Грыжа семенного канатика лечение

Повреждение семенного канатика. Повреждение семенных сосудов может возникнуть в результате недостаточно осторожного их выделения или нечаянного прошивания при наложении швов. В связи с малым калибром сосудов данное осложнение чаще всего возникает у недоношенных детей.

Увеличивает риск осложнения и отделение сосудов от отечного, рвущегося грыжевого мешка при операции, осуществляемой в связи с ущемлением. При манипуляциях в непосредственной близости от семенного канатика электрокаутеризацию следует применять с большой осторожностью либо даже вовсе ее не применять, поскольку воздействие высокой температуры при использовании каутера может вызвать тромбоз семенных сосудов.

Истинная частота случаев интраоперационного повреждения сосудов, ведущего к атрофии яичка, не известна. Приводимая цифра 1 % скорее всего завышена, поскольку в работах, послуживших основой для вычисления этого показателя, не исключены из анализа пациенты с ущемленной грыжей, то есть с патологией, которая сама по себе может вызывать инфаркт яичка с последующей его атрофией. Кроме того, эти исследования были осуществлены преимущественно в те годы, когда обычно производилась резекция мешка (дистального его отдела), во время которой также могут повреждаться сосуды семенного канатика.

У мальчиков во время грыжесечения существует определенный риск повреждения семявыносящего протока по нескольким причинам. Так в эксперименте обычное захватывание протока зажимом или пинцетом может вызвать стойкую его окклюзию. Поэтому во время грыжесечения следует избегать этой манипуляции (брать пинцетом или зажимом непосредственно сам проток).

Теоретически повреждение протока возможно и в результате теплового воздействия при использовании электрокаутера во время манипуляций, осуществляемых в непосредственной близости от протока. Проток может быть также захвачен в шов при прошивании грыжевого мешка. При слишком интенсивном перекручивании мешка перед перевязкой проток иногда «втягивается» в грыжевой мешок, где и может быть непреднамеренно перевязан вместе с мешком.

У некоторых детей семявыносящий проток просто случайно полностью пересекается во время герниорафии. Это осложнение наиболее часто возникает при рассечении мешка после отделения его от сосудов, но может также возникнуть во время отделения или удаления грыжевого или водяночного мешка. Придаток яичка тоже порой повреждается, рассекается или частично резецируется во время удаления дистальной части мешка.

Во всех вышеупомянутых ситуациях может произойти непосредственное пересечение протока. Часть его иногда резецируется вместе с грыжевым мешком. Резецированный проток не должен быть принят за остатки мезонефроса или надпочечника, которые порой бывают очень интимно связаны с грыжевым мешком. Удаление этих гистологически окончательно не сформировавшихся образований не имеет существенного значения. Дифференцирование их от семявыносящего протока или придатка яичка обычно не представляет сложностей для опытного морфолога.

Истинная частота повреждения семявыносящего протока не известна и предположительно вычисляется, по литературным данным, на основании показателей: (1) частоты бесплодия у мальчиков, перенесших грыжесечение, и (2) частоты обнаружения элементов протока при гистологическом исследовании удаленного грыжевого мешка.

Несколько работ посвящено исследованию способности к оплодотворению у мужчин, подвергнутых в прошлом грыжесечению (однако не всегда в детском возрасте). Авторы этих работ пришли к заключению, что хотя и существует связь между грыжесечением и бесплодием, однако лишь у небольшого процента бесплодных мужчин эта связь обнаруживается.

При тщательном анализе большого числа наблюдений отмечается, что в 1,6% случаев в удаленном грыжевом мешке гистологически обнаруживаются элементы семявыносящего протока, однако в этих исследованиях не учтен ряд очень важных деталей. В других неопубликованных работах частота выявления в удаленном грыжевом мешке элементов протока или придатка яичка составляет 1,2%.

Последствия повреждения или резекции семявыносящего протока очень серьезны. Повреждение протока или придатка яичка с двух сторон почти однозначно приводит к бесплодию. Но и одностороннего повреждения нельзя допускать и следует избегать любыми способами. Возникновение спермальных агглютинирующих антител при одностороннем повреждении протока также может вызвать через несколько лет бесплодие.

