина». Обычно она проявляет себя достаточно ярко.
Пациент ощущает:
- боли в области эпигастрия;
- изжогу;
- отрыжку кислым;
- частые вздутия живота.
Иногда могут появиться нарушения сердечного ритма, проблемы с дыханием. Все это связано с особенностями заболевания: при грыже часть органов, которые в норме должны находиться в брюшной полости, смещаются в грудную клетку через расширившееся отверстие в диафрагме. Среди диафрагмальных грыж чаще всего встречается хиатальная (когда в грудную полость сдвигаются желудок и нижние отделы пищевода). Она имеет второе название – аксиальная.
Бывает врожденной, но нередко развивается в пожилом возрасте из-за ослабления связок, поддерживающих внутренние органы, а также вследствие приобретенных болезней, в частности, гастрита с повышенной кислотностью, когда содержимое желудка постоянно забрасывается обратно в пищевод и раздражает его. Способствует развитию скользящей грыжи беременность, особенно многоплодная, поскольку внутренние органы сдавливаются растущей маткой.
Режим питания
Лечение ГПОД проводят двумя способами:
- хирургическим;
- консервативным.
К первому прибегают редко, потому что болезнь обычно хорошо поддается коррекции при помощи медикаментов и установления правильного режима питания.
В меню диеты при грыже пищевода играют роль 2 фактора:
- отказ от запрещенных продуктов;
- соблюдение режима приема пищи.
В диету при грыже пищевода диафрагмы входят в основном продукты, рекомендуемые диетологами и для людей с отсутствием заболеваний – с небольшими исключениями. Основа – здоровое питание, то есть сведение к минимуму тяжелой, жирной и острой пищи, которая надолго задерживается в желудке.
Диетические салаты на Новый год: рецепты без майонеза
В питании при грыже пищевода (когда составляется примерное меню) врачи уделяют внимание времени приема пищи. Следует запомнить основные правила:
- Нельзя отказываться от завтрака.
- Прием пищи должен быть не трехразовым, как мы привыкли, а минимум пяти-шести разовым.
- Во время каждого перекуса в желудок должен попадать примерно одинаковый объем пищи.
- Нельзя съедать за один раз много.
- Нельзя сразу после еды принимать горизонтальное положение, необходимо сначала заняться какими-нибудь делами, пройтись.
- Последний прием пищи – не позднее, чем за 2-3 часа до сна.
Меры предотвращения запоров и газообразования при ГПОД
При грыже из-за смещения органов часто случаются запоры и вздутия живота, обусловленные затруднением продвижения пищевого комка и избыточным скоплением газов.
В целях предупреждения таких явлений при диафрагмальной грыже диету необходимо соблюдать строго.
В список запрещенных продуктов попадают:
- жирные супы;
- жареное мясо (вообще любые жареные продукты);
- соленые блюда (вызывают задержку жидкости, замедляют обмен веществ);
- копчености;
- бобовые, капуста (вызывают повышенное газообразование);
- шоколад, кофе (тоже способствуют усилению газообразования).
Нежелательно употреблять газировку. Следует как можно реже пить алкогольные напитки.
Важная мера – регулярные занятия спортом. В случае, когда организм вовлечен в активное движение, все процессы протекают быстрее, кишечник очищается, вероятность появления запоров снижается.
Почаще включайте в меню при грыже пищевода овощи и фрукты. Но обратите внимание: эти продукты должны быть подвергнуты термической обработке, прежде чем попасть на ваш стол. Это особенно важно при соблюдении диеты после операции грыжи пищевода в первые недели. Пища должна быть легкой, быстро усваиваться, чтобы организм насыщался витаминами и полезными веществами, затрачивая на это минимум энергии.
Предотвращение гастроэзофагеального рефлюкса
При обследовании пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы часто выясняется, что они предъявляют жалобы на отрыжку, наблюдаемую преимущественно после еды. Содержимое желудка забрасывается в пищевод, а поскольку среда в желудке едкая и кислая, стенки пищевода раздражаются, чем и объясняется неприятное явление.
