Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы у детей диагностика
Этот вид грыж представляет собой смещение через пищеводное
отверстие диафрагмы в заднее средостение какого-либо органа брюшной полости,
покрытого брюшиной: абдоминального отрезка пищевода, желудка, кишечника,
сальника. Смещение органа приводит к нарушению его функций, развитию
патологического процесса, например, эзофагита.
Совершенствование диагностической аппаратуры позволило
выявлять эти грыжи чаще, чем это было возможно ранее. Частота выявления грыж,
по данным различных авторов, значительно варьирует – от 0,5 до 50% в пожилом
возрасте. С.Я. Долецкий приводит данные о том, что врожденные грыжи диафрагмы
встречаются 1 раз на 1700 новорожденных.
Ю.С.Гилевич и И.С.Будилин при обследовании 45710 детей
различного возраста с целью выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
обнаружили ее флюорографическим методом у 6316 новорожденных. R.F. Filler за 14 лет наблюдал 30 больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы до 2
лет. С.Я. Долецкий наблюдал 12 детей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и
4 – с неопущением желудка. Э.В. Жданов за 5 лет в хирургической клинике
обследовал и лечил 11 больных детей с грыжей пищеводного отверстия и 9 больных
с врожденным коротким пищеводом.
Различают три основных типа грыж пищеводного отверстия
диафрагмы: врожденные с укорочением пищевода – так называемый грудной желудок
(эти грыжи встречаются крайне редко и составляют 0,3% всех случаев);
параэзофагальные (составляют 0,4%) и аксиальные или скользящие (составляют
99,3%). Врожденные грыжи возникают при пороках развития диафрагмы, приобретенные
— в результате патологических изменений в ней при жизни ребенка.
При грудном желудке часть желудка, которая расположена выше
диафрагмы и образует грыжу, не окружена брюшиной. При параэзофагальной грыже
часть желудка, являющаяся содержимым грыжевого мешка, располагается над
диафрагмой рядом с пищеводом, анатомическая же часть кардии находится под диафрагмой.
Аксиальные или скользящие грыжи получили такое название вследствие участия
кардиального отдела желудка в образовании грыжевого мешка, т.е. происходит перемещение
кардии по оси пищевода выше диафрагмы.
Б.В.Петровский выделяет несколько видов аксиальных или
скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы: пищеводные, кардиальные,
кардиофундальные и гигантские субтотальные и тотальные желудочные грыжи.
Аксиальная грыжа представляет собой пролабирование в заднее средостение
абдоминального отрезка пищевода и части (или всего) желудка, заключенных в
грыжевой мешок из париетальной плевры, через расширенное пищеводное отверстие
диафрагмы врожденного или приобретенного происхождения.
Этиология и патогенез
Возникновение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в детском
возрасте чаще всего обусловлено эмбриональными нарушениями, аномалиями развития
пищеварительного тракта. В период эмбриогенеза пищеварительной трубки
происходит запаздывание опускания желудка вследствие укорочения пищевода. В
результате этого часть желудка в постэмбриональном периоде остается в грудной
полости без перитонеального покрова. Возникает грыжа врожденного характера.
Среди факторов, способствующих образованию грыж пищеводного отверстия
диафрагмы, можно выделить следующие: длительный, устойчивый кашель, натуживание
при запорах, метеоризм, ожирение, гипотрофия (дистрофия), поднятие тяжестей
ослабленными, малотренированными детьми.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может быть результатом
повторных спастических сокращений пищевода, часто возникающих при хронических гастроэнтерологических
заболеваниях с выраженной дискинезией пищеварительного тракта, например,
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистите и др.
Основной причиной развития параэзофагальных грыж является
ослабление мышечно-связочных структур, образующих края пищеводного отверстия.
Повышение внутрибрюшного давления при достаточно прочной фиксации пищевода в
пищеводном отверстии ведет к пролабированию дна желудка. В отдельных случаях
нельзя исключить возможность врожденного расширения пищеварительного отверстия
диафрагмы и внутриутробного происхождения параэзофагальных грыж.