Что же предпринимать в случаях повреждения семявыносящего протока — вопрос очень спорный. При двустороннем повреждении пациент однозначно будет бесплоден, если не восстановить целостность протока с одной или с обеих сторон. Оптимальные сроки попыток реконструкции не известны, но опубликованы случаи успешной операции, произведенной через несколько лет после повреждения.

Однако из-за воздействия антиспермальных антител способность к оплодотворению после такой реконструкции остается сомнительной. У маленьких грудных детей шансы на восстановление протяженности и проходимости тонкого семявыносящего протока весьма ограничены.

В таких случаях следует рекомендовать лечение у специалистов, имеющих опыт в наложении микроанастомозов. Остается неясным вопрос — следует ли направлять к подобным специалистам детей с односторонним повреждением протока.

Если со временем появляются антиспермальные антитела, то направлять больного к соответствующим специалистам, конечно же, целесообразно. В любом случае семья ребенка должна быть предупреждена о возможных осложнениях и их последствиях, что позволяет родственникам активно участвовать в решении вопросов, связанных с этой проблемой.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Опубликовал Константин Моканов

Источник

12 декабря 2017426,9 тыс.

Содержание

Паховая грыжа
Причины паховых грыж
Классификация паховых грыж
Симптомы паховой грыжи
Диагностика паховой грыжи
Лечение паховой грыжи
Прогноз и профилактика паховых грыж

Паховая грыжа – выпячивание органов брюшной полости за пределы своего анатомического расположения через паховый канал. Проявлениями паховой грыжи служат опухолевидное выбухание в паху, боли, дискомфорт при ходьбе. Диагностика паховой грыжи включает осмотр хирурга, проведение герниографии, ирригоскопии; УЗИ брюшной полости, паховых каналов и мошонки, мочевого пузыря; цистоскопии и цистографии. Лечение паховой грыжи проводится хирургическим путем с помощью грыжесечения (герниопластики).

Паховая грыжа

Паховые грыжи встречаются в оперативной гастроэнтерологии чаще, чем другие виды грыж живота, составляя от них в общей сложности 75-80%. У мужчин паховые грыжи возникают чаще, чем у женщин (в соотношении 6:1), что объясняется различиями в анатомии пахового канала у лиц разного пола. Паховый канал образован паховой связкой (снизу), поперечной и внутренней косой мышцами (сверху), соединительными тканями (внутри). Паховый канал у мужчин короче и шире, кроме того, слабее укреплен мышечной тканью и сухожильными слоями, чем у женщин. Паховые грыжи могут образовываться даже в детском возрасте.

Причины паховых грыж

По этиологии паховые грыжи могут являться врожденными или приобретенными. Врожденные паховые грыжи образуются при опущении яичка (у мальчиков) или яичника (у девочек) из брюшной полости в мошонку или малый таз. При незаращении влагалищного листка брюшины вслед за гонадами за пределы брюшной полости могут смещаться и внутренние органы.

Приобретенные паховые грыжи появляются при слабости мышечно-сухожильных слоев брюшной стенки в области пахового канала. Предрасполагающими к развитию паховой грыжи факторами выступают возрастная деструкция соединительной ткани; неполноценность мускулатуры, обусловленная системными заболеваниями; повышение внутрибрюшного давления при хроническом кашле, ожирении, запорах, беременности, частом подъеме тяжестей и т. д. Все это постепенно приводит к образованию дефекта – грыжевых ворот в паховом канале и образованию паховой грыжи.

Реже приобретенные паховые грыжи развиваются вследствие операций на брюшной полости: резекции желудка и 12-перстной кишки, удаление желчного пузыря, аднексэктомии, гистерэктомии, операции при аппендиците и др.

Классификация паховых грыж

По анатомическим особенностям выделяют косые, прямые и комбинированные паховые грыжи. Косые паховые грыжи могут иметь врожденное и приобретенное происхождение. В этом случае элементы грыжевого содержимого выходят в паховый канал через внутреннее паховое кольцо и располагаются вдоль пахового канала среди анатомических структур семенного канатика. Среди форм косой паховой грыжи различают канальную грыжу (дно грыжевого мешка располагается на уровне наружного отверстия пахового канала), канатиковую (дно грыжевого мешка располагается в паховом канале на разном уровне семенного канатика), пахово-мошоночную грыжу (дно грыжевого мешка спускается в мошонку, приводя к ее увеличению).

