Грыжа в поздней стадии

Сразу отметим, что в популяризаторских, да и в специальных текстах нередко встречается слово «межпозвоночный»; с точки зрения русского языка это, возможно, не является грубой ошибкой, но в медицинском аспекте такое написание представляется некорректным, поскольку оно создает неопределенность: то ли речь идет о двух позвоночниках, то ли о двух позвонках.

Межпозвонковый диск анатомически и гистологически сложен, он состоит из хрящевой ткани и волокнистого соединительнотканного кольца (фиброзное кольцо), окружающего гелеобразное пульпозное ядро. Такая «конструкция», выработанная в ходе эволюции, оптимальным образом сочетает две важнейшие функции. Во-первых, позвоночник, служащий бронированной защитой спинному мозгу, в то же время остается гибким и позволяет человеку наклонять туловище в любой плоскости (до определенных пределов, разумеется). Во-вторых, продольные, центрально-осевые нагрузки на позвоночный столб, – ударные, кратковременные или продолжительные, – в какой-то мере амортизируются и компенсируются межпозвонковыми дисками.

Под действием механических факторов или неблагоприятных условий (а иногда и вовсе, казалось бы, без видимой причины) межпозвонковый диск может сместиться со своей природной позиции и выйти за пределы позвонка. В ряде случаев это сопровождается разрывом фиброзного кольца и/или повреждением хрящевой основы, а также ущемлением отходящих нервов и самого диска между позвонками, что вызывает выраженный, зачастую нестерпимый болевой синдром. Такое состояние называют грыжей (пролапсом) межпозвонкового диска; симптомом-предшественником грыжи является протрузия – выпячивание, выбухание диска без разрыва фиброзного кольца. Протрузия встречается значительно чаще, но, будучи одной из стадий дистрофической дегенерации, рано или поздно заканчивается грыжей.

Межпозвонковая грыжа до сравнительно недавнего времени считалась чуть ли не главной причиной всех дорсалгий (см. «Боль в спине и другие термины». Британское Аккредитованное общество физиотерапии, в частности, и сегодня заявляет, что распространенность данной патологии значительно недооценивается. Однако статистические данные, появившиеся с развитием визуализирующих технологий и методологии скрининговых исследований, заставляют пересмотреть расстановку акцентов. В ряде случаев грыжа выявляется у людей, которые даже не подозревали о ее существовании, и наоборот: множество выраженных болевых синдромов, локализованных в области спины, не имеют к межпозвонковой грыже никакого отношения. Необходимо понимать, что грыжа (или смещение позвонка, спондилолистез), вопреки расхожему мнению, не может возникнуть у здорового человека только потому, что тот неловко повернулся, от души чихнул, уснул в неудобной позе или вытянутой рукой взял с полки килограммовую пачку сахара. Связочный аппарат позвоночного столба неизмеримо прочней, чем мы привыкли думать, и деформируется он только в том случае (не считая тяжелых травм), когда к тому имелись уже серьезные предпосылки на уровне тканевой дегенерации.

Приходится признать, тем не менее, что сама по себе грыжа или, особенно, протрузия межпозвонкового диска, далеко не всегда сопровождающаяся болевым синдромом, встречается весьма часто: как минимум, у 20% лиц в возрасте 30-60 лет, еще чаще – в старческом возрасте (общей тенденцией старения тканей является их обезвоживание, что приводит к снижению эластичности и прочности межпозвонковых дисков). Повторим, однако, что даже если дорсалгия данной этиологии манифестировала в 59 лет, истинное начало патологического процесса следует искать в гораздо более молодом возрасте.

Причины

Фундаментальной причиной большинства заболеваний позвоночника является прямохождение: останься Homo sapiens четвероруким-четвероногим, и армия безработных по всему миру резко возросла бы – за счет вертебрологов, нейрохирургов, ортопедов, неврологов, мануальных и физиотерапевтов. Однако прямохождение, – особенно когда оно сочетается с малоподвижным образом жизни, ожирением, метаболическими расстройствами, несбалансированным питанием (гипотетически) и вредными привычками (доказано), вредоносными экологическими факторами, физическими и психоэмоциональными перегрузками, травмами, застойными мышечными спазмами в ответ на болевой синдром различного генеза в околопозвоночных тканях, – практически гарантирует раннее начало дегенеративно-дистрофических процессов в костных, хрящевых, соединительных, нервных, пульпозных структурах.