Как следует из сказанного, причины возникновения грыж
пищеводного отверстия диафрагмы и их развития довольно многочисленны и разнообразны.
Клинические симптомы
Патогномоничных симптомов грыж пищеводного отверстия
диафрагмы нет, но сочетание некоторых клинических проявлений дает возможность заподозрить
данное заболевание.
Наиболее ранними симптомами грыж являются постоянные,
длительно наблюдающиеся срыгивания и рвота у детей раннего возраста. По
литературным данным они выявляются у 2/3 детей с этим заболеванием уже в
периоде новорожденности. У некоторых больных оба симптома появляются с момента
введения прикорма.
Указанные симптомы грыж необходимо, прежде всего,
дифференцировать от привычных рвоты и срыгивания у некоторых детей, возникающих
в период становления координации перистальтики желудка, пищевода и функции сфинктерного
аппарата этих органов. Эта координация налаживается обычно в первые 3-4 недели
после рождения. После становления координации возникает антирефлюксный
механизм, препятствующий забрасыванию желудочного содержимого в пищевод. Соответственно
в течение указанного срока прекращается срыгивание (рвота). Редко привычное срывание
исчезает лишь к концу первого полугодия жизни ребенка.
Независимо от длительности становления координации функции
перистальтики пищевода, желудка и их сфинктеров рвота и срыгивание при наличии
грыжи пищеводного отверстия диафрагмы сохраняются годами.
Нередко срыгивание и рвота сочетаются с бронхолегочными
симптомами (по литературным данным такое сочетание наблюдается в среднем в 12% случаев).
Бронхолегочные симптомы появляются в связи с затеканием, забросом желудочного
содержимого в дыхательную систему вследствие постоянного срыгивания. Ведущими
из них являются кашель или удушье у детей раннего возраста и астматический
кашель у детей старшего возраста более сильный ночью.
Постоянная аспирация желудочного содержимого, как и любое инородное
тело, всегда приводит к воспалительному процессу в бронхах и легочной ткани с последующим
абсцедированием. Поэтому рецидивирующие бронхиты и пневмонии у детей раннего
возраста могут быть связаны с нераспознанными грыжами пищеводного отверстия
диафрагмы.
Вовлечение в патологический процесс пищевода в виде
нарушения его двигательной функции, эзофагита при грыже пищеводного отверстия
диафрагмы сопровождается появлением таких симптомов, как дистрофия, боль,
кровоточивость слизистой оболочки пищевода. Дисфагия выражается в нарушении
глотания, поперхивании, появлении необходимости запивать твердую (плотную) пищу
жидкостью. Появление дисфагии объясняется развитием спазма пищевода или формированием
рубцового сужения пищевода вследствие эзофагита.
Смещение желудка в грудную полость при грыжах пищеводного
отверстия диафрагмы нарушает нормальную деятельность жомно-клапанного аппарата
кардии, что приводит к его недостаточности. Поэтому могут появляться такие клинические
симптомы, как отрыжка, изжога. На них указывают только дети старших возрастных групп,
которые могут дать характеристику своим ощущениям. Редким симптом является
икота, происхождение которой объясняется раздражением диафрагмального нерва.
Из общих симптомов грыжи необходимо отметить развитие
гипотрофии у детей младшего возраста, задержку роста (в 34% случаев). Дефицит
массы тела может достигать 4-8 кг.
В диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы огромную
роль играют инструментальные методы.
Источник
- 10 апреля 2013
- admin
- Диагностика заболеваний у детей
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и желудочно-пищеводный рефлюкс представляют собой единую рентгенологическую проблему.
Выделяют два основных вида грыж: эзофаговентрикулярный, при котором через пищеводное отверстие диафрагмы перемещаются брюшной сегмент пищевода и часть желудка, и параэзофагеальный, или аксиальный, т. е. смещение вдоль абдоминального сегмента пищевода части желудка в наддиафрагмальное пространство. Кроме того, различают фиксированные и скользящие грыжи, неосложненные и осложненные (эзофагит, кровотечение, изъязвление и др.). В редких случаях через пищеводное отверстие диафрагмы в средостение могут проникать петли кишечника, печень, сальник.