Прямые паховые грыжи всегда имеют приобретенный характер и характеризуются выпячиванием брюшины в паховый канал непосредственно через паховый промежуток, вне семенного канатика. Комбинированные паховые грыжи являются сложными образованиями, состоящими из нескольких грыжевых мешков, не сообщающихся между собой и выходящих через разные грыжевые отверстия. При данном варианте может иметь место несколько прямых или косых паховых грыж, а также их сочетание.

Также различают вправимые паховые грыжи, которые могут появляться и исчезать, и невправимые – самостоятельное устранение которых невозможно из-за спаянности грыжевого мешка с грыжевым содержимым. О скользящей паховой грыже говорят в том случае, если грыжевой мешок образован не только париетальной брюшиной, но и ее висцеральным листком, покрывающим соскальзывающий орган. В состав скользящей паховой грыжи может входить стенка мочевого пузыря, слепая кишка, яичники, трубы, матка и т. д.

Если паховая грыжа вновь возобновляется после операции, то ее расценивают как рецидивную. При этом могут встречаться многократно рецидивирующие паховые грыжи, обусловленные неправильным выбором метода герниопластики или техническими погрешностями операции. По клиническому течению выделяют неосложненные и осложненные паховые грыжи.

Симптомы паховой грыжи

Клиника паховой грыжи может развиваться постепенно или внезапно, остро. Обычно первым признаком служит появление опухолевидного выпячивания в паху. Припухлость может иметь различные размеры, увеличиваясь во время физической нагрузки, натуживания, кашля и уменьшаться либо исчезать в положении лежа. Опухолевидное образование вызывает постоянные или периодические тупые боли различной интенсивности с локализацией внизу живота или паху, отдающие в пояснично-крестцовую область.

Паховые грыжи большого размера создают неудобства при ходьбе, физической нагрузке. Если в грыжевой мешок входит слепая кишка, часто появляется метеоризм, запоры, боли в кишечнике. При скользящих грыжах мочевого пузыря отмечаются дизурические расстройства: учащение мочеиспускания, рези в уретре, боли над лобком, у пожилых пациентов – задержка мочи. В случае развития острого аппендицита — воспаления червеобразного отростка, входящего в состав грыжевого содержимого, появляются выраженные боли в животе, тошнота, рвота, повышение температуры, тахикардия.

При пахово-мошоночной грыже соответствующая сторона мошонки заметно увеличивается в размерах. У женщин, при попадании в грыжевой мешок яичника и маточной трубы, развиваются явления альгодисменореи.

При внезапном сдавлении грыжевого мешка с грыжевым содержимым в паховых воротах развивается ущемление грыжи. При ущемлении паховая грыжа становится напряженной невправимой, появляются тошнота и рвота, быстро нарастает боль в паху, развивается неотхождение газов. Осложнениями ущемленной паховой грыжи наиболее часто являются копростаз, ишемический орхит, воспаление и некроз участка кишки или других элементов грыжевого содержимого.

Диагностика паховой грыжи

Первым этапом диагностики паховой грыжи является обследование у хирурга, включающее изучение жалоб, осмотр и пальпацию паховой области. При этом оцениваются величина и форма выпячивания в вертикальном и горизонтальном положениях пациента, вправляемость паховой грыжи.

Для определения структур, образующих содержимое грыжевого мешка, прибегают к выполнению герниографии, УЗИ брюшной полости, УЗИ органов мошонки, УЗИ малого таза у женщин. При скользящих грыжах может потребоваться проведение ирригоскопии, цистографии, цистоскопии, УЗИ мочевого пузыря и др. исследований.

Читайте также: Почечная грыжа у детей

Дифференциальный диагноз при паховой грыже проводят с бедренной грыжей, гидроцеле, варикозным расширением вен семенного канатика (варикоцеле), лимфаденитом.

Лечение паховой грыжи

Лечение паховых грыж включает хирургическое устранение и укрепление дефекта в брюшной стенке. Закрытие грыжевого дефекта и восстановление целостности брюшной стенки может производиться с помощью местных тканей – апоневроза (герниопластика паховой грыжи собственными тканями) или синтетического протеза (герниопластика с установкой сетчатого протеза).