Тканевая дегенерация, в свою очередь, решающим образом способствует деформации, протрузии и образованию грыжи с течением времени, иногда под влиянием ударных травм и физических перегрузок позвоночника.

Симптоматика

В патогенезе межпозвонковой грыжи прослеживается четкая фазность: дегенерация-протрузия-пролапс-секвестрация-протрузия. (Под секвестрацией понимается фрагментирование выпяченного и разрушенного вещества, которое метаболизируется кровью, однако может вызвать аутоиммунную воспалительную реакцию).

Чаще всего грыжа возникает в пояснично-крестцовом отделе, – становясь причиной, в частности, ишиаса; в шейном отделе она обнаруживается примерно в 15 раз реже, и только в 1-2% всех случаев межпозвонковый пролапс выявляется в грудном отделе.

Для цервикальной грыжи (шейный отдел), если она сопровождается радикулопатией, характерны приступообразные простреливающие боли в руке, слабость мышц плечевого пояса, онемения, покалывания и другие парестезии в запястье и пальцах рук.

Торакальная (грудной отдел) грыжа обычно сопровождается болями в спине, грудной клетке, брюшной полости. Боли провоцируются движением и напряжением; неспецифический их характер делает необходимой тщательную дифференциальную диагностику с пульмонологическими и кардиологическими заболеваниями. Редко, в наиболее тяжелых случаях, развиваются расстройства чувствительности, пространственной ориентации, пищеварительной и экскреторной деятельности; если грыжа оказывает давление на спинной мозг, возможен паралич.

В принципе, аналогичная симптоматика присуща и люмбальной (поясничной) локализации грыжи, – с поправкой на то, что парестезии, боли, онемения и пр. возникают в нижних конечностях, при корешковом синдроме с вовлечением седалищного нерва образуя более или менее выраженную клиническую картину люмбаго и/или ишиаса. В наиболее тяжелых случаях развивается т.н. синдром конского хвоста, – при поражении одноименного крупного пучка нижних спинномозговых нервов, – который может включать выпадение чувствительности, утрату контроля над дефекацией и мочеиспусканием, импотенцию, частичные или полные параличи нижних конечностей.

Диагностика

Рентгенологически межпозвонковый диск может быть визуализирован только с введением контрастного вещества, что само по себе является болезненной и рискованной процедурой. Пальпаторному исследованию диски также недоступны. Поэтому основным способом диагностики длительное время оставался клинический метод, – по специфическому характеру и сочетанию симптомов, – что не могло не приводить к ошибкам: в ряде случаев аналогичная симптоматика развивается в силу иных причин, не связанных с протрузией или пролапсом диска.
Ситуация кардинально изменилась с появлением компьютерной и особенно магнитно-резонансной томографии, которая в настоящее время является наиболее информативным методом диагностики межпозвонковой грыжи.

Лечение

В большинстве случаев предпочтительными являются консервативные и физиотерапевтические методы, а также мануальная терапия, – требующая, однако, высокой квалификации, осторожности и расчетливости от врача. Большое значение придается тракционным (вытяжным, растягивающим) методикам, целью которых служит нормализация анатомических условий для спонтанного вправления смещенного диска и высвобождения ущемленных нервных окончаний. Широко применяются всевозможные инновационные и нетрадиционные (вернее сказать, традиционнейшие, древние) техники, диапазон которых простирается от акупунктуры и су-джок до лазерных и ультразвуковых методик. Эта же ситуация, впрочем, создает богатые возможности для псевдомедицинского шарлатанства всех мастей.

К медикаментозным средствам относятся, прежде всего, анальгезирующие и нестероидные противовоспалительные препараты, – недостатком которых является высокая вероятность развития побочных эффектов при длительном приеме. Вместе с тем, лечение должно быть комплексным и достаточно длительным, поскольку воспалительные процессы, отечность и ассоциированные невралгии после устранения самой грыжи могут сохраняться еще долго.

Действенным паллиативом служат блокады, заключающиеся во введении лекарственных средств непосредственно в зону грыжи.