Обзорное исследование помогает в диагностике лишь при перемещении достаточно большой части желудка, при этом в наддиафрагмальном пространстве выявляется дополнительное образование округлой или овальной формы, содержащее воздух. При выпадении желудка или кишки оно обычно занимает сердечно-диафрагмальиый угол и может содержать горизонтальный уровень жидкости, что нередко приводит к ошибочному заключению об абсцедируюхцей пневмонии. При исследовании в боковой проекции образование располагается в заднем нижнем средостении. При этом газовый пузырь может плохо определяться из-за наслоения на тень позвоночника. Иногда возникает картина двух газовых пузырей — над и под диафрагмой.
Большие грыжи пищеводного отверстия выявить легко, так как контрастное вещество, прежде чем попасть в часть желудка, расположенную под диафрагмой, заполняет его пролабированный наддиафрагмальный отдел (рис. 132), к которому подходит пищевод.
При больших хиатальных грыжах отчетливо определяются грубые складки слизистой оболочки желудка, проникающие через диафрагмальное кольцо (рис. 133).
Значительно труднее диагностировать начальные стадии развития малых хиатальных грыж. Для их выявления недостаточно провести исследование только в вертикальном положении больного. Основным является обследование ребенка на трохоскопе с опущенным головным концом. При таком положении немного повышается внутрибрюшное давление, которое передается на слабые места диафрагмы, делая их более доступными для выявления.
После того как принятое ребенком контрастное вещество проникло в желудок, в положении обследуемого на трохоскопе пальпацией желудка вызывают желудочно-пищеводный рефлюкс, для того чтобы добиться тугого заполнения сегмента предшествующего желудку. При этом обычно определяется необычная форма пищевода с расширением над диафрагмой. Вследствие уменьшения давления контрастное вещество быстро выходит из этого расширения, и тогда в пищеводном отверстии отчетливо определяются складки слизистой оболочки желудка. Менее демонстративна такая картина при задержке поступления контрастного вещества из пищевода в желудок, так как у маленьких детей в положении на трохоскопе последний почти целиком расположен в подреберье.
Рис. 132. Рентгенограмма пищевода и желудка ребенка 3 мес. Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
После обзорного осмотра грудной клетки и желудка в вертикальном положении ребенка (выясняют тип впадения пищевода в желудок) проводят исследование на трохоскопе сначала в положении лежа на спине, затем обязательно на животе с введением дополнительных порций взвеси, лучше более густой консистенции. В положении лежа на животе несколько повышается внутрибрюшное давление и грыжи более отчетливо видны при поворотах в косые проекции. При обследовании больного в положении лежа на спине лучше определяются параэзофагеалъные грыжи. Для выявления желудочно-пищеводного рефлюкса целесообразнее пользоваться очень жидкой бариевой взвесью.
В. Duhamel (1957) называет «малыми формами» скользящие грыжи пищевода с зияющей и подвижной кардией, а также небольшой транзиторный эпифренальный карман желудка. При этой форме часть желудка при вдохе определяется над диафрагмой, а при выдохе скользит обратно в брюшную полость.
Рис. 133. Обзорная рентгенограмма пищевода и желудка ребенка I мес. Часть желудка проникает в заднее средостение через пищеводное отверстие диафрагмы. В области этого отверстия прослеживается рельеф слизистой оболочки желудка.