Диета при грыже пищевода с повышенной кислотностью должна быть составлена с учетом этого фактора. Чтобы уменьшить рефлюкс, нужно включать в рацион продукты, способствующие формированию нейтральной pH-среды.
Что можно кушать? Диета при грыже пищевода включает рецепты слизистых каш – в меню пациента они должны присутствовать обязательно. Можно приготовить рисовую, гречневую, пшеничную кашу. Хороша также овсяная. Главное условие – они должны быть как следует разварены. Разрешаются отварные индейка и курица, запеченные фрукты и овощи. Прекрасно подойдет слабо заваренный чай, компот из сухофруктов.
Важно не ложиться спать сразу после еды. Вредно также немедленно приступать к физическим упражнениям, едва завершив перекус. Нужно подождать минимум 1,5 часа, чтобы вся пища усвоилась.
Рекомендуемые и запрещенные продукты в меню
Диета при грыже пищевода по дням будет представлена чуть ниже, тогда же рассмотрим рецепты блюд при грыже пищевода, которые можно включать в меню. А пока перечислим продукты, которые должны входить в примерное меню.
Итак, питание при этом заболевании должно быть дробным и частым. Какая бы диета ни казалась вам привлекательной, ее основу должны составлять:
- белковая пища (запеченная, вареная курица, индейка, рыба);
- супы-пюре, крем-супы;
- овощные бульоны;
- запеченные фрукты;
- каши (предпочтительно на воде, но можно и на молоке);
- подсушенный черный хлеб.
Откажитесь от свежего хлеба (в идеале вообще стоит отказаться от выпечки), тортов и пирожных (в них много жира), свежей капусты, соленых огурцов и помидоров, жареных грибов. Стоит поменьше пить кефира с привычной жирностью – 3,2%. Вместо него перейдите на обезжиренный кефир, йогурт, творог.
Меню по дням на неделю
Попробуем составить меню по дням на неделю. На его основе вы со временем разработаете свое, с учетом собственных вкусов и предпочтений.
| День недели | Первый прием пищи | Второй прием | Третий | Четвертый | Пятый |
| Понедельник | Чай с тостами (чай заваривайте слегка) | Творог с вареньем | Крем-суп из тыквы | Печеные яблоки | Отварная рыба с картофельным пюре |
| Вторник | Чай или какао с бутербродом из хлеба и нежирного сыра | Печеные фрукты | Куриное филе с макаронами | Банан | Тушеная рыба с зеленью |
| Среда | Яйцо, чай | Густой фруктовый или овощной сок | Куриный бульон, гречневая каша с котлетой на пару | Тарелочка творога с вареньем | Обезжиренный кефир, подсушенный хлеб |
| Четверг | Каша рисовая | Чай с сухим печеньем | Слизистый суп с брокколи | Сырники | Салат из овощей, заправленный маслом |
| Пятница | Каша овсяная с изюмом | Бананы | Рыба с рисом | Запеченная груша с медом | Каша гречневая, можно с молоком |
| Суббота | Яйцо, кусочек вчерашнего хлеба, какао | Яблочный чизкейк | Отварные макароны с котлетой на пару | Картофельное пюре с индейкой | Нежирный кефир или йогурт |
| Воскресенье | Омлет | Запеченный картофель с зеленью | Суп куриный | Ежики | Творожная запеканка |
Пейте обязательно не менее 1,5 -2 литров жидкости, но не сразу после еды, а примерно через полчаса. В этот объем входят соки с мякотью, чай, компоты, кисель.
Рекомендации диетологов
Важно, какую пищу вы будете есть. Обязательно для приготовления использовать свежие продукты. Но самое главное – соблюдение режима. Никогда не терпите голод долго и никогда не переедайте. Сбои в режиме питания чаще всего становятся причиной усиления симптомов грыжи.
Диета после операции грыжи пищевода
Не все рецепты при грыже пищевода подходят людям, недавно перенесшим операцию по ушиванию грыжи.