На сегодняшний день в хирургии все чаще используются ненатяжные методы пластики с использованием сетчатого трансплантата. При этом грыжевые ворота изнутри укрепляются специальной полипропиленовой сеткой, которая в дальнейшем служит каркасом для прорастания соединительной ткани и препятствует выхождению внутренних органов. Ненатяжная герниопластика уменьшает вероятность рецидива паховой грыжи. Лечение может проводиться лапароскопическим способом.

Прогноз и профилактика паховых грыж

В отдаленном периоде возможен рецидив паховой грыжи. Особенно часто рецидивы развиваются после натяжной герниопластики. В остальных случаях прогноз для трудоспособности и качества жизни благоприятный.

Задачи профилактики паховой грыжи включают укрепление мышц брюшной стенки, борьбу с запорами, отказ от курения, приводящего к кашлю, контроль веса, ношение бандажа в период беременности.

Источник

В статье расскажем, что из себя представляет киста семенного канатика (фуникулоцеле), в каких случаях требуется операция, как она проходит и сколько стоит.

Что такое киста семенного канатика

Семенной канатик – это окруженное оболочкой сплетение (тяж) из вен, артерий, нервов, среди которого проходит семявыносящий проток. Весь этот тяж увлекает за собой яичко, когда опускается из брюшины в мошонку, поэтому у них общая оболочка, которая состоит из нескольких слоев. Схема представлена на рисунке ниже.

Фуникулоцеле представляет собой скопление жидкости между окружающими канатик оболочками. По сути, это разновидность гидроцеле – водянки яичка (не путать со сперматоцеле – кистой придатка яичка).

Органы мошонкиСхема оболочек канатика и яичка

Виды и причины развития

Жидкость может скопиться в любом месте оболочки: ближе к паху, посередине или ближе к яичку. На рисунке ниже области формирования кисты заштрихованы.

Формирование кист семенного канала (1 – брюшная полость, 2 – сросшаяся часть отростка, на котором яичко опускается в мошонку, 3 – семявыносящий проток, 4 – придаток яичка, 5 – яичко, 6 – оболочки яичка):

а – киста сообщается с брюшной полостью; б – изолированная водянка семенного канатика (истинная киста семенного канатика); в, г, д – сочетанная киста оболочек семенного канатика и яичка

Внешне крупная киста семенного канатика выглядит как небольшая продолговатая безболезненная припухлость, которая обычно располагается выше яичка. Новообразование мягкое и подвижное. Если водянка сообщающаяся, то в положении лежа припухлость пропадает (жидкость перетекает выше).

Изолированная водянка округлая, хорошо прощупываются верхний и нижний полюсы, она никуда не перекатывается, не меняет размера. Может быть как мягкой, так и упругой (острой). Остро возникшая киста семенного канатика развивается за считанные часы, напряжена, болезненна не только при надавливании и ходьбе, но и в покое.

Фуникулоцеле может быть однокамерным (шарик) или многокамерным, когда образуется несколько смежных полостей, разделенных перемычками.

Изредка встречаются дермоидные кисты семенного канатика. Это плотное подвижное образование. Возникает вследствие сбоев внутриутробного развития.

По локализации кистозное образование семенного канатика может быть правосторонним, левосторонним и двусторонним. В последнем случае мошонка увеличивается равномерно.

По времени формирования киста может быть врожденной и приобретенной. Врожденная формируется у грудничков по причине неполного сращения (облитерации) отростка, по которому яичко опускается в мошонку. Подобное характерно для 80% новорожденных. В норме отросток должен закрыться к 18 месяцам. Иногда причиной фуникулоцеле у младенца является родовая травма.

Слева сообщающаяся водянка, справа закрытый отросток

Приобретенные кистозные образования в зависимости от причины возникновения делятся на несколько типов:

Посттравматическая. Развивается вследствие удара или ущемления мошонки.
Воспалительная. Образуется на фоне воспаления семенного канатика (фуникулита), яичка (орхита) или его придатка (эпидидимита).
Лимфостатическая. Провоцируется застоем лимфы (лимфостазом).
Ятрогенная. Возникает как осложнение после операций по удалению варикоцеле, лимфоцеле.