Грыжи диафрагмы следует дифференцировать от интерпозиции кишечной петли между диафрагмой и печенью — так называемого синдрома Хилайдити [Chilaiditie V., 1911]. У детей возможны четыре варианта интерпозиции: случайная интерпозиция, обычно не проявляющаяся клинически; интерпозиция кишки при высоком стоянии правого купола диафрагмы, особенно при заболеваниях легких, связанном с изменением давления в грудной полости; интерпозиция при правосторонних диафрагмальных грыжах; интерпозиция в связи с болезнью Гиршпрунга или расширением ободочной кишки вследствие метеоризма. При этом толстая кишка занимает необычное положение между печенью и правым куполом диафрагмы. Во время обзорного исследования удается выявить скопление газа под куполом диафрагмы с характерным рисунком гаустр. Иногда толстая кишка выглядит как одиночное скопление газа. После контрастирования толстой кишки она может опуститься на обычное место. В сомнительных случаях следует наложить пневмоперитонеум.
Инвагинация пищевода в грыжу пищеводного отверстия
Одним из осложнений является инвагинация пищевода в грыжу пищеводного отверстия, а точнее в чрезмерно подвижный кардиальный отдел желудка. Рентгенологически удается выделить все элементы инвагинации. Значительно реже желудок внедряется в пищевод.
Эзофагит у детей
Основными причинами возникновения эзофагита являются желудочно-пищеводный рефлюкс и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. J. Caffey (1978) считает, что кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта у детей значительно чаще обусловлены эрозивным эзофагитом и язвами пищевода, чем пептическими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.
При рентгенологическом исследовании воспаление слизистой оболочки пищевода характеризуется значительным утолщением ее складок, которые иногда напоминают складки желудка. На их поверхности обнаруживают большое количество слизи, содержащей пузырьки воз — Рис. 134. Прицельная рентгенограмма средней и нижней трети пищевода ребенка 7 лет Эзофагит. Складки слизистой оболочки пищевода утолщены, покрыты слизью, Духа, что создает картину множественных округлых дефектов наполнения, месторасположение которых меняется во время глотания. Если измененные складки слизистой оболочки выходят на контур, то возникает его неровность. Как правило, тонус пищевода высокий, отмечается спастическое сокращение кардиального отдела, которое внезапно сменяется его недостаточностью и желудочно-пищеводной регургитацией, что чрезвычайно важно для уточнения происхождения эзофагита. Целесообразно проводить водно-сифонную пробу (рис. 134).
Источник
Врожденное заболевание. Часть желудка вследствие отсутствия фиксации перемещается через пищеводное отверстие вверх, в грудную полость. Это заболевание у детей встречается чаще, чем кажется, поскольку многие дети с повторными рвотами не обследуются рентгенологически.
Этиология и патогенез. Возникает в результате резкого повышения внутрибрюшного давления при чрезмерной физической нагрузке; врожденного недоразвития соединительных структур, укрепляющих пищевод в пищеводном отверстии диафрагмы; тракции кардиального отдела желудка в грудную полость при эзофагоспазме или вследствие его рубцово-воспалительного укорочения.
В зависимости от степени выраженности грыжи выделяют кардиальные, кардиофундальные, фундальные, субтотальные и тотальные желудочные грыжи. При грыжах смещение кардии приводит к ее недостаточности и возникновению желудочно-пищеводного рефлюкса, последний является причиной частого возникновения у таких больных рефлюкс-эзофагита (см. Эзофагит).
Клиническая картина. Ведущими симптомами у детей младшего возраста является рвота, у старших — боли в верхнем отделе эпигастрия, усиливающиеся после еды, особенно при кашле, наклонах и физических усилиях (редко наблюдаются при других желудочных болезнях); срыгивание желудочным содержимым, изжога, появляющаяся при сгибании туловища вперед и в положении лежа. Нередки дисфагия и загрудинные боли, иногда напоминающие коронарные.
Осложнения: пищеводно-желудочное кровотечение, стриктура пищевода, аспирационные пневмонии.
Диагноз. Рентгенологическое исследование в вертикальном и горизонтальном положениях больного, а также с применением специальных приемов, повышающих внутрибрюшное давление, позволяющих выявить грыжу и наблюдать желудочно-пищеводный рефлюкс. Ценные диагностические сведения дают фиброгастроскопия и эзофаготонокимография. Радиометрическое определение интраэзофагального рН является чувствительным методом обнаружения желудочно-пи-щеводного рефлюкса.