Какая диета после операции грыжи пищевода должна быть, зависит от вида хирургического вмешательства. Так, после лапароскопических операций (после фундопликации по Ниссену) пациент быстро возвращается к привычному питанию и образу жизни. После объемных полостных операций приходится дольше выдерживать ограничения в питании и позже переходить от жидких блюд к полужидким и полутвердым.
Диета после удаления грыжи пищевода в первые дни щадящая, разрешены только бульоны. Затем разрешаются супы, причем они должны быть максимально жидкими, все включенные в них продукты тщательно перетираются. Важно, чтобы в организм поступало побольше жидкости: воды, компота из сухофруктов, слабого чая.
Затем пациента переводят на диету, рекомендованную всем, кто страдает хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в целях профилактики рецидивов. Когда после операции должно произойти расширение меню – решает врач.
Рецепты блюд
Блюда, разрешенные при грыже пищевода, должны быть вкусными! Мнение, что лечебное питание – это невкусно, — ушло в прошлое. Включайте фантазию и творите!
Попробуйте приготовить себе на завтрак такую кашу:
Разогрейте в маленькой кастрюле молоко, бросьте туда горсть овсяных хлопьев. Когда каша начнет загустевать, добавьте немного изюма и любимого фруктового джема, размешайте и снимите с огня. Кашу лучше не солить и не посыпать сахаром. Отлично «снабжает» энергией в начале трудового дня, запускает механизмы пищеварения и правильной перистальтики!
А вот – рецепт бананового суфле, чтобы побаловать себя в выходные:
- 3 банана;
- творог обезжиренный (100 г);
- мед (50 г);
- 50 г изюма.
Творог с изюмом (предварительно залейте сушеные ягоды кипятком на 20 минут) разомните и измельчите, чтобы образовалась однородная масса. Бананы помните вилкой. Все перемешайте, добавьте мед. Поставьте в духовку на полчаса, установив температуру 200 0С.
Грыжу пищевода, если случай не запущенный, можно победить одной диетой с добавлением медикаментов, не прибегая к помощи хирургов. Нужно только запастись терпением, чтобы полностью пересмотреть свой рацион и режим питания. Правильного питания придется придерживаться всю жизнь.
Рекомендуемые материалы:
Строение и функции пищевода
Диета при пищеводе Барретта
Что такое пищевод Барретта
Аксиальная грыжа пищевода: симптомы, лечение и диета
Грыжа пищевода — чем опасна и как лечить
Источник
ГПОД – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – это патологическое состояние, когда в силу различных причин (дегенеративные процессы, ожирение, частые запоры, длительный непродуктивный кашель), ослабевает связочный аппарат диафрагмы, эзофагеальное отверстие растягивается и увеличивается в размерах. Через него в заднее средостение могут перемещаться абдоминальные органы. Это анатомический дефект, поэтому любой специалист на вопрос – можно ли вылечить грыжу пищевода без операции, — даст однозначный ответ – нет. Заболевание вылечить без операции невозможно, однако, уменьшить выраженность клинической симптоматики и снизить скорость прогрессирования болезни вполне реально.
Оглавление
Симптомы ГПОД
Физикальный способ диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы (на основании врачебного осмотра)
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: классификация
Параэзофагеальная ГПОД или фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Нефиксированная аксиальная грыжа пищеводного отверстия
Можно ли вылечить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы без операции
Лечение ГПОД лечение без операции
Медикаментозное лечение
Упражнения при грыже пищеводного отверстия диафрагмы
Диета при грыже пищеводного отверстия диафрагмы и меню
Образ жизни при ГПОД
Роль средств народной медицины в лечении пищеводного отверстия диафрагмы без операции
В каких случаях лечение грыжи пищеводного отверстия без операции невозможно.
Симптомы ГПОД
Длительное время аксиальная (скользящая) ГПОД течет бессимптомно или с минимальными симптомами. Когда же, по мере прогрессирования заболевания, симптомы становятся хорошо определяемыми, анатомические изменения достигают уже значительной степени.