Если у мальчика фуникулоцеле развилось вследствие нарушения кровотока, то в период полового созревания оно может существенно увеличиться. Именно поэтому врачи рекомендуют удалять склонные к росту кисты до пубертата.

Фото крупного фуникулоцеле (справа) — https://prntscr.com/s9kgpi.
Фуникулоцеле у ребенка (источник фото: https://hirurg-detyam.ru/kista_semennogo_kanatika._fotografi) — https://prntscr.com/s9kgws, https://prntscr.com/s9kh12.
Иссеченное фуникулоцеле, размер 4х3х3 см — https://prntscr.com/s9kh7x.

Осложнения

Киста может всю жизнь никак себя не проявлять (не увеличивается, не воспаляется, не становится болезненной). У некоторых мужчин их обнаруживают случайно во время обследования по другому поводу. В ряде случаев возможны осложнения:

Нарушение развития яичка, снижение способности к оплодотворению (если киста крупная и расположена в непосредственной близости от яичка).
Трансформация в паховую грыжу, которая опасна ущемлением.
Разрыв фуникулоцеле от удара и последующее воспаление мошонки.

При плановых осмотрах врач может спрогнозировать вероятность развития осложнений. Если киста велика, то он порекомендует операцию.

Диагностика

Диагностикой новообразований мошонки занимается уролог или андролог. У ребенка фуникулоцеле может обнаружить педиатр или хирург. У подростков их выявляют на школьных медосмотрах.

Кисту семенного канатика важно отличить от грыжи, гематомы и злокачественного новообразования. Информативным методом диагностики является диафаноскопия (трансиллюминация) – просвечивание тканей узконаправленным пучком света в темном помещении. Трубку диафаноскопа прикладывают к мошонке и водят по ходу семенных канатиков и вокруг яичек. Содержимое кисты прозрачно, оно будет подсвечено красным. Если пятно светонепроницаемое и смещается вместе с прибором, то это грыжа. Процедура совершенно безболезненна, занимает около 5 минут, но ее должен выполнять опытный специалист, в противном случае она бесполезна.

Диафаноскопия мошонки

Еще одним методом диагностики является УЗИ мошонки (сонография). На экране фуникулоцеле выглядит как темное пятно.

Однокамерная киста на УЗИМногокамерная киста (темное пятно с перетяжкой посередине)Необычная дермоидная киста у ребенка 4 лет

Если характер образования сомнителен, то назначают МРТ или биопсию (иглой забирают частички тканей).

Лечение кисты семенного канатика

Консервативных (медикаментозных, народных) методов лечения фуникулоцеле не существует. Массажи и примочки могут привести к разрыву и воспалению мошонки.

Может ли киста рассосаться сама

Киста может рассасываться только у детей до 2-3 лет. У взрослых мужчин такое случается крайне редко и при условии маленьких размеров новообразования.

У детей неострую кисту не оперируют до 1,5-2 лет. Врачи придерживаются выжидательной тактики, поскольку образование еще может рассосаться самостоятельно за счет заращения влагалищного отростка. Далее смотрят по динамике развития новообразования и симптомам.

Избавиться от фуникулоцеле у взрослых мужчин можно только хирургическим методом, однако если она не беспокоит, то нужды в операции нет. Хирургические манипуляции производятся в непосредственной близости к семенному протоку. Малейшее неверное движение хирурга − и мужчина останется бесплодным.

Мнение врачей о лечении бессимптомной кисты (источник https://03uro.ru/taxonomy/term/6375/all?page=1):

Хирургическое лечение

Фуникулоцеле лечат путем иссечения, доступ осуществляют через небольшой разрез в паху. Небольшие образования иногда удаляют методом пункции под УЗИ-контролем, но в таких случаях часто возникают рецидивы.

Когда делать операцию взрослым и детям

Показания к хирургическому удалению кисты у взрослых:

Боли, ощущение тяжести в паху;
Прогрессирующее увеличение кисты;
Ухудшение показателей спермограммы;
Большой размер новообразования, давление на окружающие ткани.

У детей показанием к операции является дискомфорт в мошонке, быстрые темпы роста новообразования. Острая киста является абсолютным показанием к удалению у взрослых и у детей. Если киста травматического происхождения, то операцию проводят не раньше, чем через 3 месяца.