Хирургическое вмешательство, даже в рамках принятого сегодня курса на малоинвазивную и сверхточную эндоскопическую хирургию, во всех случаях должно рассматриваться как ultima ratio (последнее средство, досл. «последний довод»), – при терапевтически резистентном болевом синдроме, утрате трудоспособности и пр., – и только при условии, что все прочие возможности исчерпаны, а вмешательство способно принести доказательно прогнозируемый положительный результат с минимальным риском. Ряд источников указывает на то, что в настоящее время частота хирургических операций по поводу межпозвонковой грыжи или протрузии с корешковым синдромом значительно превышает объективно необходимую частоту таких операций.

Для первой стадии грыжи межпозвонкового диска характерны несильные и кратковременные боли, локализующиеся в пораженной области. На этом этапе на фиброзном кольце (плотная оболочка межпозвонкового диска) появляются трещины, происходит выпячивание пульпозного ядра (мягкая сердцевина межпозвонкового диска), снижается прочность межпозвонкового диска, уменьшается его высота. Боли постепенно становятся более интенсивными, в ответ может возникать спазм мышц (как защитная реакция), который способствует усилению дегенеративных процессов в межпозвонковом диске. Все это приводит к процессам, которые уже характерны для второй стадии развития позвоночной грыжи: деформированный межпозвоночный диск (собственно грыжа) начинает сдавливать нервные корешки и кровеносные сосуды. При этом развивается корешковый болевой синдром, а дегенеративные процессы в межпозвонковом диске усиливаются. Происходит изменение болевого синдрома: например, при грыже диска поясничного отдела боли в области поясницы на второй стадии уменьшаются, при этом появляются боли в ногах. Это связано с тем, что так воспринимается нервной системой человека процесс сдавливания корешков, расположенных в поясничном отделе позвоночника.

Другими симптомами корешкового синдрома могут быть: снижение чувствительности в области ног и ягодиц, мышечная слабость, парезы, в некоторых случаях возможна дисфункция тазовых органов. Специфика лечения грыжи межпозвоночного диска во многом зависти от стадии развития заболевания, на первой стадии весьма эффективным оказывается консервативное лечение, на второй стадии, особенно в тяжелых случаях, может быть показана хирургическая операция.

Межпозвоночная грыжа – это одна из самых сложных болезней, при которой происходит смещение пораженного позвоночного диска, и выход его части за пределы своих границ. Особая опасность заболевания заключается в сужении позвоночного канала, вследствие чего сдавливаются нервные корешки и оболочки спинного мозга, что вызывает отек и воспаление окружающих тканей.

В развитии грыжи межпозвоночного диска выделяют две стадии:

Протрузия диска – первый этап формирования грыжи позвоночного диска. На этой стадии отмечаются несильные боли в зоне поражения. В фиброзном кольце появляются трещины, снижается прочность и высота позвоночного диска, выходит за свои границы пульпозное ядро, начинает развиваться отек тканей, нарушается кровоснабжение этой зоны, что способствует гипоксии нервного корешка спинного мозга. После проявлений интенсивных болевых ощущений постепенно развивается более выраженное напряжение мышц, которое приводит к увеличению дистрофических нарушений в пораженной области.

Энтрузия (выход) – вторая стадия формирования грыжи позвоночного диска. Эта стадия характеризуется изменением болевых ощущений, что в первую очередь связано с натяжением нерва и его компрессией, возникает нарушение кровоснабжения, воспаления и отек нерва.

Проявляется корешковый синдром, а боли в поясничной области постепенно ослабевают и со временем исчезают. Корешковый болевой синдром может сопровождаться параличами или парезами, а в запущенных случаях трофическими нарушениями (то есть вследствие атрофии мышц уменьшается объем конечностей). Боли часто сопровождаются нарастающей мышечной слабостью, вегетативными нарушениями (сухостью кожи, повышенным потоотделением, похолоданием), расстройством чувствительности.

Также на второй стадии развития позвоночной грыжи наблюдается нарушение функции тазовых органов, потому как часть нерва вследствие повышенного давления перестает функционировать. Сужение позвоночного канала или наличие воспалительных процессов проявляется тяжелым течением и сильным болевым синдромом. Остеофиты, спондилолистез, усиление или уплощение лордоза, кифоза осложняют течение заболевания и проявляются дополнительными симптомами.

Лечение грыжи позвоночного диска в основном зависит от стадии заболевания: на первом его этапе достаточно консервативных методов, а на втором – показано хирургическое вмешательство.

Автор: К.М.Н., академик РАМТН М.А. Бобырь

Читайте так же

ОТЗЫВЫ О НАС

Врачи клиники Бобыря
стаж работы от 10 лет