Основные признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
- Изжога – в начале заболевания возникает после погрешностей в диете или после обильной пищи, в более поздних стадиях беспокоит больных практически постоянно.
- Боли в эпигастрии и ретростернальной области ноющего и тянущего характера, возникают после еды, значительно уменьшаются или проходят от приема антацидов.
- Отрыжка, чаще воздухом или кислым, возникает после еды и приносит некоторое облегчение.
- Срыгивание, чаще определяется при наклонах туловища, а также ночью в горизонтальном положении.
- Дисфагия – это непостоянный симптом, чаще возникающий при проглатывании горячей или слишком холодной пищи.
- Боли, жжение языка, явления стоматита, поражение зубной эмали.
- Явления ларингита и фарингита.
- Сухой, изматывающий кашель, нередко сопровождающийся явлениями хронического бронхита или пневмонии.
- Неприятные ощущения перикардиальной области, нередко сопровождающиеся экстрасистолией.
Физикальный способ диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы (на основании врачебного осмотра)
Физикальный осмотр начинается с выяснения симптомов заболевания, определяют степень их выраженности, когда и что вызывает усиление и уменьшение симптоматики.
При осмотре врач обращает внимание на дыхательную экскурсию грудной клетки (при ГПОД, вследствие повреждения диафрагмы, дыхательные движения в грудной клетке слабо выражены).
При ощупывании (пальпации) определяется небольшое напряжение мышц в эпигастрии, иногда болезненность.
При выслушивании (аускультации) в грудной клетке, особенно над областью относительной сердечной тупости, выслушивается шум кишечной перистальтики, что патогномонично для диагноза «Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы».
Эти все данные дают основание заподозрить ГПОД у больного, но это только предварительная диагностика. Окончательный диагноз выставляется только после рентгенологического и эндоскопического обследования.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: классификация
В зависимости от способа образования грыжи, все виды ГПОД делят:
- Аксиальная (нефиксированная) грыжа.
- Параэзофагеальная грыжа (фиксированная).
- Короткий пищевод – это врожденная, вызванная нарушением эмбриогенеза патология, вылечить которую без операции невозможно. Причем, хирургическая коррекция должна проводиться в срочном порядке.
Классификация грыжи пищеводного отверстия диафрагмы по степени тяжести учитывает рентгенологическую картину заболевания, степень интраторакального (внутрь грудной полости) проникновения органов брюшной полости, степень растяжения диафрагмального пищеводного отверстия:
- 1 степень – абдоминальный отдел пищевода перемещается в заднее средостение, кардия располагается внутри диафрагмального отверстия, желудок находится в абдоминальной полости, примыкая к диафрагме;
- 2 степень – весь пищевод и кардия находятся в заднем средостении, желудок располагается в просвете hiatus оesophagеus diaphragmatis (пищеводной щели диафрагмы);
- 3 степень – кардиальная, фундальная, а иногда и весь желудок с кишечными петлями занимают интраторакальное положение.
Параэзофагеальная ГПОД или фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Фиксированная кардиальная грыжа пищеводного отверстия (параэзофагеальная грыжа) – это такая патология, когда пищевод и кардия занимают нормальное положение, а через растянутое hiatus оesophagеus diaphragmatis проникает фундальная и даже антральная часть желудка.
Симптомы заболевания выражены и нарастают по мере продвижения желудка в заднее средостение.
Опасность этой патологии в том, что грыжи этого типа часто защемляются. А это еще один аргумент в пользу оперативного вмешательства: лечить грыжу пищевода без операции – значит подвергать свое здоровье опасности. Ущемление предусматривает экстренное оперативное лечение, и в большем объеме.
Нефиксированная аксиальная грыжа пищеводного отверстия
Нефиксированная аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (осевая, скользящая) – это такое состояние, когда в заднее средостение проникает весь пищевод, кардия и нижележащие отделы желудка и кишечника.