Если ребенка или взрослого ничего не беспокоит, то прямых показаний к операции нет. Большинство врачей считают, что достаточно наблюдения. Решение о хирургическом вмешательстве принимают индивидуально на основании результатов обследования. Примеры таких мнений приведены ниже (https://03uro.ru/taxonomy/term/6375/all):

Предоперационная подготовка

Подготовка включает общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, тесты на ВИЧ, гепатиты, сифилис, анализ крови на гормоны, ЭКГ, флюорографию.

За 12 часов до операции прекращают прием пищи, можно только негазированную воду. За 7 дней необходимо воздерживаться от приема алкоголя. За сутки желательно отказаться от курения.

Вся операция занимает от 20 до 50 минут. Производится под местной анестезией. Для детей может быть использован масочный наркоз. Пациента выписывают домой вечером в тот же день.

Схема удаления кисты семенного канатика: а – рассечение кожи и оболочек канатика, б – иссечение кисты

Годовалый мальчик на следующий день после операции (источник фото: https://hirurg-detyam.ru/kista_semennogo_kanatika._fotografi) — https://prntscr.com/s9kk04.

Остается маленький шрам, который полностью исчезает через 2-3 года.

Реабилитация

После выписки из больницы швы нужно 2 раза в день обрабатывать антисептиками, в течение 4-5 дней желательно не мочить. Снимают их через неделю. Через 10 дней взрослым можно выходить на работу, детям – в детский сад. На протяжении месяца необходимо воздерживаться от физических нагрузок, иначе повышение внутрибрюшного давления может привести к появлению постоперационной паховой грыжи.

Возможные осложнения после операции:

Кровотечение.
Нагноение раны.
Расхождение (несостоятельность) швов.

Из отдаленных последствий может начаться рубцовый процесс, который приведет к непроходимости семенного протока (обтурационному бесплодию). Именно поэтому маленькие кисты врачи предпочитают не трогать. Риск развития бесплодия из-за кисты гораздо ниже, чем из-за повреждения семенного протока.

Стоимость операции и клиники

Примеры клиник, в которых удаляют кисту семенного канатика и цены на операцию:

Санкт-Петербург: «Longa Vita» − 30 тыс. руб., многопрофильный медцентр МСЧ № 157 – 12 тыс. руб., Ленинградская областная больница – 11 тыс. руб. В клинике «Здоровье» пунктирование (прокол) кисты стоит 3 тыс. руб.
Москва: «Московский доктор» − 14 тыс. руб., «Эль-клиник» − 40 тыс. руб., «Европейская клиника» − 16500 руб., «Евро-Мед» − 20 тыс. руб.
Красноярск: «Институт медицинской косметологии на Кирова» − 14300 руб.

Во многих клиниках услуга называется «иссечение оболочек яичка и семенного канатика», без разделения. Цена зависит от препарата, применяемого для наркоза, квалификации хирурга, уровня клиники.

Кисту семенного канатика можно удалить бесплатно по полису ОМС. Для этого потребуется направление из районной поликлиники по форме 0-57У.

Отзывы о лечении

По отзывам на форумах операцию по иссечению кисты канатика и дети, и взрослые переносят хорошо. Примеры отзывов ниже.

С форума https://www.nn.ru/community/my_baby/my_baby/?do=read&thread=2612836&topic_id=60232718:

В некоторых случаях возникает рецидив, как написано в отзыве ниже (https://03uro.ru/taxonomy/term/6375/all):

Заключение

Киста семенного канатика встречается гораздо реже, чем гидроцеле. Если она небольшая и не беспокоит, то повода для хирургического вмешательства нет − бесплодие не наступит, передавливания элементов семенного канатика не будет. Следует раз в полгода делать УЗИ мошонки для контроля.

Источники:

https://vmede.org/sait/?id=Anatomija_sapin_2&menu=Anatomija_sapin_2007&page=2&sa=X&ved=0CA0Q9QEoADABahUKEwi3wOXVx_bGAhUF8RQKHbg-BwQ
https://бмэ.орг/index.php/СЕМЕННОЙ_КАНАТИК
https://www.radiographia.ru/node/3327
https://drdemin.ru/kista-semennogo-kanatika-lechenie#s1
https://www.radh.ru/Hidrozele_guidelines_new.pdf

Источник