Прогноз. Благоприятный. Возможно излечение.
Лечение. В основном консервативное, направленное на предотвращение желудочно-пищеводного рефлюкса и лечения рефлюкс-эзофагита. Не рекомендуется ношение тугих поясов, резинок, корсетов. Запрещается работа, связанная с напряжением брюшного пресса и наклоном туловища. Спать рекомендуется с приподнятым изголовьем (на 2—3 подушках). Дробное, щадящее питание; детям грудного возраста назначают густую пищу и кормление в вертикальном положении, старшим детям — пребывание после еды в вертикальном положении. Исключается прием жидкости в перерывах между кормлениями. Последний прием пищи за 3—4 ч до сна.
Из лекарственных средств применяют антацид-ные, вяжущие и обволакивающие препараты. Смесь щелочей, окись магния, гидрокарбонат натрия, карбонат кальция по 0,25—0,5 г 2—3 раза в день в течение 1—2 мес (назначают при повышенной или нормальной кислотности), алмагель, фосфалюгель. Усиливающие регенерацию тканей (при язве пищевода и эрозивном эзофагите) витамины Вь Вб и Вп в инъекциях, экстракт алоэ, ФИБС, сукральфат по таблетки 3 раза до еды. Спазмолитические препараты: но-шпа, папаверин, галидор и холинолитические средства: атропин, платифиллин. Препараты типа метоклопрамида (церукал, реглан).
При неэффективности консервативного лечения, часто повторяющихся аспирационных пневмониях или длительных кровопотерях проводят хирургическое лечение + гастропексию или фундопликацию.
Источник
28. Грыжи пищеводного отверстия и переднего отдела диафрагмы
Грыжей пищеводного отверстия принято называть перемещение органов брюшной полости в заднее средостение или плевральные полости через расширенное пищеводное отверстие.
Клиническая картина. У детей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, как правило, уже в грудном возрасте отмечают срыгивания, затем рвоту, которые носят постоянный характер. Вследствие этого рецидивирует аспирационная пневмония.
Характерно отставание в физическом развитии, отмечаются; бледность, снижение гемоглобина. Сравнительно часто у больных развивается геморрагический синдром.
Ущемление грыжи пищеводного отверстия наступает остро. Появляются сильные схваткообразные боли в эпигастральной области. Ребенок становится беспокойным, возникает рвота «фонтаном».
Рентгенологическое исследование. Ребенку с подозрением на ущемленную грыжу пищеводного отверстия производят снимки в переднезадней и боковой проекциях, на которых виден газовый пузырь перемещенного желудка с большим горизонтальным уровнем жидкости с одной или обеих сторон от средней линии.
В ряде случаев газовый пузырь не определяется, так как смещенный и ущемленный желудок заполнен жидкостью. Для лучшей ориентации в патологии необходимо обследование дополнить снимками с контрастным веществом, вводимым через рот.
При грыжах с приподнятым пищеводом контрастное вещество попадает в желудок выше места ущемления.
При параэзофагеальных грыжах контрастное вещество останавливается в пищеводе над диафрагмой.
Лечение. При ущемленной грыже пищеводного отверстия у детей производят радикальную операцию трансторакальным доступом.
Перемещение органов брюшной полости через щель Лоррея, или отверстие Морганьи, в загрудинное пространство принято называть грыжами переднего отдела диафрагмы. Различают парастернальные и френико-перикардиальные грыжи.
Клиническая картина. Клиническая картина френико-перикардиальных диафрагмальных грыж проявляется остро с первых часов или дней жизни ребенка: постоянный цианоз, одышка, рвота, беспокойство.
В ряде случаев смещение в сердечную сумку органов брюшной полости через дефект сухожильной части диафрагмы и перикарда настолько нарушает функцию сердца, что наступает резкая аритмия или его остановка.