Локализация выпадающих органов (интраторакальная или абдоминальная) определяется положением тела пациента. Симптомы заболевания зависят от степени болезни.
Можно ли вылечить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы без операции
Так как в основе заболевания лежат анатомические изменения в связочно-фиксирующего аппарата диафрагмы и растяжение ее эзофагеального отверстия, вылечить грыжу пищевода без операции невозможно. Однако возможно затормозить прогрессирование заболевания и уменьшить, а иногда и вовсе убрать все симптомы заболевания. В настоящее время большинство хирургов придерживаются консервативных методов лечения.
Если есть возможность, то при ГПОД лечение проводят без операции.
Лечение ГПОД лечение без операции
Лечение аксиальной грыжи пищевода без операции включает:
- диетотерапию;
- медикаментозное лечение:
- лечебную гимнастику, улучшающую кровообращение и тонус мышц,
- дыхательную гимнастику, укрепляющую диафрагмальную мышцу;
- соблюдение особого образа жизни;
- использование средств народной медицины.
Медикаментозное лечение
Лекарства при грыже пищеводного отверстия диафрагмы в основном действуют на снижение повреждающего действия рефлюктата на слизистую пищевода и на устранение болевого синдрома. При ГПОД применяется патогенетическая терапия, снимающая многие симптомы болезни:
- препараты, снижающие агрессивность Н+ ионов путем взаимодействия с основанием (антациды), а также за счет уменьшения их синтеза в желудке (ИПП и ИГР);
- препараты, ускоряющие эвакуацию пищи из желудка за счет усиления моторики (прокинетики);
- спазмолитики;
- метаболики.
Упражнения при грыже пищеводного отверстия диафрагмы
Гимнастика при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы предусматривает дыхательные и общеукрепляющие упражнения.
- И.П. Сидя на полу, руки в области подреберных областей, ноги согнуты в коленях. Вдох — наклониться вперед, вдыхая, руками надавливаем на подреберную область. С каждым выдохом руки погружаем в область подреберья глубже и глубже.
- И.П. Стоя с прямой спиной, руки вдоль туловища. Вдох – наклоняемся в сторону, руки скользят по бедрам, выдох – выпрямляемся в исходное положение.
- И.П. Лечь на коврик, ноги согнуты в коленях. Вдох – тянемся локтем к противоположному колену, выдох – И.П.
- И.П. Лечь на коврик на правый бок. Вдох – поднимаем левую ногу вверх под углом 45 градусов, выдох – И.П. Затем делаем упражнение на противоположной стороне.
- И.П. Стоя прямо, руки подняты над головой. Вдох – делаем резкие круговые движения руками в одну сторону, выдох – исходное положение. Затем делаем тоже в другую сторону.
- И.П. Лечь на коврик, руки на верхней части живота. Вдох – руки приподнимаются брюшной стенкой вверх, выдох – опускаются как можно ниже.
- И.П. Лечь на коврик, ноги согнуть в коленях. Вдох – повернуть туловище влево, выдох – И.П., затем делаем тоже в другую сторону.
- И.П. стоя на коленях с выпрямленной спиной. Вдох наклониться в сторону, выдох – исходное положение. Затем тоже в другую сторону.
Правила выполнения упражнений при ГПОД
- все упражнения выполняются натощак.
- обязательно следить за дыханием.
- наклоны туловища не должны быть резкими.
- заниматься надо в свободной одежде.
- при появлении изжоги, или другого дискомфорта, занятия откладываются.
Диета при грыже пищеводного отверстия диафрагмы и меню
Диетотерапия – это одна из важнейших составляющих лечения. Принципы диеты при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы:
- пища принимается регулярно, в одно и то же время, маленькими порциями, часто;
- способ приготовления пищи – варка (допускается приготовление на паровой бане);
- из меню должны быть исключены все продукты вызывающие симптомы раздражения или метеоризм.
При ГПОД можно кушать:
- подсушенный белый хлеб;
- слизистые крупяные супы;
- различные каши, приготовленные на воде;
- кисломолочные продукты со сниженной жирностью;
- мясо птицы (курица, индейка);
- постные сорта рыбы;
- различные кисели.
Диета при ГПОД на неделю
Примерное меню на неделю:
| 1 прием | 2 прием | 3 прием | 4 прием | 5 прием | |
| Пн | Чай с галетами | Творог | Картофельный суп | Банан | Отварная рыба с гречневой кашей |
| Вт | Йогурт | Печеные фрукты | Курица с макаронами | Творожная запеканка | Тушеная рыба с зеленью |
| Ср | Творог | Компот из сухофруктов | Котлета на парус макаронами | Кисель с галетным печеньем | Обезжиренный кефир |
| Чт | Рисовая каша | Кисель овсяный | Суп-пюре из тыквы | Банан | Салат из овощей |
| Пт | Яйцо, чай | Салат из фруктов | Куриный бульон с сухарями | Картофельное пюре с индейкой | Каша гречневая с простоквашей |
| Сб | Какао | Яблочное пюре | Куриный бульон с зеленью | Рыбная котлета с макаронами | Кефир |
| Вс | Кисель с галетой | Салат из овощей | Картофельный суп | Ежики с кефиром | Гречневая каша с йогуртом |
Образ жизни при ГПОД
При грыже пищеводного отверстия диафрагмы больному следует изменить образ жизни так, чтобы исключить все факторы, способствующие развитию болей и рефлюкс синдрома:
- надо приучиться есть регулярно, в одно и то же время, часто, порции должны быть маленькими, переедание недопустимо;
- тяжелые физические и психические нагрузки противопоказаны, однако необременительные физические нагрузки необходимы (показаны плавание, пешие прогулки, дыхательные упражнения);
- одежду следует носить свободную без стягивающих поясов;
- ночью необходим полноценный сон (лучше для сна использовать клиновидную подушку);
- полностью исключить сигареты и алкоголь.
Роль средств народной медицины в лечении пищеводного отверстия диафрагмы без операции
Многие больные интересуются, как лечить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы народными средствами, полагая, что они смогут вылечить заболевание без операции. Но здесь следует помнить, что все эти средства, только дополняют медикаментозное и диетическое лечение. Практически все препараты действуют симптоматически. Наиболее доступные и проверенные временем средства:
- облепиховое масло (обладает противовоспалительным действием, усиливает регенеративные процессы) – пьют по десертной ложке после еды 3 раза в сутки;
- картофельный сок (обладает обволакивающим эффектом, уменьшает боли) – свежевыжатый сок пьют до еды 3 раза в сутки;
- прополис (обладает заживляющим и противовоспалительным свойством) – прополис и сливочное масло тщательно смешивают в пропорции 1:10, нагревают, пьют трехкратно в сутки, разведя небольшим количеством молока;
- ромашка аптечная (обладает противовоспалительным действием) – 1 пакетик аптечной ромашки заваривают кипятком, пьют 2 раза в день как чай после еды;
- цикорий (уменьшает изжогу, отрыжку) – заваривают как кофе, пьют после еды.
В каких случаях лечение грыжи пищеводного отверстия без операции невозможно
В настоящее время хирурги предпочитают лечить ГПОД консервативно, но бывают случаи, когда без операции не обойтись:
- когда длительное консервативное лечение не дает результатов;
- когда имеются большие размеры отверстия в диафрагме.
Оперативное лечение необходимо, когда развиваются осложнения ГПОД (стеноз пищевода, кровотечения, пищевод Барретта, ущемление грыжи).
Рекомендуемые материалы
Инородное тело в пищеводе: симптомы и лечение
Что такое рефлюкс-эзофагит у взрослых
Катаральный рефлюкс-эзофагит: причины, симптомы. лечение
Рентген пищевода с барием
Как делают МРТ пищевода
Сужение пищевода: симптомы и лечение
Метаплазия пищевода: причины, симптомы и лечение
Источник