Рентгенологическое исследование. Рентгенологически можно поставить правильный диагноз. При исследовании в двух проекциях имеется наслаивание контуров кишечника на тень сердца.
Лечение. Операцию при френико-перикардиальной грыже диафрагмы производят вслед за постановкой диагноза.
Следующая глава >
Похожие главы из других книг:
1. Грыжи собственно диафрагмы. Осложненные ложные грыжи собственно диафрагмы
Среди врожденных пороков диафрагмы наиболее часто встречаются ложные грыжи собственно диафрагмы, несколько реже – истинные.Клиническое течение, прогноз и техника оперативных вмешательств в
2. Осложненные истинные грыжи собственно диафрагмы
Характер течения заболевания зависит главным образом от степени смещения органов брюшной полости в грудную. В ряде случаев грыжевые ворота бывают небольшими по своему размеру, а грыжевой мешок растянут до значительных
3. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Грыжей пищеводного отверстия принято называть перемещение органов брюшной полости в заднее средостение или плевральные полости через расширенное пищеводное отверстие Смещается желудок, преимущественно вправо. Клиническая
4. Грыжи переднего отдела диафрагмы. Осложненные френико—перикардиальные грыжи
Перемещение органов брюшной полости через щель Лоррея, или отверстие Морганьи, в загрудинное пространство принято называть грыжами переднего отдела диафрагмы. Различают парастернальные и
24. Грыжи собственно диафрагмы. Осложненные ложные грыжи собственно диафрагмы. Клиника
Врожденные дефекты диафрагмы, через которые перемещаются органы брюшной полости в грудную, обычно бывают трех видов: щелевидный дефект в области пояснично-реберного отдела (щель
26. Осложненные истинные грыжи собственно диафрагмы
Характер течения заболевания зависит главным образом от степени смещения органов брюшной полости в грудную. В ряде случаев грыжевые ворота бывают небольшими по своему размеру, а грыжевой мешок растянут до
Грыжи поясничного отдела позвоночника
Мы продолжаем беседы с доктором Бубновским и переходим к грыжам поясничного отдела позвоночника.«ЗОЖ»: И все-таки «грыжа диска» — куда она исчезает в результате вашего лечения?С. Б.: Прежде всего я убежден, что специалисты,
Лечение грыжи межпозвонкового диска C4-C5-C6 шейного отдела позвоночника
Клинические проявления: онемение, слабость мышц сгибателей и разгибателей верхних конечностей, потеря чувствительности рук, слабость и гипотрофия пояса верхних конечностей, боли различной степени в
Лечение грыжи межпозвонкового диска L3-L4, L5-S1 поясничного отдела позвоночника
Прежние (устаревшие) названия подобного заболевания: радикулит, ишиас, люмбоишиалгия.Обратимся к лечению наиболее распространенных болей в спине и в поясничном отделе. Клинические проявления:
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Грыжа – это заболевание, характеризующееся выпячиванием внутренних органов через измененную стенку полости, в которой они расположены.Грыжа пищевого отверстия диафрагмы характеризуется смещением через это отверстие в заднее
ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Боли в шейном отделе, головные боли, шум в ушах, головокружение, депрессии, вегето-сосудистая дистония – все эти недуги так или иначе связаны с шейным отделом позвоночника. В нем находится семь позвонков, из которых С5 – Сб
Грыжа пищеводного отверстия
Это заболевание часто является причиной кровавой рвоты у детей. Кровь в этом случае имеет вид прожилок в рвотных массах.Больного следует показать участковому
Питание при грыже пищеводного отверстия диафрагмы
При этом недуге часть желудка может перемещаться из брюшной полости в грудную клетку через отверстие диафрагмы (диафрагма – перегородка, разделяющая грудную клетку и брюшную полость). Выходу желудка в грудную клетку
Лечебные позы-движения при грыже пищеводного отверстия диафрагмы
Поза-движение № 1Выполнять в положении лежа на спине, приподняв головную часть туловища подушками. Указательный и средний пальцы обеих кистей расположить на передней срединной линии тела под реберной
Источник
